5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Бронхолегочные_осложнения_хронического_лимфолейкоза_и_множественной

нала появляться классическая аускультативная картина пневмонии (жесткое дыхание, влажные разнокалиберные хрипы) и определялась полисегментарная инфильтрация на традиционных рентгенограммах. Это объясняется значительным снижением количества нейтрофилов в период агранулоцитоза, в результате чего в легких не формируется плотный воспалительный фокус, дающий четкую физикальную и рентгенологическую картину. При увеличении количества нейтрофилов, в легких формируются проявления воспалительной клеточной реакции, в результате чего появляется характерная аускультативная и рентгенологическая картина пневмонии.

У большинства пациентов с миеломой пневмонии имели тяжѐлое течение (21 больной – 61%). Среди лѐгочных осложнений пневмонии диагностировали: острую дыхательную недостаточность, парапневмонический плеврит, деструкцию лѐгкого, абсцедирование. Среди внелегочных осложнений регистрировали: инфекционнотоксический шок, сепсис.

Важным фактором, предрасполагающим к тяжѐлому течению пневмонии, является вторичный иммунодефицит. Изучался иммунный статус больных ММ (15 человек) в период разгара пневмонии и после еѐ разрешения. Как следует из таблицы 63 у больных пневмонией, протекающей на фоне ММ, отмечается снижение всех основных показателей клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитоза и фагоцитарного индекса. Поскольку большинство из этих изменений обусловлены наличием миеломы, а не присоединением инфекционного процесса в легких, после разрешения пневмонии не отмечалось существенного улучшения показателей иммунитета.

Изучался газовый состав крови у больных ММ во время развѐрнутой клинической картины пневмонии и после еѐ разрешения. У всех больных в острый период пневмонии диагностировано значительное снижение рО2 капилярной крови, снижение насыщения гемоглобина кислородом и общего содержание кислорода в крови. После разрешения пневмонии показатели газового состава крови улучшались, но полностью не нормализовывались, т.к. на поздних этапах опухолевой прогрессии рО2 снижается вследствие специфического миеломатозного поражения бронхолегочной системы. Таблица 64.

Во всех случаях возникновения пневмонии у больных ММ пытались определить еѐ этиологический фактор. До установления этиологического диагноза и в случаях невозможности выявления

221

возбудителя использовали эмпирическую антибактериальную терапию с учетом условий возникновения пневмонии (внебольничная или госпитальная), возраста больного и тяжести течения пневмонии. При выборе эмпирической антибактериальной терапии у больных ММ использовали те же принципы, что и при лечении пневмонии на фоне ХЛЛ.

Таблица 63 Основные иммунологические показатели у больных ММ, перенес-

ших пневмонию (n=30).

Примечание: * - достоверность различий <0,05; ** <0,01; *** <0,001

222

Таблица 64 Газовый состав крови у больных ММ при присоединении

пневмонии

Факторами, предрасполагающими к тяжѐлому, затяжному и атипичному течению пневмоний при ММ являются гранулоцитопения, вторичный иммунодефицит, который усугубляется при проведении химиотерапии, почечная недостаточность, выраженные нарушения микрогемоциркуляции, регионарной вентиляции и перфузии, пожилой возраст большинства больных, наличие сопутствующей патологии у лиц пожилого возраста (ИБС, нарушения сердечного ритма, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ХОБЛ и т.д.).

Во всех случаях возникновения пневмонии у больных ММ, пытались определить еѐ этиологию. До установления этиологического диагноза и в случаях невозможности выявления возбудителя применяли эмпирическую антибактериальную терапию, с учетом условий возникновения пневмонии (внебольничная или госпитальная), возраста больного и тяжести пневмонии.

Динамика основных клинических проявлений пневмонии у больных ММ сопоставлялась с динамикой аналогичных симптомов у пациентов 2-й контрольной группы. У больных ММ отмечались достоверные различия, по сравнению с больными 2-й контрольной группы, в разрешении кашля, повышения температуры, тахикардии, значительно была замедлена рентгенологическая динамика (Таблица 65). Учитывая, что при ММ в анализах крови имеет место ускорение СОЭ, этот показатель для оценки регрессии проявлений пневмонии и ХОБЛ не учитывался.

223

или вне стационара, предполагаемым возбудителем, клинической ситуацией и наличием фоновых заболеваний, составлен алгоритм эмпирического лечения пневмоний у больных ММ, в период до выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, а также для тех ситуаций, когда установить этиологический диагноз пневмонии не представляется возможным (таблица

66).

Таблица 66. Эмпирическая антибактериальная терапия пневмонии

у больных ММ

225

Таблица 66 (продолжение)

226

На аутопсии ткань легких при наличии пневмонии содержала разного размера очаги уплотнения, чаще в нижних долях. Гистологическое исследование легких больных умерших с нормальным количеством лейкоцитов в периферической крови выявляло чередование участков острой и хронической эмфиземы, ателектазов с группами альвеол, содержащими застойно-воспалительное содержимое (сегментоядерные, палочкоядерные нейтрофилы, в большом количестве, альвеолярные макрофаги и слущенный эпителий) (рис. 47). На обширных участках просветы альвеол и мелких бронхов были заполнены фибрином. Местами отмечены очаги расплавления легочной ткани с формированием абсцессов. В трех наблюдениях сформировавшиеся полости абсцессов были заполнены грибковым мицелием. Другая гистологическая картина диагностирована у больных погибших при явлениях гранулоцитопении. У таких больных в легких преобладала экссудация, без формирования воспалительного вала. В альвеолах выявляли содержимое серозного или геморрагического характера в сочетании с разрастанием колоний микробов, реже мицелия грибов, альвеолярные макрофаги и очень незначительное количество гранулоцитов (в ряде случаев гранулоциты вообще отсутствовали) (рис. 48).

В качестве примера приводим две выписки из архивных историй болезни.

Больная П. 1942 г.р. Диагноз: «множественная миелома, диффузно-очаговая форма, синтезирующая РIgG, IIIА стадия» – выставлен в 2000 г. При поступлении в миелограмме 46% плазматических клеток. В иммунограмме повышение IgG до 75 г/л. На рентгенограммах плоских костей множественные деструкции, патологические переломы ребер. При первичном поступлении проводилась терапия по протоколу М2 – VBMCP. Состояние и самочувствие улучшились. Достигнута фаза «плато», которая сохранялась до 2004 г. В 2004 г. рецидив заболевания, дальнейшее лечение получала по протоколу VMCP/VBAP. Достигнута вторая фаза «плато», сохранявшаяся до 2005 г. В 2005 г. второй рецидив – значительно усилился болевой синдром вследствие выраженного остеодеструктивного процесса, появилась определяемая визуально деформация грудной клетки. Осенью 2005 г. присоединилась ХПН (заболевание перешло в стадию IIIВ). В дальнейшем получала лечение по протоколам, содержащим циклофосфан, и протоколу VAD. Но стойкого

227

клинического эффекта уже не отмечалось. Почечная недостаточность прогрессировала (повышение креатинина до 900 мкм/л, мочевины до 30 мкмоль/л). 8 июня 2006 г. поступила в стационар в тяжелом состоянии. Предъявляла жалобы на кашель со скудным отделением мокроты, повышение температуры до 39˚С, одышку в покое и при физической нагрузке, сильную слабость, утомляемость, тошноту, периодически рвоту, понос, жажду, снижение диуреза. При объективном осмотре кожный покров сухой, дряблый с геморрагиями различной давности. Грудная клетка деформирована. Аускультативно в легких жесткое дыхание, в нижних отделах слева выслушивались влажные разнокалиберные хрипы. Границы сердца расширены, тоны приглушены. Артериальное давление 180/110 мм.рт.ст. Язык обложен, живот вздут. При рентгенографии легких (8.06.2006) выявлены двусторонний гидроторакс, усиление сосудистого рисунка, пневмосклероз, эмфизема, слева в 10-м сегменте нижней доли инфильтрация (расцененная как левосторонняя нижнедолевая сегментарная пневмония). Клинический анализ крови: гемоглобин – 57 г/л, эритроциты – 2,0 × 1012/л, тромбоциты – 60 × 109/л, лейкоциты – 9,0 × 109/л, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 75%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 16%, моноциты – 2%, СОЭ – 75 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л, креатинин – 950 мкмоль/л, мочевина – 35 мкмоль/л, кальций – 3,2 ммоль/л. В анализе мочи – белок 8 г., при проведении пробы выявлен белок Бенс-Джонса. В оценке тяжести состояния на первое место выступали признаки прогрессирования ХПН и пневмония, которая также была расценена как осложнение почечной недостаточности. В посевах мокроты возбудителя выявить не удалось, бронхоскопия не была выполнена ввиду тяжелого состояния больной. Проводилось лечение почечной недостаточности, были назначены антибиотики широкого спектра действия, иммуномодулирующая терапия и т.д. Несмотря на проводимое лечение 15.08.2006. был констатирован летальный исход. Непосредственной причиной смерти явилось наличие ХПН и ее осложнений, в том числе и пневмонии.

При патологоанатомическом исследовании выявили следующие изменения. Масса легких была существенно выше нормы (1800г). Жидкость, обусловленная гипергидратацией обнаружена в обеих плевральных полостях. Уже при макроскопическом исследовании выявлен отек легких. Ткань легких на ощупь была тестоватой

228

консистенции, содержала очаги уплотнения в нижней доле левого легкого. Диагностирована полисегментарная пневмония в нижней доле левого легкого. Гистологическое исследование: выявлены лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация в виде тяжей в межальвеолярных перегородках, по ходу сосудистого адвентиция, в подслизистой бронхов и в перибронхиальных пространствах, проявления легочного парапротеиноза, уремический пневмонит, кальциноз, пневмосклероз. Гистологическое исследование нижней доли левого легкого выявило чередование участков острой и хронической эмфиземы, ателектазов с группами альвеол, содержащими застойновоспалительное содержимое (сегментоядерные, палочкоядерные нейтрофилы с примесью макрофагов и слущенного эпителия). На обширных участках просветы альвеол и мелких бронхов были заполнены фибрином. Местами отмечены очаги расплавления легочной ткани с формированием абсцессов.

В данном случае к летальному исходу привело наличие ХПН как осложнение основного заболевания (ММ) и присоединение пневмонии, которая является осложнением почечной недостаточности.

Больная Б. 1939 г. Диагноз «множественная миелома, диф- фузно-узловая форма, синтезирующая РIgG, IIIА стадия» – выставлен в 2003 г. Получала лечение по протоколу МР. Была достигнута фаза «плато», которая сохранялась до 2005 г. В ноябре 2005 г. рецидив заболевания. Проведен один курс лечения по протоколу М2 – VBMCP. Через 3 дня, после окончания курса развился тяжелый агранулоцитоз (15.11.2005). Клинический анализ крови: гемоглобин – 86 г/л, эритроциты – 2,8 × 1012/л, лейкоциты – 0,2 × 109/л, тромбоциты – 40 × 109/л, СОЭ – 67 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок – 85 г/л, креатинин – 100 мкмоль/л, мочевина – 5 мкмоль/л, кальций – 2,5 ммоль/л. Клинический анализ мочи без патологии. 17.11.2005 г. отметила повышение температуры тела до 3940˚С, сухой кашель, одышку в покое. При объективном осмотре отмечены бледность кожного покрова, умеренно выраженный геморрагический синдром. При перкуссии над правым легким ниже угла лопатки определяется притупление легочного звука. Там же отмечено усиление голосового дрожания. Аускультативно: в нижних отделах правого легкого по задней поверхности определяется ослабление дыхания, над другими отделами легких дыхание везикулярное. Хрипы не выслушивались. Тоны сердца приглушены, на вер-

229

хушке выслушивался систолический шум. Тахикардия до 120 ударов в минуту. Артериальное давление 90 и 50 мм.рт.ст. Диурез положительный. При проведении традиционного рентгенологического исследования отмечены эмфизема легких, усиление легочнососудистого рисунка, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. При КТ диагностировали инфильтрат малых размеров в нижней доле правого легкого. КЩС и газовый состав крови от

28.05.96г.: рН - 7,323; рСО2 - 48,6 мм.рт.ст.; рО2 - 54,4 мм.рт.ст.;

О2 sat -79,3%; О2 cont - 12,7 vol%; АаDO2 - 44,9 mm Hg. Выставлен диа-

гноз пневмонии с локализацией в нижней доле правого легкого, тяжелое течение. Из мокроты выделить возбудителя в патогенном титре не удалось. Бронхоскопия из-за тяжести состояния не проводилась. Назначены антибиотики широкого спектра действия, проводилась иммуномодулирующая, антимикотическая и дезинтоксикационная терапия. С первого дня диагностики пневмонии был назначен нейпоген. На 3-й день после начала инъекций нейпогена (21.11.2005) количество гранулоцитов в периферической крови стало увеличиваться. 25.11.2005 г. их количество превысило 1×109/л, после чего отмечена нормализация температуры и улучшение состояния больной. Но после 25 ноября в нижних отделах правого легкого стали выслушиваться влажные хрипы и отделяться мокрота. На рентгеновском снимке от 30.11.2005 г. диагностирована полисегментарная пневмония с локализацией в нижних отделах правого легкого. Количество лейкоцитов достигло 3 × 109/л – 5.12.2005г. К концу 4-й недели от возникновения воспалительного очага в легком основные клинические проявления пневмонии были купированы. Но инфильтрация на рентгенограммах разрешилась только к концу 7- й недели.

На основании изучения клинико-морфологических особенностей течения пневмоний у больных ММ, можно сделать заключение:

1.Пневмонии являются частым инфекционным осложнением

ММ(33 пациента из 123 обследованных – 26,8%). В большинстве случаев пневмонии развиваются при наличии ХПН и/или агранулоцитоза. В 61% при ММ пневмонии носят тяжелое течение.

2.Диагностика пневмоний у больных ММ, протекающих на фоне агранулоцитоза, значительно затруднена. Вследствие дефицита гранулоцитов у этих пациентов в легких не формируется четкий

230