Глава 14 кратковременные расстройства психической деятельности (исключительные состояния)

Кратковременно протекающие психотические состояния, объединяемые в судебно-психиатрической клинике в группу так называемых исключительных состояний, являются одной из сложных проблем судебной психиатрии. Исключительные состояния рассматриваются в настоящее время как группа острых расстройств психической деятельности, различных по этиологии, но во многом сходных по клиническим признакам, возникающих у лиц, не страдающих психическим заболеванием, и, как правило, представляющих единственный эпизод в жизни субъекта. Название этих состояний «исключительные» подчеркивает, что они являются как бы исключением по отношению к обычному психическому состоянию, исключительным событием в жизни человека. В процентном отношении число лиц, совершивших противоправные деяния в «исключительных состояниях» незначительно – 1–2% общего числа лиц, признанных невменяемыми. Однако это чаще всего опасные действия против личности; диагностика и экспертная оценка таких расстройств чрезвычайно сложна.

Современная международная классификация психических и поведенческих расстройств (МКБ-10), а также отечественная классификация психических заболеваний не содержит понятия «исключительное состояние» (кроме патологического опьянения, которое в МКБ-10 входит в раздел «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ»). Однако клиническая практика судебной психиатрии накопила большой опыт в диагностике этих состояний, и потому выделение их в особую группу кратковременных психических расстройств является оправданным и целесообразным.

К исключительным состояниям относятся патологическое опьянение, патологический аффект, реакция короткого замыкания, патологическое просоночное состояние. Некоторые авторы относят к ним сумеречные состояния сознания, не являющиеся симптомом какого-либо заболевания, объединяющим признаком которых является кратковременное нарушение сознания по типу сумеречного, провоцируемого рядом внешних факторов, специфических для каждого состояния. Общим для них является сочетание постоянной и временной патологической почвы при обязательном участии дополнительных экзогенных факторов. Постоянная патологическая почва характеризуется наличием нерезко выраженной резидуальной церебрастенической патологии. Временная патология формируется за счет временно действующих вредностей (физическое и психическое переутомление, дефицит сна, психогении, длительное аффективное напряжение).

Объединяет указанные группы состояний и необходимость всегда ретроспективной диагностики, так как психотические нарушения, свойственные исключительным состояниям, преходящи, длятся весьма ограниченное время и всегда отсутствуют на период проведения судебно-психиатрической экспертизы.

14.1. Патологическое опьянение

Патологическое опьянение – острый кратковременный психотический эпизод, возникающий на фоне простого алкогольного опьянения. Для возникновения патологического опьянения имеет значение не столько воздействие алкоголя, сколько наличие постоянной и временной патологической почвы. Постоянная почва проявляется в резидуальных явлениях перенесенных в прошлом органических заболеваний центральной нервной системы, в том числе и черепно-мозговых травм, однако выраженных столь незначительно, что лица в обычном состоянии не обнаруживают отклонений в психической сфере и считаются практически здоровыми. Большую роль в возникновении патологического опьянения играет временная почва – усталость, переутомляемость, недосыпание, психическое и физическое истощение, волнения, страхи, тревога. В таком состоянии принятый алкоголь, независимо от его дозы, в некоторых случаях вызывает патологическое опьянение. Сочетание указанных факторов наблюдается чрезвычайно редко, и потому повторение патологического опьянения у одного и того же лица маловероятно.

В генезе патологического опьянения алкоголю отводится лишь провоцирующая роль, а потому многими авторами оспаривается правомерность термина «патологическое опьянение».

Патологическое опьянение возникает остро на фоне обычной картины алкогольного опьянения (шаткая походка, нечеткая речь, снижение критических способностей, пьяное балагурство или гневливость, придирчивость и т.д.) и характеризуется резким изменением состояния субъекта. Основным признаком патологического опьянения является болезненно измененное сознание, в результате чего нарушаются и искажаются процессы восприятия, наступает отрыв от реальной действительности. Появляются безотчетный страх, тревога, ощущение угрозы в отношении себя и своих близких. При нарастании эмоционального напряжения нарушается ориентировка в окружающем и появляется бредовое толкование ее.

Внезапно меняется и внешний вид такого человека, лицо значительно бледнеет, полностью редуцируются физические признаки алкогольного опьянения. Выражение лица отражает растерянность, тревогу, страх, ужас. Вместе с тем сохраняется способность к довольно сложным целенаправленным действиям, возможность пользоваться различными предметами, оружием, совершать агрессивные действия. Такое лицо, находящееся в состоянии измененного сознания, дезориентировано в обстановке, не способно к адекватному речевому контакту с окружающими. Оно всегда действует в одиночку, никакие совместные действия с соучастниками невозможны. Речевая продукция при патологическом опьянении отрывочная, в основном отражает болезненную симптоматику. Внешние формы поведения также свидетельствуют о болезненном восприятии окружающего (человек прячется, кого-то преследует, окружает, защищается от мнимых врагов). При этом действия его носят хаотичный, беспорядочный характер. При анализе речевой продукции у таких лиц удается выявить наличие болезненных мотивов поведения и побуждений, галлюцинаторных и бредовых переживаний.

Различаются две главные формы патологического опьянения: параноидный и эпилептиформный варианты. При эпилептиформном варианте отмечается молчаливая мрачная сосредоточенность, действия и поступки носят автоматизированный характер, выявляется резкое и безмотивное возбуждение, бесцельное неистовство, ярость, агрессия. Психопатологическая продукция выражена мало или не замечается окружающими.

При типичной картине параноидного или галлюцинаторно-параноидного варианта в клинической картине сумеречного состояния сознания выявляются бредовые переживания устрашающего характера, отрывочные галлюцинаторные феномены, стереотипные движения и импульсивные двигательные разряды, сопровождающиеся аффектом страха.

Заканчивается патологическое опьянение так же внезапно, как и начинается, чаще всего терминальным сном. Характерно полное отсутствие сокрытия следов преступления, неоказание сопротивления при задержании, пассивное подчинение окружающим. Совершенное деяние после восстановления сознания воспринимается с удивлением, как чуждое.

Патологическое опьянение сопровождается последующим запамятованием происшедшего. Изредка в памяти остаются фрагменты психопатологических переживаний. Поэтому особое диагностическое значение при проведении судебно-психиатрической экспертизы имеют первые показания, полученные следствием в периоды, близкие к происшедшему, когда воспоминания могут носить более полный характер. Патологическое опьянение нуждается в отграничении от простого опьянения. Само по себе наличие постоянной или временной почвы не может быть критерием диагностики, так как в общей популяции такие нарушения встречаются достаточно часто. Не являются обязательными и такие признаки, как наличие или отсутствие физических проявлений опьянения, количество принятых алкогольных напитков, характер агрессивных действий, излишняя жестокость, малопамятная мотивация поступков. Все это должно быть отнесено к второстепенным симптомам. Наиболее важными и достоверными признаками являются психотические переживания, констатация сумеречного состояния сознания, а также форма выхода из болезненного состояния.

Патологическое опьянение не является тяжелой формой простого алкогольного опьянения, это качественно иное состояние психики – тяжелое психическое расстройство, спровоцированное алкоголем.

Судебно-психиатрическая оценка патологического опьянения всегда свидетельствует о невменяемости лица, совершившего противоправные действия в данном состоянии.

С учетом того обстоятельства, что диагноз патологического опьянения всегда ставится ретроспективно, помимо психопатологического анализа, в практике экспертизы большое значение приобретает изучение материалов уголовного дела. Материалы уголовного дела должны отражать, наряду с доказательствами совершения преступления данным лицом, описание особенностей его поведения, характера речевой продукции в исследуемой ситуации. Большое диагностическое значение имеют свидетельские показания о внешнем виде правонарушителя, данные о неправильном восприятии им окружающего, ложных узнаваниях, высказываниях, отражающих наличие болезненных переживаний (страхах, непонятных выкриках и т.п.), об особенностях его движений, последовательности действий и проч. Диагноз патологического опьянения строится на совокупности ретроспективной оценки поведения обследуемого на основе анализа материалов уголовного дела, подтверждающих или противоречащих клиническим предположениям о расстроенном сознании.

Клиническое наблюдение. Испытуемый X., 37 лет, обвиняется в покушении на убийство и совершении хулиганских действий. На экспертизе в Центре им. В.П. Сербского находился в 1996 г. Из материалов уголовного дела, медицинской документации и со слов испытуемого известно, что наследственность психическими заболеваниями не отягощена, воспитывался в семье военнослужащего, был единственным ребенком. Раннее развитие протекало без особенностей. В школе учился хорошо, до 5-го класса был отличником, обучался стенографии, в детской музыкальной школе, участвовал в театральной студии, писал сценарии. По характеру формировался общительным, спокойным, уравновешенным. После окончания 10 классов поступил в артиллерийское училище, но через 1,5 года учебу оставил и 7 месяцев дослуживал в армии водителем. Во время службы в армии зарекомендовал себя положительно: был исполнительным, уравновешенным, спокойным, уволен из армии на общих основаниях. Затем работал водителем, заочно закончил юридический институт и в 1982 г. устроился на работу по специальности. По характеру выполняемой работы имел табельное оружие. С 4.11.92 по 11.12.92 находился в командировке в регионе Северного Кавказа. За успешное выполнение задания награжден ценным подарком и денежной премией. После возвращения домой родители отмечали, что он стал замкнут, нервозен, во сне метался, был в поту, стонал, вскрикивал, тяжело дышал. Сам испытуемый говорит, что в тот период была «внутренняя необъяснимая тревога», но с работой справлялся, алкогольные напитки употреблял умеренно. В феврале 1993 г. он находился в служебной командировке в г. Воркуте, проживал в общежитии. Из материалов уголовного дела известно, что потерпевший Е. проснулся от грохота и увидел, что его соседа по комнате «пихнул» неизвестный мужчина (впоследствии оказавшийся X.), который затем отбежал к окну и разбил локтем стекло. В руках у неизвестного был пистолет. Мужчина скомандовал поднять руки вверх, на что потерпевший просил успокоиться, так как «бандитов в комнате нет». Неизвестный схватил потерпевшего «за грудки», направил ему в лицо пистолет и прокричал: «Я покажу, как стрелять в людей», 2 раза щелкнул курком и ударил его по голове пистолетом. Направившись к двери, неизвестный развернулся в сторону второго потерпевшего Д. и, подойдя к нему, спросил: «А ты что, ничего не понял?» Неизвестный резким движением приставил к уху Д. пистолет, выстрелил, а затем отбежал к двери держа пистолет перед собою на вытянутых руках. Отбегая, он споткнулся, упал, быстро вскочил, поводил по комнате пистолетом и убежал, хлопнув дверью. Потерпевший Д. показал, что неизвестный мужчина в дверь постучал «культурно», и он не понял, пьяный тот был или нет, у него «с головой что-то было». Одному потерпевшему был нанесен легкий вред здоровью, второму причинен тяжкий вред в виде сквозного пулевого ранения лица с переломом правой ветви нижней челюсти (данные судебно-медицинской экспертизы). По показаниям милиционера, участвующего при задержании X., в коридоре он заметил мужчину, который стоял полубоком и прижимался к стене. Затем мужчина вытянул руку с пистолетом и стал целиться. На крик милиционера «бросить оружие» мужчина взвел курок, и другой милиционер произвел выстрел на поражение. Мужчина вскрикнул, сделал два крупных шага и упал в помещение кухни. На крик бросить оружие он «то ли передергивал затвор, то ли вытаскивал патроны из магазина». Затем он стал выползать из кухни на спине, держа оружие перед собой. Активного сопротивления не оказывал, только напрягался при надевании наручников. По показаниям швейцара, после задержания X. плакал и говорил, чтобы его застрелили. У него спрашивали, как его фамилия, но он ничего не говорил. Сам X. на следствии показал, что после работы они выпили 2 бутылки водки на 10 человек, затем в ресторане еще бутылку шампанского и бутылку водки на троих. После ресторана он пришел к себе в комнату и стал читать книгу и дальше ничего не помнит, помнит лишь, что было «очень больно», очнулся в больнице. В больницу он был доставлен через 30 минут после случившегося с пулевым ранением живота, был возбужден. Отмечено алкогольное опьянение. Амбулаторной судебно-психиатрической экспертизой было вынесено заключение, что X. психическим заболеванием не страдает, в момент совершения правонарушения находился в состоянии простого алкогольного опьянения. Вменяем. При обследовании в Центре им. В.П. Сербского со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Со стороны нервной системы рассеянная неврологическая симптоматика. По заключению консультанта невропатолога: «Нерезко выраженные органические изменения центральной нервной системы резидуального характера». Психическое состояние: испытуемый правильно ориентирован в месте, к времени и собственной личности. Беседует доброжелательно, цель обследования понимает правильно. Считает себя психически здоровым, сообщает анамнестические сведения. Себя характеризует спокойным, уравновешенным человеком, которого «трудно вывести из себя». С его слов, после командировки на Северный Кавказ у него появилась «внутренняя напряженность», стал кричать по ночам. О правонарушении рассказывает, что после употребления алкоголя он вернулся в общежитие, сел читать у себя в комнате книгу А. Кристи «Восточный экспресс». Прочел около 30–40 страниц, а далее как «занавес в театре опустился на глаза». Что было дальше, не помнит. Очнулся в больнице на следующий день. С его слов, когда узнал, что произошло испытывал недоумение, растерянность, удивление, «внутренний дискомфорт», настроение снизилось, первая мысль была «что будет с потерпевшими?» Сожалеет о случившемся. Мышление последовательное, логичное. Бреда и галлюцинаций не выявляет. Заключение комиссии: X. хроническим психическим заболеванием не страдает, у него обнаруживаются признаки посттравматического стрессового расстройства невротического уровня, о котором свидетельствуют появившиеся после командировки на Северный Кавказ (1992) замкнутость, малообщительность, нарушения сна, ощущения тревоги и несобранности, без нарушений памяти и критических способностей. В период времени, относящийся к инкриминируемому ему деянию, X. обнаруживал признаки временного расстройства психической деятельности в виде параноидной формы патологического опьянения. Имеющиеся в последний год у испытуемого невротические расстройства послужили почвой для развития, после употребления алкоголя, острого психотического состояния в форме бредового варианта патологического опьянения. Невменяем. По своему психическому состоянию на момент обследования X. может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. В принудительных мерах медицинского характера не нуждается, однако ему рекомендуется динамическое наблюдение районного психиатра.