5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

определяться разнообразными единичными генными мутациями. В настоящее время задача состоит в сортировке сложных паттернов геномной изменчивости,

чтобы выяснить, как они способствуют риску возникновения психических болезней. Эти исследования должны не только выявить критические комбинации генов, но и способствовать разработке новых терапевтических мишеней. Другой задачей психогенетики является объяснение механизмов, посредством которых выявляемые геномные различия приводят к изменениям в клетках и нейронных сетях с проявлением в виде тех или иных психопатологических расстройств.

Необходимо отметить, что генетические факторы рассматриваются лишь в качестве предрасполагающих факторов риска. Доказано, что негенетические факторы ( окружающая среда, индивидуальный опыт, стресс, микробиом и др.)

также способствуют увеличению риска возникновения психических заболеваний.

Известно также, что влияние этих факторов на генетическую составляющую меняется в течение жизни. Однако механизмы взаимодействия генетических и факторов окружающей среды (эпигенетические механизмы) остаются неизвестными; в настоящее время разрабатываются инструменты и парадигмы для подобных исследований. Можно ожидать, что исследования в этом направлении позволят пролить свет на понимание механизмов, с помощью которых экзогенные факторы взаимодействуют с геномом, изменяют экспрессию генов на различных этапах развития - от внутриутробного периода до старения организма. Эти исследования также будут способствовать решению вопроса об адаптационных и защитных реакциях мозга на различные неблагоприятные экзогенные факторы.

Показано, что конкретные генетические особенности могут быть связаны с отсутствием эффекта ПФТ. В частности, проводятся исследования для разработки алгоритмов персонализированного выбора антидепрессантов и нейролептиков по результатам фармакогенетического тестирования.

Важнейшим прикладным аспектом раскрытия механизмов влияния определенных генетических вариаций на изменения в белках, клетках и нейронных сетях,

приводящих к нарушениям психического функционирования, является возможность создания новых диагностических подходов, а также определение новых терапевтических мишеней.

Другим срезом нейробиологических исследований, важнейшим для понимания природы психических расстройств, является сравнительный анализ структуры и функционирования головного мозга у здоровых и больных. С этой целью описываются биологические изменения на молекулярном, клеточном и системном

40

Медицинские книги

@medknigi

уровнях, исследуются особенности анатомических связей и проводится сопоставление выявляемых изменений с теми или иными психопатологическими симптомами. Полученные в процессе исследований данные позволяют понять, как устроен и организован головной мозг на молекулярном, клеточном и системном уровнях, какие классы нейронов и глии, а также какие области мозга вовлечены в различные сферы психического функционирования (как нормального, так и патологического). Для решения этих вопросов используются модельные системы,

нейрофизиологические методы, морфометрические подходы к анализу изображений. Среди важнейших методов исследования прочно заняла свое место нейровизуализация - совокупность прижизненных методов, позволяющих оценить структурно-функциональные характеристики головного мозга [структурная и функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ)], особенности метаболических, в том числе медиаторных, параметров [позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)]. Однако до сих пор наши знания о структурных или функциональных отклонениях, наблюдаемых при визуализации головного мозга человека, являются ограниченными.

Необходимо отметить появление в последние годы инновационных технологий

(например, оптогенетика - позволяет выключать и включать те или иные синапти-

ческие сети головного мозга у животных и наблюдать последующие за этим изменения в их поведении; а также молекулярные маркеры для синапсов;

индикаторы для определения входов и выходов нейрональной цепи; новые методы микроскопии для реконструкции схем мозга), которые, вероятно, позволят сделать более совершенным анализ структурной и функциональной визуализации мозга.

Несомненна научная значимость электроэнцефалографии (ЭЭГ) как одного из важнейших методов исследования функционального состояния мозга. В

биологической психиатрии активно исследуются нейрофизиологические механизмы психических нарушений, а также механизмы действия психотропных средств. Изменения на ЭЭГ, как правило, не обладают выраженной нозологической специфичностью и чаще всего сводятся к замедлению, упрощению,

десинхронизации ЭЭГ, а также нарушению нормальной пространственной структуры и появлению патологических волновых форм. Однако сопоставление этих данных с результатами различных методов исследования - МРТ и ПЭТ,

молекулярными маркерами и нейропсихологическими данными и др. - позволит интегрировать уровни функционирования от клеточных сетей нейронов до понимания основы психических заболеваний.

41

Медицинские книги

@medknigi

Так как интегральное понимание нейробиологических механизмов психических заболеваний в настоящее время отсутствует, те или иные отклонения могут служить в качестве биомаркеров (биологических индикаторов) патологических процессов. И хотя не выявлено валидных биомаркеров, специфичных лишь для психических расстройств, некоторые молекулярные маркеры, являющиеся общими для психических расстройств и других заболеваний, отражают наличие общих молекулярных механизмов и уже сегодня находят свое применение при обследовании пациентов. Обнаружение биомаркеров может помочь предсказать риск развития психического расстройства, способствовать установлению диагноза,

использоваться в мониторинге, выборе терапевтической стратегии и оценке эффективности терапии. Отметим, что использование биомаркеров в диагностических целях является дополнением к тщательному клиническому обследованию пациента.

Для диагностики психического заболевания единичного биомаркера недостаточно,

однако комбинация ряда биомаркеров может способствовать решению этой задачи.

Такой набор маркеров может состоять из генетической вариации, выходящего за пределы контрольного диапазона количества определенного белка или метаболита в крови или других биологических жидкостях, особой нейровизуализационной картины и т.д.

Дальнейшее расширение исследований биомаркеров заболеваний и их вали-

дизация, вероятно, позволят использовать некоторые из них также для раннего распознавания начала болезни, прогрессирования, рецидива, ремиссии и восстановления.

Одной из важнейших задач современной психиатрии является ранняя диагностика психического заболевания, с акцентом на пресимптоматическую стадию.

Основываясь на современном понимании мозговых нарушений, предполагается,

что манифестация психического заболевания представляет собой лишь отдаленные проявления изменений в мозговых связях и тончайших нарушений в раз-

личных сферах психической деятельности (эмоциональные, когнитивные и др.),

возникающих несколькими годами ранее. Эти ранние нарушения, вероятно,

определяют направленность психического заболевания. В связи с этим представляется весьма актуальным выявление ранних клинических и биологических маркеров, которые позволят отличить нормальное и атипичное развитие мозга, в том числе в зависимости от определенных параметров (например,

пол, возраст, раса) или влияния окружающей среды. Успехи в данной области

42

Медицинские книги

@medknigi

позволят обеспечить людям с уже начавшимся заболеванием или его высоким риском максимально раннюю диагностику, эффективное и своевременное применение профилактических и лечебных мероприятий и, как следствие, более благоприятный исход психического заболевания. Для реализации этих планов необходимо также расширить знания о механизмах взаимодействия многочисленных факторов риска и защитных факторов. Понимание их взаимодействия послужит основой для разработки новых клинических методов и эффективных мероприятий.

Биологический подход может также способствовать решению некоторых вопросов общей психопатологии, своеобразных «белых пятен» (атипичные,

деформированные синдромы, смешанные состояния, проблема патокинеза,

проблема негативных расстройств и др.). Одним из возможных подходов для решения этих вопросов может быть анализ генетических и нейробиологических факторов. Необходимо также учитывать влияние внешних факторов, которые могут модифицировать экспрессию генов. Может быть предпринята попытка группировки больных по этим генетическим и нейробиологическим параметрам, в

том числе электрофизиологической и томографической картине. Подобные

«биотипы» могут иметь определенное клиническое и биологическое значение, а те или иные биологические кластеры в ряде случаев, вероятно, могут обеспечить более точные диагностические категории и также, возможно, способствовать лучшему подбору лечения.

В современной психиатрии неотъемлемой частью научных исследований является использование шкал для оценки различных видов психотической симптоматики

(психопатологических расстройств, тревоги, негативных состояний), а также шкалы оценки психического статуса и шкалы для оценки отдельных симптомов и синдромов. Такие шкалы особенно часто применяются при исследовании шизофрении и аффективных психозов: шкала выраженности позитивных,

негативных и общих психопатологических расстройств (PANSS), шкала выраженности депрессивных расстройств, а также специальные шкалы,

используемые в пограничной гериатрической и детской психиатрии. И хотя в настоящее время эти шкалы получили широкое распространение в психиатрии и их применение не ограничивается научными исследованиями, следует помнить, что они являются лишь дополнением к психопатологическому и клиническому исследованию и это определяет их место в сложной мозаике обследования

43

Медицинские книги

@medknigi

больного. В последние годы появилось большое количество критических замечаний в адрес этого клинического метода обследования.

Необходимо отметить, что использование оценочных психометрических шкал не всегда является оптимальным и для клинико-биологических исследований; в ряде случаев более эффективным оказывается исследование взаимосвязи биологических параметров с такими показателями психической деятельности человека, как когнитивные функции, эмоции, память, социальные взаимодействия, обучение и т.д., т.е. показателями, более тесно связанными с нейробиологией мозга.

Несомненно, актуальнейшей задачей исследований в современной психиатрии является разработка методов лечения на основе новых знаний в области патогенеза психических заболеваний. И хотя существующие фармакологические методы лечения направлены преимущественно на транспортеры моноаминов и

нейромедиаторные рецепторы, ряд новых открытий выявляет широкий спектр потенциальных терапевтических мишеней. Задача состоит в том, чтобы верифицировать эти потенциальные механизмы.

Завершая анализ подходов и методологических приемов научных исследований в психиатрии на современном этапе ее развития, необходимо отметить существенное расширение их спектра и значительное увеличение объема биологических исследований. Не вызывает сомнения, что результаты совместных клинических,

патопсихологических и междисциплинарных биологических исследований не только позволят в будущем приблизиться к пониманию реальной картины ней-

робиологии синдромов, но и существенно расширят возможности в плане диагностики, раннего выявления и профилактики психических заболеваний, а

также создадут основу новых терапевтических подходов, опирающихся не только на клинические, но и на индивидуальные биологические факторы.

44

Медицинские книги

@medknigi

Раздел II. Социальные вопросы психиатрии

Глава 3 Психическое здоровье и общество

Б.С. Положий Согласно преамбуле Устава Всемирной организации здравоохранения, здоровье

представляет собой состояние полного или достаточного физического, духовного и социального благополучия. Несмотря на известную схематичность, это определение в достаточной степени отражает категорию "здоровье". Наиболее принципиальным моментом является то, что понятие здоровья не сводится лишь к отсутствию болезни, оно намного шире.

Психическое здоровье - понятие условное, выделяющее одну из составляющих общего (единого) здоровья человека. В таком контексте этот термин имеет право на существование. Согласно современным представлениям, психическое здоровье -

это такое состояние психики индивида, которое характеризуется цельностью и согласованностью всех психических функций организма, обеспечивающих чувство субъективной психической комфортности, способность к целенаправленной осмысленной деятельности, адекватные (с учетом этнокультуральных особенностей) формы поведения.

Приведенное определение характеризует индивидуальное психическое здоровье.

Особо следует заметить, что его оценка должна также учитывать неповторимость и уникальность каждой конкретной личности, ее идентичность. В этом плане следует признать удачным определение видного немецкого психиатра Гюнтера Аммона

(Ammon G., 1982): "Психическое здоровье надо понимать не просто как статически хорошее самочувствие, а как динамически развивающееся событие. Быть психически здоровым - значит быть способным к развитию". Отсюда вытекает, что переход от здоровья к болезни носит характер континуума, в котором находятся разнообразные нарушения психического здоровья: от его предболезненных нарушений до клинически оформленных заболеваний.

Наряду с приведенным выше определением индивидуального психического здоровья можно условно выделить понятие общественного психического здоровья,

представляющего собой важнейший медико-социальный ресурс и потенциал общества, способствующий оптимальному уровню качества жизни людей и обеспечению национальной безопасности (ВОЗ, 2003). Изучение общественного психического здоровья предполагает определение закономерностей его показателей во времени, в пространстве и среди различных групп населения с учетом воздействия факторов внешней среды, условий и образа жизни людей.

45

Медицинские книги

@medknigi

Понимание категорий психического здоровья позволяет перейти к рассмотрению его взаимосвязи с состоянием общества. Сам факт наличия таких тесных взаимосвязей и взаимозависимостей вряд ли подлежит сомнению. Это вытекает из биосоциальной сущности человека, подразумевающей сосуществование биологических основ жизнедеятельности и ее социальных условий в качестве необходимого фактора формирования и развития индивида. Человек становится личностью в процессе взаимодействия с миром, природой, другими людьми.

Естественно, что характер взаимоотношений человека и общества в значительной степени отражается на психическом здоровье.

Существует не столь уж редкая точка зрения, что психическое здоровье индивида определяется степенью его приспособления к требованиям общества. Выдающийся немецкий психолог Эрих Фромм в своей книге "Здоровое общество" (Fromm E.,

1955) резко возражает против этой позиции. Согласно его мнению, психическое здоровье, напротив, следует определять с точки зрения приспособления общества к потребностям человека. Здоров индивид или нет - это в первую очередь зависит не от самого индивида, а от структуры данного общества. Здоровое общество развивает способности человека, стимулирует созидательный труд, развитие разума, объективности, обретение чувства собственного "Я", основанного на ощущении своих творческих сил. Нездоровое (социально неблагополучное)

общество порождает вражду, недоверие, превращает человека в объект манипуляций, лишает его чувства "Я", достоинства и уверенности в своих возможностях. Отсюда следует важнейший вывод: в зависимости от уровня своего развития общество может либо способствовать здоровому развитию человека, либо препятствовать ему. Иначе говоря, оказывать либо саногенное, либо патогенное влияние на психическое здоровье личности.

Этот тезис в полной мере относится и к общественному психическому здоровью. В

конкретные исторические отрезки времени любое общество приобретает некоторые общие ментальные параметры, позволяющие говорить о психическом здоровье нации. По этому поводу образно высказался Фридрих Ницше в своей известной работе "По ту сторону добра и зла": "Безумие редко поражает отдельных индивидов, зато правит целыми группами, нациями и эпохами". В этом же контексте австрийский психиатр Виктор Франкл (Frankl W., 1990) использовал термин "дух времени", понимая под ним роль конкретных социальных условий,

конкретного исторического периода в состоянии общественного психического здоровья, характере и частоте его нарушений. Таким образом, с достаточным

46

Медицинские книги

@medknigi

основанием можно прийти к заключению, что психическое здоровье является отражением социального состояния общества.

Психиатры стали вносить свой вклад в психопатологическую интерпретацию социальной действительности, начиная со второй половины XIX в. В особой степени это касалось кризисных исторических периодов в различных странах, при этом психиатрическому анализу подвергались в первую очередь личностные особенности наиболее значимых персонажей "эпох бурь и потрясений". В

частности, в литературе описаны психопатологические портреты (патографии)

лидеров французской революции, большевистских и нацистских диктаторов,

других одиозных личностей, вызвавших большие потрясения в обществе.

В России первые попытки профессионального осмысления взаимосвязи психического здоровья и социальной ситуации были предприняты в годы первой русской революции. Тогда известный в свое время психиатр Ф.Е. Рыбаков (1906)

выявил зависимость между политическими событиями 1905 г. и клиническими особенностями психических расстройств. Негативное влияние революционных событий на психическое здоровье описали в своих работах Л. Кабанес (1906),

Н.М. Скляр (1906), В.П. Осипов (1910). Однако большинство этих исследований ограничивались анализом конкретных случаев заболеваний, не проводя обобщений в отношении психического здоровья всего общества.

Сдержанность специалистов в данном случае понятна: в мировой психиатрической практике никогда не было случаев, когда бы объектами внимания психиатров становились не отдельные индивиды, а целые народы во главе с их руководителями. Но даже если рассматривать общество только в качестве

"гипотетического пациента", то и в этом случае возможности диагностики психопатологии, связанной с общественно-политическими процессами, остаются весьма ограниченными. По крайней мере, в относительно стабильных условиях нынешнего Запада психиатрическая теория и практика, как правило,

ограничиваются кругом проблем, связанных с диагностикой, лечением, социальной профилактикой психических болезней, и не используются для оценки психического здоровья всего общества.

Следующий кризисный период в России наступил в 1917 г. в результате государственного переворота и захвата власти большевиками. По мнению Ю.А. Александровского (1996), последовавшие вслед за этим террор, передел собственности, попрание демократических свобод, гражданская война явились объективной базой для резкого ухудшения общественного психического здоровья.

47

Медицинские книги

@medknigi

Тоталитарная система, существовавшая в нашей стране более 70 лет, привела к психологической деформации значительного числа людей. Этому способствовали планомерное и непреклонное обезличивание человека, формирование из него

"винтика государственной машины", лишение реальных прав и свобод, развитие абсолютной подчиненности власти как некоему высшему харизматическому началу, выработка "животного" страха, поддерживаемого репрессивным аппаратом. Все это преследовало одну цель - создание "нового человека", в чем тоталитарный режим, к сожалению, немало преуспел. Итогом стало сотворение немалого числа деформированных личностей с уничтоженным собственным "Я".

Такие лица могут быть достаточно адаптированы в социальных условиях,

породивших эту деформацию. Однако произошедшая в конце XX в. стремительная демократизация общества явилась для них сильнейшим психологическим потрясением, причем основным стрессовым фактором стала неожиданно пришедшая свобода. У обезличенного человека с утраченным чувством "Я" она вызвала острое ощущение беспомощности, одиночества, тревоги. Неверие в собственные силы, неумение принимать самостоятельные решения вели не только к неодолимому желанию вернуться в прошлое, привычно раствориться в сильнейшем целом, найти, как писал в своем знаменитом романе "Братья Карамазовы" Ф.М. Достоевский, "кому бы передать поскорее этот дар свободы", но и к глубокому внутриличностному конфликту.

К числу личностно-психологических предпосылок затрудненной адаптации к новым условиям жизни следует отнести и сформированные под влиянием господствовавшей тоталитарной идеологии характерологические типы,

отражающие ориентацию и убеждения их представителей (Fromm E., 1955). Можно выделить две наиболее типичные для тоталитарных обществ разновидности характера.

Первая из них отражает рецептивную ориентацию. Ее парадигма: источник всех благ находится во внешнем мире, единственный путь обрести желаемое - получить его извне как дар. Такая ориентация - типичный пример выработанного при социализме пассивного иждивенчества. Носители этих характерологических черт всегда и везде ищут "доброго дядю", будь то власть, непосредственное начальство,

жена и т.д., которые решат за них любые проблемы, обеспечат, дадут, помогут,

спасут и т.п. Такая иждивенчески-потребительская позиция простиралась на отношение к государству, "мудрой партии", "доброму царю" (очередному генсеку).

Поэтому неслучайно люди с данной ориентацией не способны в одночасье стать

48

Медицинские книги

@medknigi

инициативными и решительными, болезненно реагируют на происходящие перемены, идеализируют прошлое, становятся легковерными жертвами различных афер типа финансовых пирамид, а нарушения их адаптации зачастую достигают характера клинически оформленного психического расстройства.

Второй распространенный тип - это эксплуататорская ориентация характера.

Основная посылка мышления: источник всех благ находится вовне, и забрать его надо силой. Такие люди источают зависть, цинизм, подозрительность. Стереотип их поведения - красть все: от идей до материальных ценностей. Их декомпенсация в изменившихся условиях носит характер деструктивного, зачастую антисоциального поведения. Таким образом, второй предпосылкой ухудшения психического здоровья следует считать психологическую уязвимость значительной части людей, являющуюся следствием социально обусловленной деформации их характера.

Анализируя социальные механизмы неблагополучного состояния психического здоровья населения России в советский период, представляется также интересным обратиться к психодинамической концепции Гюнтера Аммона (1982),

базирующейся на выдвинутых им понятиях социальной энергии и социально-

энергетического поля. По мнению автора, развитие личности, как гармоничное, так и патологическое, зависит от социальной энергии, происходящей и передающейся в результате межчеловеческих контактов. Эта энергия может быть конструктивной,

деструктивной и дефицитарной, причем социально-энергетическое поле каждой личности содержит в тех или иных соотношениях все три данных компонента.

Применяя данную концепцию, можно прийти к заключению о том, что тоталитарный период существования российского общества характеризовался накоплением и преобладанием в межчеловеческих контактах деструктивной социальной энергии, проявлявшейся подавлением личности, всевозможными ограничениями и запрещениями жизнедеятельности, наказаниями вплоть до массовых репрессий и физического уничтожения. В 1970-е годы в значительной степени увеличился удельный вес дефицитарной социальной энергии,

проявлявшейся отсутствием реального интереса и недостаточным вниманием к личности при ее формально-минимальном обслуживании и обеспечении;

предъявлением требований, касающихся только результатов полученных действий.

Таким образом, "социально-энергетическое поле" значительного числа людей характеризовалось высоким удельным весом деструктивных и дефицитарных элементов и соответственным снижением доли конструктивной социальной

49

Медицинские книги

@medknigi