5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Морфологическая_диагностика_наркотических_интоксикаций_в_судебной

рами риска заражения ВГС являются также повторные гемо- трансфузии и татуировки [Kojima M. et al, 1997]. Частота встре- чаемости вируса повышена у гомосексуалистов и проституток, что доказывает наличие полового пути передачи |Stark К. et al., 1996; Scallan M.F. et al., 1998]. В пользу возможности этого пути

заражения говорит и факт обнаружения РНК вируса в семени инфицированных [Semprini A.E. et al., 1998]. Перинатальный путь заражения, по-видимому, не имеет большого практического значения [Соринсон С.Н., 1998], но его существование доказано выявлением вируса в крови детей, рожденных инфицированны- ми матерями, и совпадением нуклеотидных последовательностей РНК вируса у матерей и их детей [Viazov S. et al., 1997]. Как и другие вирусы сывороточных гепатитов, ВГО чаще обнаружива- ется у лиц с им-мунодефицитами, например у ВИЧ-

инфицированных [Соринсон С.Н., 1998; Bonacini М. et al, 1998; Liu H.F. et al., 1999].

В отличие от ВГС по мере возрастания длительности упот- ребления наркотических средств внутривенно [Noguchi S. et al., 1997; Trisler Z. et al., 1999] и с возрастом распространение вируса ВГО не изменяется [Trisler Z. et al, 1999], а по некоторым дан-

ным, даже снижается [Stark К. et al., 1996; Goeser Т. et al., 1997; Thomas D.L. et al., 1997; Kennedy N. et al., 1998; Vimolket Т. et al., 1998]. Вероятно, уменьшение распространенности BTG при воз-

растании длительности употребления связано с элиминацией вируса из организма и развитием иммунитета к нему [Stark К. et al., 1996; Kennedy N. et al., 1998]. Эта точка зрения подтвержда-

ется тем, что виремия исчезает одновременно с появлением в крови антител к BTG, в связи с чем по мере возрастания дли- тельности внутривенного введения наркотических средств анти- тела к вирусу встречаются все чаще, так что их предлагают счи- тать маркером выздоровления [Gutierrez R.A. et al., 1997; Таске М. et al., 1997].

По данным многих исследователей, у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, ВГС часто обнаруживают в сочетании с другими вирусами гепатита: с ВГВ — в 44% случаев, с ВГС —

76—96% [Schleicher S. et al., 1996; Diamantis I. et al., 1997; Kennedy N. et al., 1998]. Значение острой и персисти-рующей инфек-

ции ВГС в патологии человека требует дальнейшего изучения

[Львов Д.К., 1998; Таске М. et al., 1997; Wejstal R., Lindberg J., 1999]. Однако даже если неспособность этого вируса вызывать заболевания будет доказана, выявление инфекции ВГС может иметь клиническое и судебно-медицинское значение как один из критериев диагностики наркомании.

Вирус гепатита F выделен в 1992 г. из сыворотки больного с острым поеттрансфузионным гепатитом. Распространенность,

пути передачи и роль в развитии заболеваний печени не изучены

[Хазанов А.И., 1993].

83

Вирус гепатита ТТ. ТТ-вирус (ТТВ) — недавно открытый ДНК-вирус, выделенный из сывороток пациентов с постгранс- фузионным гепатитом неизвестной этиологии [Nishizawa Т. et al., 1997; Erker J.C. et al, 1999]. Факторами риска ТТВ-ин-фекции яв-

ляются гемотрансфузии, внутривенное употребление наркотиче- ских средств и иные парентеральные манипуляции [Исаева Е.И.

и др., 1999; Poovorawan Y. et al., 1998; Sim-monds P. et al., 1998].

Обнаружение этого вируса в испражнениях и идентичность его нуклеотидных последовательностей, выделенных из фекалий и из сыворотки, доказывают, что ТТВ может передаваться не толь- ко парентерально, но также фекаль-но-оральным путем [Okamoto H. et al., 1998]. Между инфицированными и неинфицированными ТТВ не выявлено различий в возрасте, поле или наличии марке- ров инфекции ВГВ, ВГС или BTG, что указывает на способ пе- редачи ТТВ, отличный от такового у других вирусов гепатита

[Tanaka H. et al., 1998].

ТТВ-виремию обнаруживают у 17—81,7% лиц, употребляю- щих наркотические средства внутривенно [Poovorawan Y. et al., 1998; Desai S.M. et al., 1999; Leary T.P. et al., 1999]. Этиологиче-

ская роль ТТВ в развитии заболеваний печени, в том числе у наркоманов, не изучена [Логинов А.С. и др., 2000; Simmonds P. et al., 1998], что не исключает возможности использовать обна- ружение этого вируса как дополнительный критерий диагности- ки наркомании.

Другие вирусы, вызывающие гепатиты. В современной лите-

ратуре обсуждается роль вируса Эпштейна—Барр, герпес- вирусов и цитомегаловируса в развитии хронического гепатита, в том числе у наркоманов [Хазанов А.И., 1993; Ющук Н.Д. и др., 1999; Tasic G. et al., 1997]. Их распространенность среди нарко- манов, больных гепатитами В, С и D, не отличается от таковой в общей популяции, но частота реактивации этих вирусов у них повышена, что является признаком иммунодефицита [Ющук Н.Д. и др., 1999].

Еще одна вирусная инфекция, характерная для наркоманов,

— инфекция ВИЧ. При ее наличии также отмечаются разнооб- разные поражения печени:

•вирусные гепатиты В, С, D (при совместном заражении этими вирусами и ВИЧ);

•алкогольная болезнь печени (результат сопутствующего злоупотребления алкоголем);

•лекарственный гепатит в результате лечения СПИДа ге- патотоксичными препаратами;

•инфекции вирусом Эпштейна—Барр, герпес-вирусами и ци- томегаловирусом, туберкулез, гистоплазмоз, крипто- споридиоз (развивающиеся в результате иммунодефицита);

84

•гепатоцеллюлярная карцинома, лимфомы печени и саркома Капоши;

•внутрипеченочная окклюзия вен;

•склерозирующий холангит [Рахманова А.Г. и др., 1989; Ва-

ленкевич Л.Н. и др., 1999; Poles M.A. et al., 1996; Roger P.M. et al., 1996].

Все эти варианты необходимо учитывать при диагностике и дифференциальной диагностике поражений печени при подоз- рении на наркоманию.

Суммируя изложенное, можно утверждать, что для наркома- нов характерны вирусные поражения печени и изучение их про- явлений может способствовать разработке и уточнению морфо- логических критериев диагностики наркомании. Заражение нар-

команов вирусами гепатита происходит главным образом при парентеральном введении наркотических средств, когда для инъ- екций используются нестерильные шприцы [Chetwynd J. ct al, 1995; Thomas D.L. et al., 1995; Santana R.O.E. et al., 1998]. Поэто-

му среди наркоманов, практикующих внутривенное введение наркотических средств, вирус гепатита С обнаруживается значи- тельно чаще, чем среди употребляющих наркотики перорально, а у наркоманов, пользующихся общей иглой, — значительно чаще, чем у не пользующихся ею [Baozhang Т. et al., 1997]. Однако ин- галяционное употребление наркотических средств, в частности интраназальное введение кокаина, также является фактором рис- ка инфицирования этим вирусом, по-видимому, в случае нару- шения целости слизистой оболочки дыхательных путей [Сошу С.С. et al., 1996; Santana R.O.E. et al., 1998]. Кроме того, молодой

возраст и образ жизни наркоманов способствуют их заражению вирусами гепатита половым путем [Черенова О.П. и др., 1999].

В современной литературе преобладают публикации о влия- нии на течение и морфологическую картину гепатита таких фак- торов, как вид вируса, его генотип и подтип, наличие тех или иных мутаций в его геноме и уровень виремии. В то же время число работ, посвященных выявлению особенностей хрониче- ских вирусных гепатитов на фоне наркомании, относительно не- велико, а приводимые в них сведения крайне противоречивы. Так, частота встречаемости острого гепатита колеблется от 0 до 12%, а исход хронического воспаления в цирроз печени одни исследователи обнаруживают в 2% случаев, другие — в 52,2% [Novick D.M. et al., 1981; Kringsholm В. et al., 1982; Paties С. et al., 1987]. Наиболее характерным для наркоманов большинство ис- следователей считают хронический персистирующий (малоак-

тивный) гепатит [Хромова A.M. и др., 1999; Drummer O.H. et al., 1992], однако одни обнаруживают его в 100% случаев, тогда как другие утверждают, что у 54% наркоманов ткань печени не из- менена или что «усиление гис-

85

тиолимфоцитарной инфильтрации» отмечается всего у 29,5%

наркоманов [Александрова Л.Г. и др., 1999; Seeff L.B. et al, 1975; Drummer O.H. et al, 1992; Bird G.L. et al., 1995; McCruden E.A. et al., 1996]. Существует мнение, что даже при наличии антител к вирусу гепатита С у 10,4% наркоманов морфологические при- знаки хронического гепатита отсутствуют [Papatheodoridis G.V. et al, 1995]. Особое удивление вызывают данные А.В. Орловской и соавт. (2000), согласно которым лимфоидно-макрофагальная

инфильтрация портальных трактов встречается при наркомании всего в 30% случаев, тем не менее склероз их наблюдается у 80% наркоманов. Относительное согласие достигнуто только по во- просу о распространенности в этой популяции хронического ак- тивного гепатита, который обнаруживают в 19,6—24% случаев

[Seeff L.B. et al., 1975; Novick D.M. et al., 1981; Kringsholm B. et al., 1982; Paties C. et al., 1987]. Однако ценность этих результатов значительно уменьшается, если учесть, что среди морфологов никогда не было единого мнения о том, как оценивать гепатит с мелкими очагами разрушения пограничной пластинки — как персистирующий или как активный, и что теперь этот вопрос

вообще утратил актуальность в связи с отказом от использования данных терминов и введением новой классификации хрониче- ских гепатитов [Серов В.В., 1996].

Ряд авторов утверждают, что на фоне наркомании вирусные гепатиты протекают легче, чем у больных, не употребляющих

наркотические средства и заразившихся при переливании крови или другим путем. В частности, для наркоманов считается харак- терным малосимптомное течение хронических заболеваний пе- чени [Логинов А.С. и др., 1999]. Уровень вире-мии выше у паци- ентов со спорадическими гепатитами, чем у наркоманов [Bernardi M. et al., 1996]. Описаны преобладание у наркоманов мор- фологически неактивных и малоактивных форм гепатита [Логи-

нов А.С. и др., 1999; Gordon S.C. et al., 1993; Papatheodoridis G.V. et al., 1995]. Отмечены редкость и малая выраженность перипор- тального фиброза у этой категории пациентов [Александрова Л.Г. и др., 1999; Непомнящих Г.И. и др., 1999; Gordon S.C. et al., 1993; Papatheodoridis G.V. et al, 1995; McCruden E.A. et al, 1996].

По некоторым данным, лимфоидные фолликулы и повреждение

желчных протоков более характерны для посттрансфузионного гепатита, что связывают с большей активностью воспалительно- го процесса при этом пути заражения [Gordon S.C. et al., 1993]. Данные о более легком течении вирусных гепатитов у наркома- нов объясняют меньшей дозой вируса при инфицировании (по сравнению с гемотрансфузией), более молодым возрастом паци- ентов, а также индукцией неспецифической иммунной защиты наркотическими веществами [Логинов А.С. и др., 1997; Gordon S.C. et al., 1993].

86

Однако есть исследователи, которые доказывают, что у нар- команов вирусные гепатиты, напротив, протекают тяжелее [По- громов АЛ. и др. 1998; Черенова О.П. и др., 1999]. Как правило, авторами таких публикаций являются клиницисты, а речь идет об острых поражениях печени [Татьянко Н.В. и др., 1996; Ко- жевникова Г.М. и др., 1999; Логинов А.С. и др., 1999; Фазульзя- нова А.И. и др., 1999; Черенова О.П. и др., 1999]. Однако есть и результаты гистологических исследований печени, согласно ко- торым для наркоманов характерен хронический гепатит с мини- мальной активностью, но с прогрессирующим фиброзом стромы, наличием тонких соединительнотканных тяжей, отшнуровы- вающих от долек их части, и с быстро развивающимся циррозом печени [Погромов А.П. и др., 1998; Колесникова Е.В., 1999; Findor J.A. et al., 1999]. В качестве одной из возможных причин это- го явления А.С. Логинов и соавт. (1999) отмечают высокую час- тоту повторного инфицирования при продолжении внутривенно- го употребления наркотических средств.

Имеются также публикации, авторы которых отрицают какое- либо влияние способа заражения на тяжесть и течение пораже-

ния печени [Bird G.L. et al., 1995; Zeuzem S. et al., 1996].

Таким образом, проблема особенностей течения хронических вирусных гепатитов на фоне наркомании остается нерешенной. Между тем их морфологические проявления в условиях инток- сикации опиатами могут отличаться от морфологической карти- ны вирусных гепатитов без сопутствующей наркомании, по-

скольку в патогенезе этого заболевания ключевую роль играют иммунные механизмы, а наркотические средства, в частности опиаты, способны оказывать на иммунную систему разнообраз- ное влияние.

Еще один важный, но малоизученный вопрос касается мор- фологии микст-гепатитов, вызываемых сочетанием двух вирусов и более (чаще всего ВГВ и ВГС), которые в связи с использова-

нием общих шприцев и игл встречаются у наркоманов довольно часто — в 22,7—35,35% случаев [Погромов А.П. и др., 1998; Ца- регородцева Т.М. и др., 1998; Черенова О.П. и др., 1999; Tang В. et al., 1995; Cacoub P. et al., 1996; Baozhang Т. et al., 1997]. Дока-

зано, что ВГС и ВГВ могут взаимно подавлять репликацию друг друга, что приводит к снижению уровня или даже отсутствию обеих виремий (как РНК ВГС, так и ДНК ВГВ в крови) при ин- фицировании обоими вирусами (выявляемом серологически) [Alberti А. et al, 1995; Coppola R.C. et al., 1996; Zarski J.P. et al, 1998]. Несмотря на это, активность воспалительного процесса и скорость развития цирроза при сочетании этих вирусов возрас- тают, особенно при наличии репликации ВГВ [Сюткин В.Е. и

др., 1998; Zarski J.P. et al., 1998]. Наиболее тяжелые поражения печени обнаруживают при ко-инфекции ВГВ, ВГС и ВГБ

[McCruden E.A. et al., 1996].

87

Г л а в а 2

НОВЫЕ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ

ИМЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

КСУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ

НАРКОТИЧЕСКИХ ИНТОКСИКАЦИЙ

2.1. Методологические проблемы диагностики острого и хронического отравления наркотическими средствами

Как известно, методология познавательного процесса и ус- тановления диагноза является важной отраслью как общей па- тологии, так и судебной медицины. К сожалению, в последней этим вопросам долгое время не уделялось достаточного внима- ния, что, на наш взгляд, пагубно сказалось на качестве судеб- но-медицинских диагнозов и заинтересованности практиче- ских экспертов-танатологов в научно-методической области

[Серов В.В., 1999].

Методологические аспекты судебно-медицинской диагно-

стики заболеваний и повреждений касаются трех основных проблем. Во-первых, это проблема логической адекватности построения системы умозаключений, ведущих к формулиров- ке диагноза. Во-вторых, проблема причинности по отношению к понятию «причина смерти». И в-третьих, проблема соответ- ствия абстрактных объектов, которыми оперирует в своем мыш- лении эксперт-танатолог данной эмпирической реальности. Далее мы остановимся отдельно на каждой из этих проблем.

Под диагнозом понимают заключение о состоянии здоро- вья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в понятиях, предусмотренных общепринятыми классификациями и номенклатурами болез- ней [Серов В.В., 1999]. Для успешной диагностики нужны ов- ладение врачом методами исследования, понимание патогене- за заболеваний и владение общей методологией диагноза. Из этих этапов наиболее уязвимыми являются два последних по- ложения.

Как справедливо замечает В.В. Серов (1977), врачи изуча- ют симптомы заболевания, их патогенез и диагностику пре- имущественно в прикладном аспекте. Нередко не учитывается положение о том, что критерии нозологической формы не ис- черпывают все принципы построения диагноза [Серов В.В., 1999]. Последствия этих общемедицинских недостатков весьма

89

болезненно отражаются на деятельности судебно-медицинских экспертов. Приходится с сожалением констатировать, что если в патологической анатомии вопросам методологии диагноза по- священа обширная литература и решение этого вопроса продви- нулось настолько, что имеется официальный подход к разреше- нию проблемы рационального построения диагноза, то в судеб- ной медицине подобные вопросы рассматриваются лишь эпизо- дически и их рассмотрение не ведет к практическим последстви- ям, значимым для экспертов-практиков [Сар-кисов Д.С, 1992]. Единственным отрадным исключением, встретившимся нам в современной судебно-медицинской литературе, является работа В.Л. Попова (1991), где рассматривается проблематика диагно- стики в судебной медицине с позиций требований ВОЗ. Рассмот- рим более подробно с логической точки зрения процесс диагно- стики в судебной медицине на примере ОНВ.

Эксперт-танатолог, проанализировав результаты секционного и последующего гистологического исследования, получает ряд данных, которые с точки зрения логики обыкновенно оказыва- ются приведены в форму суждений. Как известно, мыслительные операции с высказываниями, суждениями, умозаключениями и прочими абстрактными объектами должны осуществляться со- гласно законам формальной логики, что особенно важно именно для судебной медицины [Вермель И.Г., Солохин А.А., 1995]. В связи с этим, а также учитывая тот бурный рост числа и качества логических исследований, которым ознаменованы последние де- сятилетия, целесообразно рассмотреть вопрос о том, насколько адекватно реальности решение вопросов судебно-медицинской экспертизы ОНВ на основании традиционной формальной логи- ки в методологическом и собственно логическом отношении.

Целесообразно разделить экспертные суждения на входящие в группу признаков изучаемого абстрактного объекта (АО) [со- стояния (заболевания, повреждения и т.п.)] и не относящиеся к этой группе. Далее предстоит решить вопрос о том, какие из при- знаков первой группы являются патогномонич-ными для данного АО (облигатные признаки), а какие лишь косвенно связаны с АО (факультативные признаки). В настоящее время среди первых применительно к проблеме диагностики ОНВ можно назвать, пожалуй, лишь следы инъекционных повреждений различной давности (для внутривенного наркотизма), иногда в совокупно- сти с обстоятельствами дела и данными судебно-химического исследования, подтверждающими факт наличия наркотических средств и их метаболитов в биологических средах. Перечень фа- культативных признаков необъятно широк, так как постоянно появляются новые данные о патологии наркомании. В связи с

тем что проблема диагностики острых и хронических отравлений наркотическими веществами не является вполне решенной, воз- никает вопрос о том, насколько обоснована диагностика этого состояния в работе экспертов-танатологов и какие методические приемы при этом чаще всего используются.

90