5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Александровский

раствор феназепама (2 мл (а))

Примечание: а) разовые дозы препаратов; б) суточные дозы препаратов.

Их реализация требует решения медико-организационных вопросов в зависимости от масштаба чрезвычайной ситуации. В нашей стране разработаны дифференцированные подходы (программы) необходимых мероприятий, которые должны проводиться на федеральном, региональном и местном уровнях (Кекелидзе З.И. и др., 1998).

Организация медико-психологической помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях:

—Специализированные психолого-психиатрические бригады

—Отделения (кабинеты) в лечебно-профилактических учреждениях пострадавшего региона

—Реабилитационные центры

—Психиатрические и общесоматические учреждения

Психогении у военнослужащих и пограничные состояния.

В современной жизни многих стран, в том числе и России, военнослужащие, особенно принимающие участие в локальных конфликтах внутри своих стран и в военных действиях за рубежом, занимают особое место в группе лиц с повышенным риском развития психогенных нарушений. Это подтверждается частотой наблюдаемых расстройств и их хронизацией. Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) впервые были описаны в США после вьетнамской войны. Во все времена воинская служба сопровождалась комплексом достаточно специфических психотравмирующих воздействий. Армейский быт с различными его издержками, сужение «степени свободы» из-за необходимости «жить по приказу», тревожная напряженность и страх смерти во время войны, зачастую неясность личных перспектив и многие другие в значительной мере неизбежные психотравмирующие факторы вполне закономерно влияют на состояние любого военнослужащего. Так было и, вероятно, будет всегда. В противовес этому на протяжении столетий сформировался комплекс социальных эмоционально-позитивных для военнослужащих факторов, активно поддерживающихся обществом. Воин — защитник очага, семьи, Родины, его оружие предназначено для освободительной миссии, охраны жизни, справедливости, свободы. Осознание высокой цели воинской службы, ее героизация позволяли солдатам преодолевать многие сложности. При этом отношение общества к своим защитникам формировало у них чувство гордости за выбранный жизненный путь и уверенность в своей социальной значимости. Во многих случаях это поддерживалось относительно высоким материальным обеспечением. При всех так называемых «непопулярных» в обществе войнах, как свидетельствует история психиатрии, в армиях разных стран мира возрастало число непсихотических психических расстройств. Необходимо отметить, что в литературе психогенные расстройства военного времени рассматриваются отдельно: у участников военных действий и у населения. Различия обусловлены тем, что солдат в условиях боевой обстановки каждый день подвергается угрозе смерти и не имеет права от нее уклоняться, гражданское население вполне законно в период нападения ищет убежище.

С изложенных позиций, ситуация, сложившаяся в последние годы в Российской Армии, породила у многих военнослужащих большое число психогенных психических расстройств. К ним относятся плохая организация, а во многих местах — полное отсутствие специальной подготовки допризывников, ухудшение общих показателей здоровья населения, вследствие чего в армию призываются нередко больные люди, так называемая «дедовщина», плохое питание, недостойные во многих случаях современного человека бытовые условия, недостаточное материальнотехническое обеспечение всего комплекса военной подготовки.42 Результатом указанных причин является рост числа лиц, признанных негодными к несению воинской службы вследствие наличия

42 На заседании Главной военной прокуратуры, посвященном социальной защите военнослужащих, состоявшемся в декабре 1996 г., отмечалось, что в Российской Армии 117 тыс. семей военнослужащих не имеют собственной жилплощади, около 70 % личного состава не обеспечены положенным вещевым имуществом, в 1996 г. в армию призваны 8 тыс. человек с дефицитом веса, только в Московском военном округе 800 новобранцев пришлось сразу же положить в госпиталь, 428 военнослужащих в течение года покончили с собой, в результате нарушения уставных отношений, рукоприкладства погибли 103 человека, совершено 89 умышленных убийств, более 28 тыс. получили травмы (газета «Московский комсомолец», 1997 г., 6 января).

162.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Неизбежность возмездия за содеянное осознается обычно не сразу, но по прошествии определенного времени в отличие от публично провозглашаемых героических воспоминаний постоянное чувство тревоги и вины за содеянное приводит к деформации личности, она «молчаливо проецируется на все межличностные, в том числе внутрисемейные отношения, составляя часть эмоционального поля, а иногда и весь эмоциональный фон». /56- С.39/ Приведенные данные о «психиатрических последствиях» современных войн в значительной мере подтверждают динамику формирования у военнослужащих основных патологических проявлений ПТСР, описанных в МКБ-10 и DSM-III-R. Однако к числу этих последствий относится не менее значимая проблема психического здоровья мирного населения территорий, на которых длительное время ведутся военные действия. Бомбежки, массированные обстрелы из современных видов оружия, разрушения, потери близких и всего нажитого, жизнь в подвалах, голод. А за всем этим — многомесячный страх, невозможность защититься, непонимание жестокости и собственной вины, за которую приговорили к жизненной катастрофе. Психическая травма, психологический шок и их последствия — вот, что будет определять до конца дней жизненный настрой десятков тысяч мирных граждан, выживших в Чечне, так же как и мирного населения Афганистана, районов военных действий Таджикистана и других современных «горячих точек».

Экологическая психиатрия и пограничные состояния.

Токсическое воздействие на организм человека, сопровождающееся психопатологическими расстройствами, достаточно хорошо известно. В работах, целенаправленно выполненных в нашей стране в 20—50-е годы XX столетия (Равкин И.Г., 1948; Голодец Р.Г., 1950; Портнов А.А., 1956) и других известных психиатров, достаточно полно описаны возможные психические расстройства, возникающие под непосредственным влиянием ртути, тетраэтилсвинца, марганца, других химических веществ. Эти работы способствовали дальнейшему развитию общепсихопатологических представлений об экзогенных и эндогенных механизмах развития психических нарушений. Значительную роль в прогрессе учения о влиянии химических веществ окружающей внешней среды на психическую деятельность человека сыграли работы, анализировавшие действие психотомиметических веществ (в частности, работы, выполненные А.Б. Александровским в 1936, 1964 гг., Л.И. Спиваком в 1968 г., и др.), а также уникальный по массовости «естественный эксперимент» по изучению терапевтического действия психофармакологических лекарственных препаратов разных химических групп у психически больных. В современных руководствах по токсикологии можно найти указания на большое число факторов окружающей среды (химические вещества, в том числе промышленные яды, лучевое поражение, действие СВЧ и др.), способствующих развитию как относительно специфических, так и неспецифических (в первую очередь астенических, неврозоподобных) расстройств у людей, подвергающихся их воздействию.

Все сказанное до последних десятилетий составляло особое направление в психиатрии, которое развивалось на стыке с токсикологией, фармакологией, другими областями медицинских знаний. Однако в связи с эксвизитностью отдельных случаев отравления промышленными ядами, отсутствием специального контроля за экзогенными факторами, вызывающими не только психозы, но и пограничные психические нарушения, проблема «токсическое воздействие — психическая патология» разрешалась недостаточно. Вместе с тем пороки урбанизации и современного промышленного производства, распространение наркотиков и токсикоманических средств, появление продуктов сельскохозяйственного производства с нитратами и другими неблагоприятными для человека (особенно в больших дозах) «прибавками» способствовали значительному росту отравлений, сопровождающихся психическими расстройствами. Именно это породило не только большой интерес к рассматриваемым вопросам, но и потребовало создания специализированных центров и отделений (Федотов Д.Д., 1969; Чуркин Е.А., 1989, и др.). И все же это еще не был «взрыв проблемы» — он назревал, готовился и лишь в последнее десятилетие достаточно четко оформился как особое направление так называемой экологической психиатрии. Экологические катаклизмы как природного, так и рукотворного характера могут быть разного масштаба и затрагивать как большие, так и незначительные регионы. Землетрясения, ураганы, наводнения, промышленные катастрофы — все это, как известно, сопровождается жизнеопасными ситуациями и значительными медицинскими потерями. При этом поражающие факторы, как правило, действуют не только одномоментно, но и в течение длительного времени, опосредованно, вызывая (как наряду с соматическими расстройствами, так и при их отсутствии) психогенные и различные экзогенные нарушения. Они наблюдаются (особенно на ранних стадиях) у большого числа людей главным образом в виде различных невротических и неврозоподобных расстройств и психосоматических нарушений. Так, например, последствия аварии на

164.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Исходя из представленных данных, можно предположить, что кадмийсодержащие СХК обладают большим поражающим влиянием на психическую деятельность по сравнению с другими типами СХНК. Они вызывают у 64,1 % обследованных синдромологические расстройства невротического уровня. Наименьший поражающий эффект наблюдается при хроническом действии СХК стеаратов металлов. Лишь у 24,4 % обследуемых в этих случаях обнаружены психопатологические проявления. Промежуточное положение по степени вредного действия занимают СХК неорганических химических реактивов и СХК соединений тяжелых металлов. Количество лиц среди обследуемых, у которых не выявлены пограничные психические расстройства, подтверждает различие в глубине повреждающего действия представленных типов СХНК. Предболезненные неврозоподобные изменения наблюдались примерно у одинакового процента обследуемых.

При обследовании рабочих различных специальностей, контактирующих со СХНК, наибольшее число психопатологических расстройств выявлено среди аппаратчиков и наименьшее — среди вспомогательного персонала. При обследовании инженерно-технических работников обнаружено меньшее число лиц с невротической патологией, чем среди аппаратчиков. Подобная закономерность наблюдалась при контакте со всеми типами СХНК.

Попытка определить взаимозависимость между развитием пограничных психических расстройств и стажем контакта со СХНК показало следующее. Среди аппаратчиков при длительности контакта от 1 года до 5 лет пограничные психические расстройства в условиях работы со СХК неорганических химических реактивов были выявлены у 36,5 % обследуемых, в промежутке от 5 до 10 лет — у 43,7 %, более 10 лет — у 48,6 %; при работе с кадмийсодержащими СХК — соответственно у 45,3; 64,8 и 93,3 %; в условиях работы со СХК стеаратов металлов — у 23,6; 38,9 и 43,5 %; при работе со СХК соединений тяжелых металлов — у 47,4; 52 и 53,5 % обследованных.

Эти данные позволяют предположить, что в развитии пограничных психических расстройств основную роль играют тип физико-химической структуры СХНК, степень непосредственного контакта с профессиональными химическими вредностями (аппаратчики, лаборанты и т.д.) и его продолжительность. При этом ведущее значение в развитии психической патологии принадлежит физико-химической структуре СХНК.

В табл. 14 представлены данные о пограничных психические расстройствах, возникающих при длительном контакте с различными типами СХОК.

Таблица 14. Распределение (в процентах) выявленных предболезненных изменений и клинически очерченных психопатологических нарушений в зависимости от физикохимической структуры сложных химических композиций (СХК)

Данные, приведенные в табл. 15, позволяют утверждать, что большим повреждающим действием в отношении нервно-психической деятельности обладает СХОК на основе растворителя «Д» (диоксан). На втором месте по степени повреждающего действия оказались СХОК на основе растворителей «Д» и «М», на третьем месте — СХОК на основе растворителя «М» (метилцеллазольвацетат).

Таблица 15. Распределение (в процентах) выявленных предболезненных изменений и клинически очерченных психопатологических проявлений в зависимости от физикохимической структуры СХОК

166.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

вещества, просочившиеся туда, вероятно, со свалки, незаконно возникшей много лет назад возле химзавода, расположенного недалеко от шахты. Идентифицировать действовавшее отравляющее вещество не удалось. Однако наиболее общими (хотя и неспецифичными) «маркерами» состояния были психические нарушения. У всех пострадавших шахтеров имелись в разной степени выраженные неспецифические эмоциональные расстройства, головная боль, полиморфные вегетативные дисфункции, астенические проявления, расстройства ночного сна. На этом фоне, как правило, отмечалось заострение индивидуально-личностных черт. Наряду с общими нарушениями клинический анализ позволил на основании преобладания тех или иных проявлений, а также наличия более специфических симптомов выделить три группы пострадавших.

К первой группе отнесены шахтеры с развившейся после контакта с «голубой водой» астенической симптоматикой и психоорганическими расстройствами (резкая утомляемость, сонливость, аспонтанность, снижение памяти на текущие и прошлые события, затруднения концентрации внимания, снижение интереса к окружающему, ошибки при решении даже простых логических задач). Вторую, более многочисленную группу составили пострадавшие, у которых наряду с невыраженной астенической симптоматикой (умственная и физическая утомляемость, нетерпеливость, повышенная истощаемость, нарушения памяти на текущие события) имелись психоэмоциональное напряжение, тревога, дистимические расстройства. Третья группа включала лиц, у которых преобладали тревожная напряженность, сенситивность, некоторая демонстративность, колебания настроения, навязчивые сомнения, жалобы на соматическое здоровье, не находившие объективного подтверждения.

У пострадавших, вошедших в первую и частично во вторую группы, в анамнезе имелись указания на травмы головы, ревмоваскулит и другие поражения ЦНС. У них выявлены различные неврологические симптомы без четкого указания на очаговое поражение. У обследованных третьей группы преобладали истерические акцентуации характера.

Анализ представленных данных свидетельствует о том, что у части пострадавших ведущими были нервно-психические интоксикационные расстройства (первая и частично вторая группы), у части же обследованных третьей группы (наиболее многочисленной) — психогенные нарушения, обусловленные не только обеспокоенностью за свое здоровье, но и нерешенностью многих социальных проблем жизни шахтеров.

Динамика выявленных нарушений была неоднозначна; у подавляющего большинства в результате лечебных и реабилитационных мероприятий она завершилась полной редукцией симптоматики, у части же пострадавших (при затягивании решения социальных вопросов) отмечено развитие рентных установок и асоциальных тенденций.

Обобщая указанные примеры психиатрических проблем, обусловленных экологическими причинами, небезынтересно обратиться к концепции видного патолога профессора Д.Д. Зербино (1989, 1990), относящего к числу наиболее значимых патогенетических механизмов неспецифических проявлений экологической патологии системные васкулиты и токсическую энцефалопатию, а также нарушения иммуногенеза. Д.Д. Зербино считает, что всенарастающее увеличение содержания в воде, воздухе, почве, пище веществ, чужеродных организму человека (ксенобиотиков), является основой экологической патологии. Их накопление в организме и повреждающее действие вызывают неспецифическую патологию сосудов (васкулиты) с преимущественной локализацией в каком-либо бассейне. При этом ранние этапы системных васкулитов, с точки зрения неврологического (и общесоматического) статуса, протекают бессимптомно (Саркисов Д.С., 1988). Однако начальные невротические (неврозоподобные) проявления, как следует из приведенных выше данных, могут являться самыми ранними неспецифическими показателями функционально-сосудистых изменений, обусловленных ксенобиотиками. Это является одним из веских оснований для сближения психиатрии с другими разделами современной медицины, изучающей неблагоприятное влияние экологических факторов на человека. Целью этого изучения должна быть научная разработка конкретных мер по выполнению Европейской хартии по окружающей среде и охране здоровья. /57- С.5/

Значимость представленных данных возрастает при знакомстве с конкретной экологически неблагополучной ситуацией в том или ином регионе и с критическим положением с условиями и безопасностью труда. В сборнике документов Совета Безопасности «Охрана здоровья населения России», изданном в 1995 г. (с. 94), приводится такая цифра: 5 млн человек (более 17 % всех работающих в стране) трудятся в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормативам по уровню содержания вредных веществ в воздухе рабочей зоны, шума, вибрации, параметрам микроклимата и другим показателям. Загрязнение атмосферного воздуха характеризуется превышением предельно допустимых концентраций вредных веществ (пыли, диоксида, азота, аммиака, сажи и др.) в 231 из 294 городов, где ведется мониторинг, а в 41 городе это превышение составляет 5 раз и более. В таких условиях проживают более 40 млн человек. На предприятиях угольной промышленности загрязнение воздуха пылью превышают ПДК в 6—10 раз. На

168.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Пограничные психические расстройства у лиц, работающих в условиях темноты и неактиничного освещения.47

Развитие промышленности, появление новых отраслей производства привели к существенному изменению среды обитания человека — появлению новых факторов, видоизменению взаимодействия человека с окружающей средой. Одни из этих факторов носят характер «невоспринимаемых» нашими рецепторами (инфракрасные, ультрафиолетовые лучи, радиоволны, магнитные и электрические поля, потоки элементарных частиц, ультразвук), и поэтому информационная или психическая переработка их человеком оказывается невозможной. В этих условиях личность человека в оценку этих факторов внешней среды, носящих нередко экстремальный для организма характер, не вовлекается. Адаптация к ним осуществляется на неосознаваемом уровне, что предъявляет повышенные требования к биологическим подсистемам адаптации.

Большинство же факторов внешней среды воспринимается органами чувств: свет, звук, вибрация, давление, механические воздействия, химические вещества, имеющие запах, вкус, тепло, холод. Их влияние не ограничивается только физическими и физиологическими параметрами, а в основном определяется их информационно-мотивационной значимостью для личности. Адаптация организма к таким факторам осуществляется на сигнальном уровне, что предъявляет большие требования к соответствующим подструктурам адаптации.

Среди перечисленных воздействий особое место принадлежит фактору «свет-темнота». Он несет двойную функцию для организма. С одной стороны, является той формой энергии, с которой связано предметное зрение, обеспечивая «информационный метаболизм» с окружающей средой, а с другой — оказывает мощное воздействие на многие функции, вызывая изменения обмена веществ, деятельности эндокринных желез, состава крови, роста и развития и особенно деятельности функциональных систем. В природных условиях смещение акцента на фактор «темнота» или «свет» возникает в периоды полярной ночи или дня, что сказывается прежде всего на состоянии психической сферы лиц, находящихся в них. Между тем в ряде отраслей химической промышленности (заводы и фабрики кинофотопленок, фотопластин, копировальных установок) технологические требования исключают наличие освещенности. Рабочие ведут профессиональную деятельность в абсолютной темноте или при неактиничном освещении, в отсутствие предметного зрения.

Исследование большой группы рабочих фабрики кинопленок (К.К. Яхин) позволило обратить внимание на то, что их субъективное самочувствие оказывается разным уже в первые дни и недели работы на фабрике. Часть рабочих так и не смогли адаптироваться к условиям темноты, что явилось основной причиной их увольнения в течение первых 3 мес. Удельный вес этих лиц составляет до 20—25 % от числа поступивших на работу.

Среди продолжавших работать выявлены три типа адаптации к темноте. При первом типе адаптации психическое напряжение, возникающее в условиях темноты, носит адекватный характер и способствует мобилизации организма на преодоление действительно имеющихся затруднений, связанных с отсутствием зрительной информации. Длительность этого периода составляет от 1 до 3 мес. Такой тип адаптации выявлен у 62,4 % обследованных.

Второй тип адаптации носит характер невротической защиты человека от мнимых угроз и опасностей, которые в его представлении таит темнота. Работники сосредоточены не только на объективных затруднениях, связанных с темнотой или неактиничным освещением, но и на контроле своих субъективных ощущений. Человек пытается следовать одновременно двум мотивам — мотиву трудовой деятельности и мотиву контроля страха, что приводит к внутриличностному конфликту. Клиническим выражением его является невротическая реакция периода адаптации (22,9 % обследованных). Длительность этого периода составляет в среднем 6 мес.

При третьем типе адаптации на первый план выступает биологическое действие темноты, что проявляется преимущественно вегетативными дисфункциями перманентного и пароксизмального характера. Психологическая оценка темноты может быть адекватной (у 24 %) или направленной на контроль страха (76 %), как при втором типе. Такой вид адаптации выявлен у 14,7 % от общего числа обследованных, его длительность составляет 3—5 мес.

После окончания периода адаптации состояние лиц, работающих в условиях темноты, может оставаться относительно стабильным. Дальнейшая динамика психического состояния этого контингента рабочих зависит от комплекса производственных, преморбидных и социальнопсихологических факторов. В зависимости от их преобладания наблюдавшиеся расстройства

47 Написано совместно с К.К. Яхиным.

170.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/