1 курс / Психология / терапия для лечения депрессии

формулировали такое же число гипотез относительно сортировки карт,

как и участники контрольной группы, но в целом действовали хуже при решении этой задачи, поскольку крайне неохотно отказывались от той

или иной гипотезы, когда она не подтверждалась. Аналогичная персе-

верация в форме ошибок повторения и выполнения излишних испы- таний гипотез, касающихся решения проблем, также наблюдалась при сравнении того, насколько правильно дисфорические и контрольные

субъекты идентифицируют ошибочный элемент, содержащийся в ма-

трице монтажных схем [Channon & Baker, 1996].

Последние формы персеверативного мышления и поведения, де-

монстрируемые депрессивными субъектами, задокументированы

при генерировании случайных чисел и в ходе компьютерной игры. Депрессивные психиатрические пациенты стационара демонстрирова- ли большую персеверацию при генерировании случайных чисел, чем контрольные субъекты, а также другие пациенты стационара, у кото-

рых были диагностированы расстройства личности, но демонстрирова-

ли меньшее число повторений одной и той же последовательности чи-

сел, чем те, у кого была диагностирована шизофрения [ Horne, Evans, & Orne, 1982]. Интересный сопутствующий результат заключается в том,

что генерирование последовательностей неслучайных чисел положи-

тельно коррелировано со степенью психиатрического расстройства

и что переход к рандомности связан с терапевтическим улучшением. Наконец, умеренно депрессивные студенты колледжей демонстрирова- ли меньшую вариабельность своих реакций в ходе компьютерной игры, чем недепрессивные студенты, хотя поведение этих двух групп стало

неразличимо, когда без предупреждения изменялись дополнительные обстоятельства, чтобы усилить таким образом переменные последова-

тельности реагирования [ Hopkinson & Neuringer, 2003].

Подытоживая сказанное, следует отметить, что выполненные к на-

стоящему времени исследования по данному вопросу в целом под-

тверждают широко распространенное клиническое наблюдение, что депрессивные клиенты зачастую бывают склонны к персеверативному

лее очевидных и, возможно, клинически релевантных примерах мы уже

Глава 3. Патогенные процессы при депрессии 101

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

между собой [Smith et al, 2006], но они, несомненно, могут существо-

вать независимо друг от друга. Какая-то степень руминации встречает-

ся сама по себе, без какой-либо связи с депрессией, и разные депрессив-

ные клиенты склонны к руминации в разной степени. Соответственно,

по меньшей мере два проекта исследовали относительный “вклад”, ко-

торый руминация и депрессия —как по отдельности, так и в сочетании

друг с другом — вносят в поведенческую ригидность.

Уоткинс и Браун [Watkins & Brown, 2002] использовали одну и ту же

задачу генерирования случайных чисел, разработанную Хорни и др.

[ Horne et al., 1982], для оценивания дифференциального влияния на-

веденной руминации, в сравнении с наведенным отвлечением, на ре-

зультативность действий депрессивных и контрольных субъектов.

Был выявлен интерактивный эффект, при котором наведенная руми- нация — в сравнении с наведенным отвлечением — приводила к росту персеверативного генерирования чисел лишь у депрессивных субъек-

тов. В состоянии наведенного отвлечения не было выявлено никакой разницы между этими двумя группами сравнения, из чего следует, что

депрессивные субъекты, склонные к руминации, вероятнее всего, де- монстрируют негибкость. Однако корреляционное исследование с ис-

пользованием теста WCST также показывает, что руминация — неза-

висимо от депрессии — может способствовать персеверации [ Davis

& Nolen-Hoeksema,2000].Студенты колледжа, сообщившие о своей боль-

шой склонности к руминации, при выполнении теста WCST совершили

значительно большее число персеверативных ошибок, чем студенты, не предрасположенные к руминации, даже после того как различия в уров- не депрессии учитывались статистически.

Соображения, касающиеся оценки

Существует несколько способов определить, предрасположены ли

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

например, вопрос: “Сколько времени вы затрачиваете на размышления

о том, почему вы страдаете депрессией, и о том, что все это означает?”

Или, как альтернативный вариант: “Если в вашем распоряжении ока-

зывается немного свободного времени, как вы обычно проводите его?” Поскольку у многих депрессивных клиентов руминация оказывается из-

любленным занятием, окончательный и неформальный способ выявить

это заключается в том, чтобы просто выслушать спонтанные коммента-

рии ваших клиентов. Несмотря на то что вербальное поведение всегда

следует рассматривать функционально, высказывания типа “Хотел бы я понять, почему я чувствую себя именно так, а не иначе” или “Я лишь пытаюсь понять, что я такого сделал, чтобы заслужить это наказание” яв-

ляются вероятными “саморазоблачениями”

Формулирование причин

Большинство из нас (если не все мы) вполне естественно пытаем- ся докопаться до возможных причин неприятных психологических состояний, наподобие депрессии. Одна из очевидных целей румина- ции заключается в получении возможных ответов на вопрос “Почему

у меня возникла депрессия?” [Zettle & Hayes, 2002]. Иногда вам могут

встречаться клиенты, у которых до визита к терапевту еще не выработа-

лось представление о совокупности возможных причин своей депрес- сии; они могут испытывать сильный дистресс в связи с этим и могут

даже представлять вопрос, который не дает им покоя, как централь- ную проблему , которую нужно решить в процессе лечения. Инсайт- ориентированные подходы к терапии наверняка отнеслись бы к такому вопросу совершенно серьезно, уделив много времени, сил и энергии

попыткам дать на него прямой ответ. Подход ACT к депрессии также

относится вполне серьезно к подобным вопросам, однако главным об- разом потому , что они могут поведать нам что-то важное о том, каким

путем двигался к депрессии человек, задающий такие вопросы. Как ука- зывалось в предыдущей главе, подобные случаи “депрессии от успеха”, возможно, являются результатом преследования целей, несовместимых

с ценностями данного человека, и, с позиций метода концептуализации

кейса, в процессе терапии могут лечиться несколько по-другому .

104 Глава 3. Патогенные процессы при депрессии

По крайней мере, как свидетельствует мой личный клинический опыт, для депрессивных клиентов более характерно приступать к те-

рапии с уже готовыми побочными продуктами своих дотерапевтиче-

ских руминаций. Случаи, когда клиенты приходили к терапевту с уже готовыми представлениями о причинах своей депрессии, могут, на пер-

вый взгляд, показаться более легкими в лечении, поскольку терапевту

не приходится тратить время, чтобы найти ответ на вопрос “почему ?” К сожалению, на это не приходится рассчитывать по нескольким причи-

нам. Во-первых, зачастую клиент путает свои объяснения, или предпо-

ложения относительно причин его депрессии с истинными причинами. Иными словами, клиент твердо убежден в правильности выявленных

им причин депрессии (например, “Если бы я не потерял работу , у меня не было бы депрессии”).

Проблема здесь не столько в этом слиянии (путанице) предположе-

ний с истинными причинами, сколько в том, что оно сопровождается

дополнительным слиянием с тем, как формируется связь между пред-

полагаемыми причинами и лечением депрессии (например, “Чтобы

успешно вылечить депрессию, нужно выявить и устранить ее причи-

ны”). Причины, по определению, уже возникли, хотя в некоторых случа- ях они могут продолжать существовать и, следовательно, как правило,

оказываются недоступны, даже когда они включают внешние события, такие как потеря работы или разрыв отношений между любящими друг друга людьми. К сожалению, восприятие предположений о появлении

депрессии как ее причин порождает еще большую терапевтическую проблему , когда в качестве предположений выдвигают такие личные

события, как негативные, нежелательные мысли и связанные с ними чувства вины, печали, сожаления и тому подобного, что невозможно

успешно устранить. В таком случае все мы, по-видимому , склонны ука-

зывать на свои собственные мысли и чувства как на стимулы, вызыва-

ющие появление нежелательного поведения, и более того — считать их

“убедительными” объяснениями [ Hayes, 1987]. Объяснения возникно-

вения депрессии, особенно когда клиент указывает на личные события, представляют собой еще одну форму психологической ригидности, ко-

торая способствует поддержанию депрессии. Если объяснениями моей

Глава 3. Патогенные процессы при депрессии 105

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

относительно причин возникновения депрессии, в большей степе- ни склонны к руминации в ответ на угнетенное настроение [ Addis & arpentery 1999]. Еще более важным представляется то обстоятельство,

что депрессивных клиентов, “заработавших” высокие суммы баллов по анкете RFD, лечить оказалось труднее, чем других депрессивных

клиентов, и что такие клиенты демонстрируют более высокие уровни

постлечебной депрессии даже в сравнении с долечебными уровнями [ Addis & Jacobson, 1996]. Следовательно, знание того, насколько цепко

ваши клиенты держатся за выдвинутые ими ранее объяснения своей де- прессии, может иметь определенное прогностическое значение, а также дает вам возможность корректировать ACT таким образом, чтобы быть

максимально чувствительным к работе с этим аспектом психологиче-

ской негибкости.

Изложение жизненных историй

Изложение жизненных историй при депрессии можно рассматри-

вать как более высокий уровень выдвижения тех или иных предполо-

жений относительно причин возникновения депрессии. Излагая свои жизненные истории, клиенты используют разные объяснения возник-

новения у себя депрессии с включением автобиографических фактов

в некую сеть реляционных фреймов, что придает их жизни определен-

ный уровень логической связности и смысла. В излагаемом клиентом повествовании, как таковом, могут выдвигаться объяснения объясне- ний. Например, один из недавних наших клиентов, женщина, когда ей предложили высказать свои мысли по поводу ее депрессии, сослалась

на неудачное повторное замужество, а затем начала спонтанно объяс-

нять, не только почему это ввергло ее в депрессию (“Не знаю почему ,

но мне кажется, я всегда хотела быть нужной кому -то”), но и почему

она считает себя ответственной за развод, инициатором которого был

ее муж (“Если бы я была более примерной женой и проявляла большую чуткость к его потребностям, он не развелся бы со мной”).

Как и в случае реляционного фрейминга, который происходит

на уровне индивидуальных депрессивных мыслей, а также на уров-

не высказывания предположений, все то, что связано с изложением

Глава 3. Патогенные процессы при депрессии 107

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

в предыдущей главе, не все депрессивные клиенты склонны к самоубий-

ству и не все склонные к самоубийству страдают от депрессии. Тем не

менее, если вам приходилось много работать с депрессивными клиента-

ми, то вам наверняка известно, что значительная доля таких людей все-

рьез рассматривает возможность совершения самоубийства. В главе 10 мы расскажем подробнее о том, как решать проблему со склонностью клиентов к суицидальности с точки зрения ACT. Здесь же я упоминаю

о склонности депрессивных клиентов к суицидальное™, чтобы увязать

еев более широком плане с психологической негибкостью.

Всоответствующей научной литературе многие авторы характеризу -

ют мышление суицидальных лиц как чрезвычайно ригидное, негибкое и однобокое [ Arjfa, 1983; Ringel, 1976]. Хотя некоторые авторы концеп-

туализируют тип когнитивной ригидности, связанный с суицидально-

стью, как черту характера, представляется целесообразным рассматри- вать ее как более преходящий коррелят, или маркер суицидальности

[ Baumeister,1990], из чего следует, что сами по себе суицидальные мысли

могут быть отражением психологической негибкости. В той мере, в ка-

кой размышление о самоубийстве представляет собой попытку прекра-

тить личные страдания, оно является негибким способом достижения

этой цели. Если самоубийство рассматривать в контексте исследований,

показывающих, что депрессивные женщины принимают меньше по-

тенциальных решений межличностных проблем, чем недепрессивные

женщины [ Lapp, Marinier, tkPihl, 1982], то самоубийство можно рассма-

тривать как предпочтительную стратегию решения проблем в случаях,

когда вырабатывается относительно меньшее число конкурирующих

между собой альтернатив.

Как и в случае любых действий, склонность к размышлениям о са-

моубийстве и/или совершению попытки суицида может определяться несколькими контролирующими переменными. Вместе с тем существу -

ет достаточное число эмпирических подтверждений — а также концеп- туальных объяснений с точки зрения ACT — того, что к любым разго-

ворам о самоубийстве нужно поначалу относиться как к еще одному проявлению психологической негибкости. Если дальнейшее оценива-

ние подтверждает правильность такого вывода, то в этом случае следует

Глава 3. Патогенные процессы при депрессии 109

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/