5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Морфологическая_диагностика_наркотических_интоксикаций_в_судебной

дистрофическое поражение нервных клеток с их депигментацией и наличием экстранейронального меланина. Наблюдаются про- лиферация глии и выраженное нарушение кровообращения.

На экспериментальном материале тяжесть поражения по сравнению с контрольной группой возросла почти в 2 раза (табл. 5.10).

Количество плотной олигоглии уменьшилось в 1,8 раза при достоверности разности 5,3.

Пб сравнению с контрольной группой отмечалось уменьше- ние пролиферативной активности олигоглии в 1,9 раза, что вы- ражалось присутствием одиночных групп олигодендроци-тов по 2—3 клетки в каждой. Глиальные узелки и цепочки не выявле- ны.

В 2 раза увеличено количество микроглиоцитов, преобладало скопление клеток Гортеги в периваскулярных пространствах. По

сравнению с контрольной группой морфинизация приводила к уменьшению частоты сателлитоза примерно в 1,5 раза.

225

3-й и 5-й слои), ишемия и гибель клеток бледного шара, увели- чение количества микроглии и плотных форм олигоденд-роглии,

повышение пролиферативной и функциональной активности глиальных клеток, отек мозга и выраженные дис-циркуляторные нарушения.

При сепсисе отмечается выраженная лейкоцитарная ин- фильтрация с некротическими изменениями мелких сосудов. Явления невронофагии, формирование микроглиальных узелков,

диффузная инфильтрация нервной ткани лимфоцитами также наиболее типичны для шприцевого сепсиса.

Анализируя полученные результаты, следует объяснить ха-

рактер поражения нейронов и особенности глиальной реакции при ОНВ.

При морфометрическом исследовании хронической интокси- кации морфином в период абстиненции у крыс выявлен избира- тельный характер поражения головного мозга: в то время как в таламусе и черном теле наблюдались выраженные дистрофиче- ские повреждения нервных клеток и реактивные изменения глии,

нейроглиальный аппарат поясной извилины и полосатого тела мало изменился по сравнению с контрольной группой.

Эти данные подтверждаются многочисленными зарубежными исследованиями, которые говорят о неравномерном распределе- нии морфина в головном мозге при хронических опийных нар-

команиях [Pare E.M., Monforte J.R. et al., 1984; Fuller G.N. et al., 1988; Sawyer W.R. et al., 1988].

По нашим данным, хроническая интоксикация морфином ха- рактеризуется увеличением количества микроглиоцитов та- ламуса и черного тела в среднем в 1,8 раза. При наркотической передозировке содержание микроглии значительно больше: по сравнению с контрольной группой оно повышается в 2,8 раза. При морфологическом исследовании аутопсийного и экспери-

ментального материала выявляется скопление микроглиоцитов в периваскулярных пространствах и в участках разрежения голов- ного мозга.

Во многих зарубежных отделениях судебно-медицинской экспертизы для решения различных вопросов часто используют- ся данные изучения микроглии. Так, например, иммуно- гистохимическим методом установлено значительное повыше- ние количества микроглиоцитов на 5-е сутки после черепно-

мозговой травмы [Oehmichen M., Theuerkauf I., Meissner С, 1999], что используется для определения промежутка времени с момента травмы до наступления смерти.

Имеется много работ, в которых говорится о том, что морфин угнетает подвижность макрофагов, в частности микроглии

[Makman M.H., Bilfinger T.V., Stefano G.B., 1995]. Нарушаются ее направленное перемещение и хемотаксис, происходит пере-

группировка глии в местах повреждения мозговой ткани при наркотическом отравлении [Chao С.С, Ни S., Shark K.B.,

229

Sheng W.S. et al., 1997]. По мнению авторов, хроническая инток- сикация морфином приводит к подавлению фагоцитарной актив- ности микроглии. При этом в макрофагах часто наблюдается яв- ление апоптоза, происходит разрушение амебоидных псевдопо- дий и клетки приобретают более округленную форму. Благодаря

угнетению фагоцитарной активности сложились представления о том, что опийные наркомании являются фактором риска различ- ных инфекций, в первую очередь туберкулеза и СПИДа [Gosztonyi G., Schmidt V., Nickel R. et al, 1993].

Полученные нами результаты отражают тот факт, что, хотя при ХНИ микроглия активизируется, эта активация носит непол- ноценный характер и во всяком случае не адекватна тяжести по- вреждения нервной ткани. Эти данные позволяют связать отме- ченное нами снижение активности микроглии с прямым дейст- вием морфина, который выступает в роли ингибитора активно- сти всей фагоцитарной системы.

В отличие от острого отравления на фоне хронической инток-

сикации наркотиками в собственном материале при длительной морфинизации крыс наблюдалось уменьшение количества плот- ных олигодендроцитов. По мнению многих авторов, факт

уменьшения количества плотной глии связан с подавлением морфином процесса превращения преолигодендроци-тов в оли-

годендроциты [Hauser K.F., Gurwell J.A., Bhat N.R., 1993; Knapp P.E., Hauser K.F., 1996; Tryoen-Toth P., Gaveriaux-Ruff C., Labourdette G., 2000].

По данным Центра нейрохимии (Страсбург, Франция),

уменьшение количества дренажной олигоглии объясняется не угнетением морфином созревания олигодендроцитов, а является вторичным — за счет снижения содержания плотных форм

[Tryoen-Toth P., Gaveriaux-Ruff С., Labourdette G., 2000].

Уменьшение числа сателлитов головного мозга в эксперимен- тальном материале подтверждается в работе К.Ш. Логуа (1978):

абстинентный период хронических опийных наркоманий у собак по сравнению с группой морфинизированных животных без при- знаков абстиненции сопровождался уменьшением частоты са- теллитоза в медиальной области таламуса в 2,5 раза.

Наибольший теоретический и практический интерес пред-

ставляют данные о снижении морфофункциональной активности нейроглиальных комплексов (уменьшение среднего глиального расстояния; уменьшение отношения Ргл/Ьгл). Согласно данным литературы, чем ближе глиоцит располагается к телу нейрона, тем интенсивнее обмен веществ между ними [Певзнер Л.З., 1972; Крыжановский Г.Н., 1997]. Косвенно о состоянии этого обмена в условиях морфинизации можно судить, измеряя расстояние от края глиоцита до тела нейрона.

Увеличение расстояния между глиоцитами и нервными клет- ками, а также уменьшение отношения глиальной плотности к

среднему глиальному расстоянию предполагает снижение

230

обмена веществ в нейроглиальных комплексах таламуса и чер- ного тела головного мозга крыс в условиях хронической инток- сикации морфином. При этом количественные данные согласу-

ются с визуально наблюдаемыми особенностями в виде весьма умеренных явлений сателлитоза и нейронофагии при наличии тяжелых повреждений нейронов подкорковых ядер у погибших от ОНВ на фоне ХНИ. Это дает возможность с осторожностью

экстраполировать экспериментальные данные на результаты секционного и гистологического исследования погибших людей.

Давая общепатологическую оценку нашим результатам, сле- дует отметить, что морфин вызывает резкое снижение способно-

сти глиальных клеточных элементов выполнять свои функции по трофическому и резистивному обеспечению деятельности нерв- ных клеток. На этом фоне повреждение нейронов развивается

особенно легко и может вести к весьма тяжелым и необратимым последствиям. Возможно, это объясняет тяжесть течения инфек-

ционных и иных заболеваний центральной нервной системы у наркоманов, а также быстрое нарастание дефицитарной невроло- гической и психиатрической симптоматики при наркомании.

Не вызывает сомнений значимость функциональной несо-

стоятельности глии для регуляторных функций нервной системы в отношении других систем организма. Этим можно попытаться объяснить явления прогерии, наблюдаемые как в центральной нервной системе, так и в иных системах при ОНВ, которые свя- заны с нерегулярным и по существу дезадаптаци-онным функ-

ционированием регуляторных механизмов головного мозга в условиях наркотической интоксикации.

Абстиненция крыс является моделью постнаркотического пе- риода у человека, который незадолго до смерти (3—5 дней) употреблял наркотики, но передозировки и наркотического от- равления не было. Подавление пролиферативной и функцио- нальной активности глии, сочетающееся с дистрофическим по- ражением нервных клеток, может служить морфологическим признаком хронических опийных наркоманий в период абсти- ненции. Таким образом, избирательный характер поражения го- ловного мозга и морфологические изменения нейро-глиального аппарата, типичные для хронической интоксикации морфином, говорят о том, что смерть наступила не от наркотического отрав- ления, а в результате другой причины, вместе с тем с момента

принятия наркотика до наступления смерти прошло несколько дней.

Выявленные изменения головного мозга при острой и хрони- ческой интоксикации опиатами могут служить морфологически- ми критериями судебно-медицинской диагностики этих инток- сикаций.

В связи с полученными нами результатами практическому судебно-медицинскому эксперту при подозрении на хрониче-

231

ское отравление опиатами было бы целесообразно выделять и направлять на гистологическое исследование передний бугорок таламуса (содержащий передние ядра), который располагается примерно на 10—15 мм дорсальнее передней связки мозга, а эксперту-гистологу следует оценивать морфометрически состоя- ние глии и нейронов по известным доступным методикам.

5.3. Результаты количественного гистоморфометрического исследования печени при наркомании

5.3.1. Разработка комплекса параметров ткани печени и техники измерений

Многие описанные нами поражения являются весьма баналь- ными и подробно описаны в литературе, однако ряд патологиче- ских процессов носил черты несомненной специфичности. Ука-

занные особенности привлекли наши внимание и стимулировали проведение морфометрического исследования печени с тем, что-

бы количественно оценить активность воспаления и фиброза при гепатите наркоманов.

Первым этапом нашего исследования явилась разработка сис- темы морфометрических параметров, всесторонне характери- зующих состояние печеночной ткани, и техники их компьютер- ного анализа. С этой целью было проведено сравнение препара- тов ткани печени, взятых от наркоманов, вводивших наркотиче- ские средства парентерально, и от лиц, не употреблявших нарко- тики и погибших от механической или термической травмы. В каждом препарате проводилось измерение параметров, характе- ризующих все основные микроструктуры печени как в норме, так и в условиях патологии.

По таким параметрам, как отношение площади гепатоцитов, перисинусоидальных пространств и синусоидов к общей площа- ди паренхимы в поле зрения, значимых различий выявлено не было.

Доля площади сечения паренхимы, приходящаяся на жировые вакуоли, в исследуемой группе составляла 0,04, а занятой внут- ридольковыми инфильтратами — 0,099. В норме жировая дис- трофия и признаки лобулярного гепатита отсутствовали.

У наркоманов портальные тракты были расширены за счет воспалительной инфильтрации, склеротических изменений и пролиферации дуктул. Средняя площадь сечения портального тракта у них равнялась 57 665,3+5632,0 мкм2, тогда как в кон- трольной группе эта величина составляла 20 964,7+5467,2 мкм2

(Р < 0,05).

Существенное различие между двумя группами было выяв- лено и при измерении среднего периметра сечения порталь-

232

ного тракта, который равнялся 1275,8±59,7 мкм на фоне нарко- мании и 662,7±90,4 мкм при ее отсутствии (р < 0,05). Доля пери- метра сечения портального тракта, приходящаяся на очаги раз- рушения пограничной пластинки, у наркоманов составляла в среднем 0,1. В контрольной группе пограничная пластинка со- храняла целостность на всем протяжении.

Доля площади сечения портального тракта, приходящаяся на желчевыводящие протоки, в норме была несколько больше, чем при наркомании (соответственно 7,2 и 4,5%), равно как и доля, занимаемая кровеносными сосудами (21,9 и 12,6%). У наркома- нов преобладали волокна соединительной ткани (38,4% площади портального тракта, в контрольной группе 29,6%) и особенно ядра клеток воспалительного инфильтрата (21,6%, в контрольной группе 7,4%, р < 0,05). Таким образом, плотность воспалитель- ного инфильтрата портального тракта, определявшаяся как от- ношение площади, занимаемой клетками инфильтрата, к общей

площади сечения портального тракта может использоваться в качестве одного из показателей активности воспалительного процесса.

Число желчных протоков на один портальный тракт также было больше у наркоманов, чем у лиц, не употреблявших нарко- тики (соответственно 3,3±0,4 и 1,5+0,6, р < 0,05), диаметр же их существенно не различался.

Клеточный состав воспалительного инфильтрата при нарко- мании включал 76,6% лимфоцитов, 8,9% макрофагов, 7,4% фиб- робластов, 4,1% нейтрофилов, 2,5% эозинофилов и 0,5% плазма- тических клеток. В норме в портальных трактах отсутствовали гранулоциты и преобладали фибробласты (37,8%) и макрофаги (34,6%), но наблюдалось также 25,5% лимфоцитов и 1% плазма- тических клеток, отражая тот факт, что небольшая лимфоги- стиоцитарная инфильтрация имеется в портальных трактах все- гда, даже при отсутствии какой-либо патологии. Можно предпо- ложить, что ее наличие связано с барьерной функцией печени. По нашему мнению, данное обстоятельство особенно ярко ил- люстрирует положение о том, что механизмы, лежащие в основе патологических процессов, отличаются от физиологических не качественно, а только количественно [Давыдовский И.В., 1969]. На практике это означает, что результаты морфометрических

исследований могут использоваться не только для определения степени выраженности патологического процесса, но и как кри- терий его наличия или отсутствия.

Таким образом, предлагаемый нами набор параметров позво- ляет всесторонне исследовать гистологическую структуру пече- ни и использовать результаты для разработки объективных ме- тодов диагностики различных поражений.

Кроме того, для оценки активности вирусного гепатита и сте- пени выраженности фиброза при нем в 20 наблюдениях было проведено полуколичественное определение этих пара-

233

метров по методу R.J. Knodell и соавт. (1981). По 20—30 полям зрения производился учет выраженности некрозов (отсутствуют

— 0 баллов, незначительные — 1 балл, умеренные, т.е. в окруж- ности менее половины портальных трактов — 3 балла, более по- ловины — 4, мостовидные — 5—6 баллов, по распространенно- сти, мультилобулярные — 10 баллов). Лобулярный компонент оценивался в баллах следующим образом: отсутствует — 0 бал- лов, рассеянные фокальные некрозы — 1 балл, некрозы от У3 Д° 2/з долек — 3 балла, более 2/з Долек — 4 балла. Инфильтрация портальных трактов учитывалась так: отсутствует — 0 баллов, менее чем в У3 портальных трактов — 1 балл, от Уз до 2/3 трактов

— 3 балла, более чем в 2/з трактов — 4 балла. Указанные пара- метры согласно методике дают индекс гистологической активно- сти (ИГА). При этом по всем 20 наблюдениям в 20—30 полях зрения получены значения ИГА от 1 до 6, т.е. гепатит носил ха- рактер воспалительного процесса с минимальной или слабо вы- раженной активностью, причем статистический анализ дал сред- нее значение 4,4±0,8 условных единиц. Итак, для вирусного ге- патита при ХНИ характерна слабая выраженность воспалитель- ного процесса.

Таким образом, мы не можем подтвердить существующее в отечественной литературе мнение, что особенностями клиниче- ского течения вирусного гепатита у наркоманов являются тя- жесть и частота фулминантных форм, в отдельных случаях с

признаками печеночной недостаточности и энцефалопатией [Татьяненко Н.В., Громашевская Л.Л., Вовк А.Д. и др., 1996]. Наши результаты более согласуются с данными S.C. Gordon и соавт. (1993), которые, сравнивая на большом материале актив- ность течения вирусного гепатита С по материалам изучения пе- ченочных биоптатов у больных с ХНИ и без нее, обнаружили, что активность гепатита была ниже в первой группе больных.

Степень фиброзирования оценивалась по гистологическому индексу склероза (ГИС), который определяется по следующей схеме. Отсутствие фиброза — 0 баллов, расширение портальных трактов за счет фиброза — 1 балл, порто-портальные септы — 2 балла, портоцентральные септы — 3 балла, цирроз — 4 балла.

ГИС составлял от 1 до 4 при среднем значении 3±0,5 услов- ных единиц. Таким образом, имел место тяжелый фиброз с на- чальными явлениями перестройки гистоархитектоники по цир- ротическому типу, при том что активность воспалительного про- цесса оказалась невысока.

Сопоставление ИГА и ГИС дает возможность отнести гепатит к тому или иному разделу классификации гепатита [Серов В.В., 1999] и учесть соответствие активности выраженности фиброз- но-цирротических изменений. По нашим данным, имело место

сочетание слабо выраженного воспалительного

234