5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхолегочные_осложнения_хронического_лимфолейкоза_и_множественной
.pdf
*<0,05; **<0,01; ***<0,01
У больных ММ не выявлено достоверного изменения колебаний в Н-, М-, Д- диапазонах. Амплитуды колебаний в С-диапазоне у больных ММ снижались в процессе опухолевой прогрессии, в I группе они не имели достоверных различий, по сравнению с контролем, во II и III группах показатели кардиальных волн значительно уменьшались (Р<0,05 и Р<0,001 соответственно). Уменьшение значений кардиальных волн свидетельствует о снижении притока артериальной крови в микроциркуляторное русло вследствие развития синдрома повышенной вязкости крови. По данным эндобронхиальной биопсии, у больных III группы белковые стазы выражены в большей степени, чем у больных II группы, поэтому при наличии почечной недостаточности зарегистрированы наименьшие показатели амплитуд колебаний в С-диапазоне. Выявлены достоверные обратные корреляционные связи между уровнем парапротеина сыворотки крови и снижением колебаний в С-диапазоне (r = - 0,7, Р<0,01), между длительностью заболевания ММ и снижением колебаний в С-диапазоне (r = - 0,58, Р<0,05), между уровнем креатинина крови и снижением колебаний в С-диапазоне (r = - 0,5, Р<0,05).
Очевидно, что аналогичные нарушения микрогемоциркуляции имеют место и в легких. Так у значительного количества больных ММ II и III групп, при проведении рентгенологических методов исследования, выявляется усиление и деформация легочного рисунка, что обусловлено застоем крови в мелких сосудах с развитием пневмосклероза, так как в связи с повышенной вязкостью плазмы замедляется кровоток в системе легочных капилляров.
Нарушение микрогемоциркуляции способствует нарушению трофики тканей, развитию тканевой гипоксии, нарушению обмена веществ в клетках слизистой оболочки бронхов. Следствием этого, являются атрофические изменения слизистой бронхов. У 40% больных ММ развивается двусторонний диффузный атрофический эндобронхит. В тоже время у больных ММ, в отличие от пациентов с ХЛЛ, вне присоединения БОД ни в одном случае не выявлен латентно протекающий воспалительный процесс в слизистой бронхов, несмотря на то, что при ХЛЛ в процессе опухолевой прогрессии также отмечается выраженное нарушение параметров микрогемоциркуляции. Это можно объяснить более выраженным снижением клеточного и гуморального иммунитета у больных ХЛЛ (таблица 9)
131
по сравнению с больными ММ (таблица 29). У больных ХЛЛ, вследствие глубокого рассогласования всех звеньев клеточного и гуморального иммунитета, на фоне нарушения трофики тканей бронхов быстро развивается воспалительный процесс в дальнейшем приобретающий хроническое течение.
Нарушение микрогемоциркуляции в сосудах легких и бронхов наряду с выраженным вторичным иммунодефицитом, лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией легочной ткани, парапротеинозом легких, способствуют возникновению тяжелому и затяжному течению пневмоний у больных ММ. Так у больных ММ I группы, где не выявлено нарушений микрогемоциркуляции, пневмоний не зарегистрировано. Во II группе пневмонии диагностированы у 10 пациентов (18% от общего количества больных данной группы), в III группе у 23 пациентов (42%).
Изучалось влияние цитостатической терапии на показатели микрогемоциркуляции у больных ММ. В тех случаях, когда после проведения цитостатического лечения удавалось достичь фазы стабильного «плато», отмечалось снижение парапротеина крови, больным ММ повторно проводили эндобронхиальную ЛДФ. У всех отмечалось увеличение показателей ПМ, но ни в одном случае показатели ПМ полностью не нормализовались. Отмечалось улучшение амплитуд колебаний в эндотелиальном и сердечном диапазонах. (Таблица 31).
Сохранение нарушений эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных ММ, после достижения фазы «стабильного плато», объясняется многофакторностью нарушений функционирования микроциркуляторного русла. Кроме синдрома повышенной вязкости крови и анемии на снижение показателей микрогемоциркуляции оказывают влияние нарушения тромбоцитарного и плазменного гемостаза, состояние эндотелия сосудов, регуляция тканевого сосудистого тонуса, показатели рН и рО2, гормональный фон и многие другие факторы [142]. У большинства больных ММ в фазе «плато» сохраняется минимальная продукция PIg.
Как и у больных ХЛЛ при ММ отмечена высокая информативность метода эндобронхиальной ЛДФ для выявления сосудистых и внутрисосудистых нарушений микроциркуляторного русла слизистой бронхов на ранних стадиях патологического процесса. Очень важна роль ЛДФ в диагностике эндотелиальной дисфункции сосудов микроциркуляторного русла. Применение данного метода поз-
132
воляет проводить оценку динамики микроциркуляторных нарушений в слизистой оболочке проксимальных бронхов в процессе лечения миеломы.
По данным зональной реографии легких у пациентов I группы нарушений общей и регионарной вентиляционной функции легких не выявлено, оставался не изменѐнным вертикальный градиент вентиляции характерный для здоровых людей (рис. 31). Отношение МОВр верхних зон / МОВр нижних зон не имело достоверных различий по сравнению с контролем (рис. 32). Значительного нарушения пульсаторного кровотока в этой группе, также не выявлено. Регионарные показатели ВПО и суммарный показатель ВПО обоих легких не отличались от показателей контроля. (рис. 33, 34, табл.
32).
Таблица 31. ЛДФ–показатели в проксимальных отделах бронхов больных ММ
с высоким исходным содержанием парапротеина в крови, после достижения фазы стабильного плато (М±m)
Показатели |
Контроль |
До лечения |
После достижения |
|
(n=20) |
(n = 10) |
фазы плато (n = 10) |
Пм, ПЕ |
82,3±5,3 |
43,2±2,8; |
65,2±5,8; |
|
|
Р1<0,001 |
Р1<0,05; Р2<0,001 |
σ, ПЕ |
10,7±0,5 |
11,4±1,8; |
8,7±0,7; |
|
|
Р1>0,05 |
Р1<0,05; Р2>0,05 |
Кv, % |
13,8±1,2 |
27,2±3,8; |
18,7±1,5; |
|
|
Р1<0,001 |
Р1<0,05; Р2<0,05 |
Аэ, ПЕ |
3,9±0,4 |
2,35±0,17; |
2,9±0,2; |
|
|
Р1<0,01 |
Р1<0,05; Р2<0,05 |
Ан, ПЕ |
3,2±0,4 |
2,7±0,24; |
2,9±0,38; |
|
|
Р1>0,05 |
Р1>0,05; Р2>0,05 |
Ам, ПЕ |
3,6±0,8 |
3,42±0,25; |
3,4±0,3; |
|
|
Р1>0,05 |
Р1>0,05; Р2>0,05 |
Ад, ПЕ |
3,7±0,5 |
4,4±0,6; |
3,8±0,5; |
|
|
Р1>0,05 |
Р1>0,05; Р2>0,05 |
Ас, ПЕ |
3,4±0,4 |
2,3±0,26; |
3,15±0,2; |
|
|
Р1<0,05 |
Р1>0,05; Р2<0,05 |
Примечание: Р1 – достоверность различий по сравнению с контролем; Р2 – достоверность различия между показателями ЛДФ, до и после достижения ремиссии.
133
У больных ММ II группы, при проведении реопульмонографии, отмечается снижение общей и регионарной вентиляции легких (рис. 31). Диагностировано достоверное снижение вентиляции в средних и нижних зонах обоих легких, снижение суммарного показателя МОВр со всех зон легких на 29,4% (Р<0,05) и перераспределение вентиляции из нижних и средних в верхние зоны обоих легких (рис. 32). Диагностировано снижение реографического показателя систолического кровенаполнения (СКр) и показателя минутного пульсаторного кровотока (МПКр) в правом легком. МПКр правого легкого снижен, по сравнению с контролем, с достоверностью <0,05. В левом легком достоверное снижение кровотока имело место только в средней зоне. Суммарный показатель МПКр не имел достоверного различия с контролем (Р>0,05). (рис. 33). Отмечено достоверное повышение сосудистого сопротивления в нижних и средних (в меньшей степени) зонах обоих легких, о чем можно судить по снижению СКК и удлинению интервала Q-а (рис. 34). Но значительного перераспределения легочного кровотока у больных II группы не выявлено. Оценивая состояние венозного оттока в малом круге кровообращения по изменению ДСК, выявлено увеличение этого показателя в средних и нижних зонах, при этом наибольшие значения коэффициент имел в базальных отделах легких. Значительно снижено ВПО верхней и нижней зон и левого легкого в целом (Р<0,001). Несмотря на то, что в правом легком интегральный показатель ВПО не имел достоверных различий с контролем, снижен суммарный показатель ВПО обоих легких. (Таблица 32).
У больных ММ III группы, при проведении зональной реографии легких, отмечается снижение общей и регионарной вентиляции легких. Диагностировано достоверное снижение вентиляции по всем зонам обоих легких и снижение суммарного показателя МОВр со всех зон легких на 48,8% (Р<0,001). Имеет место перераспределение вентиляции из нижних и средних в верхние зоны обоих легких. (рис. 31, 32). Диагностировано снижение пульсаторного кровотока обоих легких. Суммарный показатель МПКр снижен по сравнению с контролем на 46,5% (Р<0,001). (рис. 33). В III группе вследствие уремического поражения сердца и сосудов, прекапилярное сосудистое сопротивление достигает максимальных значений. У больных с почечной недостаточностью диагностировано значительное увеличе-
134
ние ДСК в средних и нижних зонах обоих легких. В III группе ВПО в правом лѐгком не имели достоверных различий по сравнению с контролем (р>0,05). Слева был снижен суммарный показатель ВПО (р<0,05), за счет снижения ВПО нижней зоны (р<0,001). ВПО обеих лѐгких у пациентов III группы не имело достоверных различий с контрольной группой (1,1±0,053; р>0,05). (Таблица 32).
|
РИС. 31. Показатели региональной вентиляции легких у больных ММ |
|
|||
|
4,5 |
|
|
90 |
|
|
4 |
|
|
80 |
|
|
3,5 |
|
|
70 |
|
|
3 |
|
|
60 |
МОВр(Ом/мин |
ДОр(Ом |
2,5 |
|
|
50 |
|
2 |
|
|
40 |
||
|
|
|
|
||
|
1,5 |
|
|
30 |
|
|
1 |
|
|
20 |
|
|
0,5 |
|
|
10 |
|
|
0 |
|
|
0 |
|
|
правое легкое |
левое легкое |
|
Суммарный |
|
|
ДОр контроль |
ДОр 1 группа |
ДОр 2 группа |
ДОр 3 группа |
|
|
МОВр контроль |
МОВр 1 группа |
МОВр 2 группа |
МОВр 3 группа |
|
1 |
|
|
|
0,8 |
|
|
|
0,6 |
|
|
|
0,4 |
|
|
|
0,2 |
|
|
|
0 |
135 |
|
|
|
|
|
|
контроль |
1 группа |
2 группа |
3 группа |
Рис. 32. Отношение МОВр верхних зон / МОВр нижних зон легких |
||||
у больных ММ. |
|
|
|
|
|
РИС. 33. Изменение региональных показателей перфузии легких больных |
|
||
|
ММ в зависимости от опухолевой прогрессии |
|
||
|
1,2 |
|
90 |
|
|
|
|
80 |
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
70 |
|
|
0,8 |
|
60 |
|
СКр(Ом |
|
|
50 |
МПКр |
0,6 |
|
|
||
|
|
40 |
||
|
0,4 |
|
30 |
|
|
|
|
20 |
|
|
0,2 |
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
0 |
|
0 |
|
|
правое легкое |
левое легкое |
Суммарный |
|
|
СКр(ОМ) контроль |
СКр(ОМ) 2 группа |
СКр(ОМ) 1 группа |
|
|
СКр(ОМ) 3 группа |
МПКр (Ом/мин) контроль |
МПКр (Ом/мин) 1 группа |
|
|
МПКр (Ом/мин) 2 группа |
МПКр (Ом/мин) 3 группа |
|
|
|
РИС. 34. Показатели сосудистого сопротивления у больных ММ |
|
||
0,16 |
|
|
|
|
2,5 |
|
0,14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
0,12 |
|
|
|
|
|
|
0,1 |
|
|
|
|
|
) |
|
|
|
|
1,5 |
ССК (Ом/сек |
|
|
|
|
|
|
||
0,08 |
|
|
|
|
|
|
Q-асек( .) |
|
|
|
|
1 |
|
0,06 |
|
|
|
|
|
|
0,04 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
136 |
|
0,5 |
|
0,02 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
0 |
|
Верхняя правое |
средняя |
нижняя |
верхняя левое |
средняя |
нижняя |
|
легкое |
|
|
легкое |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 32. |
|
|
Регионарное распределение ВПО (МОВ/МПКр) у больных ММ |
|||||||
|
|
|
|
(М±м). |
|
|
|
|
|
Зоны лѐгких |
Контроль |
|
I группа |
II группа |
III груп- |
|
|
|
|
|
(n=30) |
|
(n=20) |
(n=30) |
па |
|
|
|
|
|
|
|
|
(n=20) |
|
I |
|
Правое |
1,06± |
|
0,84± |
0,9± |
1,1± |
|
|
|
лѐгкое |
0,071 |
|
0,057* |
0,052 |
0,056 |
|
1. |
|
Верхняя |
0,9±0,05 |
|
0,8±0,04 |
0,75± |
1,0± |
|
|
|
|
|
|
|
0,04* |
0,05 |
|
2. |
|
Средняя |
0,94± |
|
0,71± |
1,0±0,07 |
0,9± |
|
|
|
|
0,075 |
|
0,07* |
|
0,04 |
|
3. |
|
Нижняя |
1,34± |
|
1,1± |
1,0± |
1,4± |
|
|
|
|
0,084 |
|
0,06* |
0,05*** |
0,085 |
|
II |
|
Левое |
1,19± |
|
1,1± |
0,8± |
1,0± |
|
|
|
лѐгкое |
0,077 |
|
0,058 |
0,063*** |
0,051* |
|
1. |
|
Верхняя |
1,0± |
|
0,84± |
0,65± |
1,1± |
|
|
|
|
0,052 |
|
0,04* |
0,07*** |
0,05 |
|
2. |
|
Средняя |
1,13± |
|
1,28± |
0,95± |
1,0± |
|
|
|
|
0,085 |
|
0,07 |
0,06 |
0,055 |
|
3. |
|
Нижняя |
1,5± |
|
1,2± |
1,0± |
1,0± |
|
|
|
|
0,095 |
|
0,08* |
0,06*** |
0,05*** |
|
ВПО обоих |
1,12± |
|
1,0± |
0,88± |
1,1± |
|
||
легких |
0,074 |
|
0,064 |
0,057* |
0,053 |
|
||
Примечание: в таблицах 32 и 33 достоверность различий по сравне-
нию с контролем *<0,05; **<0,01; ***<0,01
У больных I группы показатель pО2 достоверно не отличался от аналогичного показателя в контрольной группе. Снижение показателя рО2 у больных II и III групп объясняется прогрессированием нарушений регионарной вентиляции по мере развития опухолевого
137
процесса у больных ММ. Ведущее значение в нарушении газового состава крови при ММ принадлежит снижению вентиляции и перфузии лѐгких, но важную роль играет также прогрессирование анемического синдрома по мере развития опухолевого процесса. (Таблица 33).
В I группе показатель СрДЛА (14,67±0,5 мм.рт.ст) не имел достоверных различий, по сравнению с контрольной группой
(14,99±0,61 mm Hg; Р>0,05). У больных II (18,7±1,0 мм.рт.ст; Р<0,05)
и III (22,8±0,5 мм.рт.ст; Р<0,001) групп отмечено достоверное повышение СрДЛА по сравнению с контролем.
Таблица 33. Показатели газового состава крови у больных ММ
и в контрольной группе (М±м).
Показатель |
Конт- |
I группа |
II группа |
III группа |
|
|
|
роль |
(n=20) |
(n=30) |
(n=20) |
|
|
(n=30) |
|
|
|
рСО2, |
|
|
|
|
|
мм.рт.ст. |
37,2± |
37,7± |
37,9± |
38,4± |
|
|
|
2,5 |
3,0 |
2,0 |
2,0 |
Па. |
|
4921± |
5014± |
5040± |
5107± |
|
|
332 |
399 |
266 |
266 |
рО2, |
|
|
|
|
|
мм. рт. ст. |
88,0± |
86,5± |
78,5± |
66,0± |
|
|
|
4,0 |
5,0 |
2,5* |
3,2*** |
Па. |
|
11704± |
11504± |
10440± |
8778± |
|
|
532 |
665 |
332* |
425*** |
АаDO2, |
|
|
|
|
|
мм. рт.ст. |
29,0± |
29,3± |
29,5± |
25,9± |
|
|
|
4,0 |
5,6 |
3,0 |
4,0 |
Па. |
|
3857± |
3896± |
3923± |
3444± |
|
|
532 |
744 |
399 |
532 |
O2, sat, % |
96,0± |
96± |
91,7± |
85± |
|
|
|
2,2 |
3,5 |
3,1 |
2,0*** |
O2 |
cont, |
19±1,2 |
19,2± |
17± |
16,4± |
vol% |
|
|
1,5 |
1,5 |
1,2 |
рН |
|
7,4± |
7,41± |
7,38± |
7,24± |
|
|
0,002 |
0,01 |
0,02 |
0,03*** |
138
ЭХОКГ и ИДКГ были проведены 50 больным ММ в возрасте от 33 до 70 лет, без сопутствующей ХОБЛ (12 больных из I, 27 из II и 11 из III групп). Из исследования исключались пациенты с заболеваниями, сопровождающимися первичным поражением левых отделов сердца. Легочная гипертензия была диагностирована у 26 больных (52%). Показатель СрДЛА у этих больных находился в пределах 21 – 39 мм.рт.ст., и в среднем составил 23 ± 0,9 мм.рт.ст. Все пациенты с ЛГ принадлежали II и III группам (17 и 9 человек соответственно). У больных с почечной недостаточностью отмечены наиболее высокие показатели СрДЛА. У 24 пациентов (48%) показатель СрДЛА в условиях покоя не превышал 20 мм. рт. ст. Из них у 17 человек он находился в пределах 9 - 16 мм. рт. ст. и у 7 – 17 - 20 мм. рт. ст. (Таблицы 34, 35).
Больные ММ, у которых, по данным эхокардиографических исследований, диагностировано повышение СрДЛА, это пациенты с выраженным деструктивным процессом в костях, в том числе ребер, грудины, грудного отдела позвоночника. У части из них отмечена значительная деформация грудной клетки. Нарушение экскурсии грудной клетки (вследствие остеодеструктивного процесса) является важной причиной, способствующей развитию гипоксемии и повышению давления в системе ЛА. Кроме гипоксемии развитию ЛГ у больных ММ без бронхообструктивного синдрома способствуют эндотелиальная дисфункция и, при наличии ХПН, ацидоз (показатель рН крови у больных III группы в среднем составил 7,24±0,03).
|
|
Таблица 34 |
|
|
Показатели СрДЛА у больных ММ, |
||
|
без бронхообструктивного процесса. |
||
Группы |
СрДЛА в норме |
Легочная гипертензия |
|
I |
14 |
- |
|
II |
10 |
17 |
|
III |
- |
9 |
|
Всего |
24 |
26 |
|
увеличивается у больных II группы и достигает максимальных значений в III группе. КДРПЖ достигает достоверных различий, по сравнению с контролем, только в III группе. При исследовании функциональной способности правых отделов сердца у
139
больных I группы диагностировано достоверное снижение показателя отношения Е/АТК по сравнению с контролем, т.е. уже на ранних этапах опухоли формируется диастолическая дисфункция ПЖ. У больных II группы диагностировано снижение ЕТК и увеличение АТК, уменьшение соотношения Е/А. В III группе выявлены более значительные нарушения легочной гемодинамики. Отмечена гипертрофия и дилатация всех полостей сердца. Снижена фракция выброса ПЖ. Были увеличены КДО и КСО ПЖ. Увеличен сердечный индекс ПЖ, что связано с учащением ЧСС в терминальной стадии гемобластоза вследствие уремической интоксикации и анемии. Выявлено достоверное снижение ЕТК, увеличение АТК и уменьшение соотношения Е/А. Таким образом, у больных ММ при наличии ХПН, отмечались наибольшие изменения систолической и диастолической функции ПЖ. (Таблица 35).
Таблица 35 Показатели легочной и внутрисердечной гемодинамики
у больных ММ.
Показатели |
Контроль |
I группа |
II группа |
III группа |
|
(n=30) |
(n=12) |
(n=27) |
(n=11) |
ТМПСПЖд |
0,38±0,01 |
0,383±0,012 |
0,44± |
0,48± |
|
|
|
0,015*** |
0,02*** |
КДРПЖ, см. |
2,29±0,14 |
2,3±0,04 |
2,6± |
3,0± |
|
|
|
0,07 |
0,03*** |
КДО ПЖ, |
111,7±3,65 |
108±3,9 |
112± |
124,9± |
мл. |
|
|
3,7 |
4,8* |
КСО ПЖ, |
44,5±2,66 |
41,8±2,0 |
44,8± |
54,7± |
мл. |
|
|
2,26 |
3,0* |
УИ ПЖ, |
40,0±1,8 |
41,25±1,4 |
42,7±2,6 |
43± |
мл/м2. |
|
|
|
1,9 |
СИПЖ, |
3,0±0,06 |
2,95±0,056 |
3,1± |
3,4± |
л/мин/м2. |
|
|
0,06 |
0,09*** |
ФВ ПЖ, (%) |
59,7±1,68 |
59,6±0,02 |
57,9± |
53,8± |
|
|
|
1,8 |
1,5* |
Е ТК, м/с. |
0,57±0,02 |
0,56±0,02 |
0,5± |
0,48± |
|
|
|
0,02* |
0,03* |
А ТК, м/с. |
0,35±0,03 |
0,39±0,02 |
0,5± |
0,53± |
|
|
|
0,03** |
0,03*** |
Е/А ТК |
1,62±0,05 |
1,44±0,03** |
1,0± |
0,92± |
140