5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
.pdf41
Синдром раздраженной толстой кишки при депрессивных расстройствах
Клиническая картина СРТК у большинства пациентов с депрессией представлена сочетанием явлений гипомоторной дискинезии толстой кишки с абдоминалгиями.
Динамика симптомов СРТК определяется фазным характером течения депрессивных расстройств: явления СРТК манифестируют аутохтонно,
одновременно с другими клиническими признаками депрессии; обратное развитие функциональных расстройств толстого кишечника происходит параллельно редукции аффекта.
СРТК формируется на фоне затяжных (более 2 лет) апатических и адинамических эндогенных депрессий, преимущественно легкой и умеренной степени тяжести. К особенностям аффективного синдрома следует отнести преобладание соматовегетативного симптомокомплекса депрессии,
представленного стойким снижением аппетита, чувством неприятного
(горького) привкуса во рту, значительной потерей в весе, явлениями поздней инсомнии.
Когнитивная составляющая депрессивного синдрома ограничивается пессимистическим отношением к состоянию здоровья, стойкой ипохондрической фиксацией на проявлениях телесного дискомфорта и нарушениях функции толстой кишки.
Синдром раздраженной толстой кишки при ипохондрическом развитии
В клинической картине для данного варианта характерно преобладание упорных – по типу идиопатических – абдоминальных болей (четкость и стойкость локализации болей, неизменный «предметный» характер ощущений).
Формирование СРТК предшествует патологической динамике личности и на начальных этапах заболевания обнаруживает связь с соматогенными факторами: транзиторная гастроэнтерологическая патология либо инфекционной этиологии, либо с острыми явлениями дисбиоза.
Однако, несмотря на сравнительно быструю (в среднем 1-2 недели)
редукцию острых желудочно-кишечных расстройств и бактериального состава
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
42
среды толстого кишечника, у пациентов формируется хронический СРТК.
Проявления СРТК интегрируются в симптомокомплекс сверхценной ипохондрии, в структуре которого доминируют идеи восстановления здоровья
–нормализации функционального состояния толстого кишечника,
сопровождающиеся созданием систем ограничений в питании с постепенным исключением из рациона все большего количества пищевых продуктов.
Коррекция диеты осуществляется в зависимости от выраженности абдоминалгий и телесного дискомфорта после приема тех или иных продуктов,
нередко с привлечением сведений, почерпнутых из популярной литературы или от знакомых.
Даже незначительное отклонение от сложившегося стереотипа питания сопровождается резким усилением абдоминалгий, метеоризмом, ощущением вздутия живота, нарушениями стула (явления психосоматического развития.
Подобная же избирательность наблюдается и в отношении лекарственных средств.
Синдром раздраженной толстой кишки при тревожно-фобических
расстройствах
Симптоматика СРТК при тревожных расстройствах выступает преимущественно в форме спонтанных спастических, стягивающих, режущих болей в области живота, сопровождающихся резкими и интенсивными позывами на дефекацию, чувством распирания, бурления в толстом кишечнике,
повышенным газообразованием.
Динамика симптомов СРТК обнаруживает сопряженность с закономерностями течения тревожно-фобических расстройств.
Функциональные расстройства ЖКТ манифестируют и редуцируются параллельно тревожной симптоматике. Возникающие панические атаки, как правило, протекают по типу алекситимической паники: при острой выраженности болевого синдрома, даже в случаях, когда панические атаки имитируют картину острого живота, признаков витального страха не выявляется.
43
В 1/3 случаев СРТК у пациентов с паническим расстройством наблюдается хронификация тревожной патологии с формированием стойкой агора- и социофобии. Симптоматика агорафобии наряду с избеганием ситуаций, провоцирующих панические атаки, включает передвижение вблизи расположения туалетов, неоднократные «ритуальные» физиологические отправления перед выходом из квартиры.
Синдром раздраженной толстой кишки при истероипохондрических
расстройствах
Клинические проявления СРТК обнаруживают ряд отличий от функциональных нарушений толстой кишки при трех других типах синдрома,
рассмотренных выше. Абдоминалгии при истероипохондрических расстройствах отличаются полиморфизмом, неустойчивостью локализации и представлены яркими и отчетливо предметными телесными сенсациями,
достигающими степени телесных фантазий (ощущение прокалывания иглой,
жжение в форме шара внутри живота).
5.4. Психосоматические расстройства при заболеваниях
мочевыводящей системы
В специализированной медицинской литературе данная проблема зачастую рассматривается весьма условно, хотя мочевыделительная система является такой же функциональной системой, как, например, дыхательная или сердечно-сосудистая, и, естественно, в такой же степени подвержена психогенным функциональным расстройствам. Расстройства в этой сфере под влиянием психогенного воздействия встречаются нередко. По данным некоторых авторов, около 15% всех «воспалений» мочевого пузыря психогенно обусловлены, а у 25% всех женщин с симптомами цистита не обнаруживается никаких признаков инфекции. Отмечено, что под влиянием психотравмирующих переживаний может наступить сдвиг кислотно-основного равновесия в моче в щелочную сторону и возникновение фосфатурии. Моча даже может приобретать молочный оттенок из-за наличия в ней нерастворимых
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
44
фосфатных солей.
Дизурия
Чаще всего психогенная дисфункция мочевого пузыря проявляется в виде нарушения процессов сокращения и расслабления детрузора и сфинктеров мочевого пузыря. Данный тип расстройств может наблюдаться в структуре астенических состояний, истеро-конверсионного синдрома, при
«урологическом» типе соматизированной депрессии.
Больные с проявлениями истеро-конверсионного синдрома к урологу обращаются либо с задержкой мочи, длящейся подчас месяцами, вызываемой спазмом сфинктеров или потерей позывов на мочеиспускание, либо с недержанием мочи. Здесь речь идет о моносимптоматике истеро-
невротического характера. Истеро-конверсионный синдром – это функциональные расстройства чувствительно-двигательной сферы и деятельности внутренних органов, не обнаруживающие органической основы.
Важное диагностическое значение имеет наличие гротескно-искаженных истерических черт характера. Могут присутствовать другие истерические
«стигмы» (ощущение комка в горле, астазия-абазия). Наиболее характерными свойствами истеро-конверсионного синдрома являются чрезмерность,
нетипичность, интенсивность клинических проявлений, особая динамика
(изменчивость, подвижность, непредсказуемость) симптомов, усиление симптоматики в присутствии других лиц, сочетаемость симптомов, никогда не встречающихся при одном и том же заболевании. В целом характерно обилие жалоб и демонстрируемых симптомов со стремлением получить их медицинское толкование.
Цисталгия
«Урологический» тип соматизированной депрессии чаще встречается у пожилых больных, у женщин в климактерическом или в постклимактерическом периоде. На фоне нерезкой дизурии развиваются частые позывы на мочеиспускание, что создает у больных неприятное состояние дискомфорта,
чувство несвободы, напряженное ожидание «приступа» новых позывов. Может
45
быть обильное выделение мочи, но затем, при повторных позывах, количество выделенной жидкости резко снижается, возникают ощущения «резей» и «жжения» в низу живота.
При обследовании у терапевта нередко высказываются предположения о
«легком цистите», «цисталгии», проводятся соответствующие курсы лечения.
Неприятные ощущения могут распространяться на область позвоночника,
могут даже появляться «прострелы» в ноги. Почти постоянно определяются бессонница, погружение в болезнь, неверие в выздоровление, озабоченность и грусть, которые относятся к реакциям на «цистит», в то время как депрессия является основной патологией, а соматические симптомы – лишь внешним выражением, «соматическим» радикалом болезни.
5.5. Психосоматические расстройства в акушерстве и гинекологии
Психосоматические аспекты в гинекологии касаются в первую очередь психической стороны нормального развития женщины в пубертатном периоде,
сексуального созревания, беременности, родов, климактерического периода и т.
д. Психосоматика занимается, прежде всего, нарушениями этих нормальных процессов развития и действующими при этом психическими факторами.
Нарушения менструального цикла
Аменорея
Ряд нарушений менструальных функций, возникавших у женщин во время войны, описывались различными авторами. Далеко не всегда нарушения могли быть объяснены недостаточностью питания. Так, C. Whitacker и B. Barrera, исследовав во время войны 60 санитарок, которые питались удовлетворительно, но подвергались информационному воздействию,
сигнализировавшему об опасности для жизни, выявили у 30 (то есть в 50%
случаев) нарушение менструального цикла, из них у 14 (23%) – аменорею. T. Marwill описал аменорею у женщин в первый период прохождения обучения для службы во флоте США во время Второй мировой войны, хотя женщины все время получали достаточное питание. Аменорея объясняется автором
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
46
состоянием тревоги, в котором они находились.
Аналогичный механизм аменореи встречался у некоторых женщин,
боявшихся наступления беременности.
Следующим фактором является «лишение корней». Разлука с близкими людьми, изъятие из привычной среды, как это было с беженцами во время войны и после нее, очень часто вызывают расстройства менструаций. Одна только разлука с близкими людьми может обусловливать нерегулярность менструаций или аменорею у 20% женщин. Периодические кровотечения регулируются не исключительно посредством гормонов, но и благодаря контактам с противоположным полом, которые имеют общесоматическое значение, являясь функцией, воздействующей на все жизненные процессы.
Формы вторичной аменореи возникают чаще всего вследствие конфликтного развития личности, прежде всего вследствие амбивалентности в отношении к своей женской роли. Комплексная охваченность собственной женственностью может приобретать у женщины разные особенности; наиболее всеобъемлющим является отвергание собственной женственности при нервной анорексии. При этом обнаруживается стойкая, сохраняющаяся дольше, чем анорексия,
вторичная аменорея, которая часто появляется раньше, чем анорексия.
Ювенильные маточные кровотечения
Ювенильные маточные кровотечения чаще проявляются в эпизодах эмоциональной напряженности и при расстройствах невротического уровня — астенических, депрессивных, фобических, депрессивно-ипохондрических,
истерических. У девочек-подростков в связи с появлением менструаций может возникнуть страх, а иногда и невротизация.
Негативные переживания в связи с менструацией иногда приводят даже к дисменорее. Возникновение дисфункциональных маточных кровотечений возможно у девочек с истерической акцентуацией на высоте аффекта (синдром де Фержаль-Ластени).
Предменструальный синдром
Синдром |
предменструального |
напряжения |
наряду |
с |
47
симптомокомплексами депрессивного спектра и соматическими нарушениями
(вегетососудистые, обменно-эндокринные) включает и патохарактеро-
логические проявления.
Несмотря на то, что расстройство существенно отражается на работоспособности, учебе и социальном функционировании, оно не всегда квалифицируется как проявление аффективной патологии, требующей соответствующего лечения, а чаще расценивается как неправильное поведение,
связанное с супружескими ссорами или проблемами на работе.
В рамках синдрома предменструального напряжения описываются повышенная утомляемость, чувство усталости, раздражительность, головные боли, слезливость, эмоциональная неустойчивость, напряженность,
демонстративность, усиление аппетита (повышенная потребность в сладкой пище), сужение поля зрения, нарушение зрения, головокружения.
Возможны также спонтанные периоды плача и тревоги и/или депрессии с чувством безнадежности (а иногда и суицидальными мыслями); аффективная лабильность со слезливостью и конфликтностью; повышенная потребность в сне; прихоти и изменения аппетита (переедание или потребность в несъедобной или необычной пище). Из числа собственно соматических симптомов наблюдаются: отечность вследствие задержки жидкости в организме,
набухание и/или болезненность грудных желез, прибавка в весе, запоры,
папулезная кожная сыпь, головные боли, боли в суставах и мышцах,
экзацербация (искусственное обострение) хронических соматических расстройств.
Распознаванию синдрома предменструального напряжения способствует цикличность, тесно связанная с поздней лютеальной фазой (цикл желтого тела)
менструального цикла. Психопатологические проявления, как правило,
нарастают в последнюю неделю перед менструацией и полностью редуцируются в ее первые дни.
Экзацербация дисфории и повышенная утомляемость в предменструальный период могут быть связаны с обострением соматического
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
48
заболевания (эндокринные расстройства, онкологическая патология, системная красная волчанка, анемии, эндометриоз, различные инфекции).
Дифференциальной диагностике в этих случаях помогают данные анамнеза,
лабораторных тестов и физикального обследования.
Помимо собственно гинекологических заболеваний, синдром предменструального напряжения довольно часто сопровождает психические заболевания. В частности, его проявления у женщин, ранее не имевших этого страдания, могут свидетельствовать о возникновении какого-то, быть может маскированного, психического заболевания — например, малопрогредиентной шизофрении.
5.6. Психосоматические нарушения при кожных заболеваниях
Физиологические функции кожи разнообразны. Она участвует в отдаче тепла и жидкости. Это орган осязания, восприятия тепла, холода и боли.
Наряду с физиологическими функциями можно видеть ее психологическое значение: кожа лица и тела для окружающих является органом выражения и представления. По состоянию кожи можно представить внутреннее состояние другого человека. Кожа человека – это средство выражения острых эмоциональных побуждений, типичных форм поведения и хронических душевных нагрузок.
В плане психосоматических связей при кожных заболеваниях центральное место занимают болезни, в происхождении которых участвуют, с
одной стороны, факторы предрасположенности, а с другой — психические трудности и конфликты, вызывающие их манифестацию.
Предрасположенность к этим кожным заболеваниям нельзя объяснить только наследственностью или только внешними влияниями, имевшими место в детстве или отрочестве, что характерно для основных психосоматических заболеваний. Пусковым механизмом развития или обострения кожных заболеваний под воздействием эмоциональных и аффективных факторов становятся такие события, как смерть близкого человека, несчастный случай,
серьезные неудачи в служебной или общественной деятельности, семейные
49
конфликты, привлечение к судебной ответственности, нравственные потрясения.
Помимо явной подчас хронологической связи между воздействием эмоционального стресса и развитием или рецидивом кожного страдания,
выявляется нередко четкий параллелизм между тяжестью течения того или иного дерматоза и выраженностью функциональных расстройств высшей нервной деятельности. Возникновение или обострение кожного патологического процесса оказывается порой наиболее наглядным или даже первым признаком ухудшения психологического состояния больного. Особый интерес представляет в связи с этим ремитирующее течение некоторых кожных заболеваний.
Считается, что психологическими причинами могут быть вызваны нейродермит, крапивница, простой лишай, атопический дерматит, псориаз,
гнездная алопеция и зуд, однако веских доказательств их психологического происхождения нет. Тем не менее наличие кожного заболевания, заметного для окружающих, в значительной мере может сказываться на социальной жизни больных, вызывая чувство неловкости и лишая уверенности в себе. Более того,
многие из рассматриваемых в данном ряду расстройств возникают и обостряются после психогений, а в их лечении, несмотря на наличие аллергических и обменных расстройств, значительная роль принадлежит электросну и гипнозу.
Крапивница
Крапивница – заболевание, обусловленное сложными изменениями аллергической реакции организма на фоне выраженных функциональных нарушений нервной и эндокринной систем. Возможность воспроизведения крапивницы и устранения ее клинических проявлений в состоянии гипнотического внушения свидетельствует о ведущей роли ЦНС в ее развитии.
Характерны раздражительность, эмоциональная лабильность, неадекватность.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
50
Известны случаи крапивницы, возникающей в результате переутомления,
физической усталости.
Многократно повторяющиеся рецидивы крапивницы нередко доводят больных до полного изнеможения вследствие мучительного зуда, бессонницы,
развивающихся выраженных невротических расстройств.
Экзема
При экземе наблюдаются функциональные нарушения в деятельности нервной и эндокринной систем. Возможно понижение болевой и температурной чувствительности по истерическому типу. Экзема может начаться и рецидивировать как следствие тяжелых нервно-психических травм,
длительных волнений. Возникают невротические состояния, выражающиеся в нарушении сна вплоть до полной бессонницы, повышенной раздражительности или угнетенного состояния.
Нейродермит
Резко выраженные проявления нейродермита сопровождаются невротическими расстройствами – сильным зудом, бессонницей,
эмоциональной лабильностью.
Системная красная волчанка
Системная красная волчанка – мультисистемное аутоиммунное заболевание, наиболее часто возникающее у женщин; психопатологические симптомы имеются в 50% случаев. Возможно развитие острого и хронического психопатологического синдромов, других психозов и эмоциональных расстройств.
Склеродермия
У мужчин с прогрессирующей склеродермией выявлено угнетение сперматогенеза, снижение потенции и либидо. Провоцирующим моментом в развитии склеродермии могут быть психические травмы.