5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Учебное_пособие_по_наркологии_для_студентов_медицинских_институтов

Минск 1997

ного перебрасывания пациента от одного специалиста к дру гому в имеющейся системе оказания помощи.

· Непрерывность помощи Для каждого пациента необходима индивидуальная терапия , проводимая с уч¸том

биопсихосоциальныхособенностейслучая.Стратегиитера пиизависятотимеющихся психиатрических расстройств и жизненных проблем пациента. Для эффективной терапии необходимы различные ресурсы в форме разнообраз ных программ оказания помощи: детоксификация, поддерживающее консуль тирование, программы амбулаторной помощи, программы стационарной п омощи, а также психиатрическиебольницы.Возможнымиформамипомощимог утбытькогнитивнобихевиоральная терапия, фармакотерапия, вовлеч¸нность в группы самопомощи или различные комбинации из этих подходов.

61

Минск 1997

ГЛАВА 8

Профилактика

Введение

Профилактика злоупотребления психоактивными веществами повсеместно призна¸тся как чрезвычайно важная задача. Основной целью является пр едупреждение или уменьшение злоупотребления и его негативных последствий как для индивидуума, так и дляобщества.Очевидно,чтолучшеприменятьраннеевмешат ельство,покаупотребление вызывающих зависимость веществ не привело к серь¸зным на рушениям эмоционального илифизическогоздоровьячеловекаиегосоциальнойситуа ции,атакжепокавыраженность зависимости не станет столь высокой, что успешное лечение будет затруднительным. Предупреждение хронического заболевания означает, что в последующие годы не понадобится продолжительное дорогостоящее лечение. Есл и страны теоретически и практическивключаютпрофилактикувсвоюполитикувобла стиздравоохранения,тоэто может привести к улучшению состояния здоровья всего насе ления и уменьшению затрат на лечение.

Врачи играют важную роль в профилактике проблем, связанных со злоупотреблением психоактивнымивеществами.Врачиоцениваютфакторыриск аразвитиязлоупотребления и зависимости, предоставляют рекомендации и начинают лечение для предупреждения развития возможных проблем в будущем. Врачи также должны быть осторожны в назначении медикаментов, которые могут вызывать привыкание и зависимость.

Этаглавада¸ткраткийобзортого,чтовключаетпрофилактика и,болееконкретно,что врачи могут делать для профилактики или уменьшения пробл ем, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами.

I. Факторы, связанные с риском развития злоупотребления и з ависимости.

Во многих исследованиях делались попытки установить при чины и механизмы формирования злоупотребления психоактивными веществам и: с чего начинается проблема и каковы пути е¸ дальнейшего развития. Было выде лено несколько факторов, покоторымзлоупотребляющиепсихоактивнымивеществами отличаютсяоттех,ктоне испытывает такого рода проблем. Факторы, связанные с боле е высокой вероятностью злоупотребления веществами, называют “факторами риска” , а те факторы, которые связанысосниженнойвероятностьюупотребленияизлоупо требления,-“протективными факторами”. В главе 3 данного пособия (“Биопсихосоциальны й подход”) приведены индивидуальные и социокультураль-ные факторы риска злоу потребления веществами. С точки зрения профилактики особое значение имеют факторы , которые можно модифицировать в процессе психологического и социально го развития индивидуума. На разныхэтапахразвитиязначениетехилииныхфактороврис каможетбытьнеодинаковым. В данном контексте наиболее важными представляются факторы риска, связанные с ранним развитием в семье, а именно:

·неблагоприятная домашняя среда, особенно когда родители злоупотребляют психоактивнымивеществами(алкоголем,медикаментами)ил истрадаютпсихическими заболеваниями;

63

Руководство по наркологии для студентов

·неэффективное воспитание, особенно в отношении детей с расстройствами поведения

èсложными характерологическими особенностями.

Другие факторы риска связаны с социальными контактами де тей вне семьи и прежде всего - в школе, среде сверстников, ближайшем окружении по м есту жительства. Некоторыеизэтихфакторовприведеныниже:

·неадекватно застенчивое и / или агрессивное поведение в классе;

·школьная неуспеваемость;

·недостаточно развитые навыки общения и / или адаптивные навыки.

Были выделены также определ¸нные протективные факторы. Не всегда они являются противоположнымифакторамриска.Ихвлияниетакженеодин аковонаразличныхэтапах развития индивидуума. Наиболее значительными протектив ными факторами являются следующие:

·выраженная привязанность к семье;

·воспитание родителями с ясными правилами в семье и вовлеч¸нностью родителей в жизньсвоихдетей;

·успехи в школе;

·адекватные навыки социального общения и навыки решения проблем.

Другие такие факторы, как доступность психоактивных веществ или употреб-ляющие веществасверстники,такжеоказываютвлияниенанекоторы хмолодыхлюдей,начинающих употреблятьпсихоактивныевещества.

II.Политикавобластиздравоохранения

ВОЗ сформулировала одну из своих задач следующим образом:

“К 2000 году наносящее вред здоровью потребление таких вызыва ющих зависимость веществ, как алкоголь, табак и психоактивные медикаменты, должно быть значительно снижено во всех Странах-участниц ах*”.

Длятого,чтобыбытьэффективной,профилактическаяработа должнабытьнацеленана

(1) уменьшение доступности психоактивных веществ и (2) умен ьшение мотивации к употреблению этих веществ. Для достижения этих целей наилучшим пут¸м является комбинациятр¸хприведенныхнижестратегий:

1. Политика общества, направленная на ограничение доступн ости.

В большинстве стран есть некоторые законодательные норм ы, регулирующие употреблениеалкоголяидругихпсихоактивныхвеществ.Кп римеру,естьзаконы, подвергающие уголовной ответственности лиц, занимающих ся транспортировкой,хранениемипродажейнелегальныхпсих оактивныхвеществ; цены на легальные вещества подвержены контролю; имеются ограничения возраставотношениипокупкиипотребленияалкоголя,ата кжеограничиваются время, формы и места продажи легальных аддиктивных вещест в.

2. Информация и образование, направленные на предупрежден ие употребления.

Некоторые программы предусматривают образование всего населения или работников системы здравоохранения в отношении употребления вызывающих зависимость веществ, а также обучение людей навыкам межли чностного взаимодействия и здоровым альтернативам употреблению психоактивных веществ.

64

Минск 1997

3. Лечение и организация помощи.

Этастратегиявключаетпредоставлениерекомендаций,кон сультаций,помощии поддержки индивидуумам с проблемами, связанными с употреблением алкоголя или других веществ, а также индивидуумам с высоким риском развития такого рода проблем.

ДесятьстратегийдеятельностивотношенииалкоголяизЕв ропейскойхартиипоалкоголю приведены в приложении J.

III. Возможности профилактики

Изучение факторов и процессов, которые повышают риск упот ребления и злоупотребления веществами, а также изучение протективн ых факторов позволило выделить следующие первичные цели для профилактической деятельности: семейные отношения, взаимоотношения сверстников, школьная среда и окружение по месту жительства.Успешная профилактическаядеятельность,направленнаянапредупреждение употребления веществ, может осуществляться в каждой из вы шеприведенных областей пут¸м повышения социальной компетентности и улучшения с оответствующих навыков, атакжепут¸мповышенияуровняосознанияотрицательныхп оследствийзлоупотребления психоактивными веществами для здоровья, социального и пс ихологического благополучия.

Профилактическая деятельность, осуществляемая учителям и, родителями, общественными лидерами, врачами и др., может усиливать про тективные факторы и ослаблять влияние факторов риска.

Семейные отношения. Профилактические программы могут повышать влияние протективных факторов среди детей пут¸м обучения родите лей оптимальным навыкам общения в семье, навыкам эмпатии и понимания, а также процессу тв¸рдого и последовательного установления определ¸нных правил в семье. Исследования показали, чтородителямнеобходимоигратьболееактивнуюрольвжизнисвоихдетейи стараться пониматьихличныепроблемыизаботы.Неследуетизбегать беседсдетьмионаркотиках и алкоголе. Более того, собственное поведение родителей, с вязанное с употреблением алкоголя, аддиктивных медикаментов или наркотиков, являе тся ключевым фактором профилактики злоупотребления психоактивными веществам и в семье.

Взаимоотношения сверстников. Профилактические программы нацелены на отношения индивидуума со сверстниками и осуществляются пут¸м разв ития навыков социальной компетентности, что включает улучшение навыков общения, у крепление позитивных взаимоотношений со сверстниками и позитивных форм социа льного поведения, а также формирование навыков отказа от при¸ма психоактивных вещ еств в ситуациях, когда их предлагают.

Школьная среда. Профилактические программы нацелены на формирование чу вства принадлежности коллективу, укрепление связей со школой, п оощрение успехов, улучшение школьной успеваемости и и снижение вероятности преждевр евременного оставления учебы. Школам также принадлежит определ¸нная образовательная роль в области упо-

* European Alcohol Action Plan. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1993. -Document ICP/ Ada/035. - P. 11.

65

Руководство по наркологии для студентов

требленияпсихоактивныхвеществ:исследованияпоказали,что детинесклонныначинать употребление веществ, если они осознают отрицательные последствия употребления для здоровья и социального функционирования.

Окружение по месту жительства. Профилактические программы осуществляются на коммунальном уровне с привлечением общественных, религи озных, благотворительных и государственных организаций. Программы нацелены на укр епление адекватных социальных и антинаркотических норм пут¸м изменений в по литике и соответствующих нормативныхправилах,организациипрограммвсредствахм ассовойинформации,атакже проведения кампаний, направленных на повышение осознани я актуальности проблемы.

В целом образование детей в области негативных эффектов н аркотиков, и в особенности техэффектов,которыеоказываютнепосредственноеинезам едлительноеотрицательное влияние на их жизнь, является важным элементом профилакти ческих программ. Кроме того, оказание помощи детям в повышении их школьной успев аемости и социальной компетентности,формированиеположительныхиздоровыхи нтересов(спорт,искусство и культура) способствует созданию прочных отношений с их сверстниками, школой и окружением по месту проживания.

IV. Роль врачей

Тогда как правительства несут ответственность за разраб отку и осуществление национальнойполитики,врачимогутприменятьдвеизтр¸х приведенныхвышестратегий, а именно - врачи могут образовывать и лечить своих пациентов. Врачам принадлежит определ¸нная роль на первичном, вторичном и третичном уровнях профилактики:

1.Первичная профилактика нацелена на начальное предупреждение проблем, связанных со злоупотреблением психоактивными веществам и. Общая информация нацелена на группы людей, которые либо ещ¸ не начинали экс пери-ментировать с алкоголем или другими веществами, либо которые не имеют проблем, связанных с их употреблением. Примером первичной профилактики может сл ужить информирование беременных женщин о риске употребления а лкоголя во время беременности. Первичная профилактика может также включать просто наличие доступных брошюр или других информационных материалов с соответствующим содержаниемвкомнатахожидания.

2.Вторичная профилактика нацелена на как можно раннее распознавание проблемы и последующее е¸ разрешение или изменение в поло жительную сторону. Методы вторичной профилактики включают предоставление рекомендаций, консультирование и лечение тех, кто имеет высокий риск ра звития проблем или уже испытывает проблемы, связанные с употреблением алкоголя или других веществ. Метод кратковременного вмешательства является примером вторичной профилактики.

3.Третичная профилактика нацелена на минимизацию того вреда для индивидуума иобщества, которыйнаноситсявсвязис зависимостьюоталкоголяилидругихвеществ. Примеры третичной профилактики включают программы обме на игл (замена использованных игл для внутривенного введения стерильн ыми) и программы заместительнойтерапиидлястрадающихзависимостьюото пиатов.

66

Минск 1997

Нижеприведенные рекомендации позволяют реализовать воз можности врача по профилактике злоупотребления психоактивными веществам и и зависимости от них.

1.Проводите скрининг всех пациентов для раннего выявлени я проблем, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, и предлага йте лечение или направление к соответствующим специалистам.

2.Образовывайте пациентов, относящихся к группе высокого риска, в отношении негативных последствий употребления алкоголя и других п сихоактивных веществ (к примеру, заболевания печени вследствие злоупотребления алкоголем, вождение автомобиля в состоянии опьянения, риск заражения ВИЧ-инфе кцией при внутривенном введениинаркотиковит.п.).

3.Выявляйте пациентов с высоким риском злоупотребления или пациентов, имеющих злоупотребляющих членов семьи, для предоставления рекомендаций и, при необходимости, направлений к специалистам.

4.Используйте все возможности для предоставления профилактической информации. Имеются определ¸нные этапы или событияв жизни, когда так ая информация является особенно полезной и необходимой. Примерами являются сост ояние беременности, болезненные состояния, осложн¸нные употреблением психо активного вещества, а также такие кризисные состояния в жизни, как смерть любимого человека, развод или потеряработы.

5.Следите за успехами пациентов и предоставляйте им поддержку, рекомендации, направления к другим специалистам для содействия в предо твращении рецидива.

6.Поддерживайтесоциальные меры(кпримеру,снижение“допустимыхуровнейалкоголя

âкрови”) и общественные мероприятия (к примеру, образоват ельные программы в школах, группы самопомощи и т.п.), нацеленные на профилакти ку злоупотребления веществами.

7.Следуйте следующим рекомендациям при назначении потенциально аддик-тивных лекарств:

·Проведитетщательнуюоценкусоматическогоипсихическогостатуса пациента с уточнением анамнеза в отношении употребления психоактивных веществ (текущие и прошлые назначения, употребление не запрещ¸нн ых законом психоактивных веществ,употреблениеалкоголяинаркотиков).Этаинформация помогает определить риск злоупот-ребления веществом и ри ск развития зависимости,атакжерискнеже-лательныхэффектоввзаимод ействиялекарств и риск развития кросс-зависимости.

·Назначайте такогородамедикаментывсоответствиисфиксированнымграфиком, в малых количествах и на короткий период времени.

·Проводите частую повторную оценку пациента.

·После продолжительного применения снижайте дозу постепенно.

·Образовывайте пациента в отношении медикамента: его действия, возмож-ных побочных эффектов, видов деятельности, которые необходимо избегать при при¸ме данного лекарства, взаимодействия с алкоголем и другими веществами, а также опасностей неправильного применения. Если имеетс я какая-либо возможность развития зависимости, необходимо обсудить э то с пациентом. Пациент также нуждается в рекомендациях, когда и как прин имать данное лекарство.

8.Имейте в виду возможность нефармакологических методов лечения при наиболее часто встречающихся болезненных состояниях. Нефармакологичес кие методы терапии распростран¸нных проблем приведены в приложении H.

67

Руководство по наркологии для студентов

68

Минск 1997

ПриложениеА

Заболевание под названием “болезненное пристрастие” (“а ддикция”): доказательства, появившиеся за 200 лет дебатов*

РоджерМейер

Концепция болезни при наркоманической и алкогольной зав исимости на протяжении последних 200 лет развивалась в контексте изменяющихся представлений в области клинической медицины, общественного здравоохранения и п сихиатрии. В отношении алкоголизмасчитается,что уистоковэтойконцепциинаходятсяБенджаминРаш(Benjamin Rush)вСШАиТомасТроттер(Thomas

Trotter) в Великобритании, и это после того, как дистиллированный алкоголь стал широко доступен в качестве коммерческого продукта. Бенджамин Раш (на фотографии) родился в 1745 году в мире, воодушевл¸нном философией Просвещения. Он получил степень доктора медицины в Эдинбурге, где его учителя определяли болезнь как дисбаланс нервной системы. Если дистиллированные спиртные напитки рассматривались как “сильные стимуляторы нервной системы”, чрезмерное употребление котор ых может приводить к “дисбалансу” в нервной системе, то для Раша было сравнительно просто сделать шаг в сторону определения алкоголизма как “болезни”, при которой алкоголь - причинный фактор, а утрата контроля над поведением, связанным с

употреблением алкоголя, - характерный Фото: Бенджамин Раш (1745-1813) симптом, и полное воздержание от

алкоголя - единственно эффективное лечение. Его вера в сил у “разума” привела к началу большой образовательной кампании в США, нацеленной на сни жение пьянства в обществе. Подушевое потребление алкоголя значительно уп ало в период с 1810 по 1830 гг.1

Ко второй половине XIX века взгляды на болезнь стали основыв аться на достижениях патологии как науки и микробиологии. Взгляды современников на болезненное пристрастие к алкоголю сосредотачивались на соматическ их последствиях алкоголизма, еготеоретическихподтипах,основанныхнаклиническихнаблюдениях,атакжена лечении впсихиатрическихлечебницахтоговремени(аследователь но,вдалиотсемьиинездоровых условий жизни). Врачи XIX века проводили различие между хрон ическим алкоголизмом (определяемым изменениями в органах вследствие хроничес кого употребления алкоголя) и болезненным пристрастием к алкоголю (неконтролируемым влечением к алкоголю).

* Roger E Meyer. The disease called addiction: emerging evidence in a 200-year debate. Lancet 1996; 347: 162-66

69

Руководство по наркологии для студентов

Болезненное пристрастие к алкоголю определялось симптомами отмены, патологической тягойкалкоголюиутратойконтроля.

Концепция болезни также применялась в отношении болезне нного пристрастия к опиоидамикокаину;однаковпоследнейчетвертиXIXвекаидеология движениятрезвости претерпела сдвиг акцентов от озабоченности аддикцией в сторону роли алкоголя в травматизме, преступности, беспорядках на работе и полити ческой коррупции. В этом веке проблема аддиктивных средств в США, как и проблема ал коголя в период сухого закона,определяетсяпреимущественнозаконодательными мерами.Вобоихслучаяхврачи в основном утратили интерес к вопросам, связанным с аддик цией; в это же время также наблюдалось снижение подушевого потребления, а основное внимание сосредоточилось на связи между употреблением вызывающих зависимость вещ еств и преступностью.

После отмены сухого закона в США основная работа в област и концепции алкоголизма как болезни связана с именем Е.М. Джеллинека, который к кате гории больных относил индивидуумовспризнакамитолерантности,симптомамиотм ены,атакжелибос“утратой контроля”, либо с “неспособностью воздерживаться” от алк оголя2.Такие индивидуумы не могли умеренно употреблять алкоголь, а при продолжении пьянства их заболевание прогрессировало и создавало угрозу для жизни. Кроме того, Джеллинек понимал, что алкогольная профилактика должна проводиться с уч¸том сл ожного взаимодействия культуральных, демографических, политических и экономич еских факторов и что проявленияболезни(неспособностьвоздержаниялибоутра таконтроля)такженаходятся под влиянием культуральных факторов. В то время, когда многие алкоголики испытывали чувство,чтопредставителимедицинскойпрофессииотверн улисьотлеченияалкоголизма, Джеллинек считал, что концепция болезни сделает более доступной помощь больным алкоголизмом на базе существующих медицинских учрежден ий2.

60-е годы XX века ознаменовались развитием экспериментальны х поведенческих моделей аддиктивных расстройств (выполненных на животных), появл ением программ поддерживающей терапии метадоном и лечения героиновой н аркомании антагонистами наркотиков, финансированием в США принудительного лечен ия и приближенных к населению форм лечения наркоманов, началом большой эпиде мии употребления наркотиков и аддиктивного поведения среди молод¸жи из ср еднего социального класса в Северной Америке и Западной Европе. Вс¸ это, наряду с крити кой концепции болезни, разв¸рнутой многими представителями поведенческих и со циальных наук,3 -8 способствовало формированию дебатов по вопросу валидно сти данной концепции, которые продолжались на протяжении большей части 70-х годо в.

Результаты исследований других уч¸ных, появившиеся в кон це 70-х годов9 -14, введение ч¸тко определ¸нных критериев синдрома алкогольной зави симости1 5 (позже разработанныхдлядругихаддиктивныхвеществвдиагност ическихсистемахDSM-III-R, DSM-IV и МКБ-10), а также новые данные в области нейробиологии зав исимостей определили настоящее понимание проблемы. Концепция боле зни оста¸тся спорной1.6

В течение последних 25 лет индивидуализированный подход а ллопатической медицины и популяционный подход в русле общественного здравоохран ения объединились в разработке методов скрининга и коррекции множественных факторов риска, связанных с сердечно-сосудистыми и некоторыми другими заболеваниям и. Границы того, что составляет болезнь, расширились за сч¸т включения риска, связанного с семейным анамнезом, возрастом, образом жизни и/или окружающей средой. Эти границы будут расширяться и далее в связи с исследованием генома челове ка. Зависимости явно отвечают

70