5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Учебное_пособие_по_наркологии_для_студентов_медицинских_институтов

Минск 1997

ГЛАВА 7

Лечение

Введение

Лечение у Ваших пациентов проблем, связанных с употреблен ием психоактивных веществ, является наилучшим методом улучшения их общего с остояния здоровья и предупреждения серь¸зных медицинских осложн ений в будущем. Врачи сталкиваются с пациентами с л¸гкой, умеренной и выр аженной зависимостью, а также с множеством разнообразных жизненн ых проблем, связанных со злоупотреблением веществами. В идеале досту пные методы и формы терапии должны отражать это разнообразие таким обр азом, чтобы пациенту можно было бы подобрать наиболее адекватную терапию.

Непрерывность терапевтического процесса является необх одимым условием наиболее эффективного подхода к лечению; другими словами , необходимыми являютсяпрограммы,варьирующиеотнизкойдовысокойинте нсивности,атакже предлагающие помощь, нацеленную на биологические, поведе нческие, эмоциональные, психические и межличностные аспекты. К при меру, пациент можетпереходитьотдетоксификациикпрограмместационарноголечения,затем - к амбулаторному консультированию, а в заключение - к монит орингу катамнеза своим врачом. Если у пациента разовь¸тся тревога или возн икнут проблемы в семье, (вс¸ это повышает риск рецидива), то его можно обучат ь навыкам, помогающим справиться с тревогой, стрессом, а также спосо бствующим преодолению проблем в общении. Поскольку нельзя ожидать о т врача общей практики, чтобы он мог удовлетворить все терапевтические потребности пациента, лучше иметь специалистов, которые обучены работ ать с различными проблемными сферами пациентов.

Возможность у врача выбрать для пациента адекватную тера пию ограничивается или поддерживается программами и ресурс ами, доступными в данном обществе. Поскольку известно, что лечение в Белару си преимущественно ориентировано на индивидуумов с выраже нными по тяжести проблемами, в этой главе основное внимание уделено наиболее эффективным в таких случаях терапевтическим подходам с точки зрения В семирной Организации Здравоохранения. В данной главе также представлены врачебные методы лечения, рекомендации по выбору адекватной терапии для пациентов, а также возможные формы и методы терапии в отношении комо рбидных случаев.

51

Руководство по наркологии для студентов

I. Непрерывность терапевтического процесса

А. Выбор терапии

Ни один подход не может быть эффективен для всех людей, зло употребляющих психоактивными веществами. Выбор терапии может осуществ ляться в зависимости от продолжительности лечения (кратковременное либо интенс ивное), места проведения терапии (стационарное либо амбулаторное), а также в зависи мости от цели терапии (умеренное употребление либо полное воздержание). Возмож ность достижения умеренностивупотреблениивеществакакцелитерапиизав иситот:(1)фармакологических свойств психоактивного вещества; (2) выраженности зависим ости; (3) легальности вещества. В данном пособии достижение умеренности в качес тве цели терапии обсуждаетсятольковотношенииупотребленияалкоголя.

Продолжительность и интенсивность терапии Обычносчитается,чточеминтенсивнейтерапия,темлучше.О днако,вдействительности

это неверно. К примеру, какой-либо индивидуум с малой выраж енностью зависимости и недавно возникшими проблемами в одной или двух сферах жиз ни плохо подходит к интенсивным программам терапии. Было показано, что хороши й эффект может быть достигнутприприменении менееинтенсивной,кратковременнойтерапии(амбулаторные программы либо консультирование вместо программ продол жительного стационарного лечения).

Место проведения терапии Кстационарномулечениюотносятсявсеформытерапии,когд апациентгоспитализируется

и проживает по месту лечения. Стационарное лечение наибол ее подходит для людей с соматическимиилипсихиатрическимизаболеваниями,атакжедлятех,укогоотсутствует социальная поддержка. В таких случаях пациент скорей всего нуждается в отделении от того окружения, в котором развивались имеющиеся осложнен ия злоупотребления веществами. В стационарных программах пациенты получают возможность сосредоточиться на своих проблемах, испытывая при этом ми нимальный стресс. Недостаткомявляетсято,чтопослевозвращениядомойпаци ентысноваоказываютсяпод влиянием повседневных стрессов и стимулов внешнего окру жения (ассоциирующиеся с употреблением психоактивных веществ места, виды, люди и звуки), к чему они могут оказатьсянеподготовленными. Результатомчастоявляетсярецидив.

Вамбулаторныхпрограммах пациентыпродолжаютпроживатьдомаитолькокакую-то часть времени проводят в процессе терапии. Это позволяет им оставаться в контакте со своимокружением,пытаясьприэтомизменитьсвойхарактер употреблениявызывающих зависимость веществ, что да¸т им шанс научиться справлять ся со стрессом и иначе реагировать на те стимулы, которые связаны с употребление м алкоголя или наркотиков. Недостаткомявляетсято,чтовслучаеограниченныхвозмож ностейсоциальнойподдержки имеется высокая вероятность рецидива. Наиболее подходящ ими пациентами для амбулаторного лечения являются те, которые социально ста бильны и у которых имеет место л¸гкая или умеренная выраженность зависимости или злоупотребления.

Цель: умеренность или полное воздержание от употребления Некоторыелюди,выраженностьзависимостикоторыхможетб ытьрасцененакакл¸гкая

или умеренная, могут вернуться к контролируемому и безвредному уровню употребления алкоголя на продолжительный период времен и. С возрастанием выражен-

52

Минск 1997

ности зависимости и/или проблем контролируемое употребл ение алкоголя становится вс¸ менее реальной перспективой. Основным преимуществом использования умеренногоупотреблениякак целитерапииявляетсято,чтозлоупотребляющиеалкоголем с относительно невыраженными проблемами в большей степени склонны к изменению характера своего употребления алкоголя, если они могут из брать в качестве цели достижение умеренного употребления спиртных напитков. Е сли полное воздержание от употребления алкоголя предлагается как единственно воз можная цель терапии, то люди склонныотрицать наличие проблемы.

Б. Детоксификация

Детоксификация является процессом, с помощью которого па циент под наблюдением восстанавливается после интоксикации алкоголем или дру гими веществами для минимизации выраженности симптомов отмены. Пациент нужд ается в образовании в отношении процесса отмены, его течения и симптомов, а такж е в отношении того, как лучше справляться с этим состоянием. Симптомы включают та хикардию, учащ¸нную частоту дыхания, артериальную гипертензию, тошноту и рвот у, тремор, потливость, тревогу и возбуждение, гипертермию, а в выраженных случая х могут иметь место дезориентировка, галлюцинации (тактильные, слуховые и зр ительные) и судороги.

Для многих злоупотребляющих психоактивными веществами симптомы отмены не представляют угрозы для жизни. Для тех, однако, у кого разви вается состояние делирия (delirium tremens) и судорожные припадки, состояние отмены может быть опасным. Особуюпредосторожностьследуетсоблюдатьвотношениис остоянийотмены,вызванных при¸мом барбитуратов и бензодиазепинов. Информация о том , как лучше действовать в таких случаях, содержится в главе 6 “Оказание помощи в криз исных состояниях”.

Немедикаментозная детоксификация Немедикаментозная детоксификация может быть применима в отношении пациентов с

л¸гкой или умеренной выраженностью состояния отмены без сопутствующей осложняющей медицинской патологии. Было показано, что под держивающее консультирование в безопасной спокойной обстановке мож ет предупредить развитие состояния отмены или уменьшить выраженность его проявле ний. Преимуществами немедикаментозной детоксификации являются эффективнос ть с точки зрения затрат и результата, а также устранение риска развития зависимост и от бензодиазепинов и побочных эффектов, связанных с применением назначенных м едикаментов.

Медикаментозная детоксификация Медикаментозная детоксификация показана в случае выраж енных состояний отмены.

Наиболее часто используемыми медикаментами являются ди азепам и хлордиазепоксид из группы бензодиазепинов. Дозы препаратов подбираются в зависимости от тяжести состоянияотмены.

В. Фармакологические подходы

Фармакологические подходы к терапии зависимостей рассм атриваются скорее как вспомогательные, а не основные формы терапии. Рекомендуется всегда сочетать фармакологические методы лечения с когнитивной и бихеви оральной терапией.

53

Руководство по наркологии для студентов

Сенсибилизирующие к алкоголю средства (Дисульфирам)

Сенсибилизирующие к алкоголю средства вызывают неприятные физиологические реакции при употреблении напитков, содержащих алкоголь. С имптомы включают покраснение лица, головокружение, тошноту и рвоту, затруд нение дыхания, головную боль, гипертензию. Выраженность реакции зависит от количе ств а принятого алкоголя и дисульфирама. При¸м алкоголя на фоне сенсибилизирующей терапии дисульфирамом можетпривестиксмерти.

Налтрексон Налтрексон является опиоидным антагонистом, применяемы м для блокирования

эффектов веществ, действующих на опиоидные рецепторы.

Метадон Метадон является агонистом опиоидных рецепторов. Метадон назначается в качестве

заместительной терапии при опиоидной зависимости для ст абилизации зависимого индивидуума в период попыток изменения своего образа жиз ни и межличностных отношений.Внекоторыхслучаяхзаместительнаятерапияме тадономможетпроводиться длительное время; в ряде случаев проводится постепенное с нижение дозы с последующим полным прекращением при¸ма опиатов.

Психотропные средства - антидепрессанты и бензодиазепин ы Психотропные средства могут применяться при детоксификации в случаях выраженной

зависимости от алкоголя, бензодиазепинов или барбитурат ов. Они также применимы в лечении пациентов с коморбидными состояниями (двойными д иагнозами), как, к примеру, в случае сочетания проблем, связанных с зависимостью, и ка кого-либо психиатрического расстройства. Психотропные средства могут быть использо ваны для лечения психопатологических расстройств, а не собственно алкого льной или наркотической зависимости. Антидепрессанты или транквилизаторы следу ет назначать не ранее, чем через три недели воздержания от употребления вызывающих зависимость веществ после завершениядетоксификации.Такиесимптомы,какдепрессия илитревога,частоисчезают после прекращения при¸ма или снижения дозы вещества, вызы вающего зависимость. Еслижепсихопатологическиесимптомыпродолжаютсохран яться,томожетпонадобиться терапияпсихотропнымисредствами.Следуетсосторожност ьюназначатьмедикаменты, способныевызыватьзависимость,темпациентам,которыеуж езависимыоткакого-либо иного вещества. В некоторых случаях психопатологических нарушений могут быть применимы методы когнитивно-бихевиоральной терапии, ряд из которых описан ниже.

Þ Антидепрессанты

Депрессия может быть результатом негативных воздействи й, оказываемых злоупотреблением веществом, на жизнь пациента. Разграничение причин и последствий можетоказатьсяболееяснымпослепериодаполноговоздер жанияотупотреблениялюбых психоактивных веществ. Однако в случаях тяж¸лой депресси и с высоким риском суицидальных действий может понадобиться безотлагатель ное назначение соответствующего лечения. При назначении антидепрессан тов следует тщательно контролировать состояние пациента и при¸м назначенных м едикаментов. Если депрессия прошла, следует оценить необходимость дальнейшего при¸м а антидепрессантов.

54

Минск 1997

Þ Бензодиазепины Бензодиазепинымогутигратьважнуюрольвпроцесседеток сификации,однакоихследует

какможнорежеиспользоватьвкачествеподдерживающейте рапии.Вследствиевысокого аддиктивного потенциала они противопоказаны людям, злоу потребляющим психоактивными веществами или зависимым от них. После дет оксификации пациенты нередкоиспытываютсостояниетревоги,котороеобычночер езнекотороевремяпроходит. Еслистановитсянеобходимойтерапиятревожногосостояния,томожноприменятьдва подхода, в отношении которых продемонстрирована эффекти вность: (1) когнитивнобихевиоральную терапию (см. приложение H для описания нефа рмакологического лечения распростран¸нныхпроблем) и/или (2)буспиронмедикаментсявнонизкимаддиктивным потенциалом.

Г. Когнитивно-бихевиоральные методы терапии зависимосте й

Когнитивно-бихевиоральнаятерапиябазируетсянатоммне нии,чтоупотреблениевеществ является преимущественно приобретенным в процессе науч ения поведением, которое выполняет определ¸нную функцию. Когнитивные стратегии н аправлены на понимание того, как определ¸нные мысли, взгляды и представления чел овека влияют на его чувства

èповедение. Используемые в рамках когнитивной терапии ст ратегии включают обучение распознаванию и обозначению дезадаптивных мыслей и убеждений, а также противопоставлению им более реалистичных утверждений. Б ихевиоральная терапия основное внимание сосредоточивает на том, как поведение человека влияет на его мысли

èчувства. Используемые стратегии направлены на вычленен ие определ¸нных видов поведения с их последующим изменением и научение новым навыкам. К примеру, индивидуум может быть обучен ассертивно общаться или эфф ективно разрешать проблемы. Конечной целью когнитивно-бихевиоральной тера пии является замещение злоупотребления алкоголем или другими веществами более здоровыми формами адаптивногоповедения.Впроцессетерапиипациентявляет сяактивнымучастником,иот него ожидается определ¸нная деятельность по отработке н овых навыков и форм адаптивного поведения. В настоящее время когнитивно-бихе виоральная терапия рассматривается как один из наиболее эффективных методо в терапии расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ. Ниже описаны несколько подходов, которые могут быть использованы в работе с такого рода па циентами.

Супружеская / семейная терапия Люди, злоупотребляющие психоактивными веществами, часто испытывают проблемы в

своей супружеской и семейной жизни; их пьянство или употребление наркотиков может служитьсредствомадаптацииксемейнымтрудностям,новтожевремяможетвызывать дальнейшее ухудшение семейных отношений. Есть данные, сви детельствующие о том, чтохорошиевзаимоотношениявсемьеповышаютвероятност ьположительныхизменений в характере употребления вещества индивидуумом. В семейн ой терапии супруг(а) или другие члены семьи вовлекаются в процесс консультирован ия для улучшения общения и навыков решения проблем внутри семьи.

Тренинг навыков Относится к обучению в области поведенческих навыков для того, чтобы лучше

справляться с ситуациями, связанными с употреблением алкоголя или других психоактивныхвеществ.

55

Руководство по наркологии для студентов

·Навыки разрешения проблем. Нацелены на улучшение способностей пациента анализировать и разрешать проблемы, возникающие в повседневной жизни.

·Релаксация / Менеджмент стресса. Нацелены на улучшение способностей пациента достигатьрелаксацииисправлятьсясострессом.Этоможет включатьпрактический тренинг мышечной релаксации или обучение пациента когни тивным стратегиям для изменения убеждений, мыслей и представлений, связанны х с тревогой.

·Менеджмент гнева. Нацелен на обучение тому, как управлять гневом и выражать гнев без помощи алкоголя или других психоактивных вещест в.

·Ассертивность. Нацелена на обучение пациента выражать свои чувства, мысли и желаниявоткрытойичуткойформе.

·Поведенческий самоконтроль (тренинг самоуправления). Виды деятельности, направленные на обучение навыкам, необходимым для измене ния характера употребления алкоголя или других веществ. Примеры включа ют регистрацию пациентом употребления им вещества, определение факторо в, предшествующих употреблению, определение позитивных и негативных после дствий употребления, определение альтернатив употреблению.

Профилактика рецидивов Профилактика рецидивов нацелена на обучение индивидуум ов тому, как справляться с

ситуациями, связанными с высоким риском рецидива, а также на повышение уровня их уверенности в себе с целью улучшения их способности справ ляться с такими ситуациями. Факторырискавключают ситуациимежличностноговзаимодействия(конфликт,гневпо отношению к другому и т.п.) и личностные состояния (влечени е к веществу, негативное мышлениеидр.),которыевызывалиупотреблениеалкоголяил идругихвеществупациента до лечения. У некоторых пациентов имеет место множество ф акторов риска рецидива, и невозможно в процессе терапии заняться каждым из них. В таких случаях требуется применение более широких подходов, как, к примеру, обучение навыкам, которые могут быть потенциально применимы в любой проблемной ситуации.

В процессе попыток пациента изменить свой характер употр ебления вещества имеется высокий риск рецидива. Если возникает рецидив, то это в то ж е время является хорошей возможностью для пациента на основании своего собственн ого недавнего опыта ещ¸ раз проанализировать следующие моменты: что привело к рециди ву? Как можно было вести себя по-другому, чтобы избежать употребления алкоголя или другого вещества в аналогичной ситуации в будущем?

Д.Самопомощь

Группы самопомощи создаются и поддерживаются людьми, кот орые в своей жизни испытывали или испытывают такие же проблемы. Они регулярн о встречаются с целью предоставления друг другу поддержки и ободрения. Хорошо и звестные примеры пришли из США и включают группы “А.А.” (Алкоголиков Анонимных), “Н.А .” (Наркоманов Анонимных), “Аланон” (для супругов), “Алатин” (для под-рост ков) и группы “Рациональное Выздоровление”. Более полное описание сод ер-жания и философии вышеперечисленных программ содержится в приложении I.

II. Методы врачебного лечения

Есть несколько методов лечения, которые могут применять в рачи:

56

Минск 1997

А. Кратковременные вмешательства

Кратковременные вмешательства представляют собой бесед ы с пациентами, в которых им предоставляется информация об их употреблении психоа ктивных веществ с намерением помочь им измениться (прекратить употреблени е или уменьшить его). Исследования этого метода показали, что, когда врачи дают советы и предоставляют информацию, пациенты совершают положительные изменения в характере употребления алкоголя или в поведении, связанном с употреблением други х наркотических веществ. Кратковременное вмешательство может осуществляться даж е в самых оживл¸нных кабинетахполиклиникибольниц.Кратковременноевмешательствосостоитизследующих шагов:

1.Укажитенанегативныепоследствияпьянствапациентаил иупотреблениянаркотиков в неосуждающей, поддерживающей манере. Это касается физич еского и эмоциональногоздоровьяпациента,атакжеегожизнидома исостоянияделнаработе.

2.Выразите озабоченность по поводу того, что при таком поло жении дел у пациента могут развиться серь¸зные проблемы с алкоголем или други ми аддиктивными веществами.Есливозможно,свяжитесвоюозабоченностьск акой-либосферойжизни, значимойдляпациента.Кпримеру:“Яозабочентем,чтоврез ультатезлоупотребления наркотическим веществом Вы можете потерять свою работу”. Другими сферами озабоченности могут быть нарушения питания, избыточный в ес, заболевания печени, головные боли, проблемы со сном и сексуальные нарушения (утрата влечения, импотенция).

3.Дайте определ¸нные рекомендации по уменьшению или прекращению употребления алкоголя. Посоветуйте пациенту употреблят ь спиртные напитки в безопасных пределах (2-3 дня в неделю полностью свободных о т алкоголя; 2-3 стандартныхдозызаодинпериодупотреблениядляженщини 3-4стандартныхдозыза один случай употребления для мужчин).

4.Предоставьтеобразовательныематериалы,еслитаковыеи меются.

5.Попросите пациента показаться по прошествии 2-8 недель дл я оценки состояния; оставьтевозможностьдлябудущихрекомендаций.Еслиокаж ется,чтоупотребление вещества пациентом больше не созда¸т проблем, то дальнейш ее лечение не требуется. Если последующая встреча указывает на сохраняющееся про блемное употребление,

может быть рекомендовано дополнительное лечение.

Б. Лечение

1.Лечите медицинские осложнения.

2.Лечите передозировки.

3.Лечите психиатрические осложнения.

4.Избегайте назначения медикаментов, изменяющих эмоциона льное состояние.

В. Направление на специализированное лечение

Сохраняя постоянный контакт с пациентом, направьте его к профессионалу, который обладает опытом и знаниями в области лечения зависимостей.

Г. Назначение последующих визитов

· Мониторинг:

*Осуществляйтемониторингупотреблениявещества.

*Осуществляйтемониторингуспеховпациентавдостижениитерапевтическойцели.

Âслучае отсутствия успеха можно пересмотреть цель терап ии или предоставить пациенту дополнительную помощь в тех сферах жизни, которы е вызывают стресс.

57

Руководство по наркологии для студентов

*Осуществляйте мониторинг ситуации в семье.

·Мониторинг фармакологического лечения, когда это примен имо.

III.Факторывыборатерапии

А. Факторы, которые необходимо учитывать

Вопределениинаиболееподходящихвкаждомконкретномсл учаеформиметодовтерапии следуетучитыватьмножествофакторов.Некоторыеизнихпр иведеныниже.

· Уровень тяжести зависимости Обнаруживает ли пациент низкий, средний или высокий уровн и тяжести зависимости?

Это можно определить с уч¸том частоты и количества употре бляемого алкоголя или других веществ; испытывал ли пациент в прошлом симптомы с остояния отмены и какова была их выраженность и продолжительность; имеет ли место употребление нескольких веществ; были ли у пациента в анамнезе попытки прекратить употребление.

· Физическое здоровье Имеют ли место медицинские проблемы, требующие мониторинга, как, к примеру,

кардиальные нарушения, травмы головы, инсулинзависимый д иабет, желудочнокишечные кровотечения или тяж¸лые состояния отмены в ана мнезе?

· Психологическое здоровье Обнаруживает ли пациент состояние депрессии, тревоги или суицидальные тенденции?

Есть ли признаки психоза или когнитивных нарушений? Облад ает ли пациент хорошими навыками решения проблем? Испытывает ли он чувство уверен ности в себе в отношении возможности изменений?

· Социальная поддержка Есть ли у пациента семья, друзья, сотрудники? Кто из них может оказать пациенту

поддержку на пути изменений в характере употребления веществ, а кто нет? Есть ли у пациента жиль¸ и/или финансовые ресурсы?

Б. Уровни риска

1. Низкий риск* Низкий риск имеет место у пациентов, употребляющих вещест ва без воз-никновения

каких-либопроблем.Чтокасаетсяалкоголя,тоупотреблени еспиртныхнапитковвтаких случаях находит-ся в пределах рекомендуемых норм.

2.Умеренный риск Умеренный риск имеет место у пациентов, у которых употреб ление вещества созда¸т

проблемыводнойсфережизниидеятельностиилиболее.Мог утнаблюдатьсяотдельные признаки формирующейся зависимости (возрастание значим ости алкоголя или других веществдляиндивидуума,повышениетолерантностиит.п.).

3.Высокий риск

Высокийрискимеетместоупациентов,испытывающихмножес твопроблемвследствие употребления ими вызывающих зависимость веществ.

*Следует помнить, что любой пациент с тяж¸лой зависимостью в какой-то период своей жизни соответствовал приведенному описанию низкого риска. В да нном случае понятие риска используется преимущественно для определения адекватных форм терапи и и по содержанию не совпадает с понятием риска развития зависимости, описанного в главе 3 “Биопсихосоциальный подход”. (Прим. ред.).

58

Минск 1997

В таблице 4 в обобщ¸нном виде представлены признаки разли чных степеней риска и соответствующиеимформытерапии.

IV.Двойныерасстройства(коморбидность)

Лечение пациентов с двойными расстройствами представля ет собой трудную задачу для врача. Термин “двойное расстройство” относится к случаям , когда одновременно имеет местозлоупотреблениевеществомилизависимостьотнего икакое-либопсихиатрическое расстройство, как, к примеру, депрессия, шизофрения или тревожное расстройство. Встречаетсяодновременноеналичиетр¸хиболеесостояни й,каждоеизкоторыхтребует своего собственного подхода к лечению. Пациенты с двойным и расстройствами бывают очень разными, что определяется, в частности, следующими ф акторами:

*тяжестью злоупотребления веществом или зависимости

*степенью психиатрических нарушений

*числом и характером психосоциальных проблем

*доступностью социальной поддержки

*уровнем мотивации

*ресурсами личности

Óнекоторых пациентов употребление алкоголя или других в еществ является первичной проблемой, а психиатрические симптомы являются вторичны ми. Если, однако, такие симптомы,каквыраженноедепрессивноенастроениеилитре вога,сохраняютсядлительное время и при этом не диагностируются и не становятся объек том терапии, то высоко вероятным является рецидив употребления вещества. Таким же образом в случаях, когда основным заболеванием является психиатрическое расстро йство, злоупотребление веществами будет продолжать создавать множество пробле м, если не станет само по себе объектом терапевтических вмешательств. Имеется также группа пациентов с двойными диагнозами, когда невозможно установить, что же является первичным вследствие очень непростого процесса развития имеющихс я расстройств. Во всех таких случаях в процессе терапии необходимо учитывать и состоя ние психического здоровья пациента,ихарактерупотребленияалкоголяилидругихпси хоактивныхвеществ.Приэтом важно обеспечить непрерывность терапевтического процес са.

А. Взаимоотношения между злоупотреблением веществами / за висимостью и психиатрическими расстройствами

Между психиатрическими расстройствами и злоупотреблением веществами или зависимостьюотнихимеетсямножествовозможныхпутейвзаимовлияний,что затрудняет определение того расстройства, которое является первичн ым. Исследования продемонстрировали следующие взаимосвязи:

1.Злоупотребление веществами / зависимость повышают риск развития психиатрическогорасстройства.

2.Психиатрические расстройства повышают риск развития злоупотребления веществами или зависимости от них. Алкоголь и наркотические вещества могут применяться людьми в качестве средств, облегчающих психи атрические симптомы.

3.Психиатрические симптомы могут влиять на эффективность терапии злоупотребления / зависимости. К примеру, пациенты с двойными д иагнозами раньше выбывают из процесса лечения и имеют более высокий риск р ецидива по сравнению

ñпациентами без психиатрических симптомов.

4.Психиатрические симптомы могут быть непосредственно вы званы злоупотреб-

59

Руководство по наркологии для студентов

лением веществами или состоянием отмены. Употребление алкоголя и других психоактивныхвеществможетприводитькнарушениямнаст роенияикогнитивных функций. Хроническое употребление веществ или состояния отмены могут привести к депрессии, мании, тревоге, панике, паранойе, бреду и галлюцинациям. К примеру, психозы с симптомами, похожими на встречающиес я при шизофрении, могут развиваться у людей, употребляющих фенциклидин (РС Р), галлюциногены или стимуляторы. У страдающих алкоголизмом и употребляющ их кокаин в состояниях отмены может развиваться депрессия и появляться суицидальные тенденции. У злоупотребляющих транквилизаторами при поп ытках снизить дозу илипрекратитьупотреблениемогутразвиватьсясостояни ятревогиивозбуждения. Вышеприведенные примеры обычно относятсяк тяж¸лым форм ам злоупотребления и зависимости, но даже малые дозы психоактивных веществ м огут вызвать нежелательные изменения в состоянии психически больных пациентов.

5.Симптомы психиатрических расстройств могут явиться рез ультатом опосредованного влияния злоупотребления / зависимости. Злоупотребляющие веществамимогутиспытыватьмножествопроблемврезультатесвоегоупотребления психоактивных веществ, что в итоге приводит к развитию де прессии. Кроме того, зависимость может приводить к таким проявлениям антисоциального поведения, как торговля наркотиками, воровство с целью обеспечения с воей потребности в веществе, а также агрессивному поведению по отношению к о кружающим.

6.Со временем симптомы обоих расстройств оказываются нас только взаимосвязанными, что становится невозможным установить, как ое из них является первичным, а какое - вторичным.

7.Двойныерасстройствамогутразвиватьсянезависимодруг отдругавразныепериоды времени. К примеру, у зависимого от наркотического вещест ва индивидуума, которыйвтечениегоданеупотреблялнаркотики,можетраз витьсясостояниетяж¸лой депрессии; или страдающий шизофренией, либо паническим ра сстройством может начать злоупотреблять веществами в период ремиссии осно вного заболевания.

Á.Лечение

·Оценка

Необходимо провести тщательную оценку истории развития злоупотребления веществом наряду с уточнением медицинского анамнеза, пол ученного образования, профессиональногоразвития,правовогостатуса,атакжеоц енитьпсихологическое, семейное, профессиональное функционирование и характер видов деятельности во время отдыха. Хорошими источниками информации могут быть члены семьи пациента. Длятого,чтобыможнобылодиагностироватьналичиепсихиатрического расстройства, необходимо по меньшей мере три недели полно го воздержания от употребления вещества.

·Кто предоставляет помощь?

Необходимо осознавать свои пределы в профессиональной д еятельности и не пытатьсяоказыватьпомощьвтехслучаях,длякоторыхувас нетнеобходимыхзнаний и навыков. Направьте на лечение или консультацию к психиатру и/или наркологу в случаях двойного диагноза. Это может помочь в оценке сост ояния пациента, планированиитерапии,атакжевопределениинеобходимост инаправленияпациента на лечение в специализированные учреждения. Есть данные, свидетельствующие о том, что лечение оказывается более эффективным, если пров одится одной бригадой профессионалов в одном месте. Наилучшим подходом являетс я сотрудничество специалистов в области психиатрических расстройств и за висимостей, в процессе которого они обменивается необходимой информацией для п редупреждения ненуж-

60