5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Отравление алкоголем
.pdf
р-ре ,l.!appoy). Тяжелый кетоаl(ИДОЗ всегда сопровождается гипофосфатемией (м.енее 1. мг%).
Покаэанием к llазнаЧСllИЮ хлористого каJIИЯ являются рво та, гипокалиемия ниже 4,0 мэкв/л, нормокалиемия в сочетаliИИ с аl~идемиеЙ. ПреrIараты калJtIЯ вводят внутривенно, медленно, из расчета 10-20 мэкв/ч1О •
Сульфат магния, наЗflачают из расчета 5 г MgS0t1 на 1 литр 5% р-ра глюкозы, l1рИ тяжеJIЫХ степеlIЯХ кетоацидоза. Введе ние препарата должно ОСУlцествляться, в среднем, за 2,5 - 3 ч. При умеренной и Jlегкой степенях заболевания MgS0t1 назна чают в МЫШI~У В дозе 1г каждые 6 ч.
Доза тиаМИllа составляет 100 мг и его нужно вводить в на
чале терапии перед применением глюкозы.
Инсулин назначают только в тех случаях, когда алКОГОЛI) ный кетоацидоз протекает на фоне гипергликемии,составляю щей более 13,8 ммоль/л (более 248,6 мг%), что бывает редко (Wrenn, 1991). Начальная доза препарата должна составлять 0,1 ед/кг массы тела, поддерживаюп{ая доза составляет 0,1 ед/ кг массы тела в час (Kitabchi, 1988). Опасностьвведения инсу лина заключаетсяв развитии гипогликемии(бледность,чувст во разбитости, тахикардия, наРУIIlСIIиесознаIfИЯ и т.д.)
Натрия гидрокарБОI-Iат назначают в тех случаях, когда рН
крови паЦИСI-Iта J-Iаходится в пределах компенсироваНI-IОГОме
таболическогоацидоза (6,95 < рН > 7,1; при РСО2 в IIределах от 40 до 55 мм. рт. ст.) или когда клинические показатели со СТОЯIIИЯ больного ухудшаются: пациент ~загружается~, его пульс учащается, возникает гипотензия (при декомпенсации аI~идоза). Обычно, проведение регидратации растворами глю козы и NaCl, являетсядостаТОЧIIОЙмерой для регенерацииби карбонатов плазмы крови (из кетонов, лаlQ'ата и ацетата) и окислеlIИЯ НАДИ + I-I+ В НАД+.
10 Инфузионная терапия калием проводится при возможности контроля калия в плазме крови, единственной ~заменой~ прямого определения калия плазмы является ЭКГ-контроль, проводить который (по стандарту, принятому в развитых странах) при вливании растворов калия следует каждые 1S минутl
КУIIированис аЛКОГОЛЫIОГО кетоаl(идоза, в среднем, ЗIlима ет 8 - 16 1.1, однако процесс может быть рекурентным, поэтому БОЛЫ-IЫХ следует остаВJIЯТЬ под I-lаБЛIоденисм. обязатеJlы1ыыM мероприятиями ЯПЛЯIОТСЯ KOIITPO]Ib КОС, калия плазмы крови
и КОIlсультация ЭJIДОКРИIIОJlога.
Гипотермия. )-10 ответа из лаборатории (гематокрит, элек тролиты плаЗlVIЫ кропи) продолжают инфУЗИОННУIО терапию медлеllliЫМ ввеДСllием теплого раствора Рингера, (400 С) и ин суфляцию теплого влажного кислорода ( 100%). Лекарствеllные нрепараты (кроме гепарина) вводят в YMeHbIIIeHHbIX дозах:нри гипотермииих действиеMelIee выраженоза счет медлеllОГОдо стижеllИЯСтах в IIлазме крови. При увеличеliИИтемпературыI
TeJIa концентрация лекарствен.ных пеll{еств в плазме крови на
растает быстрее, их rIерераСIlределеllие меняется и ПРСllараты могут ВI>Iзывать токсические реакции. [10 мере согреванияпа циента следует следить за чсс, ЧД и АД, иметь наготове де фибриллятор.I~сли больныенаходятсяв сознании,их следует накормитьгорячейпищей. БОJIЬНЫМсотморожениямиn состав инФузионной терапии вводят реОПОЛИГJIIОКИН, периферичсские вазодилататоры для профилактики микроэмболизации (ком пламин 30-40 Mr/CyTKI'I, феIlтоламин 10 мг/сутки) И аlfтикоа гулянты (геrlарин, из расчета 5000 ед, внутривенно,однократ но и даJIее 110 1000 ед/ч). Вве)(ение вазодилататоров проводить под контролем АД и ЧСС, коагулограммыи, желательно, )(опп лерографии. Обязательным мероприятием ЯВJIяется КОIIСУЛЬ
тация хирурга.
Гиnoглике.м:uя. Наэначить 50 MJI 40% р-ра глюкозы, в/венно, болюсом, flоддерживающую дозу глюкозы вводят в составе ин Фузионной тераIIИИ, в виде 1.0% 1'1 20% раствора в течение 3- 4-х часов. Контроль концентрации глюкозы в плазме крови проводят каждые 2-3 часа. Обеспечивают консультациюЭfIДОКрИНОЛОга.
В среднем острая неосложненная интоксикация этанолом завершается в течение 2-3 дней. В зависимости от вида ослож нений, пребывание больного в стаl{ионаре может затягиваться
на неопредеJlенное время.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
XII. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЭТАНОЛА
С ПРЕПАРАТАМИ ДРУГИХ групп
Как БЫJIО указаllО в раздеJIе 2, Сllецифических рецепторов к этаlIОЛУ не обllаружеllО, однако этот яд flроявляет аффИIIНОСТЬ ко многим белковым молекулам. Leiber (1994) различает 12 фармакокинетических вариаI-IТОВ ВО3МОЖlIОГО взаимодействия этанола с Jlекарственными IIреlIаратами (от КОIlкуренции за aJI- КОГОJIьдегидрогеназу желудка, до соревновательной конъюга I{ИИ метаболитов в печеIIИ). Характер взаимодействия зависит
от КОНI\ецтрации этаI-Iола в плазме крови, сроков и интеllСИВ
IIОСТИ алкоголизации, предшествующего приема лекарственных
веществ, состояния печени и желудка и других факторов. Мы рассмотрим 4 IIрактически значимых варианта взаимодействия
этанала с лекарствами:
1. Конкурентный антагонизм в микросомах печеlIИ этилового
спирта с лекарственными препаратами за места связывания с
рецепторами, которые участвуют в биотрансформации этих препаратов. Этот вид взаимодействия может приводить кСJIИ жеIIИЮ интенсивности биотрансформации лекарственного ве lцества и увеличивать его концеI-гграIJ~ИЮ в плазме KpOBJI. В результатеэтого возникаеттоксическийэффект,обусловлен ный механизмомдействия лекарствеНI-lОГОпрепарата. При этом также увеличиваетсяобразоваllиеацетальдегидаиз-за ускореннойбиотрансформацииэтанола(препараты:бензоди азепины, бета-адреноблокаторы,бета-адреномиметики).
2.Ингибирование лекарствами алкогольдегидрогеназы же лудка может приводить к снижению биотранформации эта
нола и увеличению его активной концентрации в плазме крови. Эффект опьянеlIИЯ увеличивается (препараты: Н2 гистаминоблокаторы, парацетамол).
з. Усиление биотрансформации JIекарствеиных веществ IIOCJIe купирования острой интоксикации ~танолом. Здесь опас IIOCTb предстаВJIЯЮТ~пре-лекарства~,т.е. вещества, образу ющие активныеметаболитыпри биотрансформации(веро
ШIIИрОН,·метотрексати т.д.), а также IIромышленныеяды.
4. ОДJlовременное увеличение биотрансформац:ии этанала и
лекарств у алкоголиков, ВО311икаЮII~ес за счет ИНДУКЦИlI спе
цифичеСК1'IХ I(ИТОХРОМОn сур 2Е1 и сур 2Е6. СJIОЖIIОСТЬ вопроса заключается в том, что IleKoTopbIe реак
ции биотрансформаIЩИ этаНОJI блокирует при: его низких концен
трациях в плазме крови, другие - при высоких концентрациях
(Leiber, 1994). УодногоитогожеlIрепаратамогутизменятьсявиды действия, наllример, седация при сочетанном введении этанола и клофеЛИllаусиливается, в то время как антигипертензивноедей ствие последнего снижается (IIlевчук М.К., 1999).
Для практических целей МОЖIIО сделать два вывода:
при введении лекарственных веществ на фоне острого дей ствия этаноласила и длительностьдействия препаратовмо жет возрастать и усугублять интоксикацию этанолом (IIa- пример, действие неЙролептиков).
перВИЧllое назначение препарата при наличии этанола в IIЛаз
ме крови больного не оказывает эффекта, повторное введе ние препаратавызываетразвитие побочногоэффекта I'IЛИ ос ложнения (например, действие бета-адреноблокаторов).
Некоторыеособенностивзаимодействияэтанолаи JleKapCTB прсдставлеIIЫ в табл.12.
|
Таблица 12 |
Взаимодействие этанола с препаратами другихгрупп |
|
(цит. из Micfomedex, Inc., 1974 - 2001, с добавлениямиавторов) |
|
|
|
Препарат |
Эффекты |
|
|
Азалептин |
Аддитивноедействие, усиление седации, |
|
ретроградная амнезия |
|
|
Альпразолам |
Аддитивноедействие за счет снижения |
|
биотрансформации альпразолама |
|
|
Аминазин |
Снижение клиренса до 33%, усиление седации, |
|
гипотензии, гиnoтермии, апноэ, экстрапирамидных |
|
нарушений и гепатотоксического действия этанола |
|
|
Амитриптилин |
Снижение клиренса до 44%, усиление седативного |
|
действия, нарушение операторской деятельности. |
|
При совместном назначении необходимо |
|
мониторирование функций ССС |
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Аспирин |
Потенцирование местнораздражающего и |
|
|
антиагрегантного действия |
|
|
|
|
Азотиоприн |
Усиление опьянения, постуральные реакции, |
|
|
ретроградная амнезия |
|
|
|
|
Барбитураты |
Увеличение токсичности на 500/0. Резкое снижение |
|
|
широты терапевтического действия группы в целом. |
|
|
Усиление депримирующего действия, глубокая кома |
|
|
|
|
Бензодиазепины |
Аддитивное действие, ослабление ориентировочной |
|
|
реакции |
|
|
|
|
Бромкриптин |
Повышение чувствительности дофаминовых |
|
|
рецеторов к действию |
бромкриптина. Усиление |
|
тошноты, боли в животе. |
|
|
|
|
Бупропион |
Снижение судорожного |
порога |
|
|
|
Верапамил |
Снижение элиминации |
этанола, увеличение его |
|
|
|
Глибурид |
Выраженная гипогликемия, «алкоголь-тетурамовые» |
|
|
реакции |
|
|
|
|
Гризеофульвин |
«алкогольтетурамовые» реакции |
|
|
|
|
Диазепам* |
Усиление абсорбции диазепама, снижение его |
|
|
клиренса на 50%, увеличение седации. |
|
Димедрол |
Усиление депримирующего действия этанола, кома, |
|
|
судороги |
|
Дисульфирам |
Непереносимость этанола, развитие «злкоголь- |
|
|
тетурамовой» реакции |
|
|
|
|
Доксициклин |
Снижение противомикробной активности за счет |
|
|
усиления индукции в печени разрушающих |
|
|
тетрациклины ферментов |
|
Ибупрофен |
Снижение элиминации этанола (в среднем на 10%) |
|
|
|
|
Инсулин |
Усиление глубины и длительности гипогликемии |
|
|
|
|
Изониззид |
Снижение активности изониазида, увеличение числа |
|
|
«алкоголь-тетурамовых» |
реакций, повышение |
|
гепатотоксического действия как у быстрых, так и у |
|
|
медленных ацетиляторов |
|
|
|
|
Кетоконазол |
Выраженные ссалкоголь-тетурамовые» реакции |
|
|
|
|
Кокаин |
Усиление тахикардии и гипертензии, возбуждения |
|
|
|
|
Кумарины |
Усилениегипonротромбинемии, вызываемой |
|
|
кумаринами |
|
|
|
|
Левамизол |
Выраженные «алкоголь-тетурамовые реакции» |
|
|
|
|
Метотрексат |
Усиление гепатотоксического действия метотрексата |
|
|
|
|
Метронидазол |
«алкоголь-тетурамовые» |
реакции |
|
|
|
Метформин |
Усиление лакгатацидоза |
|
|
Морфин, метадон |
Увеличение концентрации этанола в плазме крови, в |
|
головном мозге, в печени. |
|
|
Нитроглицерин |
Увеличение вазодилатации и гипотензии |
|
|
Ноксирон |
Усиление дезориентации, увеличение концентрации |
|
этанола в плазме крови |
|
|
Окситоцин |
Снижение активности окситоцина за счет |
|
ингибирования его высвобождения клетками |
|
гипофиза |
|
|
Оланзапин |
Ортостатическая гипотензия |
|
|
Омепразол |
Взаимовлияний не выявлено |
|
|
Оральные |
Снижение элиминации этанола, увеличение |
контрацептивы |
длительности острой интоксикации им. |
|
|
Пароксетин |
Взаимовлияний не выявлено |
|
|
Парацетамол |
Индукция микросомальных ферментов печени, |
|
усиление гепатотоксического действия |
|
|
Пропранолол |
Снижение абсорбции пропранолола, увеличение его |
|
элиминации, аритмия. |
|
|
Ранитидин |
Незначительное увеличение концентрации этанола в |
|
|
Соли лития |
Увеличение концентрации лития в плазме крови |
|
|
Сульфаметоксазол |
(сДлкоголь-тетурамовая» реакция |
|
|
Тетрациклины |
Снижение эффективности тетрациклинов |
|
|
Трамал |
Резкое усиление седативного действия трамала, |
|
седация, кома. |
|
|
Толбугамид |
Увеличение Т 0,5 толбутамида, длительная |
|
|
|
гипогликемия |
|
|
Толазолин |
«Алкоголь-тетурамовая» реакция |
|
|
Фенилин |
Увеличение ТО,5 антикоагулянтов. Увеличение времени |
|
|
Флювоксамин |
Потенцирование нарушений когнитивных функций, |
|
|
|
амнезия |
|
|
Фуразолидон |
Развитие «алкоголь-тетурамовой» реакции |
|
|
Хлордиазепоксид |
Увеличение седации за счет снижения |
|
|
|
биотрансформации элениума |
Хлоразепад |
Увеличение седативного действия, увеличение |
|
|
Церукал |
Увеличение всасывания этанола, ускорение |
|
интоксикации им. |
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
цефалоспорины |
Развитие «алкоголь-тетурамовой» реакции |
|
|
Цизаприд |
Увеличение концентрации этанола в плазме крови, |
|
более глубокое опьянение |
|
|
I Циклоспорин |
Увеличение концентрации циклоспорина в плазме |
|
|
Циметидин |
Увеличение концентрации этанола в плазме крови, |
|
|
Ципрофлоксацин |
Взаимодействий не обнаружено |
|
|
Эуфиллин |
Нарушения ритма сердца |
|
|
*при взаlfмодействии с бензодиазеПИI-Iами эта110Л в мень Illей стелеНI1 ВJlияет IIa элиминаl.{ИIО лрспаратов с высоким вну тренним клиренсом (иаIIрtIмер, эле}[иум) 11 существенно замеJ{ ляет биотрансформацию веп(еств с IiИ3КИlVI внутренним клиренсом (например, демоксепам). БензодиазеllИИЫ, биотран сформаltия которых IIРОИСХОДИТ путем N-демеТl'f.7Iирования или г:идроксилироваllИЯ (вещества с большими IIериодами ПОJIУВЫ ведения, такие как диазепам, хлордиазепоксид, клобазам, кло зепад) в присутствии этанола ВЫВОJtЯтся БОJIее I.(JIитеJIЬНО, чем бензодиазепJtlllЫ, биотраllсформация которых происходит пу тем конъюгации (ПРСI1араты со средними Jlсриодами IIOJlYBbI- ведения, такие как оксазеlIам или лоразепам)
XIII. ОШИБКИ И ОIIАСНОСТИ
ФАРМАКОТЕРАПИИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ
ОСТРОЙ ИНТОКСИКАЦИИЭТАНОЛОМ
ОIIIибки ЯВJIЯЮТСЯ реэультатоl\tl НСДООЦСIIКИ тяжести состоя ния БОJIЫIОГО, а также возникают 13 связи С лекарственными ин теракциями и неБJlаГОllрИЯТIIЫМ вэаИ~lодействием JICKapCTB с эта НОЛОМ. Осложнения МОГУТ НО3IIикать IIз-за IIогреlIlноетей ИНФУ3ИОНIIОЙ тераrIИИ.
Таблица 13
Наиболее часто встречающиеся ошибки медикаментозной терапии
острой интоксикации этанолом
Препарат |
Фармакогенез развития |
Вариант коррекции |
|
неблагоприятного эффекта |
|||
|
|
|
|
Глюкоза |
Развитие энцефалопатии при |
Предшествующее глюкозе |
|
|
назначении алкоголикам |
назначение тиамина |
|
|
|
|
|
Лазикс |
Дегидратация, гипотензия, |
Назначать после воспол- |
|
|
гипохлоремический |
нения ОЦК р-ром NaCI |
|
|
гипокалиемический алкалоз при |
препаратами калия |
|
|
недостаточной инфузионной |
|
|
|
терапии кристаллоидами |
|
|
|
|
|
|
Сердечные |
Угрожающая |
брадикардия, |
Не назначать! |
гликозиды |
блоки проведения импульса, |
|
|
|
трепетание предсердий, |
|
|
|
желудочковые экстрасистолы |
|
|
|
|
|
|
Налоксон |
Тахикардия, гипертензия, отек |
После назначения |
|
|
легких при повторном |
болюсной дозы, |
|
|
дискретном |
назначении |
продолжить введение в |
|
препарата |
|
минимальной |
|
|
|
поддерживающей дозе, до |
|
|
|
стабилизации состояния |
|
|
|
больног<;> |
|
|
|
|
Обзидан |
Угрожающая |
брадикардия, |
Лечение нарушений ритма |
|
гипотензия, |
блоки проведения |
сердца ПРО80ДИТЬ раство- |
|
импульса в миокарде |
рами элекгролитов, препа- |
|
|
|
|
ратами калия и магния |
|
|
|
|
Амино- |
Угрожающая |
брадикардия, |
Лечение нарушений ритма |
стигмин |
гипотензия |
|
сердца проводить раство- |
|
|
|
рами элекгролитов, препа- |
|
|
|
ратами калия и магния |
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Недооценка тяжести состояния БОJIЬНОГО ИСКJIючается мно гократным осмотром пациеlIта, особенно после назначеllИЯ фар макологических веществ JIюбого типа действия, активным при влечением консультантов в случае малейших сомнений в диагнозе; n своевременном ВЫПОJIнении простейших диагнос тических процеду.р, которыми часто пренебрегают (измерение температуры тела, артериального давлеI-IИЯ, оп:енке ЭКГ, кон троль объема и скорости инфузии, контроль диуреза, регистра ция в истории болезни медиаТОрllОГО синдрома и т.д.).
ЛекарствеНllые препараты депримируюпtего типа действия (фенотиазины, бензо,диазепины, ГАМК-миметики, противосу дорожные средства) способны fIотенцировать центральные эф фекты этанола, кардиотонические средства (бета-адреномиме тики, сердечные гликозиды, эуфиллин) могут IIРОВОIJ:ировать нарушения ритма сердца, Н2-гистаминоблокаторы и оральные
контрацептивы увеличивают концентрацию этанола в плазме
крови, метронидазол и цефапоспорины формируют алкоголь тетурамовые реакции и т.д. (СМ. табл. 12. и 13).
ОсложнеНl'lЯ ИНФУЗИОIIIIОЙ терапии могут возникать при технических ошибках, избыточной гемодилюции и побочном действии входящих в ее состав препаратов (табл. 14)
Таблица 14
Основныенарушения,возникающиепри проведенииинФузионной терапии в условияхострой интоксикацииэтанолом
Тип |
Наблюдаемыеявления |
Пути устранения |
|
||
нарушения |
|
|
|
|
|
Технические |
Гематомы в местах |
Контроль постановки катетера |
ошибки |
пункции, повреждение |
(иглы). аускультациялегких. |
|
органов и тканей при |
рентгеноконтрольпри |
|
катетеризации |
катетеризации центральных вен |
|
центральных вен |
|
|
|
|
Нарушение |
Гипо/гипекалиемия |
Клинический и лабораторный |
ионного |
Гипо/гипернатрийемия |
контроль уровня перечисленных |
баланса |
Гиno/гиперхлоремия |
электролитов и |
|
Гипо/гипермагниемия |
незамедлительнаякоррекция их |
|
|
нарушений· |
|
|
|
Перегрузка |
Застой крови в системе |
Постоянный контроль объема и |
кровобращения |
полых вен, острое |
скорости введения инфуэионных |
|
расширение сердца, |
сред, измерение ЦВД (при |
|
осен |
увеличении более 15 см. вод.ст) |
|
|
от дальнейшей инфуэии |
|
|
воздержаться) |
|
|
|
|
|
|
Отек легких |
Повышение |
Контроль концентрации натрия |
|
гидростатического и |
в плазме крови, устранение |
|
снижение коллоидно- |
изотонической |
|
осмотического давления |
гипергидратации и |
|
в сосудах лекгих |
гипопротеинемии. |
|
|
|
*представлена в специальных руководствах (В.Д. Малышев «Интенсивная терапия водно-электролитных нарушений». М., «Медицина», 1985 г, с. 56-61; И.В. Маркова, 8.8. Дфанасьев, Э.К Цыбулькин «Клиническая токсикологиядетей и подростков», СПб, «Интермедика»,т. 2, 1999,
с. 63-110 и 168-183).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/