1 курс / Психология / терапия для лечения депрессии

плохих, слабых или сильных, и т.д. Наше сознание выносит

так много оценок, что нам зачастую бывает нелегко уяснить разницу между оценкой чего-либо и описанием этого “че-

го-либо”. Допустим, я говорю, что вот этот стул — “хоро-

ший” стул. Это оценка или описание? Клиент. Я полагаю, оценка.

Терапевт. А что если я скажу , что этот стул изготовлен из дерева? Это оценка или описание?

Клиент. Описание.

Терапевт. А что если вы не согласитесь со мной, поскольку вам ка- жется, что этот стул изготовлен из металла, а не из дерева?

Существует ли какой-то способ определить, какое из этих описаний является правильным?

Клиент. Полагаю, мы могли бы разобрать этот стул на части, чтобы понять, из чего он изготовлен, или отрезать небольшой ку - сочек этого стула и отдать его на анализ в какую-либо тех-

ническую лабораторию.

Терапевт. Прекрасно. Итак, оба эти описания стула сообщают нам

кое-что о самой природе этого стула — из чего он изготов-

лен, — но оба они могут оказаться неправильными. А что если я скажу , что это “хороший” стул, а вы скажете, что это

“плохой” стул? Есть ли какой-то способ определить, какая

из этих двух оценок является правильной?

Клиент. Похоже, здесь речь идет просто о двух разных мнениях.

Терапевт. “Деревянность” или “металличность” этого стула заключе- на в нем самом. Но в чем заключена “хорошесть” или “пло- хость” этого стула? Она заключена в нем самом?

Клиент. Полагаю, она должна быть заключена в оценке этого стула.

Терапевт. Когда ваше сознание говорит вам “Я болван”, это оценка

или описание?

Клиент. Оценка.

200 Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию

Терапевт. Когда ваше сознание говорит, что вам около сорока лет, вы женаты и у вас двое детей, это оценка или описание?

Клиент. Описание.

Терапевт. Когда ваше сознание говорит вам “Я болван”, в чем заклю-

чена ваша глупость?

Клиент. На первый взгляд, она заключена во мне, но у меня такое

впечатление, что на самом деле это не так.

Терапевт. Это, скорее, вопрос о том, что полезнее для вас, а не о том,

что соответствует истинному положению дел. В любом слу -

чае вашему сознанию не нравится, когда что-то противоре-

чит его выводам. Можете ли вы поблагодарить свое созна-

ние за то, что оно так упорно настаивает на том, что ваше

представление о себе как о болване в действительности

является описанием, и в то же время признавать, что речь

идет лишь об оценке? Произнесите фразу : “Я — болван,

но это лишь мое оценочное суждение”.

Клиент. Я — болван, но это лишь мое оценочное суждение.

Терапевт. А теперь скажите: “Я — болван”. Клиент.

Терапевт. Сопоставьте эти два высказывания.

Клиент. Когда я высказываю это суждение как оценку , оно не ка- жется мне таким уж неприятным. Мне не кажется, что оно

сильно угнетает меня.

Терапевт. Именно поэтому вам следует отдавать предпочтение перво- му варианту .

После выполнения этого упражнения вы можете предложить клиенту

другие упражнения на уяснение разницы между самооценками и само-

описаниями, которые можно выполнить по ходу сессии, когда это будет уместно. Например, когда клиент спонтанно произносит какую-либо нега-

тивную самооценку , мягко предложите ему сформулировать свою мысль именно как оценку , а не как описание (то есть, “Мне кажется, что ...”).

Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию 201

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

4. Весьма обширный перечень “сомнительных предположений” от-

носительно причин, которые могли бы привести к возникновению

депрессии.

5. Оценивание “сомнительности” этих предположений.

Затруднения, с которыми обычно сталкиваются клиенты, связаны с выполнением этапа 4. В случае необходимости представьте на рассмо-

трение клиента ряд возможных сомнительных предположений относи-

тельно причин, которые могли бы привести к возникновению депрес-

сии. Спектр таких сомнительных предположений может быть весьма

широким, начиная с полусерьезных (например, любимая футбольная

команда клиента не смогла стать чемпионом страны) и заканчивая ко-

мическими и совершенно дурацкими (например, поставил на тотали-

заторе 2 доллара на выигрыш любимой команды, и в итоге остался без

2 долларов). Возможно, кто-то из ваших клиентов воспримет это упраж- нение как насмешку над собой, хотя я не припоминаю ни одного подоб-

ного случая в моей собственной практике использования этого упраж-

нения. Если же это случится в вашей практике, то рассматривайте это

как дальнейшее отражение уровня слияния с высказыванием предполо-

жений (когда, в самом крайнем случае, любые сомнения относительно

предположений, высказанных клиентом, может восприниматься ним как личное оскорбление). Это означает, что вам понадобится не только выполнить больший объем работы по разделению, но и позаботиться

о продвижении контекстуального Я.

Разные этапы этого упражнения призваны побудить клиента к рас-

смотрению широкого и разнообразного массива предположений отно-

сительно причин, которые могут (или не могут) объяснять возникно-

вение депрессии. Это указывает на произвольный, случайный характер

связи между тем, что человек говорит о депрессии, и самой депрессией.

В случае успешного выполнения этого упражнения такое воздействие

обычно оказывает само по себе его выполнение; в этом случае обычно бывает достаточно просто расспросить клиента о его реакциях. Если же это упражнение не оказывает требуемого воздействия, то, вместо того чтобы повторять его несколько раз, попросите клиента ответить на пе-

речисленные ниже вопросы.

Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию 203

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

позвонить в наш клуб автомобилистов и попросить их о помощи, но это тоже займет немало времени. Поскольку я попал в сильный цейтнот, я мог бы попытаться заменить шину самостоятельно. Правда, у меня нет большого опыта в таких делах, но однажды мне пришлось самому заменить прохудившуюся шину в моем автомобиле, и мне кажется,

что это был бы самый быстрый способ решения проблемы.

Терапевт. Вам хотелось бы знать, почему возник прокол в вашей шине?

Клиент. Может быть, на следующий день. Одним словом, не сейчас,

попозже.

Терапевт. Почему не сейчас?

Клиент. Потому что заменить проколотую шину для меня сейчас

гораздо важнее, чем пытаться понять причину прокола.

Почему она прокололась, сейчас не имеет для меня большо-

го значения.

Терапевт. Может быть, депрессия, которая так мешает вам жить, в чем-то похожа на эту проколотую шину ?

Пересказ жизненной истории,

способствующий разделению

Основной интервенцией для способствования разделению с жиз-

ненными историями ваших клиентов является небольшая адаптация интервенции, представленной более широко для использования в ACT

Хейсом и Смитом [ Hayes & Smith, 2005, рр. 91-92]. Попросите своего

клиента вначале записать историю своей депрессии, обязательно вклю-

чив в эту историю все основные жизненные события и обстоятельства,

которые, по мнению клиента, поспособствовали развитию у него де-

прессии и вызвали сопутствующие ей страдания. Это желательно вы- полнить в рамках домашнего задания клиенту . (Форму , предназначен-

ную для этого, вы найдете в приложении Г.) После того как эта форма будет заполнена, проанализируйте ее вместе с клиентом и совместно

Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию 205

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

пришли к выводу о необходимости разорвать супружеские отношения

(в частности, в это же время умер Джон Ф. Кеннеди, мл. и состоялись

президентские выборы 2000 г.): лишь после этого клиентка почувство-

вала достаточное разделение. Она по-прежнему отдавала небольшое

предпочтение первоначальному варианту своей жизненной истории, но ее привязанность к этому варианту ослабела вполне достаточно для того, чтобы она могла успешно справляться с другими аспектами

терапии. Об этом свидетельствовало появление улыбки на ее лице, ког-

да я говорил ей: “Похоже, вы по-прежнему готовы настаивать на том, что ‘Это моя история, и я не собираюсь отказываться от нее!’”.

Способствование принятию

Как указывалось ранее в этой главе, я считаю разумным рассматри-

вать принятие как некий поведенческий дефицит, который нужно укре- пить, а его очевидный антипод, экспериенциальное избегание, являю- щееся поведенческим излишеством, нужно ослабить. Общепринятая стратегия изменения поведения, рекомендуемая в большинстве книг

в этой области [ Martin & Pear; 2007], заключается в том, чтобы одно-

временно с этим укреплять новое реагирование, которое несовме-

стимо с какими-либо поведенческими излишествами, которые осла-

бляются. Делать противоположное, значит потенциально провалить “тест на мертвеца”, сосредоточившись исключительно на устранении

поведенческих дефицитов как терапевтической цели. Как впервые

утверждал Огден Линдсли в 1965 г., “тест на мертвеца” ставит следу -

ющий простой, но очень важный вопрос: “Может ли мертвец сделать

то, чего вы хотите добиться от своего клиента?” [ Malott, Whaley, &

Malott, 1991, р. 10]. Если вы предлагаете своему клиенту прекратить

избегать неприятных чувств, не поддаваться депрессии, и т.п., то от-

неприятных чувств и не поддается (как мы предполагаем!) депрессии.

Если ответом является “да”, то фокус терапии оказывается неправиль-

ным, поскольку не сосредоточен на поведении, которое может ну - ждаться в укреплении, чтобы изменить жизнь клиента в направлении,

Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию 207

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

соответствующем его ценностям. Аналогично, желательно сосредото-

читься на том, в чем искусство принятия могло бы принести наиболь-

шую пользу вашим клиентам, а не просто на прекращении их попыток

добиться эмоционального контроля. Просто отказаться от повестки

контроля (хотя это, конечно, очень важно) не тождественно овладе-

нию искусством принятия. Ослабление экспериенциального бегства/

избегания представляется необходимым для того, чтобы состоялось

принятие, поскольку это создает условия, при которых принятие

сейчас становится возможным. Невозможно принять нежелательные

чувства, пытаясь в то же время избавиться от них. Однако простое прекращение акта избавления, например, от чувства беспомощности

не приводит автоматически к принятию такого чувства. Принятие как альтернативный способ реагирования на нежелательные личные события (и отношения к таким личным событиям) путем “принятия

того, что предлагается” [ Hayes et al., 1999, р. 77] нуждается в целена-

правленных усилиях по его продвижению и воспитанию.

Ослабление экспериенциального контроля

Самая распространенная стратегия в ACT, предназначенной для ос-

лабления у клиентов от повестки эмоционального контроля, связана с индуцированием у клиентов креативной безнадежности. Как указы-

валось в главе 4, я рекомендую вам рассмотреть возможность титро-

вания уровня креативной безнадежности, т.е. регулирования “дозы”

интервенции, необходимой для индуцирования оптимального уровня креативной безнадежности, подходящего каждому конкретному кли-

енту . Мне кажется это особенно важным в случае клиентов, для кото-

рых суицидальность является формой экспериенциального избегания.

Один из способов контролирования дозы креативной безнадежности,

получаемой вашими клиентами, заключается в индивидуальном выбо-

ре связанных между собой интервенций и техник для каждого клиента.

Например, метафора “Человек в дыре” (см. “Man in the Hole” у Хейса

[ Hayes, 1987, рр. 346-347; Hayes et al., 1999, pp. 101-102]), по-видимому ,

лучше всего подходит для более решительного наступления на повестку

208 Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию

контроля, поскольку вы можете основательно проанализировать и под- черкнуть тщетность каждой из форм экспериенциального бегства/из-

бегания применяемых данным клиентом. Однако в некоторых случаях это может приводить к “перегибам” Таким образом, эта метафора ре-

комендуется клиентам, у которых нет склонности к суициду , а также клиентам, у которых альтернативные способы ослабления экспериен- циального контроля не приводят к желаемому результату .

Поскольку ограниченный объем этой главы не позволяет мне уде-

лить достаточного внимания применению метафоры “Человек в дыре”

к депрессивным клиентам, я рассмотрю ее в главе 9. Сейчас же мы рас-

смотрим другие техники (такие, как метафора “Ожесточенная борьба

с монстром” и метафора “Зыбучие пески”), которые бывает легче ис- пользовать при индуцировании титрованного уровня креативной без-

надежности. С обобщенной версией метафоры “Человек в дыре” можно

ознакомиться в книге Хейса и др. [ Hayes et al., 1999], а пример ее адапта-

ции для применения к клиентам с тревожными расстройствами можно

найти в книге Эйферта и Форсайта [Eifert & Forsyth, 2005, рр. 136-138].

Метафора “Ожесточенная борьба с монстром”

Эту метафору [ Hayes, 1987, р. 366; Hayes et al., 1999, р. 109] можно ис-

пользовать не только для индуцирования у ваших клиентов оптималь-

ного уровня креативной безнадежности, но и — с небольшими измене- ниями — для подчеркивания некоторых издержек, связанных с продол-

жением следования повестке контроля. Как указывалось в предыдущей

главе, одна такая совокупность издержек связана с тем, что клиенты упускают в своей жизни (т.е. “боль отсутствия”), безуспешно пытаясь

контролировать свою депрессию. При условии, что вам удалось иденти- фицировать по меньшей мере одну потенциальную область жизни кли-

ента в соответствии с его ценностями (в приведенном ниже примере этой ценностью является возможность быть заботливым родителем), эту метафору можно представить так, как показано ниже.

Терапевт. У меня складывается впечатление, что ваша борьба с депрес-

сией похожа на продолжительную ожесточенную борьбу

с неким монстром. Это выглядит так, как будто вы изо всех

Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию 209

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/