5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

Таким образом, можно констатировать, что в первом периоде социально-

экономического реформирования общества произошло выраженное снижение уровня психического здоровья населения. Причины этого неблагоприятного явления можно объяснить комплексом факторов.

Первым из них стал описанный выше стресс социальных изменений. Другой предпосылкой ухудшения психического здоровья населения явилось отсутствие психологической готовности к столь быстрым и радикальным социальным изменениям. Третьей причиной ухудшения общественного психического здоровья в этом периоде стал социально-экономический кризис, который привел не только к резкому ухудшению материального положения психически больных, но и к существенному снижению терапевтических и реабилитационных возможностей психиатрических служб.

Во втором периоде реформирования общества (вторая половина 1990-х гг.) процесс снижения показателей общественного психического здоровья продолжался, хотя и менее интенсивно, чем в предыдущий период. В частности, общая заболеваемость психическими расстройствами увеличилась за эти годы еще на 17,3% (по сравнению с уровнем 1995 г.) и достигла 375,4 случая на 100 000 населения. Эта неблагоприятная динамика коснулась практически всех форм психической и наркологической патологии, а также величины инвалидности вследствие психических заболеваний.

Возникает вопрос: в силу каких причин ситуация с психическим здоровьем людей продолжала ухудшаться? Ведь во второй половине 1990-х гг. социальные перемены в стране уже не воспринимались с такой остротой большинством населения. Более того, люди стали постепенно адаптироваться к новым условиям жизни,

вырабатывать относительно адекватные социальной реальности формы поведения и отношения к действительности. Поэтому говорить о стрессе социальных изменений как одной из причин развития нарушений психического здоровья в данном периоде было бы неправомерно. Однако на смену ему пришли другие патогенные причины, отражавшие сложную ситуацию в стране и названные нами факторами социального неблагополучия. К их числу относятся социальная незащищенность, продолжающееся ухудшение материального положения, утрата работы, угроза безработицы или вынужденной смены профессии, необходимость смены ценностных установок и ориентиров, отсутствие уверенности в завтрашнем дне, страх за свое будущее и будущее своих близких, неудовлетворенность ходом

60

Медицинские книги

@medknigi

реформ и неверие в их успех, обострение криминальной ситуации в стране,

нарастающее материальное расслоение общества.

Все эти факторы, связанные как с трудностями, так и с ошибками в проведении реформ, систематически обостряющейся политической напряженностью,

отсутствием видимых сдвигов в сторону улучшения условий жизни большинства населения, приобрели характер хронического стресса, способствующего дальнейшей неблагоприятной динамике психического здоровья. Кроме того,

экономическое и материальное неблагополучие здравоохранения по-прежнему не позволяло в достаточной степени улучшить психиатрическую помощь населению,

что касалось возможностей лечения и, в особенности, реабилитации психически больных.

В результате к 2000 г. показатели психического здоровья населения страны стали выглядеть следующим образом: общее число учтенных больных с психическими

(без наркологических) расстройствами достигло 3,95 млн человек, что на 13%

превысило уровень 1991 г. Заболеваемость психическими расстройствами выросла за эти годы на 44,9%, в том числе пограничными психическими расстройствами -

на 45,7%, умственной отсталостью - на 37,8%, шизофренией - на 25,5%.

Инвалидность вследствие психических заболеваний составила к началу 2000 г. 588,2 на 100 000 населения (рост по сравнению с 1991 г. - на 41%), а первичная инвалидность - 38,4 на 100 000 (рост на 53,6%). Что касается наркологической патологии, то заболеваемость алкоголизмом выросла по сравнению с 1991 г. на

37,7%, а наркоманиями - в 10,7 раза.

Характеризуя связь между состоянием общественного психического здоровья и социальной ситуацией, нельзя не коснуться такого медико-социального феномена как суициды. Большинством исследователей частота самоубийств совершенно обоснованно расценивается как наиболее объективный индикатор социального неблагополучия.

Анализ данных государственной статистики по данному аспекту проблемы показал, что в 1990 г. (это был последний год, предшествовавший началу радикальных реформ в России) распространенность самоубийств в стране составляла 26,4 случая на 100 000 населения, что на 32% превышало установленный ВОЗ "критический уровень", равный 20 на 100 000. С началом радикальных реформ в стране пошел процесс резкого увеличения частоты суицидов. Так, уже в 1991 г. показатель увеличился на 17,5% (31 случай на

100 000), а к 1995 г. частота суицидов достигла своего исторического максимума -

61

Медицинские книги

@medknigi

42,5 случая на 100 000 населения (62,5 тыс. человек в абсолютных цифрах).Этот показатель превысил среднемировой в 2,9 раза, а "критический уровень" ВОЗ - в 2,1 раза. В результате Россия вышла на второе место в мире по смертности в результате самоубийств. В последующие 7 лет (1996-2002 гг.) частота суицидов продолжала оставаться на высоком уровне, варьируя в пределах 36-39 случаев на

100 000 населения, и лишь начиная с 2003 г. начала постепенно снижаться.

Представленная динамика объясняется следующими причинами. Существенный подъем показателя частоты суицидов в 1991 г. был обусловлен тем, что именно на этот год пришлось стремительное начало реформ, сопровождавшееся сменой общественно-экономической формации, крушением прежнего политического режима, распадом Советского Союза, резким ухудшением материального положения людей, т.е. факторами, явившимися мощным стрессом для значительной части населения. Неудовлетворительный ход реформ, отсутствие реального улучшения жизни, разочарование в происходящих переменах способствовали дальнейшему увеличению показателя в 1993-1995 гг. В

последующие 7 лет частота самоубийств незначительно снизилась, однако продолжала оставаться на высоком уровне, отражая социальную нестабильность в жизни общества. И только с 2003 г. началось постепенное снижение уровня суицидов, что было связано с появлением первых признаков социальной стабилизации в стране.

Переходя к третьему хронологическому периоду, начавшемуся в 2000 г. и

продолжающемуся вплоть до настоящего времени, следует заметить, что его главной характеристикой стали процессы экономической и социальной стабилизации в стране. Это оказало положительное воздействие на уровень общественного психического здоровья. В частности, к 2015 г. показатель первичной инвалидности вследствие психического заболевания снизился по сравнению с "пиковым" 1995 г. в 1,4 раза (соответственно, 38,5 и 28 на

100 000 населения), алкоголизма (включая алкогольные психозы) - в 1,5 раза.

Наиболее показательно достигнутое снижение частоты суицидов: с 42,5 случая на

100 000 в 1995 г. до 17,1 - в 2015 г., т.е. в 2,5 раза.

Вышеизложенное позволяет констатировать наличие безусловной и непосредственной взаимосвязи между социальным состоянием общества и психическим здоровьем населения. Социальное неблагополучие оказывает негативное влияние на состояние общественного психического здоровья, что проявляется ростом заболеваемости психическими расстройствами, увеличением

62

Медицинские книги

@medknigi

частоты суицидов, утяжелением течения хронических психических заболеваний,

ростом инвалидности, увеличением числа ООД психически больных. В свою очередь, увеличение количества лиц с психической патологией в общей популяции оказывает отрицательное воздействие на социальную ситуацию в обществе.

Наибольшим испытаниям психическое здоровье населения подвергается в периоды социальных кризисов. Это требует готовности психиатрических служб к оказанию помощи в этих сложных условиях. Наш опыт, полученный в период кризиса

1998 г., позволяет определить ее основные направления.

Впервую очередь необходима активизация профилактической работы,

направленной на повышение психической устойчивости людей. Это достигается активной просветительной деятельностью с использованием всего ресурса средств массовой информации, включающей в себя представление рекомендаций о способах повышения психической устойчивости, обучение методам совладания со стрессом, информирование о существующих службах экстренной медико-

психологической помощи (телефоны доверия, "горячие линии"), разъяснение необходимости обращения к квалифицированным специалистам - психиатрам и психотерапевтам.

Другим важным фактором является более полное обеспечение населения квалифицированной медико-психологической и психиатрической помощью.

Данная задача включает в себя :

создание в первичном звене общемедицинской помощи (территориальные и ведомственные поликлиники, многопрофильные лечебно-профилактические учреждения, медико-санитарные части промышленных предприятий и др.)

специализированных кабинетов медико-психологической помощи с наличием в их штатах врачей-психиатров-психотерапевтов и медицинских психологов;

организацию в психиатрических стационарах кризисных отделений или выделение кризисных коек;

оптимизацию и координацию деятельности существующих служб неотложной психологической помощи;

привлечение к оказанию медико-психологической помощи региональных социальных служб, благотворительных фондов и организаций, представителей различных конфессий;

организация взаимодействия со службами занятости и социальной поддержки безработных.

63

Медицинские книги

@medknigi

В заключение следует подчеркнуть, что в любые социальные периоды охрана и укрепление общественного психического здоровья является задачей не только психиатрических служб, но и органов власти, общественных организаций,

научных, образовательных и общемедицинских учреждений, а ее успешное решение зависит от их совместных действий.

64

Медицинские книги

@medknigi

Глава 4 Нормативно-правовые основы оказания психиатрической помощи

С.Н. Шишков

Основным законодательным актом, регулирующим деятельность психиатрической службы, является Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», вступивший в силу 01.01.1993 г. (далее - закон о психиатрической помощи, а также - закон). Ряд норм, относящихся к психиатрии,

содержится в общемедицинском законодательстве, регулирующем права и обязанности медицинских работников и их пациентов, вопросы врачебной тайны и ряд других, общих для всей медицины14. За годы действия закона в него вносились изменения, не затронувшие, однако, наиболее принципиальных положений. Он является первым в России законодательным актом в сфере психиатрической деятельности, нормы которого полностью отвечают международно-правовым стандартам15.

Принцип добровольности является одним из важнейших в современной российской психиатрии. Он означает, что психиатрическая помощь оказывается лицу только при его добровольном обращении или с его информированного согласия и что случаи психиатрического вмешательства, не требующие согласия самого пациента либо его законного представителя, должны быть прямо оговорены законом (ч. 1 ст.

4).

Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет (больному наркоманией - до 16 лет)

психиатрическая помощь оказывается только с согласия одного из его родителей либо иного законного представителя. Лицу, признанному судом недееспособным вследствие психического расстройства1, психиатрическая помощь оказывается с

14Общемедицинское законодательство будет в дальнейшем именоваться также «законодательством о здравоохранении», а законодательные акты, посвященные исключительно психиатрии, - «психиатрическим законодательством».

15Указанные стандарты закреплены в ряде международных документов, в числе которых следует упомянуть: 1. Принципы защиты лиц с психическими заболеваниями и улучшения психиатрической помощи. Приняты Генеральной Ассамблеей ООН 12 февраля 1992 г. по докладу Третьего комитета (А/46/721). Резолюция 46/119.

2.Рекомендацию (2004) 10 Комитета министров Совета Европы, касающуюся защиты прав человека и достоинства лиц с психическими расстройствами, от 22 сентября 2004 г.

3.Постановления Европейского суда по правам человека: от 28 октября 2003 г. по делу «Ракевич против России» (жалоба № 58973/00); от 4 марта 2010 г. «Штукатуров против России» (жалоба № 44009/05); от 16.01.2014 г. «Щиборщ и Кузьмина против России» (жалоба № 5269/08) и др.

65

Медицинские книги

@medknigi

его согласия (если недееспособный по своему состоянию способен его дать) либо с согласия его законного представителя (если сам недееспособный дать его не может). Давший согласие на психиатрическое вмешательство вправе отказаться от него или требовать его прекращения.

Психиатрическая помощь включает в себя психиатрическое обследование и освидетельствование, профилактику и диагностику психических расстройств,

лечение и медицинскую реабилитацию лиц с такими расстройствами. Она

гарантируется государством и осуществляется на основании

принципов законности, гуманности, соблюдения прав человека (ст. 1 закона).

В ст. 5 приведен перечень основных прав лиц с психическими расстройствами.

Запрещено ограничивать их права и свободы только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением или в психиатрическом стационаре2. Эти лица имеют, в частности, право на: 1)

уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства; 2) получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них расстройств и применяемых методах лечения; 3)

психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности

- по месту жительства; 4) согласие и отказ от использования в качестве объекта испытаний методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, научных исследований или обучения, от фото-, видеоили киносъемки; 5) приглашение по их требованию любого специалиста3,

участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии; 6) помощь адвоката, законного представителя или иного представителя.

Упомянутый в перечне прав принцип наименее ограничительной

альтернативы состоит в том, что при выборе вида психиатрической помощи больному следует предлагать тот, что сопряжен с наименьшим числом ограничений и стеснений.

Признание лица непригодным вследствие психического расстройства к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности,

связанной с источником повышенной опасности (например, к вождению автомобиля), допускается лишь временно, на срок не более пяти лет с правом последующего переосвидетельствования. Решение об ограничении должно приниматься врачебной комиссией в соответствии с перечнем медицинских

66

Медицинские книги

@medknigi

противопоказаний, который утверждается Правительством РФ и подлежит

периодическому пересмотру.

1Здесь и далее имеются в виду лица, признанные судом недееспособными на основании ст. 29 ГК РФ.

2Федеральный закон от 25.11.2013 г. № 317-ФЗ внес в действующее российское законодательство существенные терминологические изменения. В частности, «психиатрический стационар» стал именоваться «медицинской организацией, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях». Однако для краткости здесь и далее будет употребляться прежнее наименование -

«психиатрический стационар».

3 Слова «любого специалиста» означают, что пациент вправе приглашать не только врача-психиатра, но и другого специалиста, компетентного в тех или иных вопросах оказания психиатрической помощи, например медицинского психолога. Каждый специалист действует в пределах своей профессиональной компетенции.

Требовать от граждан сведений о состоянии психического здоровья, за исключением случаев, прямо установленных законом, запрещено. Психиатрический диагноз ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии лица

спринятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями. Методы диагностики и лечения, а также медицинские препараты применяются лишь в диагностических и лечебных целях в соответствии

схарактером болезни и не должны использоваться для наказания больного или в интересах других лиц.

В области лечения лиц с психическими расстройствами нашел свое отражение принцип «информированного согласия». Согласие на лечение должно быть письменным. Перед этим врач должен предоставить пациенту «в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о его психическом расстройстве, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах» (ч. 2 ст. 11 закона). Согласие лиц до 15 лет (больных наркоманией - до 16 лет) и лиц, признанных судом недееспособными, дается в порядке, установленном ч. 3 ст. 11 закона16. В таком же порядке реализуется и право на отказ от лечения. Исключение составляют случаи

16 Полностью соответствует порядку, предусмотренному ч. 2 и 3 ст. 4 этого же закона

67

Медицинские книги

@medknigi

недобровольной психиатрической госпитализации и предусмотренных уголовным законом принудительных мер медицинского характера (ПММХ), отказаться от которых больной не вправе.

Психиатрическую помощь вправе оказывать «медицинские организации,

стационарные учреждения социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами, врачи-психиатры, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, при наличии лицензии» (ч. 1 ст. 18 закона). К

исключительной компетенции психиатра либо комиссии психиатров отнесены установление диагноза психического заболевания и принятие решения об оказании недобровольной психиатрической помощи.

Согласно ст. 21 закона, при оказании психиатрической помощи психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом. Психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое заключение.

К основным видам психиатрической помощи закон относит: психиатрическое освидетельствование, амбулаторную психиатрическую помощь и стационарную психиатрическую помощь. Каждый из этих видов психиатрической помощи может осуществляться как в добровольном, так и в недобровольном порядке.

Психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи. Проводящий освидетельствование врач обязан представиться обследуемому лицу как психиатр.

Если в ходе освидетельствования будет установлено психическое расстройство, то лицу может оказываться амбулаторная или стационарная психиатрическая помощь

(ст. 26, 27 закона).

Амбулаторная помощь оказывается либо в добровольном порядке (с согласия самого пациента или его законного представителя), либо в виде диспансерного наблюдения, независимо от согласия указанных лиц. Добровольная амбулаторная помощь реализуется преимущественно путем периодических осмотров пациента психиатром, который назначает показанные по состоянию здоровья больного лечебные и иные медицинские процедуры. Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия больного в случаях, когда он страдает хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Оно заключается в наблюдении за состоянием психического здоровья пациента путем

68

Медицинские книги

@medknigi

регулярных психиатрических осмотров и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи. Иными словами, диспансерное наблюдение устанавливается за лицами с тяжелыми и длительными психическими расстройствами. При необходимости психиатрическое освидетельствование больного, состоящего под диспансерным наблюдением, может производиться без его согласия.

Решение об установлении или прекращении диспансерного наблюдения принимается комиссией психиатров. Оно прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния пациента, однако может быть возобновлено, если состояние его здоровья вновь ухудшится.

Стационарная психиатрическая помощь (ст. 28 закона) состоит в помещении лица в психиатрический стационар с целью проведения в стационарных условиях обследования, лечения или экспертизы.

Психиатрическая госпитализация лица, за исключением случаев, предусмотренных ст. 29 закона, осуществляется добровольно - по просьбе или с согласия пациента.

Лицо моложе 15 лет (больной наркоманией - до 16 лет) госпитализируется по просьбе или с согласия одного из родителей или иного законного представителя. В

случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя госпитализация несовершеннолетних указанных возрастов проводится по решению органа опеки и попечительства.

Лицо, признанное судом недееспособным, помещается в психиатрический стационар по его просьбе или с его согласия. Если недееспособный по своему психическому состоянию не способен дать такое согласие, то он госпитализируется по просьбе или с согласия его законного представителя в порядке,

предусмотренном для недобровольной госпитализации17.

Права пациентов, помещенных в психиатрический стационар, а также обязанности администрации и персонала стационара перечислены в ст. 37, 39 закона. Пациенту должны быть разъяснены основания и цели госпитализации, его права и установленные в стационаре правила, о чем делается запись в медицинской документации. Кроме того, все помещенные в стационар лица вправе: 1)

обращаться к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения,

обследования, выписки из стационара; 2) подавать без цензуры жалобы и заявления

ворганы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, к адвокату,

вгосударственное юридическое бюро; 3) встречаться с адвокатом, работником или

17 Подробнее об этом порядке будет сказано ниже.

69

Медицинские книги

@medknigi