5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

психиатрами, работающими по участковому (территориальному) принципу, также несколько снизилась (на 7,1%). При этом обеспеченность врачами вышеназванной категории увеличилась в СКФО, хотя и остается самой низкой в Российской Федерации. На прежнем уровне осталась обеспеченность врачами в ПФО и УФО и Санкт-Петербурге.

Вместе с тем при снижении обеспеченности детскими врачами-психиатрами и койками для детей, общая обращаемость к детским участковым врачам-психиатрам из расчета на 10 тыс. детского населения с 2008 по 2014 г. по Российской Федерации увеличилась с 1554,54 до 1894,80, или на 21,9%. При этом на 8,2% снизилась обращаемость к участковым психиатрам по поводу психического заболевания (с 1091,64 в 2008 г. до 1001,58 в 2014 г.). Увеличение показателя обращаемости к детским врачам-психиатрам по поводу психического заболевания в расчете на 10 тыс. детского населения отмечалось в ЮФО, СКФО и ДФО, во всех остальных ФО наблюдается снижение данного показателя.

ГОСУДАРСТВЕННЫЕ СТРАТЕГИИ РАЗВИТИЯ ДЕТСКОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ С целью совершенствования оказания психиатрической медицинской помощи

детскому населению, повышения доступности и качества данного вида медицинской помощи утвержден приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» (зарегистрирован Минюстом России 12

июля 2012 г., регистрационный № 24895), который определяет правила оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, включая рекомендуемое штатное расписание, стандарт оснащения кабинетов, отделений и медицинских организаций, оказывающих психиатрическую помощь, и т.д.

Регионы, адекватно реализующие меры по развитию детской психиатрической службы, обладающие подготовленными специалистами в области детской и подростковой психиатрии, располагающие современной технологической лечебной и реабилитационной базами в психиатрии (Москва и Санкт-Петербург, Московская, Ленинградская, Томская, Оренбургская, Волгоградская, Свердловская, Новосибирская и Челябинская области), обеспечивают не только эффективную, доступную, но и экономически обоснованную медицинскую помощь детям с

140

Медицинские книги

@medknigi

психическими расстройствами и расстройствами поведения. Число госпитализаций

и

стационарного лечения детей сбалансированы с объемами амбулаторно-поликли-

нической помощи данному контингенту детей.

С целью совершенствования организации системы раннего выявления заболеваний, в том числе психических расстройств и расстройств поведения, а также выявления предрасположенности детей к данной патологии Минздравом России утвержден приказ от 21.12.2012 г. № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них». В этом приказе определены возрастные периоды для осмотра детей врачом-психиатром с учетом анатомо-

физиологического и психического развития ребенка.

В 2012-2015 гг. Минздрав России организовал работу по развитию медицинской помощи детям с расстройствами аутистического спектра. В настоящее время прорабатывается вопрос о постепенном проведении сплошного скрининга детей в возрасте от 18 до 24 мес, направленного на выявление РАС у детей в субъектах страны.

Минздравом России рекомендовано субъектам Российской Федерации сформировать группы специалистов для проведения осмотров данного контингента детей и подтверждения или снятия у них психиатрического диагноза. В состав группы входят не менее двух детских психиатров из разных организаций либо детские врачи-психиатры, ранее не принимавшие участие в установлении первичного психиатрического диагноза у ребенка, пребывающего в стационарном учреждении для детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Таким образом, оказание психиатрической помощи детскому населению должно полностью соответствовать задачам развития здравоохранения и государственной социальной политике в целом, а именно: сохранению и улучшению здоровья детей, снижению смертности, заболеваемости, инвалидности, превенции суицида с повышением качества и доступности медицинской помощи, превенции суицида с повышением уровня социальной адаптации и интеграции детей с проблемами в состоянии здоровья.

Решение этих проблем в новом медико-социальном контексте требует безотлагательного формирования новых видов деятельности в детской психиатрии, в том числе:

141

Медицинские книги

@medknigi

1)новых подходов к социально-психологической поддержке семьи как естественной и самой оптимальной среды для ребенка;

2)новых методов социотерапевтической помощи детям, находящимся в особо трудных жизненных обстоятельствах (безнадзорность, криминальная среда,

проживание в экологически грязных зонах, в регионах экономического застоя), детям, ставшим жертвами террористических актов и локальных войн;

3) новых аспектов социально-правовой защиты законных интересов детей с высоким риском развития социально обусловленных психических расстройств и нарушений возрастного психического, личностного развития.

Перечисленные проблемы, организационные направления помощи, включая обеспеченность службы детскими (подростковыми) психиатрами, медицинскими психологами, неврологами, являются не только клинически важными, но и социально значимыми. Актуальная, крайне важная организационная задача -

повышение доступности психиатрических услуг детскому населению, причем не только городской, но и сельской местности. Постепенное развитие детской психиатрии и содружественных межведомственных программ федерального и региональных уровней направлены на предупреждение нарушений возрастного психического развития детей, психопрофилактику и выявление патологических состояний и процессов, обусловленных негативными социальными, информационными, психологическими условиями жизни ребенка в современном мире.

Список литературы

1. Вострокнутов Н.В. Патологические формы делинквентного поведения детей и подростков (комплексная оценка, диагностика и принципы организации социально-

медицинской реабилитационной помощи) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.,

1997.

2.Вострокнутов Н.В., Макушкин Е.В., Бадмаева В.Д., Дозорцева Е.Г. и др. Инфантилизм (детский и подростковый возраст) : методические рекомендации // Психическое здоровье. 2013. Т. 11. № 9 (88). С. 3-11.

3.Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., Делягин В.М. и др. Психические расстройства у подростков и задачи психиатрической помощи // XII съезд психиатров России. М., 1995. С. 48-50.

4.Гудман Р., Скотт С. Детская психиатрия. 2-е изд. : пер. с англ. М. : Триада-Х,

2008.

405 с.

142

Медицинские книги

@medknigi

5.Гурьева В.А., Макушкин Е.В., Вострокнутов Н.В. и др. Криминальное агрессивное поведение подростков. Сер. «Теория и практика уголовного права и уголовного процесса» / под ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.В. Шостаковича. М. : Юридический центр Пресс, 2002. С. 111-142.

6.Детская и подростковая психиатрия: клинические лекции для профессионалов / под ред. Ю.С. Шевченко. М. : Медицинское информационное агентство, 2011. 928

с.

7.Детская психиатрия : учебник / под ред. Э.Г. Эйдемиллера. СПб. : Питер, 2005. 1120 с. (Сер. «Национальная медицинская библиотека»).

8.Дмитриева Т.Б. Динамика основных вариантов девиантного поведения у детей и подростков по данным клинико-динамического и клинико-катамнестического исследования // Соц. и клин. психиатрия. 1995. № 1. С. 54-61.

9.Лысиков И.В., Макушкин Е.В. Ведомственный мониторинг охраны психического здоровья детей // Рос. психиатр. журн. 2012. № 3. С. 13-16.

10.Макаров И.В. Клиническая психиатрия детского и подросткового возраста. СПб. : Наука и техника, 2013. 416 с.

11.Макушкин Е.В. Совершенствование и модернизация психиатрической помощи детскому населению страны // Рос. психиатр. журн. 2006. № 4. С. 4-7.

12.Макушкин Е.В., Байбарина Е.Н., Чумакова О.В., Демчева Н.К.

Основополагающие задачи и проблемы охраны психического здоровья детей в

России // Психиатрия.

2015. № 4. С. 5-11.

13.Макушкин Е.В., Вострокнутов Н.В., Раевская Л.Г. Стратегия социальной детской психиатрии: международный опыт, организационные и клинические направления помощи // Современные проблемы охраны психического здоровья детей : научные материалы Всероссийской конференции. Волгоград : ВолГМУ, 2007. С. 8-12.

14.Макушкин Е.В., Голдобина О.А., Шалимов В.Ф. Система динамического мониторинга психического здоровья детей с нарушенным психофизическим развитием // Организация психиатрической помощи с использованием современных методов управления, планирования и финансирования : сборник методических рекомендаций и пособий для врачей / под ред. Т.Б. Дмитриевой. М. : ГНЦСиСП им. В.П. Сербского, 2008.

С. 139-156.

143

Медицинские книги

@medknigi

15.Макушкин Е.В., Демчева Н.К., Творогова Н.А. Психическое здоровье детей и подростков в Российской Федерации в 2000-2012 годах // Обозр. психиатрии и мед. психол. им. В.М. Бехтерева. 2013. № 4. С. 10-19.

16.Макушкин Е.В., Раевская Л.Г., Завражнова А.Б., Анищенко Е.А. Современная детская психиатрическая больница: специализированная комплексная внебольничная, стационарная, профилактическая и лечебно-коррекционная помощь несовершеннолетним : методические рекомендации. М. : РИО ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2009. 44 с.

17.Макушкин Е.В., Чуркин А.А., Творогова Н.А., Пронина Л.А. Психиатрическая помощь детскому населению (0-14) Российской Федерации в 1991-2008 гг. // Статистический справочник Т. I. М. : ГНЦ ССП им. В.П. Сербского, 2010. 191 с.

18.Малинина Е.В., Забозлаева И.В., Пилявская О.И., Котлованова О.В. Справочник по психофармакотерапии в детском возрасте. Челябинск : ЮУГМУ. 2016. 192 с.

19.Практическое руководство по детско-подростковой психиатрии: многодисциплинарные подходы / под общ. ред. Р. Никола ; пер. В.Г. Гафурова. Екатеринбург : Изд-во Урал. ун-та, 2009. 306 с.

20.Расстройства аутистического спектра у детей : научно-практическое руководство / под ред. Н.В. Симашковой. М. : Авторская академия, 2013. 264 с.

21.Green W.H. Child and Adolescent Clinical Psychopharmacology. 3rd ed. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2001. 347 p.

22.Huber G. Diagnose in Prodromen und postpsychotischen Residuen // Psychiatrie: Lehrbuch für Studium und Weiterbildung. New York : Schattauer, 1999. P. 312-313.

23.National Strategy for Suicide Prevention: Goals and Objectives for Action. Rockville, MD : U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2011. 204 p.

24.Oudshoorn D.N. Детская и подростковая психиатрия : пер. с нидерланд. М.,

1993.

319 с.

25. Remschmidt H. Kinderund Jugendpsychiatrie / пер. с нем. Т.Н. Дмитриевой. М.,

Медицинские книги

@medknigi

Улучшение качества психиатрической помощи является актуальной задачей отечественной службы психического здоровья. Учитывая важность этой проблемы,

начиная с 90-х гг. ХХ в. в России активно совершенствовалась нормативно-

правовая база обеспечения и контроля качества медицинской, в том числе психиатрической помощи, формировались методические подходы к его оценке.

7.1.8.1. Нормативно-правовая база по обеспечению и контролю качества

психиатрической помощи

Внастоящее время в России система контроля качества медицинской, в том числе психиатрической помощи, имеет многоступенчатый характер. Она осуществляется в формах государственного, ведомственного и внутреннего контроля (непосредственно в самих медицинских учреждениях).

На уровне государства создается и совершенствуется нормативно-правовая база для обеспечения и контроля качества оказываемой медицинской помощи. На уровне ведомства эта база конкретизируется, формируются методические подходы к контролю качества, осуществляется работа по обоснованию информативных и достоверных критериев и индикаторов качества, включая субъективные оценки населения. На уровне учреждений проводится работа по непосредственному обеспечению качества оказываемой помощи, его оценке и контролю.

Среди первых документов, заложивших правовую основу для контроля качества в нашей стране, следует назвать Закон РФ "О защите прав потребителей" (1992). В нем четко обозначены права потребителей на получение информации о безопасности услуг, возмещении ущерба, защиту в случае их ненадлежащего качества. В Законе РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" ряд статей (ст.ст. 17, 45, 46) также посвящен проблеме контроля качества психиатрической помощи (1993).

Впоследующем был опубликован ряд постановлений Правительства РФ, приказов Министерства здравоохранения РФ, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в которых нашли отражение вопросы контроля качества медицинской помощи и его обеспечения. Среди наиболее значимых документов можно отметить Федеральный закон от 21.11.2011 г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в соответствии с требованиями которого подготовлен и утвержден ряд правительственных и ведомственных документов. К ним относятся:

постановление Правительства Российской Федерации от 12.11.2012 г.

№1152 (с изм. от 14.09.2016 и от 14.07.2017) "Об утверждении Положения о

145

Медицинские книги

@medknigi

государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности", в котором определен орган, осуществляющий государственный контроль в этой области (Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения), а также перечислены мероприятия по его осуществлению;

приказ Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 г. №1340н "Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности", в котором обозначены цели, задачи и суть проводимых проверок качества;

приказ Министерства здравоохранения РФ от 05.05.2012 г. №502н (ред. от 02.12.2013) "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации", в котором указаны цели создания, правила организации деятельности и функции врачебной комиссии по контролю качества оказываемой помощи;

приказ Минздрава России от 15.07.2016 г. № 520н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", в котором представлены критерии качества для оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата в зависимости от условий оказания медицинской помощи (амбулаторные условия, дневной стационар, стационар), а также по группам заболеваний.

Руководствуясь перечисленными законодательными и нормативными документами, региональные органы управления здравоохранением разрабатывают собственную нормативную базу, касающуюся вопросов обеспечения и контроля качества медицинской помощи.

Важным шагом в создании системы контроля качества медицинской, в том числе психиатрической помощи, стал приказ Министерства здравоохранения РФ от

31.10.2013 г. №810а "Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения". В числе участников оценки качества названы потребители услуг в сфере здравоохранения: профессиональное и пациентское сообщества, члены семей больных. Приказом регламентируются показатели качества, на основании которых проводится такая оценка. Среди них присутствуют: удовлетворенность пациентов качеством обслуживания в медицинском учреждении, время ожидания в очереди при получении медицинской услуги, открытость и доступность информации о медицинском учреждении и пр.,

146

Медицинские книги

@medknigi

что позволяет вовлекать потребителей медицинских услуг в процесс контроля и оценки качества полученной помощи.

Согласно ст. 37 Закона РФ от 21.11.2011 г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Психиатрическая помощь регламентируется порядком оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 г. №566н; наркологическая помощь - приказом Минздрава России от 15.10.2012 г. №929н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "наркология". Для организации судебно-психиатрической экспертной деятельности разработан порядок проведения судебно-психиатрической экспертизы, утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 12.01.2017 г. № 3н.

Порядки оказания медицинской помощи включают в себя: этапы оказания медицинской помощи, правила организации деятельности медицинской организации (и ее подразделений); стандарты оснащения, рекомендуемые штатные нормативы, иные положения, исходя из особенностей оказания медицинской помощи, что вносит вклад в улучшение качества психиатрической помощи, совершенствуя ее структуру и улучшая процесс оказания помощи.

Стандартизация медицинской (психиатрической) помощи осуществляется на основе норм, декларированных федеральными законами, принципов, правил и требований, установленных в стандартах Государственной системы стандартизации РФ, практического опыта отечественной и международной стандартизации, а также с учетом Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ и специфики отрасли.

Стандарты медицинской помощи разрабатываются в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включают в себя, в частности, усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, а также лекарственных препаратов, зарегистрированных на территории России. В настоящее время в Минюсте РФ прошли регистрацию более 40 стандартов оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утвержденных Минздравом РФ в период 2013-2015 гг.

147

Медицинские книги

@medknigi

В системе обеспечения и контроля качества психиатрической помощи существенное значение имеет соответствие структурыпсихиатрических учреждений требованиям существующего законодательства, включая порядки оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе по профилю "наркология". Одним из инструментов, позволяющих влиять на соответствие условий оказания медицинской помощи существующим требованиям, являетсялицензирование психиатрических,

психоневрологических, наркологических и судебно-психиатрических экспертных учреждений. Лицензирование медицинской, в том числе психиатрической, наркологической, психотерапевтической, сексологической и судебно-

психиатрической экспертной деятельности, направлено главным образом на обеспечение безопасности пациентов.

Основополагающими законодательными и нормативными актами в области лицензирования являются: Федеральный закон от 04.05.2011 г. №99-ФЗ (ред. от 13.07.2015, с изм. от 30.12.2015) "О лицензировании отдельных видов деятельности" (с изм. и доп., вступил в силу с 10.01.2016); постановление Правительства Российской Федерации от 21.11.2011 г. №957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности"; постановление Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 г. №291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра "Сколково" (в ред. постановлений Правительства РФ от 04.09.2012 г. №882, от 17.01.2013 г. №9, от 15.04.2013 г. №342).

Таким образом, существующая нормативно-правовая база позволяет обеспечивать, контролировать и оценивать качество оказываемой помощи по трем основным составляющим:

структуре, включая сложившиеся в распоряжении психиатрической службы материально-технические условия, ее организационную структуру, штатную и кадровую обеспеченность, уровень подготовки персонала, финансирование и пр.;

процессу, например по использованию современных методов диагностики и лечения, организации деятельности медицинского структурного подразделения и др.;

148

Медицинские книги

@medknigi

результатам, к которым относятся показатели заболеваемости, болезненности, повторных госпитализаций, показатели социальной адаптации пациентов и качества их жизни, удовлетворенность оказываемой помощью, приверженность терапии, рекомендуемым режимам и прочее.

В случае вхождения психиатрии в систему обязательного медицинского страхования первостепенным документом для руководства и исполнения в области контроля качества помощи становится приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. №230 (ред. от 21.07.2015 и от 22.02.2017) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", подготовленный в соответствии с требованиями Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". В этих документах обозначены объекты и субъекты контроля качества, его цели и виды, а также дается определение дефиниции "экспертиза качества медицинской помощи". Под этим понятием подразумевается выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степень достижения запланированного результата и установление причинно-

следственных связей выявленных дефектов при оказании медицинской помощи.

7.1.8.2. Понятие качества медицинской/психиатрической помощи

Несмотря на активную работу по созданию нормативно-правовой базы по обеспечению качества медицинской помощи и его контролю, а также разработку методических подходов к ее оценке, проблема качества еще далека от ее решения. Одной из причин является сложность в определении понятия "качество медицинской (психиатрической и наркологической) помощи".

Анализ показывает, что понятие качества оказываемой помощи претерпело значительные изменения и трактовалось от очень широкого, с включением в эту категорию практически всех параметров - от белизны халата и манер врача до более узкого и конкретного, например соответствие оказываемой медицинской помощи требованиям, изложенным в клинических рекомендациях и стандартах медицинской помощи. Согласно определению, представленному в Федеральном законе от 21.11.2011 г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и

149

Медицинские книги

@medknigi