5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / “ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ”
.pdf
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
Показатель |
Норма |
Туберкулезны |
Вирусные |
Бактериальн |
|
й менингит |
менингиты |
ые |
|||
|
|
менингиты |
|||
|
|
|
|
|
|
Давление |
100 - 200 мм |
Повышено |
Повышено |
Повышено |
|
водн.столба |
|||||
|
|
|
|
||
Прозрачнос |
|
Прозрачная |
|
|
|
Прозрачная |
или слегка |
Прозрачная |
Мутная |
||
ть |
|
опалесцирующ |
|
|
|
|
|
ая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цитоз |
4-10 кл/мл, до |
До 100-600 |
400-600 и |
Сотни, тысячи |
|
1 года - 10 -15 |
более |
||||
|
|
|
|||
|
|
Лимфоциты |
Лимфоциты |
Нейтрофилы |
|
Клеточный |
|
60-80 %, |
90-100%, |
||
|
90-100%, |
||||
Лимфоциты |
нейтрофилы, |
санация |
|||
состав |
санация через |
||||
|
санация через |
через 10-26 |
|||
|
|
15-30 дней |
|||
|
|
4 мес. |
дней |
||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
Содержание |
2,50-3,83 |
Понижено |
Норма |
Понижено |
|
сахара |
ммоль/л |
||||
|
|
|
|||
Содержание |
120 мгэкв/л |
Понижено |
Норма |
Понижено |
|
хлоридов |
|||||
|
|
|
|
||
Окисляемос |
До 0,19 |
Повышена |
Норма |
Повышена |
|
ть |
мг/O/мл |
||||
|
|
|
|||
Белок |
|
Повышен в 3-5 |
Норма или |
Повышен в 2- |
|
До 0,2-0,4 г/л |
незначитель |
||||
|
|
раз и более |
но повышен |
3 раза |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Реакция |
0 |
+++ |
0 - + |
+++ |
|
Панди |
|||||
|
|
|
|
||
Фибриновая |
Нет |
Часто |
Редко |
Редко |
|
пленка |
|||||
|
|
|
|
||
МБТ |
Не |
Обнаруживают |
|
|
|
обнаруживает |
ся у части |
Нет |
Нет |
||
|
ся |
больных |
|
|
|
|
|
|
|
|
Клиническая картина туберкулезного менингита весьма многообразна, что связанно с полиморфизмом морфологических изменений. В зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений различают три основные клинические формы:
150
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
баззилярный менингит, менингоэнцефалит, спинальный менингит. В течении туберкулезного менингита можно выделить три периода: продромальный, период раздражениея(менингиальный), период парезов и параличей.Баззилярный менингит у большенства больных(70%) развивается постепенно. В продромальном периоде отмечается общее недомогание, повышение температуры, утомляемость, потеря аппетита, раздражительность, снонливость, снижение интереса к окружающему, непостоянная головная боль. В отдельных случаях температура может не повышаться. Появляется “беспричинная ”рвота, склонность к задержке стула. Для начала болезни характерна брадикардия. Больных раздражает яркий свет, шум. Продромальный период может длиться от 1до 4 недель. В этот период чаще всегоставятся ошибочныедиагнозы.Периодраздражения (менингиальных проявлений) характеризуется повышением температуры до 38-39С, нарастанием головной боли, которая становится постоянной, нестерпимой, чаще локализуется в лобной и затылочных областях.Применение самых силтных аналгетиков не оказывает эффекта. Рвота становится “фонтановидной” не связанна с приемом пищи и медикаментов.развивается анорексия, угнетается сознание, нарастает сонливость и общая вялость.брадикардия сменяется тахикардией, повышается кровяное давление, появлвются запоры.живот ладьеобразный, втянут, характерна гиперестезия кожи, в отдельных случаях очень выраженная. Нередки выраженные вегетативнососудистые расстройства в виде стойкого красного дермографизма, спонтанно возникающие и быстро исчезающих красных пятен (пятна Труссо) на лице и груди. К концу недели появляются менингиальные симптомы, постепенно нарастающие: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Бруддинского (верхний, средний, нижний). Интенсивность менингиальных симптомов постепенно нарастает и в начале или середине второй недели периода раздражения больной принимает вынужденное положение: голова запрокинута назад, ноги подтянуты к животу. В этом периоде характерным для туберкулезного менингита является вовлечение в процесс черепномозговых нервов. Наиболее часто поражаются глазо-двигательный (III), отводящий (VI), нервы. При поражении III пары наблюдается птоз, сужение или расширение зрачков, расходящееся косоглазие. Вовлечение в процессVI пары проявляется одно – или двухсторонним сходящимся косоглазием. Ассимитрия лица больного, сглаживание носогубной складки на
151
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
пораженной стороне, опущение угла рта, расширение глазной щели свидетельствуют о вовлечении в процесс VII пары. Поражение слуховогонерва(VIIпара)проявляетсяощущениемшума,вснижении, а иногда и полной потерей слуха. Расстройство вестибулярных функций проявляет себя головокружением, ощущением “падения”, неустойчивостью походки. При осмотре глазного дна в начале можно увидеть застойные соски зрительных нервов, позже невриты. Клинически это проявляется ощущением нечеткости, как бы “тумана” перед глазами, при чтении или рассматривании предметов. При прогрессировании процесса снижается острота зрения, вплоть до полной слепоты. При прогрессировании туберкулезного менингита и распространении процесса на область ьозжечка и продолговатого мозга (конец II периода, начало III) в процесс вовлеваются бульбарные нервы (IX, X, XII пары – языкоглоточный, блуждающий, подъязычный). В этих случаях появляются затруднение глотания, поперхивание при еде, афония и дизартрия, икота, расстройство ритма дыхания и пульса. В этот период больной может погибнуть от остановки сердца или дыхания, за счет перехода процесса на продолговатый мозг. В тяжелых случаях сухожильные рефлексы исчезают или наоборот становяться повышенными.Трерий период проявляется менингоэнцефалитом и продолжается около недели. Распространение воспалительного процесса с оболочек на вещество мозгапроявляетсяочаговойсимптоматикой.Появляютсярасстройства чувствительности, парезы или параличи. Параличи имеют спастический характер, развиваются по центральному типу. Появлению параличей могут предшествовать гиперкинезы, обусловленные распространением процесса на область среднего и промежуточного мозгаи нарушением нормальных связей между пораженными подкорковыми образованиями и корой мозга. К концу болезни больной истощяется, могут появиться пролежни, как следствие нарушения трофической функции нервной системы. Прогностически неблагоприятными является сочетание гиперкинезов с последующими параличами, нарушение ритма дыхания по типу Чейн-Стокса ведущее к смерти при явлениях паралича дыхательного центра.
Спинальный менингит – начинается обычно с симптомов поражения мягкой оболочки головного мозга. В дальнейшем, во II или III периоде, появляются боли, опоясывающего характера в области позвоночника, груди, живота, связанные с вовлечением в
152
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
процесс|корешков спинномозговых нервов. Боли очень интенсивные, иногда плохо купируются даже наркотическими аналгетиками.При прогрессировании процесса заболевания появляются расстройства функций тазовых органов и двигательные расстройства в виде монопарезов, парапарезов или вялых параличей. Поскольку клинические проявления менингитов различной этиологии имеют много общего, для подтверждения туберкулезного менингита, а также для облегчения состояния больного необходима спиномозговая пункция, с последующим исследованием ликвора в клинической, биохимической и микробиологической лабораториях. Ликвор при туберкулезном менингите прозрачный, бесцветный, вытекает под давлением частыми каплями или струуй. Давление ликвора достигает 300-500мм.вод.ст (норма 50-150 мм.вод.ст). содержание белков повышенно до 0,8-1,5 г/л и выше (норма 0,15-0,33 г/л), преимущественно за счет глобулинов, что можно подтвердить реакциями Пенди (2-3 капли ликвора вливают в свежий 1,5% раствор карболовой кислоты) и Ноне –Апельта (ликвор в равных количествах смешивается с насышенным раствором сернокислого аммония) по интенсивности появвивщегося помутнения. В осадке ликвора увеличивается количество клеток до 100-400 в 1 мм кубических, а иногда и выше. Плеоцитоз в начале болезни бывает смешанным (нейтрофильнолимфоцитарным), а в двльнейшем преобладают лимфоциты. Типичным для туберкулезного менингита является образование фибринозной пленки (выпадение грубодисперсного белка) в виде мелкой паутинки или перевернутой елочки, которая образуется после 12-24 часового стояния ликвора в пробирке. Биохимическими исследованиями можно подтвердить снижение сахаров и хлоридов в ликворе. МБТ в ликворе обнаруживаются преимущественно методом посева у 10-20% больных. При менингоэнцефалите отмечается очень высокое содержание белка (до 4-5 г/л) при небольшом лимфациторном плеотизме и более выраженое снижение сахара и хлоридов.При спинальном менингите жидкость ксантохромная (различной интенсивности желтая окраска жидкости) за счет застойных явлений, обусловленных между мягкой и паутинной оболочками спинного мозга. Давление ликвора небольшое. Блокада ликворных путей обуславливает различие характера ликвора на различных уровнях спинного мозга. При достаточно высоком уровне белка, количество клетлк в ликворе небольшое (белково-клеточная диссоциация), снижение сахара и хлоридов значительное.
153
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
Подтвердить туберкулезную этиологию менингтта может рентгенологическое исследование легких, при наличии активного легочного туберкулеза. Туберкулинодиагностика, как правило, не имеет диагностической ценности в связи с развитием отрицательной анергии. Исследования глазного дна выявляет застойные соски зрительных нервов и бугорковые изменения на сетчатке глаза.
В современных условиях могут встречаться атипичные варианты туберкулезного менингита:
1) На фоне лечения у больных с генерализованными и осложненными формами легочного туберкулеза отмечается абортивное течение менингита. Постепенное развитие со скудной менингиальной симптоматикой и не очень сильными головными болями больше напоминает серозный менингит и во фтизиатрической практике часто проходит под диагнозом сопутствующего гриппа с явлениями менингизма, обусловленной интоксикацией.
2) У лиц молодого возраста в начале болезни может отмечаться падения, в связи с чем последующая симптоматика расценивается как результат черепно – мозговой травмы, что без оказания соответствующейпомощи,естественноприводитксмертибольного.3) при распространении процесса на оболочки сагитальной борозды и лобных долей в начале болезни развиваются нарушения психики. При развитии такого варианта туберкулезного менингита у алкоголиков ошибочно диагностируктся алкогольный деллирий.
4)У лиц с сердечно – сосудистой патологией и в пожилом возрасте туберкулезный менингит может протекать под маской нарушения мозгового кровообрашения. Быстрое прогрессирование процесса с отеком мозга, как правило, приводит к смерти больного.
5)Прогрессирующее течение с быстрым распространением процесса обуславливает течение туберкулезного менингита по типу гнойного.
6)Одна из редких форм туберкулезного менингита протекает по типу летаргического энцефалита. Устественно, атипичное течение туберкулезного менингита ущу более затрудняет своевременную диагностику и ухудшает прогноз болезни. Течение нисхожящего туберкулезного менингита при своевременной специфической терапии зависит прежде всего от срока начала лечения. Большое значение имеет вирулентность МБТ, чувствительность их к АБП, возрастная реактивность организма больных, степень поражения оболочек и веществ мозга и состояние внутренних органов. Санация
154
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
ликвора наступает на 5-6 месяце лечения, менингиальные симптомы могут держаться до 2-3 месяцев и более, нарушения функции черепномозговых нервов могут держаться до 1-6 месяцев лечения. Очаговые поражения ЦНС чаще остаются, но могут и исчезнуть. В периоде выздоровления у детей могут наблюдаться эндокринные расстройства в виде ожиренияи гипертрихоза, которые в последующем исчезают. При поздней диагностике и неадекватном лечении может развиться хроническое течение процесса со склонностью к обострениями развитием осложнений и стойких остаточных изменений или летальный исход. Рецидивы при туберкулезном менингите могут возникать в различные сроки после клинического выздоровления, поэтому реконвалисценты туберкулезного менингита должны находиться под наблюдением фтизиатра. При повторных рецидивах прогноз, как правило не благоприятный.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Что не характерно для продромального |
периода |
Ответ |
туберкулезного менингита? |
|
|
|
|
|
|
|
|
а) рвота |
|
|
б) светобоязнь |
|
г |
в) головная боль |
|
|
|
|
|
г) наличие менингеальных симптомов |
|
|
д) высокая температура |
|
|
2. Какой показатель ликвора не характерен при туберкулезном |
|
|
менингите? |
|
|
|
|
|
а) увеличение белка |
|
|
б) увеличение количества клеток (цитоз) |
|
г |
в) паутинообразная пленка (выпадение сетки) |
|
|
г) увеличение сахара и хлоридов |
|
|
д) лимфоцитарный цитоз |
|
|
3. Какие пары черепно-мозговых нервов не поражаются при |
|
|
туберкулезном менингите? |
|
|
|
|
|
а) глазодвигательный (3 пара) |
|
|
б) отводящий (6 пара) |
|
в |
в) тройничный (5 пара) |
|
|
г) лицевой (7 пара) |
|
|
д) подъязычный (12 пара) |
|
|
155
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
4. Какой рентгенологический синдром не характерно для |
|
экссудативного плеврита? |
|
|
|
а) однородное затемнение |
|
б) смещение сердца в здоровую сторону |
д |
в) расширение межреберных промежутков |
|
г) затемнение с четкими контурами |
|
д) смещение сердца в больную сторону |
|
5. Что не характерно для экссудата туберкулезного плеврита? |
|
|
|
а) положительные белковые реакции |
|
б) соломенно-желтый цвет |
г |
в) высокий удельный вес |
|
г) нейтрофильный цитоз |
|
д) лимфоцитарный цитоз |
|
6. Гнойный плеврит (эмпиема) туберкулезной природы |
|
развивается в основном |
|
|
|
а) при попадании МБТ из внешней среды |
|
б) при осложнении первичного туберкулеза |
а |
в) при спонтанном пневмотораксе |
|
г) при туберкулёзном спондилите грудного позвоночника |
|
д) при туберкулезе диафрагмы |
|
7. Определите оптимальную тактику лечения гнойного плеврита |
|
туберкулезной природы |
|
|
|
а) длительная химиотерапия |
|
б) химиопатогенетическая терапия |
д |
в) общее и местное лечение |
|
г) торакотомия с последующим дренированием |
|
д) АБП, пункция, дренирование, торакотомия по показаниям |
|
8. Пункцию плевральной полости следует произвести… |
|
|
|
а) по нижней границе ребра |
|
б) по 7-8 межреберье справа |
д |
в) по середине подмышечной линии |
|
г) по верхней границе ребра |
|
д) в зоне поражения, установленной рентгеноскопически |
|
156
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ |
|
|
|
|
|
Задача 1. Ребенок 14 лет, без сознания. Клиника: ригидность |
|
|
затылочных мышц, асимметрия лица, температура 390С. В |
|
|
анамнезе контакт с туберкулезным больным. Назначьте наиболее |
|
|
информативный метод обследования. |
|
|
|
|
|
а) общий анализ крови, мочи |
|
|
б) рентгенография черепа |
|
|
в) рентгенография грудной клетки |
г |
|
г) анализ спинно-мозговой жидкости |
|
|
д) туберкулиновая проба |
|
|
Задача 2. Больной 25 лет. На основании клинико- |
|
|
рентгенологических и лабораторных исследований установлен |
|
|
туберкулезный менингит. Назначьте оптимальный режим |
|
|
химиотерапии. |
|
|
|
|
|
а) I терапевтическая категория + гормональная терапия |
|
|
б) II терапевтическая категория + витаминотерапия |
а |
|
в) III терапевтическая категория + ноотропные препараты |
||
|
||
г) IV терапевтическая категория + гормональная терапия |
|
|
д) индивидуальная схема лечения |
|
|
Задача 3. У больной с туберкулезным менингитом |
|
|
рентгенологически на всем протяжении легких обнаружены |
|
|
мелкоочаговые высыпания, корни расширены, не структурны. |
|
|
Определите клиническую форму туберкулеза легких, |
|
|
осложнившегося менингитом. |
|
|
|
|
|
а) туберкулез внутригрудных лимфоузлов |
|
|
б) милиарный туберкулез легких |
|
|
в) туберкулезный плеврит |
б |
|
г) очаговый туберкулез легких |
|
|
д) первичный туберкулезный комплекс |
|
157
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ
Задача 4. Больной, 25 лет, жалуется на субфебрильный кашель, одышку, чувство тяжести в правой половине грудной клетки. В крови: умеренный лейкоцитоз лимфопения - СОЭ 25 мм/ч. На обзорной R-грамме грудной клетки справа от уровня III ребра до купола диафрагмы отмечается интенсивное гомогенное затемнение, со смещением средостении влево. Поставьте предварительный диагноз.
а) правосторонняя нижнедолевая пневмония б) ателектаз в) экссудативный плеврит
г) сухой фибринозный плеврит
д) инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого
Задача 5. Больной, 40 лет, поступил с диагнозом туберкулез плевры, в фазе экссудации, 1 «а». Определите наиболее рациональный режим химиотерапии
а) изониазид + метазид + стрептомицин б) изониазид + рифампицин + фтивазид
в) изониазид + рифампицин + стрептомицин + канамицин г
г) изониазид + рифампицин + пиразинамид + стрептомицин д) изониазид + ПАСК + патогенетическая терапия
158
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
ГЛАВА 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ В УЗБЕКИСТАНЕ, РОЛЬ ВОП В ЭТОЙ БОРЬБЕ
Значимость проблемы здоровья особенно возросла, поскольку состояние здоровья населения Узбекистана существенно изменилось, а также возникли новые закономерности характера и распространенности патологии человека, такие как туберкулез.
В настоящее время туберкулез (ТБ) считается одной из самых важныхглобальныхпроблемздравоохранениявомногихстранахмира и занимает ведущее место в качестве причины инвалидизации и смертности.
Туберкулез – хроническое инфекционное специфическое заболевание, которое поражает все органы и системы организма и вызывает тяжелые осложнения, которые ведут к потере трудоспособности и смертности. Возбудитель заболевания устойчив к различным химическим и физическим воздействиям, длительно сохраняет жизнеспособность и вирулентность во внешней среде, а также приобретает устойчивость к противотуберкулезным препаратам при условии неполноценного лечения.
Известно, что по данным ВОЗ одна треть населения всей планеты (около 2 миллиардов человек) инфицирована туберкулезом. Ежегодно во всем мире регистрируются новые случаи заболевания туберкулезом у 8 – 10 млн. человек, из них 3 млн. умирают (среди них около 1 млн. женщин фертильного возраста и 300 тысяч детей).
75% больных ТБ, особенно в развивающихся странах приходится на экономически производительные группы населения (15-50 лет).
98% случаев смерти от туберкулеза происходят в развивающемся мире и затрагивают, в основном, молодых людей в наиболее производительном возрасте.
TБ убивает 5000 человек в день – в то же время можно констатировать факт, что эта болезнь является излечимой и предотвратимой.
Известно, что туберкулез заразен и передается по воздуху подобно обычной простуде; каждый больной туберкулезом в активной форме ежегодно инфицирует в среднем 10-15 человек.
159
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/