5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Учебное_пособие_по_наркологии_для_студентов_медицинских_институтов

Минск 1997

психоактивноговещества.Кпримеру,обычноулюдейзависимостьоталкоголя развивается напротяжении10-15лет,тогдакакгероиноваязависимостьраз виваетсягораздобыстрее. Движениесубъектапостадиямивихпределахзависитотби ологических,психологических и социальных факторов.

Стадия 1: Начало употребления

Людиобычноначинаютупотреблятьалкогольидругиевызыв ающиезависимостьвещества в подростковом возрасте.

Стадия 2: Экспериментирование

На этой стадии индивидуумы экспериментируют с различным и видами алкоголя или другими психоактивными веществами. У них ещ¸ не сформировались формы употребления или предпочтения. Употребление чаще всего п роисходит в социальной обстановке с намерением достичь эйфоризирующий эффект.

Стадия 3: Социальное употребление

У индивидуумов складывается определ¸нная форма употреб ления вещества. Употребление происходит в определ¸нных социальных груп пах или в окружении семьи во время социальных встреч и семейных торжеств. Употребля ющие осознают как позитивные, так и негативные последствия употребления.

На данном этапе индивидуум может прекратить употреблени е, стабилизироваться на этой стадии или перейти к следующей стадии.

Стадия 4: Привычное употребление

Употреблениенаэтойстадиистановитсяболеепривычным,и употребляющийстремится подыскивать друзей с похожими формами употребления алко голя или других вызывающих зависимость веществ. Могут иметь место признаки психолог ической зависимости: потребность в психоактивном веществе и озабоченность те м, чтобы это вещество было всегдадоступно.Уженаэтойстадииможетнаблюдатьсянек оторыйросттолерантности. Еслиуиндивидуумаразвиваетсятолерантность,тоемуилиейприд¸тсяупотреблятьвс¸ бульшиедозывеществадлядостиженияжелаемогоэффекта.

Возможно полное прекращение употребления, стабилизация на этой стадии или переход в следующую стадию.

Стадия 5: Чрезмерное употребление

Уиндивидуумамогутначатьсяпроблемывовзаимоотношени ях,неприятностинаработе, могут возникать финансовые проблемы или проблемы с закон ом, что, в свою очередь, может приводить к ещ¸ большему злоупотреблению, создавая “порочный” круг употребления. В то время как сам употребляющий может быть не способен видеть проблемныйхарактерсвоегоупотребления, дляокружающих(друзей,семьи) этоможет быть очевидным. Алкоголь и другие вещества вс¸ больше используются для облегчения иустраненияотрицательныхчувств,анедлядостиженияэй фории.Продолжаетсяразвитие толерантности.Могутразвиваться

21

Руководство по наркологии для студентов

признаки медицинских осложнений употребления.

На этом этапе субъект может самопроизвольно уменьшить употребление алкоголя или других веществ до не вызывающего проблем уровня или вообщ е прекратить употребление. Исследования,проведенныевСоедин¸нныхШтатахАмерики,с видетельствуютотом,что большинство злоупотребляющих алкоголем молодых мужчин в последующие годы уменьшают при¸м алкоголя до уровня, не вызывающего пробле м, прич¸м часто без какого-либо вмешательства или лечения.*

Стадия 6: Болезненное пристрастие (аддикция)

Эта стадия характеризуется утратой контроля над употреб лением алкоголя или других веществ, а также продолжающимся употреблением, несмотря н а такие отрицательные последствия как развод, потеря работы или проблемы со здоровьем. Человек может оказаться неспособным видеть связь между своим проблемн ым употреблением психоактивного вещества и возникающими отрицательными последствиями.

Наэтойстадиииндивидуумможетлибополностьюпрекратит ьупотреблениевещества, либо продолжать его употребление, что привед¸т к дальнейш ему ухудшению соматического и эмоционального здоровья, а также к ухудше нию социальной ситуации. Маловероятно, чтобы индивидуум мог вернуться к не вызываю щему проблем употреблению на продолжительное время.

Стадии употребления

* Vaillant G.E. The Natural History of Alcoholism Revisited. Cambridge, Mass: Harvard University Press, 1995 .

22

Минск 1997

III. Положительные и отрицательные стороны употребления

На каждой стадии употребления веществ имеются восприним аемые преимущества и недостатки. С одной стороны, психоактивные вещества могут рассматриваться потребителем как благо, поскольку их употребление может снижать тревогу и напряжение, повышать чувство уверенности в себе, усиливать удовольствие, а также обеспечивать уход на время от реальности. С другой стороны, люди могут сделать выбор не употреблять психоактивные вещества или умеренн о их употреблять с уч¸том имеющихся отрицательных сторон и таких возможных негати вных последствий злоупотребления, как денежные затраты, неприятные физиол огические реакции, чувство утраты контроля, неодобрение со стороны сверстников или ч ленов семьи. То, что одному представляется как положительная сторона употребления, другим может оцениваться как отрицательная, инаоборот.

23

Руководство по наркологии для студентов

ГЛАВА 4

Скрининг, оценка и диагноз

Введение

Способность врача распознавать проблемы, связанные с упо треблением алкоголя или других психоактивных веществ, может быть серь¸зно наруше на из-за отсутствия необходимого обучения. В результате такого дефекта в знан иях употребление алкоголя и других веществ может не рассматриваться как причина или к ак дополнительный патогенетический фактор при многих состояниях, которые заставляют обратиться за медицинской помощью. Если для профессионала обычно не сос тавляет особого труда диагностировать проблемы, связанные с употреблением алк оголя или других веществ, на этапеявныхпроявлений,тодиагностикаэтихпроблемупац иентовнаболеераннихэтапах является не столь л¸гкой. Для освоения диагностики требуется умение задавать всем пациентам рутинные вопросы об употреблении алкоголя и др угих веществ, не делая исключениедлятехпациентов,которыенепохожиназлоупо требляющихалкоголем.Если есть признаки такого рода проблем, то врач должен уметь пр одолжить опрос, задавая прицельные вопросы. В оценке основное внимание должно быт ь уделено тому, как употребление вещества влияет на эмоциональное и физичес кое здоровье индивидуума, его социальные взаимоотношения, материальное состояние , правовой статус и работу. Этопомогаетврачуопределить,какогородапомощьможето казатьсянаиболееполезной для каждого отдельного пациента. Информация может быть со брана со слов самого пациента, на основании исследования его физического сост ояния, а также от членов его семьи или друзей.

В этой главе представлен обзор того, как оценивать характ ер употребления пациентом алкоголя и других веществ таким образом, чтобы можно было подобрать наиболее адекватное лечение. В эту главу не включ¸н обзор всех дост упных в настоящее время оценочных инструментов, как и не включены все доступные оценке сферы, а только те инструменты и те области оценки, которые прямо связаны с деятельностью врача.

I. Признаки злоупотребления / зависимости

Ранние признаки зависимости являются первично психосоц иальными и поведенческими. Кпримеру,такимпризнакоммогутвыступатьчастые визиты кврачу. Померетого,как связанные с употреблением психоактивных веществ пробле мы становятся вс¸ более выраженными, возрастают психосоциальные проблемы, котор ые испытывает человек. Физические признаки обычно становятся явными на более по здних этапах зависимости. В таблице 1 представлен обзор физических жалоб, физически х симптомов и психологическихпризнаков,частообнаруживаемыхнаболе епозднихэтапахзависимости*.

Важноиметьввиду,чтоженщиныпьянеютотменьшихдозалко голя,чеммужчины.Это связано с изменчивыми уровнями гормонов и более низким со держанием воды в теле. Такие тяж¸лые последствия употребления алкоголя как цирроз и гепатит также раньше развиваются у женщин.

* Brown University ADEPT - Alcohol and Drug Education for Physician Training in Patient Care. - Rhodes Island: Brown University, Center for Alcohol and Addiction Studies, 1987. (См. Приложение К).

24

Минск 1997

Социальные признаки, которые заслуживают внимание при выявлении злоупотребления / зависимости:

а) Семья / взаимоотношения

·семейные проблемы / развод

·недосмотр детей / насилие

·физическиеконфликты(дракиит.п.)

·времяпровождение с людьми, регулярно употребляющими наркотики / алкоголь

·тревога и депрессия у членов семьи

б) Занятость / Образование

·абсентеизм (прогулы / пропуски занятий)

·происшествия на работе

·неэффективныйтруд

·внезапное снижение успеваемости в школе

·уход из школы

в) Правовые · задержания в связи с незаконной торговлей, воровством, нарушениями

общественного порядка или вождением в нетрезвом состоян ии

г) Финансовые ·задолженность по счетам и занятие денег, продажа своих вещей

25

Руководство по наркологии для студентов

Таблица1

Признаки злоупотребления веществами и зависимости от ни х

26

Минск 1997

II Инструменты для выявления злоупотребления / зависимости

1.DSM-IVèÌÊÁ-10

Скрининг и оценка пациентов в отношении употребления ими п сихоактивных веществ позволяет выявить информацию, на основании которой может быть поставлен диагноз злоупотребления веществом или зависимости от него. Крите рии диагностики приведены как в DSM-IV (Диагностическом и Статистическом Руководстве Американской Психиатрической Ассоциации),такивМКБ-10(МеждународнойКлассификацииБолезней 10-го пересмотра, разработанной и используемой ВОЗ).

СогласноМКБ-10синдромзависимостипредставляетсобой“с очетаниефизиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употреб ление вещества или класса веществ начинает занимать первое место в системе ценност ей индивидуума. Основной характеристикой синдрома зави-симости является потребн ость (часто сильная, иногда непреодолимая) принять психоактивное вещество (которое может быть или не быть предписано врачом), алкоголь или табак”*. Употреблением вещества с вредными последствиями (злоупотреблением) в соответствии с МКБ-10 я вляется “модель употребления психоактивного вещества, вызывающая вред д ля здоровья. Вред может быть физическим (напр., в случае возникновения гепатита в р езультате самовведения инъекционных наркотиков) или психическим (случаи возник новения вторичных депрессивных расстройств после тяж¸лой алкоголизации)”*. Диагностические указания МКБ-10 иDSM-IVвотношениисиндромазависимости и злоупот-ребленияпредставлены в приложении С.

2. Инструменты скрининга / оценки

А. Скрининговое интервью Скрининг заключается в выяснении у пациентов того, как он и употребляют алкоголь и

другие аддиктивные вещества. Это позволяет врачу выявить проблемы до тех пор, пока онистанутболеесерь¸зными,атакжеда¸тврачувозможнос тьобразовыватьпациентав отношении употребления веществ, и, кроме того, созда¸т дополнительную мотивацию у пациентов пут¸м проявления заинтересованности в характ ере употребления веществ.

Есть несколько вариантов, когда проводить скрининг:

·во время рутинного исследования физического состояния;

·в процессе сбора анамнеза, когда задаются вопросы о принимаемых ранее или в настоящеевремямедикаментах;

·когдавыясняетсяхарактерпитанияпациента;

·когда пациент проявляет озабоченность по поводу того, что может быть связано с употреблениемпсихоактивныхвеществ;

·во время визитов по другим поводам (к примеру, в связи с нео бходимостью неотложной помощи, по поводу контрацепции);

·когда об этом просят озабоченный друг, член семьи или работодатель.

Выделяют следующие этапы скрининга:

1.Спроситепациентаохарактереупотребленияпсихоактивныхвеществ.Вопросы должны быть сформулированы таким образом, чтобы ослабить возмож ную оборонительную позицию пациента. Начинайте с вопросов о таких легальных и культурально приемлемых веществах,кактабакиалкоголь.

*ÌÊÁ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. - Санкт-Петербург: Адис, 1994. - С. 76.

27

Руководство по наркологии для студентов

Примеры скрининговых вопросов:

*У Вас или в Вашей семье когда-нибудь возникали проблемы из-за употребления алкоголя или наркотиков (какого-либо другого вещества, вызывающег о пристрастие)?

*Употребляли ли Вы алкоголь или какие-нибудь наркотики (др угие вещества, вызывающие пристрастие) в течение последнего года?

*Вы употребляете алкоголь? Как часто? Что Вы предпочитаете пить? Как много Вы можете выпить в течение дня? Употребляете ли Вы какие-нибу дь другие наркотики (вещества,вызывающиепристрастие)? ИспытывалилиВыкогда-нибудьозабоченность по поводу Вашего употребления алкоголя или других наркот иков (веществ, вызывающих пристрастие)?

Разумные границы употребления алкоголя:

Чтокасаетсяалкоголя,торазумныеграницыупотребленияв арьируютотстраныкстране, нообычноопределяютсякак3-4стандартныхдозы(1стандартн аядозаэквивалентна10г этанола) за один при¸м (в течение одного вечера и т.п.) для му жчин и 2-3 стандартных дозы за один при¸м для женщин, при этом с 2-3 днями трезвости в неделю. Если взрослый пациент говорит, что в течение последнего года он не употр еблял алкоголь, то следует уточнить далее, не испытывал ли пациент ранее озабоченности по поводу своего употребления алкоголя, не предпринимал ли ранее попытки установить контроль над своим употреблением алкоголя.

2.Оцените факторы риска (алкогольные проблемы или проблем ы с употреблением других веществ в семейном анамнезе? стрессовые события жизни? гр уппа высокого риска?).

3.Определите психосоциальные проблемы, которые могут быт ь связаны с употреблением психоактивных веществ (развод, потеря работы, криминальн ое поведение и т.п.).

4.Примените скрининговый опросник (к примеру, CAGE).

Б. Скрининговые опросники:

(i) СAGE(УРВО)- скрининговый инструмент, состоящий из четыр¸х вопросов. Вначале он был разработан как скрининговый инструмент для выявления алкогольных проблем, но при последующей модификации его сделали пригодным для выявления проблем, связанныхсупотреблениемнаркотиков.(Оригинальныйтекс тподч¸ркнут.)

“Ó Âàñ когда-нибудь возникало чувство, что Вы должны поста ратьсяуменьшить потребление алкоголя или наркотиков?”

“Ó Âàñ когда-нибудь люди вызывали раздражение своими упр¸ками в отношении Вашего употребления алкоголя или наркотиков?”

“Испытывали ли Вы когда-нибудь чувство вины по поводу своего употребления алкоголя или наркотиков?”

28

Минск 1997

“Âû когда-нибудь утром опохмелялись / употребляли наркотики, чтобы успокоить свои нервы или избавиться от плохого самочувствия, или чтобы обрести способность чтонибудь делать?”

Имеется иной русскоязычный адаптированный вариант CAGE - “БРВП”* :

1.Пытались ли Вы когда-либоброситьпить?

2.РаздражаетлиВас,когдалюдиспрашиваютотом,какВыпь¸те?

3.ИспытываетелиВычувство винызато,какВыпь¸те?

4.Похмелялись ли Вы когда-нибудь по утрам?

Риск существования алкогольных проблем имеется при поло жительном ответе на любой из этих вопросов. Проблема вероятна, если пациент положит ельно отвечает на два или три вопроса. Четыре положительных ответа свидетельствую т о высокой вероятности алкогольной (наркоманической) зависимости.

Вопросы CAGE полезны не только для скрининга, но и для объясне ния связи между употреблением алкоголя или наркотиков и потенциальными негативными последствиями употребления. К примеру, за положительным ответом на вопр ос о чувстве вины может последоватьвопрос:”ЧтовызываетуВасчувствовины?”. Этоможетпозволитьвыявить, что употребление психоактивных веществ имеет следствие м трудности на работе или дома.

(ii)AUDIT(ТестпоВыявлениюРасстройств,СвязанныхсУпотреблениемАлкоголя)был разработан ВОЗ в 80-х годах для выявления лиц на ранних этап ах алкогольных проблем. Однако, этот скрининговый инструмент может также определ ять более выраженные проблемы с достаточно высокой точностью. В инструменте тр и вопроса посвящены количеству употребляемого алкоголя и частоте выпивок, тр и вопроса - зависимости от алкоголя, и 4 вопроса - проблемам, вызванным алкоголем, включая неблагоприятные психологические реакции. Опросник AUDIT приведен в Приложении D.

В. Исследование физического состояния

Исследование физического состояния является очень мало чувствительным в отношении л¸гких форм злоупотребления алкоголем или другими вещес твами. Симптомы невыраженного злоупотребления алкоголем могут включать лабильную артериальную гипертензию, а также чувствительность в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота. Повреждение слизистой носа может сопровождать вдыхание кокаина. Следы инъекций на кожных покровах могут указывать на внутривен ное введение наркотиков. Полезнымипризнакамитакжемогутслужитьпроявленияпро шлыхилинастоящихтравм.

Г. Лабораторные данные Лабораторные исследования могут быть полезны:

·для подтверждения вероятного диагноза злоупотребления алкоголем / другими веществами или зависимости от них;

·для подтверждения употребления психоактивных веществ пут¸м их определения в биологических средах;

·для определения выраженности физических (сомато-неврологических) ослож-нений;

*Диагностика и лечение тревожных расстройств (Руководство для врачей) : Пер. с англ. - С. 102.

29

Руководство по наркологии для студентов · для мониторинга выполнения рекомендаций и назначений в процессе терапии.

Лабораторные исследования оказываются наиболее чувстви тельными при выявлении пациентов с выраженной зависимостью от алкоголя и менее чувствительны при злоупотреблении алкоголем. И хотя лабораторные исследов ания могут помочь в определении выраженности проблем, они не могут заменить информацию, полученную в процессе хорошего клинического интервью. Существенное значение лабораторные исследования имеют в установлении факта употребления те х или иных психоактивных веществ, что нередко имеет большое значение в медико-эксп ертной практике. Отрицательные результаты лабораторных исследований не исключают диагноз зависимости от алкоголя или других веществ. Описания различных лабораторных тестов приведены в Приложении Е.

Д. Другие источники информации После обследования, интервьюирования и получения лабораторных данных врач может

быть вс¸ ещ¸ не уверен в диагнозе злоупотребления веществ ом или зависимости от него. В этом случае врач может попросить пациента, чтобы на встр ечу с ним пришли другие члены семьи для уточнения их отношения к употреблению пац иентом алкоголя или других веществ. Чтобы завоевать доверие пациента, важно не раскр ывать информацию членам семьи без предварительного согласия на это пациента. В общении с родственниками можно задавать вопросы о стрессах дома и их причинах, а так же о том, как каждый в семье пытается с этим справится. В некоторых ситуациях члены семьи будут скрывать информацию об употреблении алкоголя и наркотиков, так как : (1) они могут не видеть в этом проблемы, (2) они могут чувствовать необходимость стать на сторону пациента, или (3) они могут опасаться агрессии или мщения.

Е. Оценочные подходы Пациенты, которые дали положительный результат на этапе с крининга или которые

обнаруживают предположительные симптомы и признаки зав исимости, должны быть обследованы далее для определения того, удовлетворяют ли они диагностическим критериям зависимости от алкоголя или других веществ. В оценке проблем, связанных с употреблением алкоголя и наркотиков, наилучшим источник ом информации является интервью. Это особенно верно в отношении пациентов с мини мальными проблемами, когда негативные последствия носят преимущественно психосоциальный характер.

Подход1.Вопросымогутзадаватьсявотношениитого,какможетупотреблениевещества отрицательно влиять на биопсихосоциальное функциониров ание.

Некоторые примеры такого рода вопросов приведены ниже.

·Ваше употребление алкоголя или наркотиков приводило ли к каким-либо пробле-мам со здоровьем? в семье? в Вашем финансовом положении? к задержаниям милицией или другим правовым проблемам?

·Âû когда-нибудь думаете о том, что у Вас есть проблемы с употреблением алко-голя или других способных вызывать пристрастие веществ?

·Ó Âàñ когда-нибудь были провалы памяти (неспособность вспомнить события) в состоянии опьянения?

·Ó Âàñ áûëè когда-нибудь травмы / несчастные случаи, связанные с Вашим употреблением алкоголя или других вызывающих пристрастие веществ?

·В течение последнего года Вы когда-нибудь управляли машиной в состоянии опьянения?

30