5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Отравление алкоголем

воэникает l1pl'l COBMeCTHOl\I примеflСНИИ спиртных напитков с

fIСИХОТРОПНЫМИсредствами).

::Здесь следует отметить по краЙllей мере два нейрохимичес­ ких фактора,учаСТВУIОIЦИХв развитииделирияи имеющихпря­

мое ОТНОlпение к ПРОВОЛ:ИМО~IУ на ДОГОСllИТaJIЬНОМэтапе JIече­

liИIО: иаРУП1СПl-IС СООТIIОllIения между глютамат- и

ГАМК-ергичеСК.И~IИнроцессами в головном мозге (Wa<lstein,

"1978; Tabakoff, 1995; Афанасьев В. В., 1996), которые регулиру­

ют TpaHCIIopT ионоn (Na+'К+, Mgl+, Ca t +) через l\tlембраны IIейро­

нов, а также алкогользаВJ;Iсимое сн:ижение секреции вазопрес­

СИI-Iа (Wetterling, 1978). Избыток ГАМК-ергических ВJIИЯНИЙ приводит к деПОJlяризаI~ИИ мембраll l(ентраЛЫIЫХ нейронов и измене:нию фаР~Iакологическогоответа на введение синаптот­

ропных средств, а увеличение секреции ваэопрессина - к СIIИ­

жеНИIО ОСl\tIОЛЯРНОСТИ плаЗl\tIЫ и гипотонической гипергидрата­ l(ии. НаЗI-Iачение fIрепаратов усугуБЛЯIЦИХ деполяризаl(ИIО мембраII, или введение гипоосмолярных ИНФУЗИОIIНЫХ раство­ ров могутприводитъ К ухудшению состояния больного в цеJIОМ.

VII.10. Живот. Боли в животе, TOIllJIOTa, рвота MOryT возни­ кать при острых хирургическихзаболеваlIИЯХорганов БРIОIПНОЙ

полости,аЛКОГОJIЬНОМкетоаI~идозе,при приемелекарственныхве­

lцеств, таких как ХОJlиномиметики,сердечныегликозиды,Тl-Iазид­

ные диуретики, стероидные гормоны, оралЫIые контрацептивыI'

аliтикоаГУЛЯlfТЫ,бета-адренобJIокаторы.КишеЧI-Iаяколикасопут­ ствуетотравлениямтяжелымиметаллами(таллием,ртутьк),свин­ цом), токсическимиспиртамии БОТУЛЛИIIl-lческимтоксином.

VIII. ЛАБОРАТОРНА.Я ДИАГНОСТИКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

f-Ia ДОГОСJIиталЫIОl\J1 этапе .ТIабораторная l!иагностика огра­ ничивается взятием биосред (указать время ВЭЯТIIЯ биосред и J(aHHbIe пострадавшего) и 110луколичествеI-IНОЙ Оl~енкой уров­ ня ГЛIокоземии (Иliдикаторноii бумагой «Декстростик», ~ ГЛIО­ костик»), глюкозурии (индикаторной бумагой ~Глюкотест», «Биофан»), кетонурии (набором для экспресс-опредеJIСНИЯ ацетона). lакже необходимо собрать веlцествеНliые /\оказатель­ ства (жидкости в бутылках, упаковки из под JIeKapCTU, заПJ1С­ ки). Эти действия имеют меДИl{ИНСКУIОи ЮРИJ!ичеСКУIОI.{еп­ ность!

Слс)(уетпомнить,чтосубъективныежалобыБольныIxи об'Ь­

ективная оценка их состояния врачом ДОГОСIIитаJIЫ[ОГОэтаlIа

ИJIИ стаI{ионара не являются достаТОЧНЫl\-{ИДJIЯ установления

отравления этаНОJIОМ. Юридически,диагноз острой I'IНТОКСИ­ кации этаlIОЛОМ может бl>ГГЬ констатированTOJIbKO в ТОМ слу­

час, ссли КЛl'lническая картина отравлении подтпеРЖДСllадаlf­

IIЫl\JIИ химического определения этаПОJIа в биосреl(ах (Руководствопо судеБНО-~1едицинскойэкспертиэеотравлений,

1980).

/х.з. Оценку СОСТОЯIIИЯ сознания по IllКалс Глазго (или по УСJIОВНОЙ IIlкале, в которой аббревиатура Боан обозначает: В - возбуждение, О - ответ на голос, () - ответ на болевые стимулы,

.I-I - нет ответа I-Ia боль и голос). Оценить размер зрачков (в мм) и их реакцию на спет. Провести осмотр голЬвы, СОСI~евидного отростка, шеи, туловища, конечностей. ОI~енить чувствитель­ ность конечностей и СУХОЖИJIЫlые рефлексы.

БОЛЫ-IЫМ, находящимся в коме, внутривенно, меДJIенно, дробно назначить тиамин 50 мг (1 ампула) + глюкозу 16 г (2 ампулы) + налоксон 0,4 мг (1 аМПУJlа) /BeII{eCTBa совместимы друг с другом/. НалоксонЯВJlяетсяHeKoHKypeHTllbIM антагони­ стом депримирующего эффекта этанола, поэтому пробуждаю­ щее действие оказывает не всегда(). Однако, l{елесообразность

назначения указаНI-IЫХ ВСlцеств эаключается в том, что они спо­

собны восстанавливать СОЗllание больных при отравлении ге­ роином, КJlофеЛИНОl\!I, при гипогликемической коме и служить способом фармакологической диагностики коматозных состо­ ЯI-IИЙ, оБУСJIовленных перечисленными IIричинами. Следует помнить, что То.'> налоксона составляет от 30 до 80 ~IИН,. препа­ рат лишен дозозависимого эффекта, поэтому после его первич­ ного назначения целесообраЗllО выполнить поддерЖИRаЮll{ее введение препарата из расчета 0,2 - 0,4 мг/час.

Тиамин способствует декарбоксилированию пировиноград­ ной к-ты, в результате чего снижается ацидоз, активируется гли­ колиз, усваивается вводимый раствор глюкозы.

Введение тиамина так)ке является важнейшим способом профилактики энцефалопатии Вернике. Этот препарат уско­ ряет гексозомонофосфатное окисление, за счет чего обеспечи­ вает образование энергии в клетках миокарда, печени и голо­ вного мозга. Глюкоза стимулирует секрецию собственного инсулина, последний блокирует липолиз в печени, прекраща­ ется образование кетонов из них. Глюкоза также конкурирует

() Nuotto, с соавт., (1983) в двойномслепом исследованиипробуждающего

действия lIалоксона у 18 больных с тяжелой интоксикацией этанолом показали его неэффективность, с другой стороны Lyon с соавт. (1982) продемонстрировалибыстрый пробуждающий эффект препарата при интоксикациис уровнем этанола в плазме крови 406 мг%.

с жирным:и КИСJIотами за IIАДI-I + 1-1 ~, что СОIIропождается сни­ жсниеl\'1 ПРОДУКI\ИИ их токсических метаБОJIИТОВ.

В СОВОКУIII-IОСТИ с мерами 110 детоксикации (промываllИС же­ лудка, изоволемическая гемо){илюция), IIазllачение глюкозы, на­ локсона итltlаlVlипа, JIОЗВОJlяет СНtlжатъ глуБИII)' сl7IКОГОЛЬНОЙ комы, а порой ПОЛI-IОСТЬЮ восстаllаВJI:ивать СОЭI-Iание больных. Зарубеж­

ные авторы (Osborn, 1986; Goldfrank, 1994; Olson, 1999) считают,

что отсутствие эффекта от введения триады может укаэывать на имеЮll{иеся осложнения острой ИНТОКСI'Iкации этанолом, или со­ четанныес ней поврежденияи заБО.lIеваl-IИЯ,такие как интоксика­ ция этанолом + эпилепсия, интоксикация этаНОЛОl\1I + ЧМТ.

IX.4. При рвоте поместить БОЛЫIОГО на бок. Обратить вни­ мание I-Ia цвет pBOTI-IbIХ масс и их запах. Соблюдать осторож­ ность! С целью профилактики повторной рвоты ввести церу­ кал внутривенно в дозе 10 мг (преlIарат противопокаэаI{ при судорогах, феохромоцитоме). При СОllутствующем возбужде­ нии больного, ввести галоперидол ВНУТРИlVlышечно в дозе 2,5 мг (препарат IlротивоказаI-I при IlаРКИНСОIIИЗlVlе, нарУПlениях ритма сердца, тиреотоксикоэе). Наиболее эффективным flpO- ТИВОрВОТJIЫМ средством является ондаIiсетрон, в дозе 4 мг, этот препарат способен блокировать рвотный рефJlекс с МИIIИМаль­ НlJIМИ побочными эффектам.и. При гиперсаливации, БРОIIхорее ввести 1 мг аТРОПИI-Iа сульфата, внутривенно.

[К.5. Выполнить ЭКГ во втором отведении, обратить внима­ ние на ритм, интервал Q-Т, IIIИрИНУ комплексаQRS (сочетание этанола с ПСИХОТРОПIIЫМИсредствами, особенно трицикличес­ кими антидепрессантаМI-'I,Фенотиазиновыминейролептиками может СОПРОВОЖJ{атьсярасширениемКОМПJIекса QRS, синдро­ мом удлинеllНОГО Q-Т и осложнятьсяфибрилляциейжелудоч­ ков).

[Х.6. Осмотретьживот, обратитьвниманиеIia I{BeT кожного покрова (петехии, сыпь, экхимозы' чесотку), признаки порталь­ ного цирроза IlсчеllИ, I-Iапряжение передней БРЮ[IIНОЙ стенки.

[Х.7. Измерить температуру в ПОДМЫIIlечной впадине. В же­ лудок ввести ЗОlIД, пром.ыть теплой водой до чистых вод, ввести

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

энтеросорбент (активироваllНЫЙ уголь И3 расчета 1-2 мг/кг мас­ сы тела).

IX.8. В ИСТОрl'lИ БОJlеЗIIИ следует подробно отмечать КЛI'I- ничсские находки и проведенноеJlечение с регистрацией:

степени угнетения СОЗllаllИЯ

наличия lvlенталЫIЫХ IlаРУIIIений

симптомов, обllаруженныхпри осмотре fOJIOBbI и кратком неврологическомобсJIедоваНИII,I-Iаличиемедиаторногосин­ дрома (если он имел место, размерзрачковуказыватьв мм) артериалыIогоoдавлеlIИЯ,частотыпульса, частотыи глуби­

ны дыхания

температуры тела

КЛИI-IическихпризнаковзабоJIсванийорганов брюшной по­ лости,щитовиднойжелезыи другойсоматическойпатологии эапаха, ИСХОДЯll(СГОот БОЛЫIОГО

состава медикаментознойтерапии и реакции на нее.

IX.9. Сформулироватьосновнойдиагноз, СОllутствующие

л.иагнозы и их осложнения, если они имели место; например:

острая (ОСЛОЖllеll:ная/неОСЛОЖ1lенная)интоксикациясnирmсо­ держащейжuдКОС"IЬЮ.АрmерuолосклерозМ,озговыхu КОРОllар­ иьа артерий. анмк от 12.05.2001.

IX.10. IIри транспортировкебольного в стаl(ионар необхо­

димо КОI-Iтролировать ритм дыхания, сопоставлять давление и

пульс, для регистрации постуральных реакций и возможных кровотечений. Другие осложнения при транспортировкеуст­ раняют по мере их оБI-Iаружения.

rIроводя лечение больного с острой неосложненной алко­ гольной интоксикацией следует соблюдать принцип: ~Bceгдa думай о худшем~. Необходимо помнить, что сочетания ИIIТОК­ сикациис травмой, гипотермией,кровотечением,инфекциями, нарушением мозгового кровообращения,отравлениямитокси­ ческимиспиртами (метиловым,пропиловым,этиленгликолем)

и другими ядами могут проходить незамеченными из-за опья­

нения пациента.

х. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ДОГОСПИ­

ТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ОСТРОЙ ОСЛОЖНЕН­ НОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ЭТАНОЛОМ И ЕЕ

СОЧЕТАНИИ С ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Х.1. Кома (см. п. IX.3.).

Х.2. Остраяинтоксикацuяэтаноло.ми mрав.ма. При ост­ рой интоксикацииэтанолом в сочетаниис ЧМТ, тщательноИМ­ мобилизуютголову и шею потерпеВlпего,коматозныхбольных интубируютс проводником,110 ВОЗМОЖIIОСТИ не разгибая шеи, и проводят ИВJI В режиме гипервеНТИJIЯЦИИ (14 л/мин на 80 кг массы тела). Последняяявляется приоритетныммероприятием как ТIрИ ЧМТ, так и IIрИ интоксикаI{ИИэтанолом, т.к. устраняет гипоксию и гиперкаПIIИЮ. Снижение рСО2 способствуетвазо­

коистрикциисосудов головного мозга и устраняет его отек ино­

гда эффективнее,чем введение лазикса ил:и маннитола. Объем инфузиипри ЧМТ резкосокращают(кромеСJIучаевс декомпен­ сацией гемодинамикивследствие КРОВОJIотери),оставляют ка­

тетер в вене для введения в нее лекарственныхвеществ.

J-Iеобходимо фиксироватьлюбые изменения КJIиническо:й

симптоматики (сознания, ди.аметра зрачков, движений конеч­ ностей и т.д.). При возбуждениии судорогахвводят реланиум (2,0 - 4,0 мл внутривенно, в разведении глюкозы 40%-20,0 мл, медленно), при рвоте, больных находящихся в сознании, осто­ рожно поворачиваютIla бок, для профилактики повторной рво­ ТЫ вводят церукал. Седацию и анальгезию следует проводить

по ситуации, в зависимости от состояния дыхания и гемодина­

МИКИ, поскольку введение реланиума и наркотических аlIаль­

гетиков потенцирует депримирующее действие этанола.В ка­ честве средств для обезболивания применяют бензодиазепины, ненаркотические анальгетики (анальгин 50% -2,0 мл), димед­ рол (1%- 1,0). Наркотические анальгетики увеличивают гидро­ фильность тканей головного мозга. С целью снижения внутри­ черепного давлеI-IИЯ назначают дексаметазон (4-8 мг) и лазикс (20 мг) внутривенно. Последний хорошо сочетается с лечебной

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

гипервеI-IТИJlяциеj:I, т.к. сам по себе формирует метаболический

алкалоз.

При травмах позвоночника, сочетанных с острой ИIlтоксика­ цией этанолом (JIЫрЯllие в нетреЗВОl\t1 состоянии на мелководье), необходимо оБССlIечить проходимость дыхательных IIутей, Ifазна­ чить 100% кислород (В течение 15-20 МИlIУТ, затем перейти I-Ia смесь КИСJIОРОД/ВОЗДУХ - 40/60), обеспечитьдоступкпене,провестипер­ вичныйосмотргруднойклетки, конеЧllОСТСЙпотеРlIепшего,оста­ новитькровотечение(еслионо есть7 ), обеспечитьобезболивание и транспортнуюI-lммобилизаl{ИЮ(на Il{ите). Определитьналичие симптомов IlIoKa и его этиологию (частый ПУJIЬС, низкое артери­ альное давление, а также бледность кожного IloKpoBa, гипергид­ роз, слабость, возбуждеflие, спутаllНОСТЬ сознания, жажда, олигу­

рия - эти признаки кровотечения могут СJIУЖИТЬ признаками

геморрагического Iпока и пад:ения артериального давлеIIИЯ). Гlри шоке инсуфЛЯПИIО кислородом продолжают, придают возвышен­ ноеПОJlожение I-IИЖНИМ конеЧIIОСТЯМ (оптимальный способ - IIрИ­ менение ПРОТИВОllIОКОВЫХ штанов MAS1~ предварительно ИСКЛIО­ чив повреждеIlие костей таза, органов живота и нижних конечностей), проводят возмещение дефицита ОЦК (см. 10.3) и обезболивание (например, ПРОl\IСДОJl 1,0 ~IJI + атропин 1,0 мл + диазепам 2,0 мл + местная анестезия, если есть неоБХО]ХИlV10СТЬ).

После первичных мероrlрИЯТИЙ 110 стабилизации состояния больного и траllСПОРТlfОЙ иммобилизации, необходимо прове­ сти повторный осмотр с «с головы до пят~, проверяя повреж­ дение костей, мягких ткаl{ей, rlрИ этом постоянно оценивая со­ стояние п~ульса, АД, Ч)!. ВЫПОЛНI-IТЬ краткое неврологическое обследование. Чем выше уровень травмы ПОЗВОНОЧIIика, тем больше вероятность наРУIlIеIIИЯ ФУIIКЦИЙ конечностей, ИСКJIЮ­ чая случаи травмы цеllтральной зоны цервикального отдела спинного мозга, когда возникает нарушение функций TOJIbKO верхних КОIlеЧllостей (параличи, парезы' отсутствие чувстви­ тельности), в силу оссбеllностей расположения проводящих путей спинного мозга (т.к. пучки, иннервирующие верхние ко- о нечности латерального пираМИДIIОГО и латерального спинота-

7 При промокании повязки, ее следует подбинтовывать