5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Александровский

У 69 больных неврозами с наличием в клинической картине заболевания ипохондрической симптоматики было выявлено преобладание концентрации психодиагностических показателей по всем методикам в секторе «смешанного типа» ВНД с преобладанием тормозимых черт: инертности, интровертированности, пессимистичности. У больных этой группы были выявлены догматический стиль мышления, гиперсоциальность установок, опора на внешние нормативные критерии, «зажатость», невротический сверхконтроль, трудности общения (Р = 0,84). Уровень осознания проблем у 39 больных был достаточно выраженным, близким к объективным данным. У 20 больных, отличавшихся большой эмоциональной неустойчивостью, уровень осознания оказался низким, при этом выявлялась значительная диссоциация между субъективно описанными социально-психологическими проблемами и объективно существующими психотравмирующими факторами.

Склонность к положительной динамике в этой группе больных оказалась весьма низкой (из 43 больных, прослеженных в динамике в процессе лечения, значимое снижение показателей, отражающих психическую дезадаптацию, отмечалось лишь у 14 человек), что следует отнести за счет выраженной «рентной» установки и защитного механизма по типу «бегства в болезнь». У 64 больных с преобладанием в структуре клинической картины астенодепрессивных невротических расстройств была выявлена достоверная связь с гипостеническим типом реагирования, признаками преобладания тормозимых черт (пассивности, инертности, конформности, интровертированности), заниженной самооценкой, выраженной податливостью средовым влияниям, склонностью к застреванию, повышенной рефлексией. При этом обнаружены высокий уровень осознания имеющихся проблем и склонность к преувеличению их значимости, сочетающиеся с выраженным преобладанием мотивации избегания неуспеха и низким уровнем притязаний (Р = 0,86). В силу выраженного механизма «отказа» от реализации эгоистических потребностей динамика состояния в этой группе больных в значительной мере находилась в зависимости от значимых внешних контактов и повышенного чувства ответственности за судьбу близких людей.

При навязчивых страхах, отмечавшихся у 45 больных, выявлена достоверная связь (Р = 0,88) с равновысокими показателями тревожности и эмоциональной лабильности при смешанном типе реагирования у личностей с противоречиво сочетающимися мотивацией достижения и избегания неуспеха, элементами подавления враждебности с высоким самоконтролем, неустойчивой самооценкой, склонностью к застреванию. В этих случаях преобладали механизмы защиты по типу интеллектуальной переработки и вытеснения, что является прогностически неблагоприятной почвой и способствует фиксации негативных переживаний. С этим связана, вероятно, неустойчивость уровня осознания проблем; динамика же состояния хотя и выявляется в конце курса лечения, но легко возвращается к исходным показателям при повторных психогениях.

У больных с преобладанием в клинической картине истерических проявлений (62 человека) выявлена достоверная связь (Р = 0,73) с психодиагностическими показателями эмоциональной лабильности, «вытесненной» тревоги, высокой чувствительности к средовым воздействиям при недостаточной гибкости адаптивных механизмов. Уровень осознания проблем в этой группе больных был наиболее низким, а динамика показателей, отражающих тяжесть состояния, хотя и была значительной, но в большей степени оказалась зависящей от личностно-значимых жизненных событий, чем от успешности терапевтических воздействий. Уровень самопонимания у личности этого круга оказался низким, а способность к объективной самооценке своего самочувствия практически отсутствовала. Достоверность совпадения данных психологического обследования и клинического синдромологического диагноза в этой группе оказалась ниже, чем в других, в связи с тем, что у 22 больных умеренно выраженный истероидный «налет» ошибочно был оценен клинически как ведущий истерический синдром и незамеченными оказались другие, менее яркие признаки тревожно-ипохондрических расстройств. Это лишний раз свидетельствует о том, что методы психологического исследования являются хорошей поддержкой для объективизации и уточнения клинического диагноза и дифференцированного выбора мер лечебного воздействия.

Полученные данные показывают связь структуры клинического синдрома при пограничных психических расстройствах с определенными индивидуально-личностными особенностями и преморбидным типом реагирования. С учетом этого можно думать, что данные психодиагностического исследования при изучении лиц практической нормы могут иметь важное прогностическое значение для выявления групп риска развития тех или иных невротических расстройств.

В нашем исследовании из 600 человек, представлявших лиц практической нормы (случайная выборка рабочих промышленных предприятий), у 197 были получены результаты, свидетельствующие об избыточной эмоциональной напряженности донозологического уровня: диапазон колебаний показателей тревожности, активности-пассивности, лабильности и других

61.

идеального и актуального «Я» по данным ДМО, уменьшение балла тревоги с 8—12 до 2—4 по МЦВ), отмечалась у тех больных, с которыми проводилась психотерапия (индивидуальная или групповая). Выявленное с помощью психодиагностической системы рассогласование между различными уровнями показало, что декларативный уровень значительно отличается от актуальных переживаний у больных с истерическим синдромом и ипохондрическими расстройствами прежде всего при наличии рентных установок и стремлении к поиску социальной защищенности, а также при явлениях госпитализма. Рассогласованность показателей субъективных и бессознательных аспектов переживания конфликта отмечалась как в группе больных с истерическим синдромом, так и при навязчивых страхах. Таким образом, у больных с истерическими проявлениями были рассогласованы все три исследуемых уровня, что свидетельствует о плохом самопонимании, низкой внутриличностной интеграции и ослабленном самоконтроле. Менее всего рассогласованность показателей разных уровней проявлялась у больных с астенодепрессивными и психастеническими проявлениями.

Полученные данные в известной степени согласуются с результатами клинического обследования, выявляющими обычно резистентность истерических и фобических расстройств и относительно большую редукцию тревожно-депрессивных проявлений у больных неврозами в процессе терапии.

Формализованные критерии психодиагностического исследования являются важным дополнением клинической оценки выраженности психических нарушений и позволяют более точно дифференцировать клинически близкие пограничные расстройства. Анализ данных психодиагностического исследования, полученных путем сравнения групп больных с разными клиническими формами пограничных психических нарушений, показал эффективность применения разработанной схемы в прикладном и в научно-исследовательском плане.

Формализованные показатели психодиагностического исследования позволили выделить некоторые количественные критерии дифференциации пограничных психических расстройств, а также обнаружили существенные для понимания клинических и психологических особенностей закономерности (табл. 5).

Таблица 5. Динамические показатели психодиагностического исследования

Динамика: акцентуация не обнаруживает значительного изменения показателей; эмоциональная напряженность в динамике нормализуется

Динамика: невротическая реакция — тенденция к нормализации в динамике; невроз — незначительная динамика с сохранением общих тенденций

63.

следующие показатели: характеристики сенсомоторной активности, функциональной подвижности зрительного анализатора, координаторной функции, внимания и др.

Обсуждая конкретные методы психофизиологической объективизации и контроля состояния психоэмоционального напряжения, необходимо в первую очередь остановиться на различных видах хронорефлексометрии. Основными показателями при изучении времени простых и дифференцированных сенсомоторных реакций являются их латентные и моторные периоды. Эти характеристики, являясь интегральными показателями функционального состояния центральной нервной системы, отражают возбудимость, силу и баланс нервных процессов. В зависимости от вида реакции (слухомоторная, зрительно-моторная и др.) можно судить о функциональном состоянии и локальных изменениях в адекватной конкретной сенсорной системе анализатора.

В условиях непринудительного временного режима характеристики времени реакции можно использовать в качестве теста для оценки общего или локального функционального состояния центральной нервной системы. Скрытое время двигательной сенсомоторной реакции определяется не только характеристиками раздражителей (модальность, сигнальное значение) и степенью сложности задания, но в значительной степени также функциональным состоянием и индивидуально-типологическими свойствами нервной системы каждого обследуемого. В настоящее время доказано, что параметры простой двигательной реакции достаточно четко отражают силовые отношения в коре головного мозга. Динамика времени реакции позволяет получить достаточно адекватное представление о таких параметрах функционального состояния центральной нервной системы, как возбудимость, реактивность, лабильность, отражает уровень функционального состояния неспецифических структур мозга, и поэтому характеристики времени реакции могут служить надежным критерием в диагностике инициальных проявлений общемозговых патологических процессов в ЦНС.

В.А. Балабанова (1985) отмечает, что исследование дифференцированных характеристик сенсомоторного реагирования позволяет получать вполне адекватное представление о функциональном тонусе церебральных динамических систем на разных уровнях реактивности. Следует отметить, что методика регистрации времени сенсомоторного реагирования может использоваться в качестве важнейшего дифференциально-диагностического критерия развития патологического процесса преимущественно в передних областях головного мозга. Вероятно, это объясняется тем, что регуляторные механизмы именно передних областей мозга участвуют в поддержании активности, в программировании деятельности и постоянном контроле за ее выполнением, т.е. ответственны за психическое состояние человека. В силу этого метод хронорефлексометрии может применяться в диагностике инициальных аффективных проявлений при пограничных состояниях. Физиологические механизмы, лежащие в основе формирования сенсомоторных реакций, определяются, вероятно, возникновением конкретной функциональной системы и «выводом» ее на оптимальный уровень активации, скорости восприятия и переработки информации на всех этапах рецепторного пути с последующим формированием и реализацией моторного ответа. Наряду с этим характеристики сенсомоторной активности в значительной мере зависят от способности обследуемого к избирательной перцепции и поддержанию мышечного тонуса на оптимальном уровне.

Одним из важнейших показателей функционального состояния центральной нервной системы и, в частности, ее анализаторной функции является определение показателей функциональной подвижности или лабильности. К числу таких интегральных показателей относится характеристика функциональной подвижности зрительного анализатора. Значимость этого показателя особенно возрастает в связи с тем, что динамика характеристик лабильности зрительного анализатора может служить косвенным критерием инертности психических процессов и связана прямо пропорциональной зависимостью с силой нервной системы. Вследствие этого описываемый феномен является особенно важным применительно к больным с пограничными формами психических расстройств, поскольку инертность психических процессов всегда служит одним из инициальных признаков патологии психической деятельности. Наряду с этим привлекает относительная простота обнаружения и неспецифичность этого феномена, проявляющиеся в выраженном снижении функциональной лабильности зрительного анализатора у больных с начальными симптомами невротических расстройств. Большинство исследователей этой функции исходят из фундаментальных концепций Н.Е. Введенского о парабиотическом процессе как общей реакции живого субстрата на внешний раздражитель и общности нервной регуляции в организме, основой которой является лабильность нервных центров.

Конкретная характеристика лабильности анализатора определяется максимальным ритмом ощущений в ответ на прерывистое раздражение и ограничивается тем пределом, до которого ощущение, формирующееся в данном анализаторе, способно отражать дискретный характер стимула. Ритмически прерывающийся свет низкой частоты способствует ощущению возникновения мельканий. Если частота его постепенно увеличивается, то на определенном ее

65.

системе. Интегративная оценка динамики отмеченных психофизиологических показателей, как свидетельствует опыт, накопленный в Федеральном научно-методическом центре пограничной психиатрии, позволяет давать достаточно объективную прогностическую оценку развивающегося у человека состояния психоэмоционального напряжения, а также различным проявлениям невротических расстройств.

Комплексный анализ динамики указанных психофизиологических характеристик более чем у 500 больных с невротическими расстройствами позволил обратить внимание на особую значимость тестирования функционального уровня систем сенсомоторной активности, микрокоординации, функциональной подвижности зрительного анализатора, внимания и некоторых других для дифференцированной характеристики состояний психоэмоционального напряжения и выработки диагностических критериев для оценки «лимитов» систем психофизиологической адаптации (Бенькович Б.И., Маршак О.В., 1980, 1990). При изучении больных с психогенными расстройствами установлено достоверное снижение общего уровня психофизиологической активности по сравнению с контрольной группой здоровых обследуемых.

Анализ данных, полученных в результате изучения характеристик времени сенсомоторного реагирования (особенно величин латентных периодов реакций) у больных с невротическими расстройствами, позволил выявить общий характер направленности изменения этих параметров (по сравнению со здоровыми обследуемыми). Величины латентных периодов слухо- и зрительномоторных реакций достоверно увеличивались по сравнению с данными, полученными у здоровых обследуемых. Степень сдвига коррелировала с выраженностью невротизации обследованных. Наиболее значительным негативным изменениям были подвержены величины латентных периодов дифференцированных сенсомоторных реакций, что вполне закономерно, так как этот тип реакции является наиболее сложным, поэтому на его результативности в значительно большей мере отражается общий уровень психоэмоционального напряжения обследуемого. При оценке сенсомоторных коррелятов психоэмоционального напряжения и невротических расстройств изучался и показатель точности реакции на движущийся объект. Эта психофизиологическая характеристика также претерпевала негативные изменения по сравнению с результатами, полученными в контрольной группе.

Выявленные у больных с невротическими расстройствами изменения сенсомоторной активности свидетельствуют о достоверном увеличении латентных периодов простых и дифференцированных слухо- и зрительно-моторных реакций и снижении точности реакций на движущийся объект.

Как известно, скрытое время реакции зависит от функционального состояния центральной нервной системы и характеризует возбудимость, силу и баланс нервных процессов в коре головного мозга. С учетом этих данных вполне правомерно сделать вывод о том, что увеличение у больных неврозами латентных периодов сенсомоторных реакций (по сравнению с контрольной группой) свидетельствует о значительной степени инертности нервных процессов в центральной нервной системе, в каждом отдельном случае проявляющейся в зависимости от экстра- и интравертированности обследуемого. Достоверными оказывались сдвиги в функциональных характеристиках микрокоординаторной системы, так как они являются одними из наиболее чувствительных к изменениям функционального состояния центральной нервной системы. Проведенные исследования показали, что при постоянном психоэмоциональном напряжении и инициальных формах невротических расстройств негативным изменениям подвержены как частота, так и амплитуда тремора. Отчетливее всего эти тенденции проявлялись в росте частотного компонента, особенно тесно связанного (еще больше, чем величины латентных периодов сенсомоторных реакций) с механизмами эмоциональной реактивности обследуемого. Наиболее четко эта закономерность установлена при анализе данных, полученных методом статической тремометрии.

Наряду с отмеченными изменениями психофизиологических показателей у больных с невротическими расстройствами наблюдалось достоверное снижение уровня концентрации, распределения и переключения внимания, проявлявшееся в увеличении числа ошибок в единицу времени, допущенных при выполнении задания по корректурному тесту с кольцами Ландольта, и снижении общего количества просмотренных при этом знаков.

По мере нормализации состояния психоэмоционального напряжения и редукции «стержневой» симптоматики невротического уровня обычно наблюдается постепенное приближение психофизиологических показателей к так называемой физиологической норме, выявленной у здоровых обследуемых контрольной группы.

Результаты психофизиологического тестирования больных в фоновом состоянии (до назначения терапии) позволили подойти к вопросу о разделении их на группы в зависимости от характера выявленных психофизиологических реакций. Проведенные исследования дали возможность объединить особенности психофизиологического реагирования больных с

67.

Это позволяет еще раз подчеркнуть значимость исследуемых интегративных психофизиологических показателей как характеристик неспецифических адаптационных процессов.

Важное значение в оценке эффективности использования психофизиологических показателей при изучении состояний психоэмоционального напряжения и невротических расстройств принадлежит изучению их динамики под влиянием психофармакотерапии, в том числе и на фоне приема наиболее эффективных при невротических расстройствах препаратов из группы транквилизаторов.

Изучение влияния различных транквилизаторов на психофизиологические параметры функционального состояния больных с невротическими расстройствами проводилось на примере однократного и курсового приема различных уровней доз феназепама, диазепама, лоразепама, альпразолама, медазепама, мебикара.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что наиболее выраженным изменениям подвергались под действием транквилизаторов величины латентных периодов простых слухо- и зрительно-моторных реакций, зрительно-моторной реакции выбора, характеристики физиологического тремора и порога критической частоты слияния и различения световых мельканий. Динамические сдвиги этих показателей позволили получить объективную информацию о функциональном состоянии центральной нервной системы больных неврозами как на фоне однократного приема транквилизаторов, так и в ходе двухнедельной курсовой терапии. Максимальные сдвиги изучавшихся психофизиологических характеристик отмечались через час после приема однократной разовой дозы транквилизатора (лишь в случае приема лоразепама — через 3 ч) и на 2-й день курсовой терапии. Затем наблюдалась постепенная оптимизация всех психофизиологических параметров, совпадающая во времени с появлением начальных признаков редукции основной невротической симптоматики.

Проведенные исследования свидетельствуют о возможности эффективного использования данных психофизиологического обследования в целях объективного контроля состояния больных с невротическими расстройствами и терапевтического воздействия.

Электроэнцефалографические исследования при пограничных состояниях.17

Электроэнцефалограмма представляет собой запись электрической активности головного мозга, которая является алгебраической суммой возбуждающих и тормозных постсинаптических потенциалов сомы и дендритов нервных клеток, а также, очевидно, связана с проявлениями активности глиальных элементов и сдвигами метаболических процессов мозга.

Выделяют несколько типов ЭЭГ. Автор наиболее современной и признанной ЭВМклассификации типов ЭЭГ Е.А. Жирмунская (1980) считает, что понятие типа относится только: 1) к электроэнцефалограмме покоя и не включает в себя реактивные сдвиги и особенности, связанные с изменением уровня бодрствования; 2) к ЭЭГ взрослых людей с закончившимся процессом созревания стволово-корковых взаимоотношений; 3) к так называемой фоновой активности, зарегистрированной вне фокуса патологических и пароксизмальных феноменов; 4) к достаточно общим и наиболее существенным характеристикам электрической активности, что позволяет ослабить «зашумляющее» влияние межиндивидуальных вариаций ЭЭГ.

Тип I — организованный во времени и пространстве (прежнее название «нормальная ЭЭГ»). Высокая степень регулярности колебаний биопотенциалов. Доминирует зональнодифференцированный α-ритм (8—13/с) с затылочно-лобным градиентом параметров и средней амплитудой 25—55 мкВ. Низкоамплитудная Β-АКТИВНОСТЬ (5—15 мкВ) умеренно выражена; τ- и δ- активность имеет низкую амплитуду (15—20 мкВ) и минимальную представленность (τ-, δ-индекс в 5—10 раз ниже, чем α-индекс).

Констатируя «нормальную» ЭЭГ, следует помнить о том, что «нормальная» ЭЭГ и ЭЭГ «здорового» (практически здорового) человека — понятия не всегда идентичные. В 5—15 % случаев энцефалограмма здоровых (с точки зрения неврологии и психиатрии) людей значительно отличается от I типа ЭЭГ и содержит феномены, характерные для определенных органических или функциональных нарушений деятельности мозга. Иногда это удается связать с отягощенной наследственностью или объяснить высокими компенсаторными возможностями мозга вне нейрофизиологических механизмов. В то же время включением нейрофизиологических компенсаторных механизмов можно объяснить обратное соотношение фактов: нередко

17 Написано В.К. Бочкаревым и С.В. Панюшкиной

69.