5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Александровский

Этот динамический процесс различается по скорости и продолжительности развития не только в зависимости от индивидуальных психологических характеристик, но и от нейрофизиологических особенностей организации нервной системы человека. Всем этим и определяется индивидуальный характер психологического реагирования в стандартной эмоциональнострессовой ситуации и исход процесса при повторении психотравмирующего фактора.

Рассматривая вопрос о соотношении социального и биологического в этиологии психических болезней, И.В. Давыдовский, А.В. Снежневский (1965) отмечают, что внешние факторы не могут ни породить в организме, ни вызвать в нем ничего сверх того, что у него имеется в виде исторически развившихся потенций. Природные и социальные факторы действуют на человека опосредованно, через его биологические приспособительные механизмы. Психогения может вызвать невроз только как разрешающий фактор; применительно к нозологической сущности невроза этот фактор является специфическим, пусковым, но причиной его развития — внутренние механизмы.

Значение типологических личностных черт в формировании клинического своеобразия различных психопатологических расстройств изучено при многих психических заболеваниях. При хроническом алкоголизме указывается на существование связей между клиникой, течением и прогнозом заболевания и истеровозбудимыми, неустойчивыми, дистимическими, шизоидными, паранойяльными, стеническими и астеническими чертами больных. У больных с периодическими психозами при биполярном течении в преморбиде обнаружены циклотимные черты, в случаях монополярной депрессии — астенические и обсессивные черты. У больных шизофренией установлено наличие в преморбиде шизоидных черт, степень их выраженности связана с клиническими проявлениями начальных этапов болезни, прогредиентностью течения и особенностями нарушения мышления. При реактивных психозах описано более быстрое начало заболевания, его проявление в виде ажитированных депрессивных состояний у возбудимых психопатов. У больных с тормозимыми психопатическими чертами болезнь развивается медленнее, как правило, с преобладанием астенодепрессивной симптоматики.

Анализ данных литературы, посвященной пограничным психическим расстройствам, свидетельствует о том, что наиболее тесные связи между личностными чертами и клиникопсихопатологическими феноменами выявляются в первую очередь у больных неврозами и психопатиями. Попытки их исследования проводились на протяжении всего периода развития учения о неврозах, психопатиях и других пограничных формах нервно-психических расстройств. При этом основным методом оценки типологических особенностей была клиническая и клиникопсихологическая оценка, дополняемая в последние десятилетия так называемыми личностными методиками.

Общепринятой типологии людей, склонных к определенным пограничным психическим расстройствам с учетом их различных клинических форм и вариантов, не существует. Однако большинство авторов склоняются к точке зрения о том, что наиболее значимые группировки больных зависят от наличия таких «интегральных» и в известной мере противоположных качеств человека, как повышенная возбудимость и тормозимость.

Именно эти типологические особенности обусловливают, с одной стороны, избирательную непереносимость психотравмирующих ситуаций, с другой — особенности клинической картины невротических и психопатических расстройств, а также вид невроза. По данным многих авторов, «заостренные» преморбидные типологические черты почти всегда включены в психопатологическую структуру болезни. Развитие неврастении, истерического невроза, невроза навязчивых состояний коррелирует с наличием у больных в преморбиде возбудимых и тормозимых типологических особенностей. Такая точка зрения разделяется, однако, не всеми исследователями. Однозначного мнения по этому вопросу в настоящее время не существует.

С целью уточнения роли личностно-типологических особенностей в формировании клинических проявлений у больных с пограничными психическими расстройствами в Федеральном научнометодическом центре пограничной психиатрии И.О. Хруленко-Варницким обследовано 66 больных, из них неврозами страдали 53 человека и психопатиями — 13.

При отборе и группировке больных использовались следующие принципы.

1.В исследование включали больных с преобладанием в сложной структуре типологических особенностей в известной мере полярных и достаточно однотипно понимаемых большинством специалистов возбудимых (эксплозивных, истерических, параноических) и тормозимых (астенических, психастенических, шизоидных) черт. Основанием для этого явились данные литературы, свидетельствующие о применении в клинике характерологических описаний, которые при наиболее глобальной оценке могут быть идентифицированы с возбудимыми и тормозимыми типологическими чертами. Больных с мозаично-сложными и спорными типологическими чертами не изучали.

2.У всех больных отсутствовали соматическая и неврологическая патологии.

131.

установок и аффектов, бескомпромисность суждений и убеждений, себялюбие, нежелание считаться с чьими бы то ни было интересами, обостренная «гиперсоциальность», напряженность, мелочная придирчивость, подозрительность, склонность к образованию сверхценных идей.

У ряда больных этой группы наблюдались повышенная внушаемость, эгоцентризм, незрелость эмоций и суждений, эмоциональная неустойчивость, стремление «казаться больше, чем есть», «не быть, а казаться», хвастливость, лживость, стремление манипулировать окружающими.

Как правило, в жизни больные с возбудимыми типологическими особенностями развивали достаточную активность, стремились к преодолению трудностей. Однако в экстремальных ситуациях отмечался рост эксплозивности, учащались эпизоды снижения настроения, которое нередко приближалось по своему характеру к дисфории. У других больных в поведении проявлялись большая театральность, демонстративность, эмоциональная неустойчивость и слезливость. Часто деятельность оказывалась непродуктивной, больные становились суетливыми, разбросанными, непоследовательными, что критически ими самими оценивалось и переживалось.

Исследование тестом СМИЛ, проведенное до начала лечения, подтвердило правильность клинического определения типологических особенностей. На усредненном по группе профиле больных с преобладанием возбудимых типологических особенностей ведущими являлись пики по 6-й и 8-й шкалам, вторыми по высоте — по 4-й и 9-й, соотношение между 9-й и 0-й шкалами противоположно. Такой рисунок профиля свидетельствует об активной жизненной позиции больных, значительной экстравертированности, внешне обвиняющей форме их реагирования с раздражительностью, гневливостью.

Появление невротических расстройств в этой группе больных обычно происходило после личностно значимых, острых, внезапно возникающих психотравмирующих воздействий (семейных и служебных конфликтов, смерти близких и пр.). Развитие болезни происходило чаще подостро (в 42,5 % случаев) либо при формировании обсессивно-фобического и ипохондрического симптомокомплексов, начало болезни чаще было острым (в 62,5 % случаев). Лишь при формировании депрессивных и астенических расстройств наблюдалась тенденция к более медленному началу заболевания.

Развитие невротических расстройств у больных с преобладанием возбудимых типологических особенностей почти всегда начиналось с периода заострения характерологических черт. Наблюдался рост эксплозивности, демонстративности, учащались истерические формы реагирования. В последующем эти личностные реакции тесно «переплетались» с формирующейся симптоматикой, определяя ее своеобразие. Психопатологические синдромы при этом также имели некоторые отличия.

У больных с ведущими депрессивными нарушениями отмечалось снижение настроения, не доходящее до степени тоскливого аффекта. Они жаловались на «ощущение грусти», «скуку». Сниженное настроение обычно сочеталось с выраженной эмоциональной лабильностью, беспричинной слезливостью, непостоянной тревогой, некоторым повышением идеаторной и моторной активности, ухудшением аппетита, диссомническими нарушениями. Если пониженное настроение сочеталось с повышенной истощаемостью, более выраженными были нарушения засыпания, глубины ночного сна. Всеми больными осознавалась связь своего состояния с психотравмой. Пессимистические переживания обычно ограничивались конфликтной ситуацией. Суточные изменения настроения отсутствовали, за исключением 2 больных с декомпенсацией психопатии возбудимого круга, у которых настроение к вечеру несколько улучшалось. Больные критически оценивали свое состояние, активно боролись с болезнью. В случае преобладания в структуре возбудимых типологических черт истерических особенностей они были склонны к драматизации своего состояния и проблем, стремились разрешить конфликт пассивными способами.

Невротические нарушения у пациентов с преобладанием возбудимых типологических особенностей, описываемые в рамках астенического синдрома, чаще могли быть отнесены к гиперстенической его форме. Наряду с повышенной истощаемостью, снижением трудоспособности, ухудшением способности к концентрации внимания и запоминания наблюдались повышенная возбудимость, раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, лабильность настроения, некоторое повышение активности (носящее, как правило, нецеленаправленный характер). Частыми были жалобы на различные неприятные ощущения в области сердца, головную боль, потливость. При наблюдаемых у этих больных диссомнических расстройствах обычно преобладали затруднения при засыпании. Наличие истерического преморбида приводило в ряде случаев к несоответствию между степенью предъявляемых астенических жалоб и действительной выраженностью истощаемости и снижения работоспособности.

При ведущем обсессивно-фобическом синдроме состояние больных характеризовалось навязчивыми переживаниями страха с четкой фабулой, обостряющимися в определенной

133.

работоспособности были значительными и мало изменялись после отдыха, они сочетались с выраженными расстройствами сна. Засыпание у больных наступало на протяжении 1—2 ч; такие затруднения засыпания были постоянными, сопровождались тревогой, внутренним напряжением. Наступивший сон был поверхностным, сопровождался грезоподобными сновидениями либо частыми пробуждениями с обильными вегетативными нарушениями (сердцебиение, страх, потливость). Утренние пробуждения носили затяжной характер, у больных отсутствовало чувство свежести, бодрости, наблюдались сонливость, вялость. Значительными были трудности в концентрации внимания и сосредоточении на каких-либо задачах, непереносимость яркого света и громких звуков.

Состояние больных с ведущим обсессивно-фобическим синдромом характеризовалось фобическими нарушениями, возникающими, как правило, только в определенной обстановке. Лишь у нескольких больных фобии появлялись при представлении патогенной ситуации. У всех больных имелся элемент борьбы с навязчивыми страхами, критическое отношение к ним. Фобии в большинстве случаев представляли собой страх общественного транспорта. Наряду с ними в клинической картине болезни наблюдалась усиливавшаяся тревожная мнительность. Часто повышенное внимание к неприятным ощущениям, сопровождающим собственно фобии, приводило у больных к их ипохондрической переработке. Мысли о возможно существующем соматическом неблагополучии приобретали навязчивый характер. Одновременно у больных отмечались выраженные нарушения сна в виде сокращения его продолжительности, глубины, частых пробуждений, а также повышенная утомляемость.

У больных, состояние которых определялось ипохондрическими нарушениями, основными были выраженные опасения по поводу своего здоровья, носившие, как правило, навязчивый характер. Неприятные соматогенные ощущения подвергались у этих больных значительной идеаторной переработке, усугублялись имевшейся тревожной мнительностью. Наряду с этим у больных имелись тревога, повышенная утомляемость, непереносимость яркого света и громких звуков, диссомнические расстройства. Сниженной была их идеаторная и физическая продуктивность.

Из приведенных данных следует, что преобладание у больных неврозами и психопатиями

возбудимых или тормозимых личностно-типологических особенностей обусловливает своеобразие развития и клинических проявлений заболевания. У больных с преобладанием возбудимых типологических особенностей неврозы либо декомпенсации психопатии происходят чаще остро или подостро, как правило, после внезапно возникающих психотравмирующих воздействий. На первых этапах формирования болезни прослеживается «заострение» типологических особенностей в виде роста эксплозивности, учащения истерических форм реагирования. В клинических проявлениях заболевания отмечаются аффективная насыщенность переживаний, преобладание возбудимости, эмоциональной лабильности, яркость соматовегетативных проявлений.

Преобладание у больных тормозимых типологических особенностей сочетается с постепенностью развития болезни, начинающегося обычно после хронических психотравмирующих влияний. Так же как и у больных с преобладанием возбудимых типологических особенностей, на начальных стадиях невроза или декомпенсации психопатии происходит «заострение» преморбидных особенностей в виде усиления впечатлительности, сенситивности, тревожной мнительности. В психопатологической картине болезни в значительной степени проявляются астенические нарушения.

Выявленные зависимости клинических проявлений невротических расстройств от индивидуально-типологических особенностей больных имеют значение не только для понимания феноменологической динамики психопатологических образований (в том числе и для прогнозирования ее возникновения в условиях психогенных воздействий), но и для обоснованной оценки терапевтического влияния, в частности, транквилизаторов.

С учетом установленных связей психопатологической картины у больных неврозами с преморбидными особенностями их стеничности в группе больных (45 человек) с преобладанием гиперстении (24 человека) и гипостении (21 человек) было проведено квантифицированное контролируемое изучение терапевтической эффективности типичного по действию транквилизатора из группы бензодиазепина феназепама (Александровский Ю.А., ХруленкоВарницкий И.О., 1984, 1987). В процессе терапии в обеих группах наблюдалась редукция невротических расстройств, выражавшаяся прежде всего в уменьшении раздражительности и тревоги, улучшении настроения, нормализации ночного сна, снижении аффективной лабильности. У ряда больных наряду с этим появлялись психомоторная заторможенность, вялость, сонливость в дневное время. В дальнейшем происходило постепенное обратное развитие имевшихся психопатологических проявлений: обсессивно-фобических, астенических, астенодепрессивных, фобически-ипохондрических и др.

135.

Электроэнцефалографически изучено 24 больных с преобладанием гиперстенических (первая группа) и 19 — с преобладанием гипостенических (вторая группа) типологических особенностей.

Запись ЭЭГ проводили на 16-канальном электроэнцефалографе фирмы «Альвар» до назначения феназепама и через 1,5—2 ч после приема его первой стандартной дозы (1 мг), а также динамически — во время курсовой терапии. Больные были обследованы в состоянии спокойного бодрствования с закрытыми глазами и при двух видах активации (при открывании глаз и при интеллектуальной нагрузке в виде счета в уме с последовательным вычитанием двузначных чисел). Для частотного анализа и интегрирования использовались монополярные отведения от симметричных точек теменных и центральных областей коры обоих полушарий. Определяли абсолютные показатели мощности суммарной ЭЭГ, относительную (процентную) мощность δ-, τ-, α- и β-ритмов до и после приема препарата, а также изменения абсолютных показателей мощности основных частотных диапазонов ЭЭГ. С помощью прибора АМГ-1 в тех же ситуациях изучали асимметрию внутриполушарных затылочно-теменных, центрально-лобных и височнотеменных кросс-корреляционных связей ЭЭГ методом знаковой корреляции (эпоха анализа 16 с). Достоверность полученных данных оценивали с помощью критерия t Стьюдента и непараметрического критерия знаков.

У обследованных больных было выделено три типа исходных ЭЭГ (в основу разделения положены их амплитудные характеристики и выраженность α-ритма). К 1-му типу отнесены ЭЭГ средней амплитуды с наличием α-ритма, ко 2-му — низкоамплитудные дизритмичные кривые, к 3- му — гиперсинхронизированные ЭЭГ с преобладанием α-ритма. В обеих группах больных были представлены все типы ЭЭГ, однако встречались они с различной частотой. У больных с гиперстеническими и гипостеническими особенностями 1-й тип был представлен соответственно в 62,3 и 40,7 %, 2-й — в 33,5 и 22,5 %, 3-й — в 4,7 и 36,8 % наблюдений. У больных второй группы обнаружена более высокая средняя мощность суммарной ЭЭГ (различия достоверны в теменных зонах; р<0,05). По данным относительной мощности основных ритмов межгрупповые различия не были значимыми. Однако у больных первой группы выявлялась некоторая тенденция к понижению процентной мощности α-ритма в теменных и центральных областях коры при сопутствующем увеличении процентной мощности τ-ритма. Таким образом, у больных с гипостеническими особенностями имеются указания на ослабление восходящих активирующих структур, у больных с гиперстеническими чертами можно предположить усиление их активности.

Через 1,5—2 ч после приема однократной дозы феназепама у больных обеих групп достоверно возрастали интегративные показатели биоэлектрической активности в теменных и центральных зонах коры обоих полушарий большого мозга (р<0,01), что является характерным для эффекта транквилизаторов группы бензодиазепина. Отмечено также уменьшение τ-активности в левой теменной области. Тенденция к снижению α-ритма в центральных отделах коры была достоверной лишь у больных с гипостеническими особенностями (р<0,05). Подавление α-ритма у них сопровождалось снижением средней мощности суммарной ЭЭГ (р<0,01). Эти данные могут свидетельствовать о том, что при гипостении использовавшаяся доза феназепама оказывает на ЭЭГ выраженное активизирующее влияние.

До назначения терапии реактивные сдвиги ЭЭГ на открывание глаз у больных обеих групп заключались в уменьшении мощности τ-, α- и β-ритмов симметрично в обоих полушариях. При интеллектуальной нагрузке у больных с гиперстеническими особенностями α-ритм подавлялся не только в левом (р<0,05), но и в правом (р<0,05) полушарии, что, вероятно, указывает на относительное усиление и генерализацию процессов активации ЭЭГ у больных первой группы. При гипостении же при счете в уме отмечалось левостороннее преобладание реактивных сдвигов.

После приема феназепама у больных первой группы с гиперстеническими особенностями была выявлена тенденция к ослаблению реакций на свет, нормализации реакций на интеллектуальную нагрузку в виде снижения их в правой гемисфере и концентрации в левой. У больных второй группы при приеме феназепама сохранялись отмеченные до терапии особенности реакции ЭЭГ на открывание глаз, хотя при счете в уме уменьшались проявления активации левой гемисферы.

Эти различия в динамике реактивных сдвигов ЭЭГ после приема феназепама у больных двух изучавшихся групп могут быть связаны с его влиянием на характер доминантно-субдоминантных межполушарных отношений. Для их оценки мы изучали асимметрию внутриполушарных корреляционных связей ЭЭГ. Все исследовавшиеся больные были правшами. До начала терапии в покое у больных первой группы достоверно преобладали теменно-височные корреляционные связи в правом полушарии (р<0,05), что указывало на изменение межполушарных отношений в этих зонах коры в сторону правополушарного доминирования. У больных второй группы эти особенности отсутствовали, преобладали левосторонние теменно-лобные констелляции взаимосвязей. После приема феназепама у больных первой группы обнаруживалась тенденция к нормализации межполушарных отношений. Сопоставление результатов анализа реактивных сдвигов и асимметрии корреляционных связей ЭЭГ позволяет предположить, что феназепам

137.

вследствие) соматогении, во втором — преимущественно соматические нарушения, возникшие как бы вторично, вслед за психическими (главным образом психогенными) расстройствами. Разница в понимании психосоматических и соматопсихических расстройств определяется скорее стремлением к выделению акцентов в оценке состояния и исследовательским «вкусом», а не принципиальным разделением двух групп болезненных состояний.

В МКБ-10 ни термин «психосоматическое», ни «соматопсихическое», как уже отмечалось, не используется из-за позиции составителей квалификации в отношении того, что «психические (психологические)» факторы влияют на возникновение, течение и исход не только «избранных» заболеваний, составляющих группу «психосоматических», но и всех болезненных состояний. Взамен этих понятий применяется термин «соматоформные расстройства». Они описываются главным образом в разделах F4 («Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» — F45 «Соматоформные расстройства») и F5 («Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами»).

Факторы, влияющие на осознание болезни и формирование больным «внутренней картины» болезни:

—Информация о симптомах болезни

—Индивидуально-типологические особенности

—Социокультуральные и микросоциальные взаимоотношения

—Особенности психогенного реагирования на «ключевую» психотравму

Опыт работы сотрудников Федерального центра пограничной психиатрии в общесоматических стационарах (Ромасенко Л.В. и др., 1985—1999), обобщенный во многих публикациях и методических рекомендациях, показал, что среди пациентов терапевтических отделений многопрофильных соматических стационаров психогенные (невротические) реакции наблюдаются в 12,6 % случаев, неврозы и невротические развития личности — в 7,8 %, неврозоподобные расстройства при соматических заболеваниях в 10,1 %. Среди пациентов неврологических отделений многопрофильных больниц неврозоподобные расстройства (при сосудистых, инфекционных, травматических поражениях головного мозга) отмечены в 7,3 % случаев.38

В территориальных поликлиниках частота пограничных психических расстройств оказывается еще большей. Было проведено сплошное обследование больных терапевтического участка одной из территориальных поликлиник Москвы. Пограничные психические расстройства были обнаружены у 51,6 % больных.39 При оценке нозологической принадлежности изученных расстройств невротические реакции выявлены у 9,3 % обследованных, неврозы — у 5,6 %, психопатии и акцентуации характера — у 13,6 %, неврозоподобные расстройства при соматических и неврологических заболеваниях — у 23,1 % больных.

Сравнение полученных результатов с данными В.Н. Козырева и А.Б. Смулевича (1981), которые проводили изучение на контингенте больных психиатрического кабинета одной из территориальных поликлиник Москвы, представлено в табл. 10. Оно свидетельствует о том, что среди клинических вариантов пограничных психических расстройств довольно часто при соматических заболеваниях отмечаются психогенные (невротические) реакции на сам факт соматического страдания с преимущественно неврастенической, истерической или обсессивнофобической симптоматикой. При длительном, хроническом течении соматических расстройств у больных наблюдаются стабилизация невротической симптоматики, формирование неврозов (состояний), а затем и невротических развитии личности. При этом, как правило, сохраняется и развивается (усложняется) структура психопатологического синдрома, который был лишь намечен в первый период возникновения невротической реакции.

Таблица 10. Структура распределения больных с пограничными психическими расстройствами в общесоматических учреждениях

38Исследования проводились в Московской городской больнице № 24 и в многопрофильной больнице МСЧ № 1.

39Исследования проводились в Московской городской поликлинике № 20.

139.