Структура и условия эффективной системы реабилитации. Принципы терапевтического сообщества

К реабилитантам из числа наркологических больных в реаби- литационных центрах предъявляются очень строгие требования, выполнение которых тренирует их волю, выдержку и способность приспособления к новой обстановке. В процессе выполнения многочисленных заданий медицинский персонал наблюдает за больным, изучая его особенности и выбирая оптимальные пути воздействия на его личность. Можно заметить сходство идей А.С. Макаренко (1928) в перевоспитании беспризорников (педагогическое направление реабилитации) с принципами функционирования терапевтических сообществ, которые начали создаваться лишь после Второй мировой войны. К ним относятся: единство и равноправие коллектива, внедрение самоуправле- ния, общих советов, формирование отрядов (ячеек), выработка и неукоснительное соблюдение норм и правил взаимодействия. “Школа Макаренко могла бы быть для нас примером одной из наиболее успешных организаций терапевтического сообщества”,

– отметил английский психотерапевт Мелвин Роуз.

Принципы терапевтического сообщества заложили англий- ские психиатры Максвелл Джонс и Том Майн. Концепция так называемой демократической терапии Джонса подчеркивает важность участия пациентов, их заинтересованность и влияние на решения, принимаемые врачами. Концепция была противо- поставлена госпитализму, при котором пациент чувствовал себя одиноким, лишенным возможности активно участвовать в процессе выздоровления и влиять на собственную жизнь. Ежедневные встречи персонала и пациентов имели следую- щие цели: 1) передача информации на всех уровнях (врачи, медсестры, пациенты); 2) возможность совместного принятия решений; 3) достижение общего согласия в принятии решений;

4) Достижение сплоченности и, как следствие, повышение эф- фективности лечения.

Модифицированные версии метода “терапевтическое со- общество” и его элементы вызывают на сегодняшний день много споров и разногласий, главное из которых – это то, что данный метод мало изучен и недостаточно опирается на меди- цинский подход. Тем не менее ТС повсеместно развиваются. В “Концептуальных основах реабилитации несовершеннолет-

них” – документе, подготовленном экспертами Министерства образования РФ и Министерства здравоохранения РФ, указано, что “терапевтические сообщества определяются как свободная от психоактивных веществ среда, где люди с проблемами зави- симости живут вместе организованным и структурированным образом, готовясь к предстоящей жизни без них во внешнем обществе”. Уже появились научно обоснованные исследования, в которых показано, что амбулаторное применение медицин- ских и психотерапевтических процедур для пациентов намного эффективнее в условиях ТС [25].

Существует более чем пятидесятилетняя история деятель- ности общества “Синанон” (Synanon), в котором ее идейный вдохновитель и организатор Чарльз Дедерих применил прин- ципы ТС к восстановлению жизненного уровня больных алко- голизмом, основываясь также на теоретической базе и практике американского движения “Анонимные алкоголики”.

Многие знаменитые психологи, психиатры, социологи (Moreno J.L., Rogers C., Maslow A., Casriel D., Bassin A., Leon D.) внесли свой вклад в развитие философии, концепции, техники и методов ТС.

В 1963 г. в США образовались два терапевтических сооб- щества: “Daytop Village” и “Phoenix House”, которые положили начало многим системам терапии зависимости в мире. В Европе подобные центры стали создаваться с 1970 г.: “Монар” (Польша), “Феникс-Хаус” (Новрегия), “Киско” (Финляндия), “Дейтоп”, “Синанон”, “Альмедро” (Германия).

Терапевтические сообщества для зависимых от психоактив- ных веществ лиц можно разделить на основные типы: 1) про- фессиональные (имеют в своем штате психиатров, психологов, психотерапевтов, социальных работников); 2) полупрофессио- нальные (привлекают к работе, кроме вышеперечисленных спе- циалистов, также “бывших” наркозависимых); 3) религиозные (возглавляются совместно служителями церкви и “бывшими” наркозависимыми); 4) непрофессиональные (организуются, как правило, “бывшими” наркозависимыми, однако из-за не- достаточного арсенала лечебных подходов их эффективность гораздо ниже).

Координирующую деятельность ТС наркологических боль- ных осуществляет WFTC (Всемирная федерация терапевти- ческих сообществ). Деятельность некоторых религиозных ТС,

таких как подразделение “Нарконон” (так называемая “Цер- ковь Сайентологии”), международное общественное движение “Сознание Кришны”, неопротестантские объединения, подвер- гается серьезной критике из-за их приверженности к условиям, способствующим следованию тоталитарным деструктивным культам.

Обобщая вышеизложенное, можно выделить те структурные элементы, на которых строится работа большинства реабили- тационных центров:

1. Пациент не должен считать, что установленный в центре порядок грубо ему навязан. Необходимо создать обста- новку, в которой больной признает этот порядок необхо- димым и выразит готовность следовать всем принятым в центре ограничениям и запретам. Такого согласия легче добиться в том случае, если пациент воспринимает не- обходимость соблюдения принятого порядка не как рас- поряжение администрации реабилитационного центра, а как выражение воли сообщества больных, в которое он вступил.

2. Работа реабилитационного центра на основе терапев- тического сообщества предполагает наличие системы самоуправления пациентов. Большинство решений, касающихся распределения обязанностей, наказаний за дисциплинарные нарушения, изменений распорядка дня, хозяйственной деятельности, организации досуга и проч., принимается самими членами сообщества.

3. Считается полезным соблюдение больными четкой иерар- хии. В зависимости от срока их пребывания в стационаре, заслуг перед сообществом и соблюдения дисциплины пациенты разделяются чаще всего на три ступени: низ- шую, среднюю и высшую. Чем выше они поднимаются по иерархической лестнице, тем большую роль играют в управлении деятельностью центра. Пациенты, занимаю- щие в иерархической лестнице высшие ступени, входят в совет больных центра.

4. Пациенты живут не разобщенно, а объединены в ячейки по несколько человек. Это помогает развить сплочен- ность и разделить коллективную ответственность за соблюдение норм и правил при использовании системы поощрения/наказания. В соответствии с этой системой

деятельность ячейки оценивается как положительная либо как отрицательная. Соотношение поступков со знаком “плюс” и “минус” за какой-либо период времени, например, за месяц, служит основанием для получения преференций или, наоборот, применения ограничитель- ных (дисциплинарных) мер.

5. Социальный контроль за поведением больных ослабевает по мере прохождения системы реабилитации, но никогда не снимается полностью. Пациент должен неукосни- тельно следовать установленному и расписанному по минутам режиму дня. Любая деятельность, выходящая за пределы установленного расписания, возможна только с санкции руководителя ячейки больных.