5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Отравление алкоголем

XIV. лЕкАрствЕнныIE ПРЕПАРАТЫ,

пЕрспЕктивныIE ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ

ИНТОКСИКАЦИИ ЭТАНОЛОМ,

ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПОСЛЕДСТВИЙ

l-IоВbIе подходы в фармакотера11ИИ острой ИIIтоксикации ата­ нолом разрабатывают, исходя из результатов современных ис­ следований действия этого яда IIa клеточныесистемы.l(aK было показанов Ilашейработе,этанол являетсяМУJIЬТИфункциональ­ нымядом,эффектыкоторогоВЫ31>Iвают~биохимическуюбурю~. В ее основележит взаимодействиеэтиловогоспиртас рецепто­ рами и метаболитамиЮIетоки нарушениехимическихсинтезов в них. Это проводитК аутокоидозу- дисбалаIfСУ регулирующих факторов внутреНllей среды. Количество этих факторов очень велико, функции lVIНОГИХ ИЗ lIИХ выяснены не до конца, вероятно поэтому в лечении острой алКОГОЛЫIОЙ патологии (как ИIIТОК­ сикации, так иабстинентного синдрома) применяется такое боJIЬ­ тое КОJIичество лекарственных препаратов, часто выбираемое

по эмпирическим представлениям.

Ilредполагаемый для лечения острой интоксикации этаlIО­ лом фармакологический агент, должен отвечать следующим 110-

JIожениям:

-конкурировать с этиловым спиртом за рецепторные систе­

мы, обеспечивающие транспорт глюкозы в клетки, обеспе­

чивать глюконеогенез в них, не изменять запасы глютатио­

на в клетках печени и не быть акцептором НАД+. устранять тормозное действJtIе этанола на цне без негатив­ ных гистохимических ПОСJIедствий для неЙрОllaJIЬНЫХ кла­ стеров головного мозга. Препарат не должен угублять по­ стинтоксикационную астению!

усиливать детоксикацию этаНОJlа в печени, не нарушая при

этом другие биохимические циклы: кругооборот ЛИМОНIIОЙ кислоты, биосинтез нейтральных жиров, I-Ie оказывать не­

гативногодействия на кетогенез.

_. оказыnаТI> МИII:ИМ,UIЬНОС Il0БОЧIIОС действие на гемодинами­ ку и ){ыхаllие, иметь БОЛЫllУЮ широту терапевт:ического

)-!еi-iствия.

Иl\IСТЬ удобlIУЮ для сочетания с ИНФУЗИОIIНОЙ терапие~i JIe- карственнук) форму.

НПОЛIIе IIОIIЯТIIО, что такого соеДИllения I-Ia сегодня в фар­

маКОlIсе нет, однако, существуют лекарственные веIцества, КО­

TOI)bIC чаСТИЧIIО соответствуютпереЧИСJIеннымтребованиям. Их назначениев изолированномвиде и в сочетаниис соответ­ СТВУЮЩИМИкорректорами,может ОIIределять IloBI>Ie безопас­ IlbIe IIОДХОДЫ к лечению ОСТI)ОЙ а.пкогольноЙ ИIIтоксикаЦ1IИ и се последствий. Условно эти препараты иногда разделяют на веlцества неЙрОТрОIIIIОГО и метаБОJIОТРОПНОГО действия в зави­ симости от типа рецепторов, которые вовлекаются в фармако­ JIОГ1'lческий эф<рект этих веществ.

Среди неЙрОТрОПIIЫХ агентов Ilесомненный ИIIтерес вызы­ вают те их них, действие которых реализуется в синаIIтичес­

ких системах, оказывающих модулирующее ВЛlfяние Ila меJ{иа­

торные IlpOI~eccbI в I{I-I с. IIеоБХОдl'IМО обратить ВIIимание на веlцества пуринергического действия, цеlIтральнодеЙСТВУК)lцие блокаторы каllалов калыtия (ПОСJlеДII.ИС можно раСЦСIIltIБать в

качестве средств ограничения аКТИВI10СТИ синаптических сис­

тем в целом), а также аlIтидепрессаlIТЫ, блокаторы обратного

захвата сеРОТОНИIIа.

К средствам заместительной ~медиаТОРIIОЙ~ тераllИИ сле­ дует отнести солкосерил, - представляющий собой безбелко­ вый гемодиализат и ультрафильтрат сыворотки телят. Этот преIlарат содержит готовые ~наборы~ ЭllдогеНIIЫХ лигаllДОВ, в том числе субстраты ПJIастического и энергетического обменов neII\CCTB. Для острой ИIIтоксикаI(ИИ этанолом в первую очередь это алаI-IИН - гликогенобразующая аМИllокислота, способная BbIcTYIlaTb в качестве субстратаДJIЯ глюконеогеllеза(СМ. рис. З). )[IJугиеаминокислоты,такиекак iIРОJIИII,ГJIютамат,леЙЦИII, способl-IЫ выполнятьроль IIреДIпественниковСИIIтеза нейро­

медиаторов- МОДУJIЯТОРО8 СИllаптических ПРОI{ессов, таких как aI{CTИJIХОЛИIl , адеНОЗИlf, таУрИl1 ИГЛИЦИН.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ВаЖНI>IМ ПРСIIМУIцеСТ80f\.1 COJIKOCCpJIJla IIсред другими сред­ ствами ЯВJIяетея его СllосоБНОСТI> неllосредеТВСНlIО поддержи­ вать базисныfl ЭllсргетичееКl'lii процесс клетки - ГJIИКОЛИЭ за счет его раетормаживания. ОДfIако, это требует введения до­ 110JIнительных КОJIичеств тиамина и ГЛIОКОЭbI, по краЙflей мере, в составе геМОДИJIЮЦИИ. Очевилно, что применеllИС солкосери­ Jla l(слесообраэно IIOCJIe IIроведеJIИЯ IIОСJlеднеЙ. 'ВОЗМОЖfIО, что средством, УСИJIиваЮIl(ИМ. лечебное действие солкосерила в ус­ ЛОВИЯХ острой интоксикации этаНОJIОМ является Рингер-лак­ тат (выступаЮJЦИЙ в случае острой ИllтоксикаI(ИИ этанолом в

качестве средства поддержки ресинтеэа ГЛIОКОЗЫ из а.тlаlIИliа за

счет СОl!ержащейся в растворе молочной КI-IСЛОТЫ). ЭТО поло­ жение требует дальнеЙшегоиауqеНIIН. Тактика лечения солко­ серилом может БЫТI> показана ЛИI{ам с J!литеЛЫIЫМ BpeMelleM ЭКСIIОЗИЦИИ этаIIОЛОМ, паl(иентам с ГI-Iпотермией, В03МОЖ.IIО, БОЛЫIЫМс заБОJlеваниямисердца.

Среди других тpoQХ)ТРОПIIЫХсоединений,способныхоказать метаболотропнуюпощ(ержкуСJlедустОТf\ilеТИТI>рибоксин- тоталь­ IIЫЙ аденозиномимстик А1, А2 pCI-(еIIТоров, КОТОРI)IЙ траllСфорМИ­ руется в ctpeCC-llротеКТИВflЫЙ ЭllдогеНI'IЫЙ JIигаН/! ИНО3ИIiМОНО­ q)OC(paT. Более того, аrvIбtIТСIIДСI-IТIIОСТЬ ПУРl'IIIСI)ГlrlчеСКIIХ pel.(eIITopoB в ОТНОU.lении аденилаТЦИКJlазы обеспечивает стаби­

лизаЦИIО равнопеСIIЯ между другими Эlfll.Огенными лигандами.

ПУрИllорецеIIТОрЫ также проявляют МОДУJmторное действие, тем

самым ограничивают аКТИ8fIОСТЬ KallaJIOB кальция в других сис­

Tef\.lax (наIIример, NMDA). СJlедуеттакжеотметить,что А1 peI{eII- тор, ГАМК-Аи М-ХРснязаныединым ингибиторнымбелком. Это означает, что рибоКСИli СIlособеlI flотен[(ировать метабоJIОТРОПI-IОС

.деЙствие солкосеРИJI.а. Остается отKPI>(TbIl\1 вопрос О Jtозах flрепа­ рата. Подчеркнем, что большим недостатком рибоксина ЯВЛЯL~СЯ его liИЗкая аqхРИНIiОСТЬ к собственным pc1(eIITopaM.

Из метабоJIОТРОПllЫХ lIрепаратоn следует особо отметить ме­ тадоксил (пирролидон карбоксилат и IIИРИДОI~СИН В составе од­ lIОГО веи{еетва). В отличие от налоксона, его l(ействие, вероятно, оБУСЛОВJIеtlО усилеJfием процессов естественной J(етоксикации

этанола в IIечеlIИ. МетаДОКСИJI Сllижает КОIII{снтрацию этаll()ла 8

Второй КОМПОllент метаДОКСlfJIа - IIИРИJ~ОI(сальФос(l>ат слу­ )кит коферме1IТUМ в очеl-IЬ МI·IОГИХ химических синтезах. 011 ка­ талиэируетреаКI.{И11 переаМИIтироваllИЯаминокислот(которые обеСIIСЧI/lваюттекуrцие СИllтезы БСJIка), обраэоваlIlIеаминолс­ вулипово.йк-ты из ГЛI'II{ина(котораяявляетсяОСIIОВОЙДJIЯ об­ разованиягема в ЭрИтроИДНЫХклетках),участвуетв декарбок­ СИJIировани:иаминокислотприСИIIтезекатеХОJlаминови ГАМК.

В свете рассматриваемойпаТОJIОГИИОДllареакr\ия,протека­ ющая с участ·иемпиридоксалl>q>осФата,на наш ВЗГJIЯД, являет­ ся оченьваЖIiОЙ,раекрываЮIцейСУП{IIОСТЬпробужда1<)щегоэф­ (l>cH:Ta метадоксила. )!eJIO в том, что этот кофермеflТ способен активировать гликогенфосфОРИJIазу, в результате действия ко­ торой происходит деградация гл:икогена и образуется глюко­ зо-1-(росфат (т.е. фосфОРИЛJ;IроваIJНЫЙ углевод). Ее ~включе­ I-Iие» в гликолиз не требует расходования Аl'ф, что составляет большое преимуrцсство (росфорилированной формы глюкозы ·перед: глюкозой ЭК30ГСJIlfоii, ВВОДИМОЙ в растворах при лечении острой интоксикации эта1IОJIОМ.

В рсэультате этого, с одной CTOpOlibI, увеJIичивастся скорость ГЛИКОJIиза, а с другой, не ПО3Iiикает риска энцефалопатии Вер­

.анке, . 0 . 0 ГРОЭIIОГО ОСЛОЖIIСI-IИЯ, ВО~jlгикаЮlцегов отпет Ila пведе­

I-Iие растворов ГJIЮКОЗЫ лtlцам с зависимостью от этанола. Ве­

роятно, что lIаЗIIачение тиамина совместно с метаДОКСJtIJIОМ

будет усиливать действие последнего, способствуя ~pacTop~Ia­

живаfIИIО~ ГЛИКОJIиза, за счет активации пируватдегидрогенаэ­

I{OfO комплекса, в которыIй тиаl\IИII входит. И даJlсе, ~paCTopMa­ живаl-Iие» ГЛИКОJIиза будет 11РИВОДl'IТЬ к усилеНИIО образования fJIyTaMaTa из 2-0ксоглутарата и обеспечивать протекание реак­ ций, рассмотреных выше (ана.тIОГИЧIlое заКJlючение можно сде­

JIaTb в ОТНОlllеlltlИ препаратов магния при их совместном на­

значеllИИ сметадоксилом).

Вместе с тем, запасы гликогеIIа в 11ечени лимитированы, осо­ беIIН~, при алКОГОJIизаЦI-IИ. Это дает основание ПОJlагать, что третьим компонеIIТОМ увеличеlIИЯ эффеКТИВIIОСТИ метадокси­ ла 11рИ острой интоксикаI.(ИИ этаJIОJJО~I будет пип~а, ИJIИ IIазна­

ЧСfIие IIpelIapaTOB ДJIЯ пареJIтера.тн>ного IIитания.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

xv. ОСОБЕННОСТИ ПОСМЕРТНОГО ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЭТИЛОВОГО СПИРТА

f[ри смертельных отраВЛСIfИЯХ этиловым а.ПI(оголем обяэа­ TeJlI)Ho ПР080Дl1ТСЯ судеб}-lо-меД;ИI~ИIIское ИССJlс]{опание TpYlla, Прll которомбиосредыoprallOB и ткаfIСЙ потерпеВIJlего ПО/~вер­ гают 110дробному ХИМИКО-ТОКСИI(ОЛОГИЧССКО~fУ JtlсследоваllИIО. В I]OCTMOPTMblIOM IIериоде этаI-IОЛ способен перераспредеJIЯТЬ­ ся (СМ. табл. 15). Важным rIоказатеJIем является его содержа­ llие в JIикворе (1IакопеJlеf{ие этанола в ликворе отстает по вре­ меllИ от IlаКОIIJIения этаНОJIа n 11JIазме кропи I-Ia 60-120 ~I}IH). Отношение концентрации этанола в ПJIазме к его KOHUCIITpa- ции в цеJIЫIОЙ крови колеблется от 1,1 О до 1,35, составляя в

СI)еднем 1,18 (Baselt, 1995).

IIpll постмортальном lIе})ераспределеНИllв перифсрических 8eIiax обllаруживаютmeI-IЫllие .концентраI.{ИИэтаНОJlа fIO срав­

IICI-IIIIO с I\СllтралЫ-(ЫМll венаМJtI,ПрИ этом диаrlаЗОI-[ КОНЦСI(тра­

Ц~IЙ, nыявлеllllЫХ в ОДII0М И том же TpYlle, 1\-lожет быть очеlIЬ

БОJIЬUIИМ, от 1,8%0 I~O 4,28%0. J~. BI·iglia с соавт (1992) при ана­

лизерезультатовСХИ 61 аутоnсий, обllаружил, что в 40 наБЛIО­ }(ениях раЗЛИЧ11Я КОНI{ентра1tИЙ этаНОJIа R кр(~ни (бf\J\ренная BCHa/rlpaHoe предсердие/ ВОСХОДЯlцая аорта) состаВИJIИ 25%; в 16 случаях - от 25% ДО 50%; в .1 СJIУЧаях - более 50%.

Таблица 15

Концентрацииэтанола после приема его смертельныхдоз

* спино-мозговая жидкость

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

XVI. I(AJ( БЫЛ ВВЕДЕН ЭТАНОЛ В ОРГАНИЗМ ПОТЕРПЕВШЕfО, ПРИ ЖИЗНИ ИЛИ ПОСЛЕ СМЕРТИ? (Методы ИССJlедоваIiИЯ ~lal)Ke­ р()в этаllола при IIроведении сложных судебlНJ­ меДИI{ИIIСКИХ ЭКСlIертиз)

Этот вопрос всегда возникает IIJ)И производстве сложных экспертиз. )~ля установлеlIИЯ имевшей место ПРИЖИЗllеlfllОЙ ИJ-I­ токсикации этанолом или факта его введения в организм 110-

терпеВIПСГО после емсрт:и, существует HCCI<OJIbKO высокотехно­

JlОГИЧНЫХ спсцифичеСКI-IХ БИОХИl\fических методов, некоторые

их которых представлены fIиже.

а). Хроматографическое (ЖИДКОСТflая хроматография с 81>1- соким давлением/I-lР1С) ОIIределение n моче концентраl{ИЙ ме­ таболитов сеРОТОIIИIIа - чувствительных маркеров преДlпеству­ юп{его приема даже небольших количеств этилового спирта. К Hl-IM относят 5-гидрокситриптофол (5-01-1'1') И 5-ГИДРОКС1'IИНДО­ луксусную КflСЛОТУ (5-0I-IИУК). УвеJfl'lчсние уровней yKaaafI- ных nell\eCTB более 15 пмоль/л [до 777 и болеепмоль/л] (5-01-.[1') и 100 IIМОЛЬ/Л (S-ОНИУК) является специфическим тестом даже по ПрОlIIеетвии 6-15 ч Ilосле снижения концентрации эта­ IIола в биосредахдо нуля (HelaIlder et al., 1996).

б). Масс-спектрометрическое опредеJlение метаIlола ll/ИЛИ

его следов, уровень которых в моче, при IIриеме этанола МО)КСТ

быть увеличенным в течение 2-6 Ч, IIосле того как ЭТИJIОВЫЙ спиртВ ней не определяетсяOones, et al., 1999).. максимaJIы1ая

КОНI{ентрация метанола определяется на следующие сутки по­

сле IIриема этаllола (Bendtsen et al., 1998).

В). Метод определен:ия сальсолинолав плазме крови (HI)LC),

ОДIIОГО из эндогенных лигандов-алколоидов продукта KOIIJlcHca-

ции дофаминас пируватоми ацетальдегидом.Методменее ЧУВСТ­

вителен по сравнению с представленнымивыше тестами, однако,

увеличениесальсолинолав плаз1'llе крови и моче более О, 1.48 lIl" SЛI..,/мл, также может указывать на предшествующийприем ата­

нола или хроническийалКОГОJIИ3Мn аllамllезе (IIaber et аl., 199б).

г). ОJlредеЛСlllfе экскреI{ИИ фолата с мочой, которая возни­ кает при rIрие~fе этаllола в дозе, преВЫlпаЮlцей 1,0 Г/КГ массы

тела (McMartin et аl., 1986).

Судебно-меДИI.(ИНСКИМ экспертам IIУЖНО помнить, что эта­ НО]' может образовываться не только l1рИ ПiИJIОСТНОМ разложе­ IIИИ ткаlIей Tpylla (до 2,4%0.), но и IlрИ экспозиции исследуе­ мых проб ВО времени, OC06el-IНО проб мочи, поскольку в них концеllтра1tия этаllола может еУll~ественно возрастать (от 2 r/ л до 4,5 Г/Л), за счет его образования из глюкозы МОЧИ, а также IIOJt воадействием ферментов Calldida albicans и TeMIIepaTypbI uкружаЮll{ей СI>СДЫ Uones, et al., 1999). Это можетПрИВ()ДИТЬк неIlраВИЛЫIОЙ трактовке результатов исследования. Для ует­ раllеlfИЯ этанолпродуцирующегодействия грибоВ пробы МОЧИ рекомендуют етабllлизироnать 1% раствором NaF, или содер­ жать их при TeMIlepaтype окружающей среды не выше 4ос. От­ метим, что содержаниеэтанолав пробах l\fОЧИ сохраняетсядоль­ ше, по еравнеllИЮ с пробами крови и выдыхаемого воздуха

(Helander, et al., 1996).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/