1 курс / Психология / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (4)

4 Тяжелый: тремор с амплитудой 10 и более см. Баллыдляправойруки Баллы для левой руки

Амплитуда тремора покоя (пункт опросника 3.17)

Инструкции для исследующего. Во время исследования пациент должен спокойно сидеть в кресле в течение 10 секунд, удобно опираясь на стопы, а его руки должны покоиться на подлокотнике кресла (не на коленях). Никаких других заданий в это время не выполняется. Тремор покоя оценивается отдельно для каждой из четырех конечностей, а также для губ/подбородка. Принимайте во вниманиетолькоамплитудутремора,анеегостойкостьилиперемежающийсяхарактер. Вкачествеокончательнойпринимаетсяоценкамаксимальнойамплитудыдрожания, отмеченной в любой момент обследования.

Оценка тремора конечностей:

0Норма: нет тремора.

1Очень легкий: максимальная амплитуда тремора ≤ 1 см.

2Легкий: максимальная амплитуда более 1 см, но менее 3см.

3Умеренный: максимальная амплитуда 3–10 см.

4Тяжелый: максимальная амплитуда более 10 см.

Оценка тремора губ или подбородка:

0Норма: нет тремора.

1Очень легкий: максимальная амплитуда тремора ≤ 1 см.

2Легкий: максимальная амплитуда > 1 см, но ≤ 2 см.

3Умеренный: максимальная амплитуда > 2, но ≤ 3 см.

4Тяжелый: максимальная амплитуда > 3 см.

Постоянство тремора покоя (пункт опросника 3.18)

Инструкции для исследующего. Данный пункт предполагает оценку постоянства тремора покоя в течение всего исследования, когда та или иная часть тела пребывает в покое. При этом для тремора покоя всех локализаций ставится одна оценка. Ее целесообразно выставить в конце осмотра, так как она предполагает обобщение информации, полученной в течение всего обследования.

0Норма: нет тремора.

1Оченьлегкий:треморпокояприсутствует≤25%отвсегопериодаосмотра.

2Легкий: тремор покоя присутствует в течение 26–50% от всего периода осмотра.

3Умеренный:тремор покояприсутствует в течение 51–75% от всего периода осмотра.

4Тяжелый:треморпокояприсутствуетболее75%отвсегопериодаосмотра.

439

Опросник инвалидизации, связанной с тремором

Был разработан специально для оценки бытовых физических проблем, связанных именно с дрожанием. Данный опросник позволяет тонко отразить градации тяжести функциональных нарушений у больных с тремором. Баллы суммируются, максимальная тяжесть по шкале — 62 балла.

По каждому пункту пациенту задают 3 вопроса:

А)Естьлиувассерьезныетрудностилибоинвалидизациявсвязисданной задачей?

Ответ:«Да»—2балла.ВопросыБиВнезадаются.

Б) Если нет — нуждаетесь ли вы в определенной модификации способа, которым выполняете данную задачу? Ответ: «Да» — 1балл.

В) Если нет — ощущаете ли вы снижение эффективности своих действий при выполнении данной задачи? Ответ: «Да» — 1 балл.

441

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Опросник социальной дезадаптации, связанной с тремором

Оценивает социальные последствия имеющихся расстройств, отражает реальнуютяжестьтремора,поскольку пациент может иметьзначительные проблемы в общении и публичной деятельности при относительно небольшой физической инвалидизации.

A — нет.

B — да, поскольку тремор меня смущает.

C — да, поскольку тремор сопровождается физическими проблемами.

D — да, поскольку тремор меня смущает и сопровождается физическими проблемами.

Опросник PDQ-39 (1995) — Parkinson’s Disease Quality of Life Questionnaire —

специальный опросник состояния качества жизни пациентов с БП, состоящий из 39 вопросов и включающий восемь подшкал: «мобильность», «повседневная активность»,«эмоции»,«стигма»,«социальнаяактивность»,«когнитивныенарушения», «коммуникабельность», «телесный дискомфорт», отражающих отдельные аспектыкачестважизнипациента. Каждый вопрос ранжируется в баллах от 0

440

до 4. Оценка качества жизни возможна как по общему суммарному баллу, так и отдельно по подшкалам. Это опросник обратного типа — чем выше показатель, тем хуже качество жизни.

«Мобильность» (mobility) — отражает степень ограничения физических нагрузок: работа по дому, ходьба, свобода передвижения.

«Повседневнаяактивность» (activities ofdailyliving)—отражает степень ограничениясамообслуживания:одевание,мытье,написаниетекста,питание.

«Эмоциональное благополучие» (emotional well-being)—показывает уровень эмоционального фона: подавленность, тревога, агрессия.

«Стигма» (stigma) — отражает реакцию пациента на свое заболевание и/или симптом, когдаон находится вобществе: избегание ситуаций, проявляющих симптом; реакция окружающих на внешние проявления болезни пациента.

«Социальная поддержка» (social support) — оценивает уровень поддержки близких.

«Когнитивная сфера» (cognitions) — отражает ощущение пациентом своих когнитивных функций.

«Коммуникабельность» (communication) — характеризует уровень ограничения общения.

«Телесныйдискомфорт»(bodilydiscomfort)—отражаетощущениепациентом дискомфорта в теле: боль, спазмы, жар, холод.

Инструкциядляисследуемого.Из-затого,чтоувасболезньПаркинсона,как часто вы испытывали перечисленные ниже состояния в течение последнего месяца?

Отметьте цифрой: 1. Никогда. 2. Редко. 3. Иногда. 4. Часто. 5. Всегда.

442

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

443

5. Инструментальные методы для регистрации тремора — треморография Зачастуюсцельюдиагностикииконтролядинамикипатологическогопроцес-

са и лечения необходимо точно зафиксировать амплитудно-частотные характеристики тремора.

Треморография — инструментальный метод регистрации и количественной оценки тремора.

Все инструментальные методы регистрации тремора подразделяются на две группы — электромиографические икинематические.

Электромиография: чаще используется поверхностная, реже игольчатая. Поверхностная электромиограмма записывает ритмические электрические потенциалымышц.Длязаписитремораповерхностныеэлектродынакладываютналюбую доступную мышцу. Например, для изучения дрожания рук — это сгибатели и разгибатели предплечья. Сигнал, полученный с мышц, преобразуется программой

ипредставляется в виде демодулированной ЭМГ. Несомненное достоинство этого метода — возможность четко различать пассивные движения конечности

иистинныйтремор,способностьоценкипаттернасокращениймышц-антагонистов

иисследованиямежмышечной,атакжекортико-мышечнойкогерентности.

Кинематические методыдают возможностьисследовать колебательные движенияконечности при помощи специальных датчиков (акселерометры, гироскопы, силовые сенсоры), а также путем анализа видеосигнала с помощью детекторов движения. Акселерометрия записывает колебательное движение самой конечности. Запись проводится при помощи датчика, который накладывают на движущуюся часть тела. Одним из недостатков данного метода исследования считается невозможность дифференцировать истинный гиперкинез от движений, передающихся из других частей тела.

Учитывая сравнительные плюсы и минусы инструментальных методов регистрации тремора оправдано применение акселерометрии и поверхностной электромиографии одновременно.

Стандартныйпротоколтреморографиивключаетисследование внескольких позициях:

1)в покое (руки свободно располагаются на подлокотнике кресла);

2)в положении вытянутых вперед рук — для оценки постурального тремора. При оценке постурального тремора также проводятся специальныепробы:

— нагрузкавесом130,500или1000г(навытянутуюрукуподвешиваетсягруз или зажимается в руке);

— когнитивныепробы(обратныйсчет,прострыевычислительныепримеры

ит.д.);

3)регистрация тремора действия, например проведение пальце-носовой пробы. Запись проводится поочередно с 2 сторон в случае тремора рук, также датчик

возможно установить и на голову, для регистрации ее дрожания. Процедура измерения тремора занимает не более 15 минут.

При анализе треморографических данных оцениваются частотно-амплитуд- ные показатели, их изменчивость при проведении специальных проб, изменение

444

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

частоты в ответ на нагрузку конечности весом, а также наличие возобновляющегося тремора.

Регистрируемые показатели:

Амплитуда тремора — величина непостоянная. Известно, что умственная нагрузка увеличивает амплитуду тремора покоя, однако она уменьшается при выполнении произвольных движений конечностью, вовлеченной в гиперкинез. У части больных амплитуда тремора может кратковременно усиливаться при зевании и натуживании. При патологическом треморе центрального генеза, в т. ч. при БП, в отличие от усиленного физиологического тремора она не изменяется при нагрузке весом на конечность. Единицы измерения зависят от вида прибора, наиболее часто используемые мВ, mG (величина, полученная с помощью математическойобработкипервичныхданныхвакселерометрическихприборах).

Частота тремора (Гц), по сравнению с амплитудой, более постоянна во времени, но она может постепенно изменяться с увеличением возраста пациента. Скорость снижения составляет для тремора покоя 0,09 Гцв год и для постурального тремора—0,08Гцвгод.Частотатреморапокояколеблетсяот3до6Гц,частота постурального и кинетического тремора в сочетании с тремором покоя или соответствует тремору покоя (3–6 Гц) или более высокая — до 9 Гц. Частота изолированного постурального и изолированного кинетического тремора колеблется в пределах 4–9 Гц.

Протяженность тремора характеризуется продолжительностью тремора за определенное время, выраженное в %.

Лечение дрожательного гиперкинеза при болезни Паркинсона

Стратегическаяцель:обеспечениеоптимальногоуровняповседневнойактивности больного в течение максимально длительного периода времени.

Лекарственная терапия дрожательной формы БП

Основные принципы терапии БП:

—постоянныйприемпротивопаркинсоническойтерапии,желательноводно и то же время;

—терапевтические дозы препаратов постепенно титруются, обычно в течение нескольких недель;

—принедостаточнойэффективностилекарственногосредствапроизводится его замена, либо дополнительно назначаетсядругой препарат;

—при плохой переносимости препарата снижается его доза, либо производится его замена;

—несколькопротивопаркинсоническихпрепаратовмогутприниматьсяводно время,однаковслучаепоявлениянежелательныхявленийследуетпринимать лекарства с интервалом 1,5–2 часа;

—отмену препарата стоит производить постепенно.

445

1. Холинолитики

Механизм действия — коррекция избытка ацетилхолина в головном мозге. Основной эффект — противотреморный, однако их следует назначать преимущественно пациентам молодого и среднего возраста, в случае недостаточной коррекции тремора другими противопаркинсоническими препаратами. У пациентовстарше60летнеобходимоконтролироватьвнутриглазноедавление.Следует помнить, что длительность непрерывного лечения не должна превышать

5–7 лет.

•Тригексифенидил и бипериден — начальная дозировка 1–2 мг в день, максимальная суточная дозировка — 6–8 мг.

Основные противопоказания: глаукома, гипертрофия предстательной железы, ортостатическая гипотензия.

Основные побочные эффекты: сухость во рту, двоение в глазах, тахикардия, снижение артериального давления, нарушение памяти, галлюцинации.

2. Агонисты дофаминовых рецепторов

Механизм действия — прямая активация дофаминовых рецепторов и как следствие — компенсация низкого уровня медиатора.

Основные эффекты терапии — коррекция всех моторных симптомов, выраженный противотреморный эффект. На ранних стадиях БП может применяться в монотерапии. В сегодняшней практике применяются неэрголиновые соединения:

•Прамипексол(агонистD2иD3дофаминовыхрецепторов):—начальная дозировка 0,125 мг 3 раза в день, минимальная эффективная дозировка —

1,5 мг/сут, максимальная суточная дозировка — 4,5мг.

Прамипексол пролонгированного действия (ПД) применяется 1 раз в сутки, чаще утром. При возникновении дневной сонливости прием может быть перенесен на вечернее время.

•Ропинирол (агонист D2 и D3 дофаминовых рецепторов) существует только

впролонгированной форме. Начальная суточная дозировка 2 мг, минимальнаяэффективнаядозировка6мг.Максимальнаясуточнаядозировка—

24 мг.

•Ротиготин(агонистD1,D2 иD3дофаминовых рецепторов)выпускается

ввиде трансдермальной терапевтической системы. Начальная суточная дозировка 2 мг, максимальная суточная дозировка — 16 мг.

•Пирибедил (D3 и D2). Дозировка титруется от 1 таблетки (50 мг) с повыше-

нием дозировки раз в 7 дней до 4–5 таблеток в сутки монотерапии (в 3 приема), в комбинации с леводопой до 3 таблеток в 3 приема.

Основные противопоказания: артериальная гипотензия, психические расстройства.

Основные побочные эффекты: тошнота, рвота, снижение артериального давления, галлюцинации, сонливость, периферические отеки. Следует помнить, что у пациентов старше 70 лет возрастает риск появления галлюцинаций,психозов.

446

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3. Препараты, содержащие леводопу

Механизм действия — компенсация дефицита дофамина в мозге за счет повышения его синтеза путем введения предшественника.

Основные эффекты терапии — коррекция всех моторных симптомов.

• Двухкомпонентные препараты:

Леводопа+карбидопаилеводопа+бенсеразид—сочетаниелевовращающего изомера (L-ДОФА) и ингибитора ДОФА-декарбоксилазы.

Следует помнить, что титрование препаратов, содержащих леводопу, начинают смалыхдоз.Минимальнаяэффективнаядозировкалеводопывсутки—300мг.Мак- симальнаядопустимая—1000–1200мг.Количествоприемоввсуткидолжнобытьне менее3.Препараты,содержащиелеводопу,принимаютсязачасдоиличаспослееды.

Придрожательнойформе БПдлякоррекциидрожательногогиперкинеза, как правило, эффективны дозировки > 600 мг леводопы всутки.

Основные противопоказания (относительные): закрытоугольная глаукома, злокачественная меланома.

Основные побочные эффекты: тошнота, рвота, снижение артериального давления, галлюцинации.

* * *

Длякоррекцииригидности,гипокинезии,атакжелеченияосложнений(флуктуации, дискинезии) применяются и другие группы противопаркинсонических препаратов.

4. Амантадины

Механизм действия —стимуляция высвобождения дофамина из пресинаптических окончаний.

Основные эффекты — коррекция моторных осложнений. Для коррекции дрожательного гиперкинеза не назначается.

• Амантадина сульфат и амантадина гидрохлорид.

Начальная суточная дозировка 100 мг. Максимальная суточная дозировка 600 мг.Кроме таблетированной формы, амантадина сульфат существует в форме для в/в введения — 500 мл (200 мг) в/в капельно, медленно (1,5–2 часа). Также следует применять данный препарат до 16 часов.

Основныепротивопоказания:глаукома,артериальнаягипотензия,периферические отеки.

Основные побочные эффекты: сетчатое ливедо, ортостатическая гипотензия, галлюцинации, задержка мочеиспускания.

У пациентов старше 65 лет применяются с осторожностью вследствие возможных побочных эффектов — тахикардии, задержки мочеиспускания, отеков.

5. Ингибиторы МАО-В

Механизм действия — воздействие на катаболизм в синаптической щели — подавление действия ферментов моноаминоксидаз типа В, которые отвечают за распад дофамина.

447

Основные эффекты — нейропротективный, за счет повышения жизнеспособности митохондрий и торможения апоптоза. Также применяется для коррекции моторных флуктуаций, застываний. Для коррекции дрожательного гиперкинеза не назначается.

• Разагилин — применяется по 1 мг 1 раз в сутки (утром).

Основные противопоказания: умеренное или тяжелое поражение печени, феохромацитома.

Основные побочные эффекты: снижение веса, ортостатическая гипотензия. Не следует сочетать с трициклическими антидепрессантами, другими инги-

биторами МАО, флуоксетином и флувоксамином.

6. Ингибиторы КОМТ

Энтакапон — ингибитор катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ), препятству- етметилированиюлеводопы,желудочно-кишечномтрактеикровеносномрусле.

Выпускается в составе трехкомпонентного препарата — Леводопа+карбидопа + энтакапон.

Для коррекции дрожания в монотерапии препарат не применяется. Основное назначение—коррекциямоторныхфлуктуацийидискинезий.Максимальнаядо- зировка энтакапона — 1600 мг/сут (8 таблеток).

NB!

Таким образом, для лечения моторных нарушений при БП существует множестволекарственныхпрепаратов,однакодлялечениядрожательногогиперкинеза используютсятолькоагонистыдофаминовыхрецепторов,холинолитики,атакже высокие дозировки (> 600 мг леводопы в сутки) препаратов, содержащих леводопу.

Непротивопаркинсонические препараты, применяемые для коррекции дрожательного гиперкинеза при БП

При сочетании тремора покоя с тремором действия, а также при недостаточной эффективности противопаркинсонической терапии, к основной терапии могут быть добавлены следующие препараты:

•Топирамат — противоэпилептический препарат. Для коррекции тремора назначается в дозе 25–100 мг/сут.

Основные противопоказания: мочекаменная болезнь (в прошлом и семейном анамнезе).

Основные побочные эффекты: головокружение, тошнота, нефролитиаз, тревога, депрессиия.

•Пропранолол — β-адреноблокатор. Для коррекции тремора назначается в дозе 40–120 мг/сут.

Основные противопоказания: ортостатическая гипотензия, синдром слабости синусового узла, бронхиальная астма, осторожно при сахарном диабете.

Основные побочные эффекты: снижение артериального давления, брадикардия, нарушение проводимости миокарда, бронхоспазм.

448

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/