5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

2

УДК 616.89-008–02–07-085:615.851(075.8)

ББК 56.1я73 Б14

Печатается по решению Центрального методического Совета Кировской государственной медицинской академии от «17» сентября 2009

г. протокол № 1

Багаев В.И. Психосоматические расстройства: этиология, клиника, терапия: учебное пособие для студентов медицинских вузов / В.И. Багаев, М.В. Злоказова, А.Ю. Новоселов. – Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2010. – 95 с.

В учебном пособии изложены современные взгляды на психосоматические расстройства, приведены клинико-диагностические критерии и основные подходы к терапии данных нарушений. Теоретический материал иллюстрирован клиническими примерами с алгоритмами их решения. Учебное пособие предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов.

Рецензенты:

Ретюнский К.Ю. – заведующий кафедрой психиатрии ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор;

Ковалев Ю.В. – заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психологии ГОУ ВПО Ижевской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор.

©Багаев В.И., Злоказова М.В., Новоселов А.Ю. Киров, 2010

©ГОУ ВПО Кировская ГМА Росздрава, 2010

5.1.Психосоматические расстройства при заболеваниях сердечно-сосудистой системы……………………………………………………………………………...29

5.2.Психосоматические расстройства при заболеваниях дыхательной системы

……………………………………………………………………………………….35

5.3.Психосоматические расстройства при заболеваниях пищеварительной системы……………………………………………………………………………...39

5.4.Психосоматические расстройства при заболеваниях мочевыводящей системы……………………………………………………………………………...43

5.5.Психосоматические расстройства в акушерстве и гинекологии…………...45

5.6.Психосоматические нарушения при кожных заболеваниях………………..48

4

Предисловие

Психосоматическим расстройствам отводится существенное место в структуре общей заболеваемости. Статистика показывает, что 1/3 больных,

получающих медицинскую помощь, первично страдает от эмоциональных расстройств.

Психосоматические расстройства – это группа болезненных состояний,

возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов.

К психосоматическим расстройствам относятся такие заболевания, как бронхиальная астма, эссенциальная артериальная гипертензия, сахарный диабет, синдром раздраженного кишечника, нервная анорексия, булимия предменструальное дисфорическое расстройство и др.

Пациенты, страдающие психосоматическими расстройствами нередко длительное время безуспешно лечатся у врачей разных специальностей.

Неумение врачей своевременно распознать эту патологию, приводит к тому,

что истинный диагноз устанавливается спустя многие годы после возникновения первых проявлений болезни. Это препятствует адекватному лечению и в значительной мере ухудшает прогноз.

Данные особенности указывают на необходимость своевременной диагностики и оказания квалифицированной медицинской помощи пациентам с психосоматическими расстройствами.

Цель пособия – углубить знания по проблеме психосоматических расстройств, выработать у студентов настороженность в отношении первых симптомов психосоматических расстройств для осуществления работы по коррекции имеющихся нарушений.

Пособие предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультетов.

5

Методические указания

Данная тема изучается студентами лечебного и педиатрического факультетов на 5 курсе, программой предусмотрено 8 часов для ее изучения.

Цель изучения: научить студентов раннему выявлению психосоматических расстройств для своевременной терапии, познакомить с различными подходами к данной проблеме, а также с принципами терапии и профилактики психосоматических расстройств.

На лекциях изучаются исторические аспекты данного вопроса, используемые классификации, клинические симптомы различных вариантов психосоматических расстройств и особенности терапевтического подхода.

На практических занятиях разбираются следующие вопросы: критерии диагностики по МКБ-10, этиопатогенез и клинические симптомы психосоматических расстройств в соответствии с различными классификациями, дифференциально-диагностические критерии, методы медикаментозного и психотерапевтического лечения.

При изучении данной темы до 30% учебного времени отводится на самостоятельную работу студентов. Формы самостоятельной работы: курация пациентов с различными видами психосоматических расстройств с разработкой индивидуальных планов комплексной терапии и реабилитации, решение ситуационных задач, подготовка реферативных сообщений.

Для успешного изучения данной темы студенты должны усвоить знания, полученные при изучении: психологии и медицинской психологии (кафедра психологии и педагогики), клиники внутренних болезней (кафедра факультетской и госпитальной терапии).

В результате изучения данной темы студент должен знать: этиологию, классификацию, клинические симптомы, дифференциальную диагностику и терапию психосоматических расстройств. В процессе изучения данной темы студент должен уметь: выявить симптомы психосоматических расстройств, провести дифференциальную диагностику и назначить лечение данным пациентам.

Контроль знаний осуществляется на занятиях при помощи тестов, решения ситуационных задач и в ходе курации пациентов по теме занятия. Вопросы данной темы включены в переводные экзамены.

6

Глава 1. История развития учения о психосоматических расстройствах

Проблемы взаимоотношения тела и психики имеют древнюю историю.

Длительное время психосоматика существовала как область обыденной жизни человека. В примитивном обществе считалось, что болезнь вызывается духовными силами, а, следовательно, и бороться с нею необходимо духовными средствами. Злой дух, входивший в человека и поражавший все существо,

должен быть изгнан посредством заклинаний либо трепанацией черепа.

Идеи связи телесного и психического впервые высказывались Платоном,

Галеном, Гиппократом. Гиппократ и Гален отмечали, что сильные эмоциональные переживания могут приводить к расстройствам в функциях тела, и рассматривали болезнь как ненормальную физическую реакцию на стрессовые события. Они впервые обнаружили связь между особенностями строения тела человека и его психики.

Основные идеи древнегреческого общества о психосоматических отношениях можно проиллюстрировать словами Сократа: «Неправильно лечить глаза без головы, голову без тела, так же как тело без души». В средние века медицина находилась под властью мистики и религии, согласно ей греховность считали причиной психических и соматических болезней.

Зависимость телесного самочувствия или душевного состояния человека использовали на практике представители религии, медицины, педагогики.

В XIX веке вновь, после попыток игнорирования воздействия душевного состояния на телесные функции появились идеи о необходимости лечить больного, а не болезнь. Так, в России М.Л. Мудров суммировал свои мысли следующим образом: «Зная взаимное друг на друга действие души и тела,

долгом почитаю заметить, что есть и душевные лекарства, которые врачуют тело и почерпываются из науки мудрости, чаще из психологии». В пользу психосоматического единства высказывались также Е.О. Мухин, Е.И.

Дядьковский, А.Я. Кожевников, А.Г. Захарьин, А.А. Остроумова, С.П. Боткин и др.

В.М. Бехтерев не только провозглашал, но и доказывал в своих работах

7

возможность возникновения соматических расстройств под влиянием психических изменений, более того, он, как и И.М. Сеченов, был убежден, что в научное определение организма входит среда, влияющая на него.

Глава 2. Основные теории развития психосоматических расстройств

В течение длительного времени многие ученые пытались создать

универсальную однолинейную модель формирования психосоматических

расстройств.

Все теории условно можно разделить на 2 большие группы:

1.стрессо-специфические теории;

2.стрессо-неспецифические теории.

Кстрессо-специфическим теориям относятся психоаналитическая, xарактерологически-ориентированная и психофизиологическая теории.

Психоаналитическая концепция

Психоаналитическая концепция основываются на теории S. Freud,

согласно которой телесные нарушения обусловлены символическим выражением подавленных интрапсихических конфликтов.

Согласно данной теории считалось, что все телесные симптомы, так же как и невротические, представляют собой компромиссный способ разрядки сексуальной энергии. Истерическая афазия интерпретировалась как результат подавления гнева, респираторные заболевания – как выражение стремления вернуться во внутриутробное состояние, когда собственная дыхательная система не функционировала.

Xарактерологически-ориентированная концепция

Согласно характерологически-ориентированной теории возникновение психосоматических заболеваний связано с характерологическими и личностными особенностями.

Так, F. Dunbar в 1943 году разработала теорию «профилей личности»,

8

заключающуюся в том, что люди, страдающие одной и той же болезнью,

похожи по личностным особенностям, которые и ответственны за возникновение заболевания.

Например, для больных с ишемической болезнью сердца была описана

«коронарная личность» с характерными агрессивно-компульсивными личностными особенностями со стремлением много времени проводить в работе и завоевывать авторитет.

Психофизиологическая теория

Психофизиологическая теория объясняла возникновение болезней на основе систематических психофизиологических проверок.

Одна из наиболее известных моделей принадлежит Н. Wolff, который,

утверждал, что у каждого человека имеется специфический набор физиологических реакций в ответ на стрессовые воздействия, определяемый наследственными факторами. Для каждой ситуации существуют свои стереотипы защитных реакций. Автор рассматривал психологические,

физиологические и поведенческие изменения как сопутствующие друг другу реакции на стресс.

Среди стрессо-специфических теорий наиболее известными считаются:

теория эго-психологии, гомеостатическая, нейрогуморальная и физиологическая теории.

Теории Эго-психологии

Одним из ученых, внесших большой вклад в развитие теории Эго-

психологии, является J. Ruesch, который ведущим фактором в развитии психосоматических расстройств признал наличие инфантильности личности.

Автор дал описание инфантильной личности, как зависимой, пассивной, с

детскими способами мышления, тенденцией реагировать действиями,

завышенным уровнем притязаний, пассивной агрессивностью. У таких людей отмечалось небольшое количество примитивных фантазий, а так же эмоциональное сцепление с «ключевой» в жизни фигурой, чаще матерью.

9

Гомеостатические теории

Гомеостатические теории основаны из развиваемого в последние годы гомеостатического подхода в психологии.

Так, Э.Г. Эйдемиллер и В.В. Юстицкий в качестве причины психосоматических заболеваний, видели нарушения основных сфер жизнедеятельности семьи, где растет и развивается ребенок. Авторы отметили,

что от типа отношений в родительской семье зависит возникновение у него психосоматических расстройств. В своем исследовании авторы описали следующие типы семей:

«Связывание» - семья с жесткими стереотипами коммуникаций; дети в такой семье становятся инфантильными, отстают в эмоциональном развитии. Формула общения в такой семье: «Делай, как я тебе сказал»;

«Отказ» (отвержение») - ребенок как бы «отказывается» от себя, от своей личности; у него развивается аутизм и тенденция к автономности;

«Делегирование» - у родителей потеряно реалистическое восприятие достижений своих детей; они воспринимают своих детей как продолжение себя, возлагают на них надежды на осуществление своих несбывшихся планов.

Нейрогуморальные теории

Нейрогуморальные теории развития психосоматических заболеваний исходят из того, что психосоматическая патология возникает из-за нарушений внутреннего равновесия, и изменения понимаются как проявления общего неспецифического адаптационного синдрома.

Стресс в теории «общего неспецифического адаптационного синдрома»,

разработанной Н. Selye, рассматривается как психосоциальное воздействие в широком смысле. Автор объяснил с этих позиций происхождение так называемых болезней адаптации: эссенциальной гипертензии, пептической язвы и других.

10

Физиологические теории

Эти теории возникли на основе работ отечественных психиатров – И.П.

Павлова, который разработал теорию «условных рефлексов», и И.М. Сеченова о рефлекторных основах психической деятельности, единстве соматических и психических проявлений.

К.М. Быков и И.Т. Курцин, базируясь на полученных лабораторных и клинических материалах, создали гипотезу о кортико-висцеральном происхождении психосоматических заболеваний. По их мнению,

возникновение последних связано с первичным нарушением корковых механизмов управления висцеральными органами, обусловленным перенапряжением возбуждения и торможения в коре мозга.

Таким образом, развитие психосоматической медицины происходило от создания однолинейной модели психосоматических заболеваний к системным моделям, учитывающим взаимодействие множества физических,

психосоциальных факторов.

Системно-динамическая концепция возникновения

психосоматических заболеваний

Согласно современной системно-динамической концепции Сидорова П.И, Соловьева А.Г., психосоматическое заболевание в своем развитии проходит несколько этапов: социо-, психо- и патогенеза. Сначала возникают напряжение и дисбаланс в многоуровневой системе социума (действие макро-,

мезо-, милли-, микросоциальных факторов). Среди данных факторов выделяется стрессор, специфичный для личности. При этом специфичность определяется тем, что стрессовый фактор сопровождается «витальным страхом», так как распознается в качестве угрозы благополучию, связанной с совпадением стрессора со значимой жизненной сферой.