5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

системно изучающая психические нарушения. Как свидетельствуют многочисленные факты, отказ от общего клинико-психопатологического анализа состояния больного заводит все новые и временно становящиеся модными методы изучения психически больных в теоретический и научно-практический тупик. Это определяет сложившуюся в отечественной психиатрии к концу XX в. точку зрения,

согласно которой без знания проявлений психических расстройств

(психопатологии) невозможно познание их сути.

На основе наблюдений за больными разным поколениям психиатров удалось выявить и изучить практически все главные проявления (симптомы) психических расстройств. При этом с переменным успехом предпринимались попытки объединения и объяснения описываемых болезненных проявлений. В результате сложились современные классификации психических расстройств.

Выявление и анализ психопатологических проявлений. Выявление и описание психических нарушений - основа знаний психиатрии на всем протяжении ее существования как специальной области клинической практики. В этом отношении одна из особенностей формирования в Pоссии описательной психиатрии - ее связь с литературой. Многие писатели XVIII-XX вв., не только обладавшие художественным талантом и наблюдательностью, но и занимавшие высокое общественное положение, в своих произведениях рассказывали о проявлениях психических заболеваний и о проблемах развития психиатрии. Так, описание проявлений психических расстройств и судеб больных в произведениях Ф.М.

Достоевского и указание на необходимость гуманного отношения к ним, по мнению его современников, способствовали началу реформ в домах умалишен-

ных1. Герои книг Ф.М. Достоевского, И.С. Тургенева, Н.В. Гоголя, А.С. Пушкина,

Л.Н. Толстого, М. Горького, А.П. Чехова, М.А. Булгакова и других писателей в значительной степени могут приводиться в учебниках по психиатрии в качестве примеров нарушений психической деятельности.

Благодаря постоянно уточняемым клиническим описаниям психических расстройств были сформированы взгляды психиатров разных поколений на психические заболевания, терминологическая оценочная основа их определения и

1 Взаимовлияние психиатрии и литературы имеет и другое значение. Психопатологические проявления у героев литературных произведений и действительно существовавших исторических персонажей привлекали внимание психиатров, которые анализировали их жизнь и деятельность с точки зрения психопатологии.

20

Медицинские книги

@medknigi

классификации. Попытки создания общепринятых в медицине нозографических концепций, как известно, часто затруднены, прежде всего, из-за несовершенства методов исследования и анализа состояния больных. Ведущими среди них были наблюдение и клиническая оценка. Их результаты из-за невозможности четко доказываемого повторения и теоретического объяснения во многих случаях оставались невостребованными. История научных достижений в разных областях медицины свидетельствует о том, что для обобщающих концептуальных решений требуются более совершенные методы биологических исследований, однако их интерпретация не может быть оторвана от клинических проявлений болезненного состояния. Как следует из многих работ известных психиатров, при его оценке необходимы динамическая характеристика развития болезненного расстройства и попытка разделения относительно специфических и общих (неспецифических)

симптомов психических нарушений. Это позволяет искать границы отдельных заболеваний, устанавливать их прогноз и осуществлять обоснованный выбор терапевтической тактики.

В клинической медицине, как и в психиатрии, нозологическое выделение заболеваний только на основе описания и оценки болезненных проявлений -

достаточно эклектичный и подвижный клинико-оценочный процесс. Болезни в этом отношении «смертны» и в неизменном виде редко существуют более столетия. Они во многих случаях возрождаются, но под другим названием и в иной форме. Это происходит при нахождении первопричины (сущности) болезненного процесса и появлении новых терапевтических возможностей. Так, к концу XX в.

Появилась тенденция к отказу от рассмотрения шизофрении как отдельного заболевания и к пониманию его как группы болезней, объединяемых симптоматикой «шизофренического спектра»2. Другим примером может служить

2 Е. Блейлер, предложивший в 1911 г. термин «шизофрения», дал ему следующее определение: «Шизофрения - психоз, характеризующийся психическим распадом (амбивалентность мышления и чувств, парадоксальные формы поведения), утратой контакта с действительностью (уход в себя, отсутствие интересов, апатия, инертность, иногда бред) и эндокринными, симптоматическими и метаболическими нарушениями». (Цит. по: Гаррабе Ж. История шизофрении: пер. на рус. яз. СПб., 2002. С. 275). При этом, исходя из существовавшего понятия о деменции прекокс, он осторожно озаглавил свою знаменитую книгу, изданную в 1911 г.: «Деменция прекокс, или Группа шизофрении». Это перекликается с современными подходами к пониманию болезней «шизофренического спектра».

21

Медицинские книги

@medknigi

расширительное понимание депрессивных расстройств и описание нескольких десятков их клинических форм3.

Клинико-описательная основа психических нарушений послужила базой для следующего этапа развития психиатрии - попытки познания биологических и психологических механизмов психической деятельности, ее нарушений и разработки на этой основе научно обоснованных терапевтических средств и методов. Данный этап, опираясь на предыдущие, начался в середине XX в. с

появления психофармакологических препаратов, ставших не только эффективными лечебными средствами, но и инструментом анализа патологических изменений в деятельности мозга у психически больных. Это требует сближения исследований,

проводимых психиатрами, с работами в области биологии и в различных областях медицины. «Цифровая методология» современных научных исследований при этом будет постепенно формировать интегративные представления о психическом здоровье и нездоровье.

Необходимо обращать внимание и на то, что принципы лечения должны опираться на теоретические представления о механизмах развития и прекращения патологических процессов. Еще недавно считали, что выздоровление - результат ликвидации болезненного состояния, а лечение - средство, позволяющее его ликвидировать. Такое заключение лишь отчасти справедливо в отношении этиологически значимой терапии. Однако оно не объясняет эффективности патогенетического лечения. Выздоровление - не непосредственное одномоментное следствие, а процесс прекращения патологических изменений. С учетом этого основу патогенетической терапии следует искать во влиянии не только на механизмы заболевания, но и на механизмы, оптимизирующие выздоровление. В

современной науке, образно выражаясь, нет необходимости ломать вещи

(структуру), чтобы посмотреть, как они сделаны. В психиатрии нужен не грубый структурно-анатомический, а сверхтонкий структурно-функциональный анализ морфологических структур, определяющих основу нормальных и болезненно измененных механизмов нервной и психической деятельности.

Поиск ЛС для лечения больных с психическими заболеваниями. С момента

появления представлений о психических расстройствах как болезненных

3 Известный швейцарский профессор Норман Сарториус на расширенном заседании Российского общества психиатров, состоявшемся в Санкт-Петербурге в октябре 2008 г., назвал 67 форм депрессии, описанных психиатрами в разных странах.

22

Медицинские книги

@medknigi

проявлениях начался поиск средств для их лечения. В соответствии с уровнями развития культуры и научно-медицинского анализа возможностей

«антипсихического» действия для лечения психически больных использовались лекарственные растения, физические воздействия и диеты, различные химические вещества. Длительное время практически отсутствовало, несмотря на определенный клинический эффект, научное объяснение «противопсихического» действия. Во второй половине XX в. появились первые современные психофармакологические препараты и наметились подходы к объяснению механизмов их действия, что, во-первых, позволило судить об изменении биологических процессов при психических нарушениях, «исправляемых» под влиянием препаратов, и, во-вторых, вести целенаправленный поиск новых эффективных ЛС.

С развитием ПФТ и с появлением большого числа психотропных препаратов возникли и новые проблемы, о которых раньше при назначении ЛС психиатры не задумывались. Сначала обращалось внимание на изменение психического состояния и редукцию основных психопатологических проявлений. По мере

«взросления» ПФТ актуальными стали вопросы пользы-вреда назначения препаратов и выделения симптоматики, выражающей собственно патологический процесс, фармакологические эффекты назначенного препарата, а также физиологические (патофизиологические) защитные механизмы больного,

проявляемые во время терапии4. Последнее было связано с нежелательными побочными действиями ЛС и их влиянием на соматическое состояние больного (в

ряде случаев наблюдалось ухудшение качества жизни). Возникли дискуссионные вопросы о продолжительности ПФТ, приоритете кратковременного купирующего влияния или длительного поддерживающего, профилактического лечения даже после наступления состояния ремиссии. Большое внимание стали привлекать причины патоморфоза (общебиологические, социальные, терапевтические и др.)

клинических проявлений различных заболеваний и индивидуальная чувствительность больных к лекарственным препаратам5. Все это легло в основу

4Это относится не только к оценке психофармакотерапевтического действия, но и к психотерапии и другим средствам и методам лечения психически больных.

5Еще в начале XX в. в ходе дискуссии по вопросам диагностики психических заболеваний отмечалось, что «...чем основательнее мы знакомимся с болезнями, тем более убеждаемся в том, что типическая картина болезни, которая вела к выделению данной нозологической группы, встречается много реже, чем нетипическая». (М.Б.

23

Медицинские книги

@medknigi

разработок новых теоретических вопросов психопатологии, которым были посвящены дискуссии на съездах психиатров и многочисленных научных конференциях. В частности, ставились вопросы о необходимости отличения в картине заболеваний симптомов, непосредственно отражающих патогенное действие, от симптомов, возникающих в результате компенсаторной самозащиты организма, а также вызванных лекарственными препаратами и реабилитационно-

корригирующими воздействиями.

Pазвитие ПФТ потребовало пересмотра оценок негативных и позитивных симптомов в активной фазе психозов и во время ремиссии. Особую важность приобрели анализ специфических и неспецифических стереотипных психопатологических проявлений и симптомов-мишеней, действия при них психотропных препаратов, пред-болезненных расстройств, клинических показателей стойкости ремиссий и целый ряд других вопросов. Они нашли отражение в стремлении усовершенствовать клинические группировки психических расстройств и в предложениях по их нозологической классификации.

При этом все большую роль при рассмотрении теоретических вопросов клинической психиатрии стали играть результаты динамических биологических

(иммунологических, биохимических, психофизиологических, нейровизуализацион-

ных и др.) и общесоматических исследований, выполненных в соответствии с требованиями доказательной медицины. При оценке причин психических нарушений, не учитывающих комплекс опосредующих биологических и социальных факторов, отвергались попытки «механического казуализма».

Перечисленное свидетельствует о том, что необходимы анализ состояния каждого больного и определение в

каждом конкретном случае терапевтического плана и прогноза.

Постепенное сближение психиатрии с общемедицинской практикой.

Психиатрия как особая дисциплина возникла в недрах терапии, что было обусловлено потребностями общемедицинской практики. Первыми преподавателями, профессорами психиатрических кафедр были врачи разных специальностей (в том числе земские врачи), сумевшие обобщить встречавшиеся в их практике случаи психических расстройств. Многие профессора-психиатры

Кроль. Цит. по: Кербиков О.В. Избранные труды. М.: Медицина, 1968. С. 68.) В значительной мере это относится и к оценке индивидуального действия психофармакологических препаратов.

24

Медицинские книги

@medknigi

защищали диссертации по неврологии, терапии и анатомии (И.А. Сикорский, В.П.

Протопопов, О.А. Чечотт, Е.А. Шевалев, А.И. Ющенко, А.Д. Зурабашвили и многие другие) и затем, уже с учетом своих знаний и опыта, приходили к изучению психических заболеваний. В этом проявлялась тесная связь клинической психиатрии с общей медициной.

Если в первые десятилетия формирования психиатрической службы многих психически больных в связи с необходимостью особого содержания исключали из учреждений общемедицинской помощи и помещали в монастырские приюты, а

затем в доллгаузы, то в конце XX в. появилась тенденция включения психиатрической помощи в структуру общемедицинской службы. Этому способствовали три обстоятельства. Во-первых, системный анализ психических расстройств показал их взаимосвязь с соматическими нарушениями, поэтому возникла необходимость комплексного обследования состояния больных с участием разных специалистов. Во-вторых, использование современных психофармакологических препаратов дало возможность содержать и лечить в условиях общих лечебных учреждений даже больных с психотическими расстройствами. В-третьих, у больных в стационарах и поликлиниках наблюдаются различные психические (в основном непсихотические) расстройства, требующие дифференциально-диагностического анализа с участием психиатров. Можно предполагать, что тенденция к сближению психиатрии и общемедицинской практики в будущем не только сохранится, но и значительно разовьется.

Развитие и дифференциация психиатрической помощи в России особенно ярко проявились во второй половине XX в., когда начала создаваться система наркологических диспансеров и лечебно-профилактических учреждений для лиц,

страдающих хроническим алкоголизмом и наркоманией. Это послужило разделению психиатрической и наркологической служб. Тогда же впервые официально была утверждена врачебная специальность «психиатр-нарколог». Это было ответом на катастрофический рост числа больных, злоупотребляющих алкоголем, а к концу XX в. - наркотическими средствами, что не всегда было связано с социально-экономическими условиями. К сожалению, значительного улучшения ситуации и приостановления эпидемии алкоголизма и наркомании эти мероприятия не принесли. Однако они способствовали реализации организации медицинской помощи больным, страдающим алкоголизмом и наркоманией,

привлекли внимание общества к проблемам наркологии. При этом, как свидетельствует история, лечение алкоголиков и наркоманов и их медицинская и

25

Медицинские книги

@medknigi

социальная реабилитация отличались непоследовательностью: то их признавали

больными, то причисляли к криминальным личностям, преследуемым законом.

Развитие психиатрической службы во время войн, социально-экономических

конфликтов и чрезвычайных ситуаций. Из века в век, как на заре человеческого общества, так и в наше время, шла борьба за господство и влияние племен,

государств, социальных групп, народов. Как следствие, в истории человечества было много войн и конфликтов (племенные набеги, бунты, войны, революции). Это обстоятельство в определенной степени способствовало развитию медицины, в том числе и психиатрии. Так, первое высшее медицинское учрежде-

ние в России Военно-медицинская академия (первые профессора-психиатры - ее преподаватели), первые психиатрические отделения открывались для раненых с психическими расстройствами.

Несмотря на многолетнюю практическую деятельность военных врачей-

психиатров в госпиталях, военная психиатрия оформилась в качестве особого направления научной и организационной психиатрии только в 1910 г. на III Съезде отечественных психиатров. Немаловажное значение при этом имел анализ опыта медицинской службы в период Русско-японской войны. В резолюции съезда говорилось, что он «признает недопустимым повторение тяжелых последствий неподготовленности к призрению и эвакуации душевнобольных во время войны и считает необходимым впредь выработать заблаговременно соответствующую организацию этого дела»6. Весь дальнейший путь развития военной психиатрии был нелегким. Достаточно сказать, что против появления военных психиатров категорически высказывался П.П. Кащенко7. Его аргументом было то, что среди военнослужащих, прошедших специальный медицинский отбор, практически отсутствуют психически больные. Это утверждение было принято при организации Красной Армии руководством страны, считавшим, что «психических заболеваний в армейском коллективе в эпоху великих преобразований быть не должно»8.

Психические расстройства среди военнослужащих вследствие этого либо «не замечались», либо оценивались как симуля-тивные, как нарушение дисциплины и нередко рассматривались военно-революционными трибуналами. В 20-30 гг. XX в.

6Цит. по: Колупаев Г.П. Очерки истории отечественной общей и военной психиатрии. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2005. 453 с.

7Колупаев Г.П. Военная психиатрия в России // Актуальные вопросы военной

психиатрии. М., 1998. С. 9-14.

8 Приказ №1069 от 28.06.1919 г. // Сб. приказов РВСР. 1919.

26

Медицинские книги

@medknigi

врачей и командиров призывали к активной борьбе с военнослужащими-

«невротиками». При развитии выраженных психозов больных, как правило,

направляли в гражданские ПБ. И все же практика требовала специального изучения психических нарушений у военнослужащих и особой организации для них лечебной и профилактической помощи как во время войны, так и в мирное время.

Великая Отечественная война расставила все по своим местам - в России была создана и в послевоенные годы получила развитие многопрофильная военная

психиатрия. Развитие экспертной судебно-психиатрической

деятельности. Одно из важных и объективно необходимых направлений развития судебной системы - оценка поведения человека, обусловленного психическим расстройством. Экспертно-психиатрические заключения имеют большое социальное значение. Немецкий психиатр Иоганн Рейль, в начале XVIII в. впервые сформулировавший понятие о психиатрии как отдельной медицинской специальности, к числу основных направлений деятельности психиатров отнес определение уголовной ответственности психически больного, которая может быть

«снята или уменьшена»9.

За годы своего развития судебная психиатрия в нашей стране стала самостоятельной областью психиатрии, в которой работают высококвалифицированные специалисты, решающие экспертные вопросы по направлениям судебных и правоохранительных органов и занимающиеся изучением и лечением психических расстройств у больных, совершивших правонарушения. Она стала заниматься различными вопросами законодательства в области психического здоровья. Судебная психиатрия оценивает взаимосвязь психических заболеваний и преступности, разрабатывает системные критерии определения вменяемости, обосновывает программы лечения и реабилитации больных, совершивших преступления.

В истории отечественной судебной психиатрии было немало драматических и трагических периодов. В конце XX в. в России был принят закон «О

психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», внесены изменения в нормативные документы, определяющие деятельность судебно-

психиатрических экспертных комиссий. Это позволило создать условия для развития организационно-законодательной основы судебно-психиатрической

9 Морозов П.В. 200 лет психиатрии // Психиатрия и психофармакотерапия. М., 2008. Т. 10. № 5. С. 4.

27

Медицинские книги

@medknigi

службы, разработать правовые и этические основы психиатрической помощи,

внедрить в практику новые виды судебно-психиатрических экспертиз, улучшить психиатрическую помощь заключенным в местах лишения свободы.

Организационные сложности в развитии психиатрической службы. История

показывает, что организационные сложности в создании психиатрических учреждений в значительной мере преодолевались благодаря преданным своей профессии людям - специалистам в области психиатрии. Без их врачебного опыта,

творческого горения и умения привлекать широкую общественность,

руководителей страны, разных регионов, спонсоров к решению проблем психиатрии в нашей стране не была бы создана современная психиатрическая служба.

В истории психиатрии сохранились имена психиатров, которые не только обладали глубокими клиническими знаниями, но и были социально активными, отличались энтузиазмом и большими организационными способностями. Благодаря С.С.

Корсакову, В.П. Сербскому, Н.Н. Баженову, П.П. Кащенко, В.М. Бехтереву, В.П.

Осипову, Л.М. Розенштейну, П.Б. Ганнушкину, В.П. Протопопову, В.А.

Гиляровскому, Т.И. Юдину, А.В. Снежневскому, С.В. Курашову, Т.Б. Дмитриевой и многим другим была создана система помощи психически больным1.

Первых профессиональных психиатров отличали ответственность за свои поступки и высокая образованность (многие из них учились и совершенствовались в лучших европейских клиниках). Психиатры XIX-начала XX в. хорошо знали разные области клинической медицины, что позволяло им системно анализировать болезненное состояние пациентов. Некоторые из них в силу разных обстоятельств занимались административной работой, организацией психиатрической помощи.

Высокая эрудиция и опыт давали многим психиатрам возможность не только оценивать клинически выявляемые психопатологии, но и довольно быстро составлять общее представление о жизни и личностной ситуации больных и их близких, об окружающих их людях и происходящих в обществе событиях.

Как правило, психиатры прошлого принадлежали к социально значимым слоям населения. Многих из них отличало стремление к активной и разносторонней общественной деятельности, в том числе желание создавать объединения и общества для улучшения призрения и лечения психически больных и привлекать к решению проблем организации психиатрической помощи государственные службы, благотворительные организации и меценатов. Открытие каждой новой ПБ,

а затем и каждого диспансера было праздником для отечественной

28

Медицинские книги

@medknigi

психиатрической службы. Таким образом постепенно сформировалось профессиональное содружество психиатров.

В конце XVIII-начале XIX в. среди молодых врачей было распространено движение, которое известный пензенский психиатр К.Р. Евграфов называл

«велением долга идти в глушь, в провинцию, нести туда свет знания и помощь униженным и оскорбленным страдальцам духом и телом». Это движение в период развития земской медицины в значительной мере было обусловлено реакцией,

наступившей в

1 Научные достижения в психиатрии, как и в других областях клинической медицины, - опора, а рычаг - организация помощи. Единство «рычага» и «опоры» характерно для деятельности всех известных психиатров прошлого. Это подтверждает народная мудрость: «Мастер - тот, кто знает и делает».

стране после убийства императора Александра II, и поиском интеллигенцией путей выхода из социального кризиса. Массовые аресты и административные высылки затронули врачебное сообщество. Медико-хирургическая академия, выпускниками которой была основная часть первых отечественных психиатров, была переименована в Военно-медицинскую; два первых ее курса «как оплот народовольцев» были распущены. Особое место при этом занимали земские врачи,

многих из которых называли психиатрами-общественниками. Их отличала большая ответственность не только за организацию и проведение гуманных форм помощи больным «в своем земстве», но и за развитие психиатрии в стране.

В целом в XX в. произошел значительный прогресс в организации психиатрической службы, связанный с сохранявшейся на протяжении всего периода существования СССР социально-профилактической ориентированностью здравоохранения. Это позволило реализовать многие проекты в области охраны психического здоровья, лечения и реабилитации психически больных и подготовки специалистов. По сути, в советских республиках, входивших в состав СССР, к

середине XX в. была создана стройная районированная система современной специализированной психиатрической помощи, охватывавшая все регионы страны и учитывавшая демографические и другие факторы (постарение населения,

увеличение числа инвалидов по психическим заболеваниям и др.), а также патоморфоз психических расстройств.

Перестройка психиатрической службы в стране в советский период была начата после принятия Совнаркомом в апреле 1929 г. постановления «О мерах по улучшению психиатрической помощи». В нем подчеркивалось, что главная задача

29

Медицинские книги

@medknigi