5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / “ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ”

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ

мезотелиальных клетках и их ворсинках. Последние выстилают поверхность висцеральной и париетальной плевры и вырабатывают вещество, напоминающее по своей морфологической характеристике альвеолярный сурфактант и обеспечивает легкость скольжения поверхностей париетального и висцерального листков плевры.

Аллергический плеврит –возникает в периоде первичной туберкулезной интоксикации как самостоятельный процесс или осложнение локальных форм первичного туберкулеза. Воспалительная реакция плевры характеризуется резко выраженными экссудативными изменениями, без образования специфических туберкулезных изменений и обусловлен гиперсенсибилизацией плевры к МБТ и их антигенам. Экссудат при этом варианте плеврита, как правило, серозный и накапливается быстро. Процесс может развиваться, как при свежем заражении, так и при хроническом течении первичной туберкулезной инфекции.

Перифокальный плеврит – как правило является результатом вовлечения в воспалительный процесс плевральных листковпри наличии легочного туберкулеза: очагового, инфильтративного или кавернозного. Особо благоприятным фактором, способствующим поражению плевры является субплевральное расположение легочного туберкулезного процессса. Этот вариант плеврита характеризуется также преимущественно экссудативной воспалительной реакцией плевры. Перифокальный плеврит протекает на фоне умеренной общей сенсибилизации к

МБТ но при наличии местной гиперергии плевры. Характер экссудата в этих случаях бывает преимущественно фибринозным или серознофибринозным, в связи с чем накопления значительных количеств свободного выпота не отмечается. Перифокальные плевриты чаще протекают как сухие, пластические. Наряду с этим, перифокальный плеврит может протекать с накоплением довольно большого количества экссудата при отсутствии плевральных сращений. Длительность периода экссудации может быть до 4-6 недель, с последующим образованием стойких плевральных сращений и формированием фиброторакса.

Клиническая картина туберкулезного плеврита зависит от механизмаразвития,выраженностиихарактераэкссудации,атакже от локализации процесса.

Сухой (пластический) или фиброзный плеврит –

характеризуется скудной клинической симптоматикой,

140

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ

медиастенальном сухом плеврите может отмечаться инспираторное втягивание в области яремной ямки, отклонение трахеи в больную сторону, пульсация сосудов у края грудины и неравномерность зрачков, вследствии раздражения или сдавления веточек симпатического ствола.

Вначальной стадии сухого плеврита можно обнаружить только ограничение подвижности легких, ослабление голосового дрожания. Позже появляется притупление легочного звука, голосовое дрожание

взонах поражения усиливается, аускультативно выслушивается нежный или грубый трескучий шум трения плевры. При наличии процесса в надлежащем легком можно выслушать крепетирующие или сухие хрипы.

Впериферической крови в острых случаях наблюдается лейкоцитоз (до 11000-12000), умеренный сдвиг лезкоформилы влево, эозинофилия, ускорение СОЭ (до 30-40 мм /час.

Рентренологически в начальных стадиях сухого плеврита определяется малоинтенсивное затемнение, главным образом в нижнем отделе легочного поля, за счет скопления экссудата наддиафрагмой. После выпадения фибрина отнечаетсядиффизное понижение прозрачностинижненаружних отделов легочного поля, при образовании плевральных сращений на больной стороне отмечается нарушение подвижности(отставание) купола диафрагмы, он приобратает нерезкое очертание и становится неровным. Образование плевральных сращений может проявлять себя тонкими одиночными или множественными резко очерченными линейными тенями в проекции междолевых щелей, которые лучше определяются на боковых рентгенограммах. При парамедиастенальных плевритах тень наслаивается на проекцию крупных сосудов и сердца, приобретая вид каймы, закрывающей тень корна легкого и контуры сосудистого пучка. Диагностику облегчает картина активного просецца в легких.

Плевральная пункция, как правило, диагностического значения не имеют, но в отдельных случаях может быть аспирированно небольшое количество серозной жидкости. Туберкулиновая проба Манту чаще нормепгическая и не всегда может подтвердить туберкулезную этиологию плеврита, поэтому в диагностике туберкулезного сухого плеврита нередко применяется проба Коха.

Течение туберкулезного сухого плеврита торпидное и длительное, могут быть рецедивы процесса.

Клиническая картина экссудативного туберкулезного

142

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ

экссудативного плеврита встречаются осумкованные наддиафрагмальные, апикальные, междолевые плевриты, характеризующиеся не совсем обычной симптоматикой. Так при апикальном плеврите может отмечаться триада Гарнера: птоз, миоз, энофтальм на стороне поражения для для над диафрагмального плеврита характерно появление симптомокомплекса, цимулирующего картину острого живота.

Довольна характерна и рентгенологическая картина экссудативного плеврита. При наличии небольшого количества жидкости при исследовании в боковой проекции удается обнаружить цвободную жидкость в плевральной полости. При накоплении значительных количеств жидкости определяется треугольная зень выпотя в нижне-боковых и задних отделах грудной клетки, костодиафрагмальный синус затемнен.

При редких локализациях экссудативного плеврита рентгенологическая картина не всегда отчетливая. При междолевой локализации небольшого количество выпота определяется только подчеркнутая линейная тень, с накоплением жидкости переходящая в бесструктурное и более интенсивное затемнение в медиальных и нижних отделах легкого. При осумковании жидкости в боковой проекции определяется тень линзообразной формы.

Тень жидкости в переднем парамедиастенальном пространстве представляется широкой, лентовидной, паралельной позвоночнику и границе средца. Экссудат осумкованный под диафрагмой образует однородную полуовальнущ тень, с ливающуюся с диафрагмой. На боковом снимке такие такие экссудаты дают треугольную тень.

Несмотря на наличие характерной рентгенологической симптоматики, окончательное подтверждает наличие экссудативного плеврита пункция плевральной полости с аспирацией экссудата. Исследование экссудата может окончательно решить вопрос этиологииэкссудативного плеврита, поскольку вся остальная клиника, рентгенологическая картина болезни довольно общая для плевритов различного происхождения.

На сегоднишний день накопление жидкости в одной или обеих плевральных полостях наблюдается при 50 различных патологиях. Клинический анализ плевральной жидкости позволяет определить еетранссудативный или экссудативный характер. Для экссудата характерно удельный вес 1015-1025, содержание белка 40-60 г/л, положительная проба Ривольта.

144

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ

ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ В НОРМЕ И ПРИ МЕНИНГИТАХ

Экссудат при туберкулезном плеврите чаще прозрачный, светложелтого цвета (серозный); в осадке в начальной острой стадии 50-60% нейтрофиллов, 15-25% лимфоцитов, мезотелиальные клетки. При стабилизации и затихании процесса в осадке превалируют лимфоциты 90-95%. Преобладание в осадке нейтрофиллов говорит о нагноении экссудата. При создании отрицательного давления в олевральной полости экссудат становится гемморагическим. При отсутствии

146

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ФТИЗИАТРИИ

возможны биопсия плевры, гистологическое и бактериоскопичсекое исследование.

Тактика лечения туберкулезного плеврита включает этиотропную и патогенетическую терапию в сочетании с плевральными пункциями, по возможности с полной аспирацией экссудата до прекращения экссудации.

Течение туберкулезного плеврита определяется вариантом развития процесса. При аллергических плевритах выраженная клиничсекая симптоматика с повышением температуры сохраняется до 10-15 дней, экссудат рассасывается в течении месяца, однако при накоплении большого количства жидкости болезнь может принять затяжное течениею

При периодическом плеврите выраженная клиническая симптоматика сохраняется до 3-4 недель и большею даже при регулярных аспирациях экссудат имеет тенденцию к накоплению в плевральной полости и может сохраняться до 4-6 недель с последующим образованием плевральных сращений.

Течение туберкулезного плеврита обусловленно характером и выраженностью морфологических изменений на плевре и быстротой облитерации плевральной полости. При неадекватной терапии и выраженныхказеозных изменениях вплевреможетразвиться эмпиема плеврыю

Туберкулезный менингит - специфическое воспаление мягкой, паутинной и в меньшей степени твердой мозговых оболочек, развивающееся в результате попадания микобактерий туберкулеза (МБТ), являющееся вторичным и самым тяжелым осложнением туберкулезного процесса. Поражение мозговой оболочки является тяжелым осложнением легочногои внелегочного туберкулеза. У детей менингит часто сопутствует генерализации первичной туберкулезной инфекции. У взрозлых менингитом осложняются генерализованные и остротекущие формы туберкулеза: диссеминированный, казеозная пневмония, хронические формы туберкулеза при прогрессировании. В месте с тем в последние годы менингит может развиться без видимых туберкулезных изменений в легких или органах дыхания, или на фоне остаточных явлений перенесенного туберкулеза. Для развития туберкулезного менингита необходимы три условия : снижение иммунологической резистентности организма, сенсибилизация мозговой оболочки к МБТ и туберкулезная бактеримия. Существуют две теории петогенеза туберкулезного менингита: гематогенная и

148