5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Александровский

Различные аспекты амбулаторной и стационарной эмоционально-стрессовой психотерапии представлены в работах В.Е. Рожнова (1982) и его сотрудников — М.Е. Бурно (1982), А.С. Слуцкого (1982) и др.

Можно согласиться с A.M. Свядощем (1982) в том, что внушение в бодрствующем состоянии показано при всех формах неврозов и не имеет противопоказаний. Реализуется оно преимущественно у людей с хорошей внушаемостью и, конечно, в значительной мере зависит от степени авторитетности врача.

Метод аутогенной тренировки наиболее показан при неврастении (общеневротическая симптоматика; нейровегетативные и нейросоматические синдромы — при более высокой эффективности в случае преобладания симпатического тонуса; нарушения сна, особенно засыпания; состояния тревоги и страха, нерезко выраженные фобии, в особенности при сочетаниях аутогенной тренировки с условнорефлекторными методами; сексуальные нарушения и т.д.). В меньшей степени применение этого метода показано у больных с выраженными астеническими, ипохондрическими расстройствами и истерическим неврозом. Отмечены хорошие терапевтические результаты применения аутогенной тренировки в амбулаторной практике для стабилизации ремиссий и предупреждения неврозов.

В последние годы при лечении больных неврозами получает распространение методика биологической обратной связи. Применение установки биологической обратной связи для достижения глубокой телесной и психической релаксации позволяет сократить время овладения упражнениями аутогенной тренировки и существенно повысить ее эффективность. Вместе с тем результаты лечения этим методом больных неврозами достаточно противоречивы. Указывается на необходимость учета при использовании методики биообратной связи таких психологических факторов, как повышение самооценки пациента, самовнушение, плацебо-эффект и др.

При неврозах метод наркопсихотерапии, разработанный М.Э. Телешевской, используется с целью снятия истерических зафиксированных моносимптомов, для осуществления суггестивных воздействий при фобических расстройствах с последующими функциональными тренировками (ходьба, поездки и т.д.), а также при других невротических нарушениях. Курс лечения может достигать 10—20 процедур, проводимых ежедневно или через день. Из близких к наркопсихотерапевтическим методам при неврозах может использоваться метод газовой смеси кислород — закись азота. Методика эффективна при неврозах с фобической, ипохондрической и депрессивной симптоматикой. При фобиях на фоне действия и последействия закиси азота проводят функциональные тренировки, осуществление которых облегчается в этих условиях и особенно результативно в связи с эйфоризирующим и седативным эффектом газовой смеси.

Поведенческие методы, включенные в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, оказываются весьма эффективными при лечении прежде всего обсессивнофобических расстройств, в особенности изолированных невротических монофобий. Методы устранения страха в патогенной ситуации с помощью специально разработанной системы функциональных тренировок оказываются эффективными в комплексе лечебновосстановительных воздействий у больных неврозом навязчивых состояний даже при затяжном неблагоприятном его течении.

Рациональная психотерапия широко используется при лечении неврозов самостоятельно либо в сочетании с другими методами, а также с целью подготовки, например, к групповой психотерапии. Метод адресуется к логическому мышлению пациента, в качестве лечебных факторов используются авторитет врача, убеждение, переубеждение, разъяснение, одобрение, отвлечение и др. Стремятся изменить неадекватное отношение больного к своему заболеванию, разъяснить ему сущность невроза (Панков Д.В., 1985; Минутко В.Л., 2000, и др.).

С учетом роли семейных конфликтов в этиопатогенезе и течении неврозов в качестве одной из специфических форм психотерапии в их комплексном лечении применяется семейная психотерапия (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1999, и др.). Она представляет собой процесс группового воздействия, направленный на изменение межличностных отношений и имеющий своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье или их компенсацию, В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и пр.

Выше были указаны основные методы психотерапии, применяемые при неврозах. Разумеется, в лечении этой группы заболеваний в последние десятилетия используются и другие методы психотерапии — динамической, гуманистической, когнитивно-поведенческой направленности (психоаналитическая психотерапия, гештальт-терапия и др.). При психотерапии неврозов (как психогенных заболеваний) наряду с решением общих задач необходимо учитывать своеобразие их клинических проявлений, требующих индивидуализации лечения, предпочтительного использования при различных невротических формах и синдромах тех или иных методов психотерапии.

191.

Важное значение при психопатиях приобретает семейная психотерапия (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В., 1999, и др.). Э.Г. Эйдемиллер выделяет две фазы психотерапевтического процесса: регистрирующую (получение сведений о больном и его семье, для чего используются как клинический метод, так и специальные психологические исследования) и реконструктивную. Психотерапевтическая работа осуществляется в форме индивидуальных и групповых занятий. Автором описывается тактика семейной психотерапии при акцентуациях характера, патохарактерологических развитиях и психопатиях.

Как видно из изложенного выше, методы индивидуальной и групповой психотерапии достаточно перспективны при акцентуациях характера и психопатиях. Вопросы их дифференцированного применения в зависимости от характера нарушений, выбор оптимальных сочетаний психотерапевтических приемов и другие вопросы нуждаются в дальнейших исследованиях.

Психотерапия при ситуационных реакциях. Психотерапия получает широкое распространение при работе с лицами, оказавшимися в кризисных ситуациях и с ситуационными реакциями. Целью терапевтической (кризисной) «интервенции» является активное преодоление измененной жизненной ситуации; для проведения терапевтической «интервенции» необходимы немедленная клиническая и психологическая диагностика, освобождение от эмоциональной нагрузки, переработка лишь актуальной проблематики, доверие и понимание пациента. Наряду с краткосрочной интенсивной индивидуальной психотерапией, адекватной задачам, вытекающим из кризисной ситуации, в частности сопровождающейся суицидальной попыткой, описаны различные методы индивидуальной, групповой и семейно-кризисной психотерапии. Кризисная психотерапия в нашей стране представлена в виде кризисной службы, деятельность которой определяется приказом МЗ РФ от 06.05.98 г. № 148 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением». Этим кризисом, в частности, определяются звенья кризисной службы: отделения «телефон доверия», комнаты социально-психологической помощи, отделения (стационарные) кризисных состояний (Амбрумова А.Г., Полеев A.M., 1988; Креславский Е.С., 1992, и др.).

Показаниями к групповой психотерапии суицидентов служат реально возникшая изоляция или субъективное чувство одиночества, трудности в установлении межличностных контактов или неудовлетворенность ими, трудность аффективного самоконтроля, чувство собственной неполноценности, заниженная или неадекватная самооценка. Указанные проявления сопровождаются несоответствующими, отвергаемыми формами поведения в обществе. Суициденты обычно включаются в состав уже работающей группы больных неврозами, преневротическими состояниями и лиц с трудностями общения, составляя до 30 % от общего числа участников группы (10— 12 человек). Занятия проводятся один раз в неделю, используются вербальные и невербальные методики. Суициденты принимают также участие в работе клуба бывших пациентов.

Описываются различные методы групповой психотерапии, применяемые в работе с суицидентами: drop in Group («забежать в группу»); краткосрочная послекризисная группа (2 занятия в неделю в течение 2 мес); долгосрочная групповая психотерапия. Лишь последняя форма групповой психотерапии имеет своей задачей достижение инсайта и позитивные личностные изменения.

В работе Е.Ю. Собчик (1988) изучались пациентки в возрасте от 40 до 50 лет, пережившие ситуацию распада семьи по инициативе супруга. Все они в момент обращения находились в состоянии дезадаптации, которая по степени выраженности приближалась к уровню психопатических реакций. При психологическом исследовании установлены заострение тех или иных черт характера и избирательная уязвимость в отношении патогенных воздействий, следствием чего становилось формирование однотипных поведенческих реакций. Описаны особенности групповой психотерапии применительно к пациенткам двух групп: с преобладанием стенических и гипостенических черт. Повторное исследование показало позитивные сдвиги по методикам «жизненный путь», «интерперсональная диагностика» и др.

Исходя из приведенных данных об основных направлениях действия разных методов психотерапии, можно считать, что в схематическом плане значимость и соотношение биологических, психологических и социальных воздействий при пограничных психических расстройствах (в свою очередь определяемых соотношением биологических, психологических и социальных звеньев их патогенеза) могут быть представлены следующим образом: от устранения или смягчения их клинических проявлений на начальном этапе лечения с помощью оптимального сочетания биологических и психосоциальных воздействий, через осознание пациентом психосоциальных механизмов болезни и реконструкцию нарушенных отношений личности в процессе индивидуальной и особенно групповой психотерапии к восстановлению полноценности социального функционирования на заключительном этапе лечения при доминирующей роли собственно социально-педагогических воздействий.

193.

195.

197.

Психофармакотерапия.

Общие подходы к психофармакотерапии.

Компенсация состояний психической дезадаптации при расстройствах невротической структуры может происходить различными путями. Системное представление о механизмах, обеспечивающих функциональную активность барьера психической адаптации, о которых речь шла в первой части руководства, а также характеристики разных групп психотропных препаратов позволяют видеть возможность воздействия на нарушенный адаптационный барьер с помощью активации различных звеньев единой функциональной системы психической адаптации. При этом можно предположить, что компенсация дезадаптированной психической активности достигается разной ценой. В одних случаях возможно «исправление» функциональной деятельности звена (или подсистемы), нарушения в котором привели к дезадаптированному состоянию. В других может быть и усиление (или даже перенапряжение) деятельности других звеньев (подсистем), которые в этом случае благодаря привлечению резервных возможностей компенсируют недостаточную активность нарушенного звена. Наблюдается также сочетание обоих факторов. В любом случае реализация лечебного эффекта определяется перестройкой функциональной активности системы психической адаптации. Целью терапевтического вмешательства должно

быть при этом оптимальное воздействие как на нарушенное звено в той или иной

199.