5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / “ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ”

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ

Реакция на введение туберкулина.

У инфицированных МБТ лиц, больных туберкулезом или перенесших его ранее, а также у вакцинированных БЦЖ, в ответ на введение туберкулина возникает аллергическая реакция, обусловленная ПЧЗТ. Эта реакция отличается высокой специфичностью и возникает только в ответ на введение тех антигенов, которыми был сенсибилизирован организм человека. Реакция ПЧЗТ начинает формироваться через 6—9 ч и достигает максимальной выраженности через 72 ч после введения туберкулина.

Выраженность местной, очаговой и общей реакции на туберкулин зависит от дозы и метода введения препарата, степени сенсибилизации организма, его общей реактивности.

Местная реакция на введение туберкулина в сенсибилизированном МБТ организме возникает при накожном, внутрикожном и подкожном введении туберкулина. Она обычно проявляется в месте введения туберкулина гиперемией и формированием инфильтрата — папулы. Иногда образуются везикула, изъязвление, появляются локальные признаки лимфангита и регионарного лимфаденита. Очаговая реакция в виде обострения перифокально го воспаления наблюдается у больных туберкулезом при подкожном введении туберкулина. Общая или системная реакция проявляется ухудшением состояния, лихорадкой, изменением гемограммы и другими признаками усиления туберкулезной интоксикации. Общая реакция возникает у больных туберкулезом при подкожном введении туберкулина и в некоторых случаях при его внутрикожном введении.

Оценка результатов.

Пробу Кохаоценивают через 48—72 ч исчитают положительной, если появляются признаки общей и очаговой ответной реакции организма. Общая реакция характеризуется недомоганием, повышением температуры тела, изменением показателей гемограммы и белкового состава крови. Очаговая реакция при туберкулезе легких выражается в появлении или усилении хрипов, увеличении инфильтрации вокруг очагов, возможном обнаружении МБТ в мокроте. При туберкулезе почек наблюдаются лейкоцитурия и МБТ в моче, при туберкулезе глаз — увеличение зоны воспаления. Местная реакция при пробе Коха у больного туберкулезом обычно прояпляется

30

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ

поствакцинальных рубцов (6—9 мм и более). Поствакцинальная аллергия при повторной пробе через 3 мес имеет тенденцию к ослаблению.

Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту рекомендуется проводить после десенсибилизирующей терапии. Сохранение чувствительности к туберкулину на прежнем уровне или ее усиление на фоне лечения подтверждают инфекционный характер аллергии.

Отрицательная проба Мантусвидетельствуетобанергии, которая может быть положительной и отрицательной.

Положительная анергия наблюдается у не инфицированных МБТ практически здоровых людей, а отрицательная у больных с прогрессирующим течением туберкулеза, у инфицированных МБТ на фоне ВИЧ-инфекции и при различных тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Динамическая оценка чувствительности к туберкулину по результату пробы Манту позволяет относительно своевременно выявить момент первичного инфицирования МВТ. Для этого чувствительность к туберкулину у детей и подростков исследуют 1 раз в год. Результаты фиксируют в соответствующем разделе индивидуальной карты амбулаторного наблюдения.

Появление в течение года первой положительной реакции на туберкулин при пробе Манту с 2 ТЕ ЛПД-Л у невакцинированного ребенка или подростка называют виражом туберкулиновой чувствительности.

В условиях широкого проведения противотуберкулезной вакцинации новорожденных и ревакцинации детей и подростков в декретированные сроки признаком виража чувствительности к туберкулину принято считать усиление ответной реакции на туберкулин при очередной пробе Манту. Это усиление проявляется увеличением диаметра инфильтрата в месте введения 2ТЕ ППД-Л на 6 мм или более по сравнению с его размером год назад, а также появлением признаков гиперергии к туберкулину.

Вираж чувствительности к туберкулину подтверждает факт состоявшегося первичного инфицирования MET и является основанием для проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий. Они направлены на предупреждение прогрессирования первичного инфицирования с развитием клинически выраженного туберкулеза и на обнаружение источника инфекции.

32

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ

период новорожденности по медицинским противопоказаниям, пробу Манту ставят с 6-месячного возраста 2 раза в год (до прививки вакциной БЦЖ-М). Желательно проводить туберкулиновую пробу в одно время года, преимущественно осенью. При подозрении на первичное инфицирование детей с виражом реакции на туберкулин, с гиперергической или усиливающейся чувствительностью к туберкулину необходимо направлять их к фтизиатру.

Показания для ревакцинации БЦЖ определяют у детей в возрасте 7 лет (1-й класс) и подростков, в 14 лет. У клинически здоровых лиц с отрицательной реакцией на туберкулин считают показанием к ревакцинации.

С эпидемиологических позиций значение массовой туберкулинодиагностики состоит в определении процента инфицированных лиц в больших группах населения и расчетного показателя ежегодного риска инфицирования МВТ. Этот показатель отражает процент впервые инфицированных лиц за истекший год. В их число входят дети и подростки с виражом чувствительности к туберкулину и стойким сохранением или усилением реакции на туберкулин.

Проба Манту с 2ТЕ ППД-Л безопасна для здоровых детей, подростков и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако некоторые перенесенные болезни и прививки могут усиливать или ослаблять чувствительность кожи детей к туберкулину. В связи с этим при массовой туберкулинодиагностике кожные заболевания, инфекционные, инфекционно-аллергические и соматические болезни в период обострения, аллергические состояния являются противопоказаниями к пробе Манту. Пробу не делают в течение 1 мес после любой профилактической прививки или биологической диагностической пробы, а также при карантине по детским инфекциям.

Лечебно-профилактические учреждения общей лечебной сети проводят массовую туберкулинодиагностику. Методическое руководство массовой туберкулинодиагностикой осуществляют противотуберкулезные диспансеры. При правильной организации ежегодно туберкулинодиагностика должна применяться у 90—95 % детского и подросткового населения.

Индивидуальную туберкулинодиагностику посредством пробы Манту с 2 ТЕ применяют для дифференциальной диагностики инфекционной и поствакцинальной аллергии к туберкулину, для

34

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ

школ, студенты ВУЗов перед началом и в период прохождения производственной практики на предприятиях, учреждениях и организациях, работники которых подлежат медицинским обследованиям.

Медицинские работники родильных домов, детских больниц, отделений патологии новорождённых, недоношенных.

Работники учебно-воспитательных учреждений (общеобразовательныхшкол,ПТУ,ТУ,среднихспециальныхучебных учреждений и др.).

Работники сезонных детских и подростковых оздоровительных учреждений (пионерских лагерей, трудовых объединений школьников и учащихся ПТУ) перед началом работы.

Работники дошкольных и детских учреждений (яслей, садов, домов ребёнка, школ-интернатов, лесных школ, детских санаториев, круглогодичных пионерских лагерей).

Работники лечебно-профилактических учреждений для взрослых, санаториев, домов отдыха, пансионатов, домов инвалидов и престарелых и других учреждений такого типа, где пациенты принимают пищу.

Работники предприятий по санитарно-гигиеническому обслуживанию населения (банщики, работники душевых, парикмахеры, маникюрши, косметички, подсобный персонал прачечных, пунктов приёма белья, химчисток).

Тренеры, инструкторы по плаванию, работники бассейнов и лечебных ванн, проводящие процедуры.

Горничные, уборщицы, заведующие этажами гостиниц, общежитии, проводники пассажирских вагонов поездов дальнего следования.

Работники аптек и фармацевтических заводов, фабрик, занятых изготовлением, фасовкой и реализацией лекарственных средств.

Работники водопроводных сооружений, имеющие непосредственное отношение к подготовке воды, и лица, обслуживающие водопроводные сети.

Работники животноводческих ферм и комплексов.

Лица, составляющие окружение новорождённого.

Кроме того, необходимо ежегодно обследовать лиц, страдающих сахарных диабетом, язвенной болезнью желудка и

36

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ

снижении лучевой нагрузки позволяют методы цифровой обработки изображения с помощью компьютерных технологий. В последние годы метод КТ лёгких получил широкое распространение и в Узбекистане. При туберкулёзе легких можно встретить практически все известные рентгенологические синдромы.

Комплекс Гона - первичные изменения в лёгких могут оставлять после излечения. Комплекс Гона включает кальцинированный очаг в лёгком (очаг Гона) вместе с кальцинированным лимфатическим узлом в корне лёгкого. Подобные изменения, не отличимые от посттуберкулёзных трансформаций, оставляют после себя также гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз. Для гистоплазмоза более типична кальцинация правых паратрахеальных лимфатических узлов.

Скопление очагов и инфильтрация в верхнезадних сегментах верхней доли и верхнего сегмента нижней доли лёгкого - характерные признаки вторичного туберкулёза лёгких. Для инфильтратов характерна тенденция к распаду с образованием каверн.

Послойное исследование лёгких часто помогает выявить очаги в других отделах лёгких, характерные для туберкулёза и обычно не встречаемые при карциноме.

Снимки в положении лордоза позволяют выявить изменения, скрытые на рентгенограмме, сделанной в прямой проекции, сочетанием теней задних участков III2 и IV2 рёбер, передней части II ребра и ключицы. При другой локализации эта позиция не даёт дополнительной информации.

Когда туберкулёз становится неактивным или излечивается, на рентгенограмме остаются рубцовые изменения и фиброз. Поражённые верхние доли уменьшаются в объёме, типично подтягивание корней лёгких вверх и медиально. Фиброзные изменения могут кальцинироваться.

Активность туберкулёзного процесса можно оценить по рентгенограммам, сделанным в динамике. Определить активность по единичному снимку бывает сложным.

Для дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания важно знать синдромы, типичные для определённых заболеваний (табл. 1).

38