5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Когнитивно_поведенческая_терапия_при_нервной_булимии

сэтого дня начать регулярно питаться, поскольку пище-

вые привычки уже укоренились в вашей жизни и их бу- дет трудно преодолеть сразу. Несмотря на это, я считаю, что вам следует попробовать, взяв на себя обязательство

съесть хотя бы один полноценный обед в течение следу-

ющих двух дней. Идеальный паттерн питания — это за-

втрак, перекус, обед, перекус, ужин и, возможно, перекус,

синтервалами в не более чем два с половиной или три

часа. Это может быть для вас сложно, но я настоятельно

рекомендую вам делать небольшие шаги, чтобы достичь

такого паттерна.

Регулирование паттерновпитания

Этот совет формирует основу для первого этапа лече-

ния. Учитывая, что клиент испытывает ненормальные ощущенияголодаисытости,предложите естьпо часамче-

рез регулярные промежутки времени.Клиенту необходи-

мо придерживатьсяпотребления трех приемов пищиипо крайнеймередвухперекусовв день с перерывамине более 3 часов (в течение дня бодрствования) между приемами

пищи. Обычно это означает завтрак, перекус, обед, пере-

кус и ужин. Перекус особенно важен,потому что перерыв

между обедом и ужином часто является самым длинным

интервалом между приемами пищи в течение дня. Следу-

ет исключить прием пищи между этими регулярными пе-

рекусами и приемами пищи и спланировать все эпизоды приема пищи.

Переформулируйте обоснование этого плана. Объяс-

ните клиенту, что прекращение диеты в конечном ито-

ге приведет к прекращению переедания и очищения,

и что регулярный паттерн питания позволит восстано-

вить нормальные ощущения голода и сытости. Обратите

внимание, что это изменение можно вносить постепен- но в течение следующих нескольких недель. Вы можете

70 Глава 4

обсудить с клиентом конкретный план приема пищи на следующийдень,изучить проблемырасписанияприе-

мов пищи,которые могут помешать новому паттерну пи-

тания, и попытаться решить такие проблемы, чтобы на- чать следовать плану питания.

Три фазылечения

Продолжительность и структура программы лечения

подробно описаны в главе 1, их следует подробно объяс-

нить клиенту.Емуважнопонимать,что существуетлогиче-

скаяпоследовательностьлечения,начинаяс установления регулярного режима питания, за которым следует добав-

ление в рацион продуктов,которых клиент избегает,в со-

ответствующих количествах. По мере достижения этих целей акцент смещаетсяна изучение других триггеровпе-

реедания, таких как искаженное представление о приеме

пищи, массе и форме тела, которые могут поддерживать

расстройство пищевого поведения,и конкретных тригге-

рах переедания, например эмоциональных триггерах, та-

ких как негативные чувства после межличностного взаи- модействия. Также следует научить клиента использовать

стратегии решения проблем, чтобы преодолеть эти триг- геры.

Назаключительномэтапелечениявыизучитеостаточные

проблемыклиента,поможете определить способыих реше- нияиразработаетепланнамесяцыпослелечения.Есливаш

клиент страдает компульсивным перееданием, вам необхо-

димо проинформировать его о связи между перееданием

и увеличением веса. Кроме того, клиентам с психогенным

перееданием следует сообщить, что прекращение перееда-

ния обычно связано с потерей веса и что когнитивно-пове- денческая терапия будет включать в себя назначение уме-

ренных физических упражнений, также клиенту важно бу-

дет обращать вниманиена свойрационпитания.

Сессия 1 71

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Вы можете использовать следующий пример диалога,

чтобы облегчить обсуждение этапов лечения.

Итак, как вы уже знаете, курс лечения состоит из 20 се-

ансов (или сессий), которые будут проходить в течение

20 недель. Мы будем видеться два раза в неделю в тече-

ние первых2 недель, затем один раз в неделю до

азатемразвдвенедели.Лечениесостоитизтрехфаз. Пер-

вые4у 6 или 8 недель мы сосредоточимся на вашем

нии и обсудим ваш паттерн питания, пищевые привычки

и такие связанные с этим вопросы, как занятия, к кото-

рым выможете прибегнуть вместо еды, когда у васвозни- кает сильная тяга к перееданию. Мы также рассмотрим

вопрос о продуктах, которых вы боитесь или избегаете,

и о том, как включить их в свой рацион. Затем, в середи-

не курсалечения,мы поговорим подробнее о ваших тригге-

рах переедания. Что провоцирует у вас переедание — от-

ношение к питанию, мысли или озабоченность формой

тела или весом? Возникают ли в вашей жизни проблемные ситуации, которые ставят вас в тупик, и вам кажется,

что переедание — единственное решение?А затем, ближе

ккониу лечения, мы займемся профилактикой рецидивов

ипоможем вам сохранить результаты, которыхвы доби-

лись во время лечения. К кониу лечения вам будет намного

легчепреодолеватьпобуждение кперееданиюиочищению.

Новсежевампредстоит ещемногоработы.Большинство

людей добиваютсяулучшенийсамостоятельнопослелече-

ния, такчтоя тоже ожидаюэтого от вас.

Структура сессий

Используя информацию, представленную в главе 1,

объясните клиенту, что структурированные сессии явля-

ются неотъемлемой частью терапии. Обычная структу-

ра сеанса начинается с того, что клиент дает краткий об-

зор тенденций пищевого поведения и очищения, а также

72 Глава 4

любых попыток изменить ситуацию. После этого обзора

вы вместе с клиентом изучите проблемы более подробно,

используя заполненный клиентом дневник питания, что-

бы выяснить подробности каждого эпизода приема пищи.

Затем составите план на оставшуюся часть сессии, обсуди- те новые изменения, которые нужно опробовать, и дого-

воритесь о том, как лучше всего добиться этих изменений.

Потом следует задать клиенту домашнее задание, которое

он должен выполнить к следующей сессии. При необходи-

мости вы можете изменить структуру сессии. Например,

если клиент испытывает особые трудности с принятием того или иного пункта плана, вам может потребоваться

решить эти проблемы заранее, в начале сессии.Тем не ме- нее в целом прогресс в терапии лучше всего заметен, когда

план определен и соответствует фазе лечения.

Результаты лечения

Используя материал главы 1, предоставьте клиенту

некоторую информацию о вероятном исходе лечения.

Важно, чтобы клиент знал, что когнитивно-поведенче-

ская терапия была протестирована в многочисленных контролируемых исследованиях и оказалась наиболее эффективным подходом к лечению нервной булимии

(и психогенного переедания). Примерно 50% клиентов, прошедших курс лечения, выздоравливают, у 25% наблю- дается значительное улучшение. Некоторые из послед-

ней группы также выздоровеют в течение следующих

нескольких месяцев, если будут продолжать применять

принципы терапии. Следовательно, шансы на выздоров-

ление от расстройства пищевого поведения довольно вы- соки. Вы также можете сказать клиенту, что результаты лечения сохраняются. Клинические исследования пока-

зывают, что у большинства клиентов, завершивших курс

Сессия 1 73

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

КПТ,сохраняетсяпрогресс от лечения.Могут бытьредкие обострения симптомов, и в этом случае клиенту следует

повторно применять стратегии, изученные во время ле-

чения, или вернуться на несколько дополнительных се-

ансов терапии, чтобы быстро и эффективно преодолеть

временныйрегресс.

Самомониторинг

Объясните клиенту, почему следует проводить самомо-

ниторинг. Ведение подробных записей о приемах пищи,

переедании, очищении и физических упражнениях в до-

полнение к другим аспектам пищевого поведения помо-

жет клиентулучшепонять картинунарушенногопаттерна

питания. Дневник питания также предоставляет необхо-

димую для изменений информацию, когда клиент и пси-

хотерапевт обдумывают,какиеизних следует внести.Кро-

ме того, записи в дневнике питания показывают прогресс клиентав процессе лечения.

На рис. 4.1 и 4.2 мы приводим два примера заполнен-

ного дневника питания: для клиента с нервной булими-

ей и для клиента с психогенным перееданием. Основное

различие между ними заключается в том, что для клиента с перееданием нет колонки “Очищение”,вместо нее — ко-

лонка для записи запланированных упражнений.

Клиент должен заполнять дневник питания ежеднев-

но, отмечая день и дату вверху. Колонка 1 предназначена

для записи времени приема пищи или напитков. Колон- ка 2 — для записи потребленных продуктов питания или

жидкости. Каждый элемент следует отметить непосред-

ственно после употребления.Калории записывать не нуж- но. Достаточно простого описания еды и количества съе- денного (в чашках, граммах и т.п.).Продукты, составляю- щиеприемпищи,следует записывать в скобках.Колонка 3

74 Глава 4

предназначена для записи места употребления пищи. Ко- лонка 4 предназначена для записи эпизодовприема пищи, которые клиент считает перееданием. В версии для клиен-

тов с булимией колонка 5 предназначена для записи како-

го-либо метода очищения, будь то искусственно вызван-

ная рвота, употребление слабительных (следует отметить

тип и количество) или диуретиков (следует отметить тип и количество).Для клиентов, страдающих компульсивным перееданием, колонка 5 предназначена для записи упраж- нений. Колонка 6 представляет собой колонку коммента-

риев и используется для обозначения событий, которые повлияли на прием пищи (например, голод, ссора и т.п.).

В зависимости от диагноза вашего клиента покажите

ему либо рис. 4.1 (образец для клиента с булимией), либо

рис. 4.2 (образец для клиента с психогенным переедани-

ем) и подчеркните необходимость точности (например,

количество пищи или жидкости, время суток). Вы можете

объяснить это дополнительно на последующих сессиях, когда будете изучать записи клиента.

Практическоепособие клиента

Обсудите с клиентом, как использовать практическое

пособие. Оно дополняет учебный материал, пройденный

на сессиях, а также разъясняет терапевтические процеду-

ры. Клиент может просмотреть главы после сеансов, если

у него возникнут проблемы с той или иной темой, затро-

нутой на сессии, либо обращаться к пособию после завер-

шения лечения. Кроме того, некоторые клиенты считают, что практическое пособие полезно для членов семьи, что-

бы они могли больше узнать о расстройстве и лечении.

Каждая глава соответствует определенной сессии (или сессиям) лечения и содержит домашние задания и самоо- ценивание.

Сессия 1 75

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

продукты положение

и жидкость

Рис. 4.1. Пример заполненного дневника питания

при нервной булимии

76 Глава 4

Ю'.ЪО Диетическая

пепси-кола

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Наконец спросите, есть ли у клиента какие-либо вопро- сы о программе лечения. Попытайтесь дать максимально

исчерпывающие и полные ответы. Если вопросы касаются тем, которые будут представлены позднее, дайте краткий

ответ сейчас и вернитесь к этим вопросам во время соот- ветствующей сессии.

Домашнее задание

^Попросите клиента начать вести самомониторинг, используя дневник питания в главе 3 практического

пособия. (Примечание: клиенту не следует полно-

стью читать главу 3 до следующей сессии. На дан-

ный момент просто обратите внимание на дневник

питания.)

^Попросите клиента прочитать главу 1 практическо-

го пособия и выполнить упражнения по главе и са-

мооценке.

^Попросите клиента прочитать главу 2 практическо-

го пособия и выполнить задание по самооценке.

78 Глава 4

1 1 1 1I I I i

И(Соответствует главе3 практического пособия)

Необходимыематериалы

*Бланк мониторинга массы тела (только для клиентов с психогеннымперееданием).

План сессии

Проверить домашнее задание.

*Изучить связь между диетой и перееданием и обсудить

целесообразность установлениярегулярных паттернов

питания.

шПодкрепить попытки клиента регулировать свое пита-

ниеиизучить способыпомочь емуразвить новые моде-

липоведения.

шОзнакомить клиента с еженедельным взвешиванием

ипроконсультировать касательно массы тела.

* Задать домашнее задание.

Психотерапевту полезно составлять план для каждой

сессии,записываяего в заметкио ходелеченияилинадик-

тофон.Например,так.

Я7 февраля, сессия номер Я с клиентом 2110. Мой план

на сегодняшний день состоит в том, чтобы подробно изучить

ее записи в дневнике питания, выявить паттерны питания,

поддержать модель КГТТ, где это необходимо, и убедиться,

что инструкции по мониторингу были ясны. Затем я введу

еженедельное взвешивание, при необходимости отвечу на во-

просы о весе и задам домашнее задание.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/