5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Когнитивно_поведенческая_терапия_при_нервной_булимии
.pdfопределен план сессии. На этом этапе вы должны начать вовлекать клиента в обзор его записей, например попро-
сив рассказать о том, что он отметил со времени послед-
ней сессии. Впоследствии анализ записей будет в основ-
ном проводить клиент, а не психотерапевт.
Время |
Потребляемые |
Место- |
Переедание Очищение Комментарии |
|
продукты |
положение |
|
|
ижидкость |
|
|
8:5(9 |
Латте |
Машина |
была голодна |
|
|
|
и спешила |
12:30
14:00
16:30
12:30
23:30
Вегета- |
|
Перед те- |
Проголодалась |
|
рианские |
|
левизором |
|
|
- |
, |
|
в гостиной |
|
кот доги |
|
|
||
чипсы |
|
|
|
|
Кусочек шо- |
В торго- |
|
||
колада |
|
|
вом центре |
|
2 кусочка |
|
В торго- |
Я обычно ем три |
|
шоколада |
|
вом центре |
кусочка} поэтому |
|
|
|
|
|
мне хотелось еице. |
|
|
|
|
Чувствовала себя |
|
|
|
|
немного виноватой |
Попкорн, |
- |
Перед те |
На самом деле |
|
кофе Ьез ко |
левизором- |
не особо была го- |
||
феина |
|
|
в гостиной |
лодна, просто за- |
|
|
|
|
хотелось попкорна |
Миска |
хло- |
|
Кухня |
Проголодалась |
пьев |
|
|
|
|
Рис. 6.1. Пример заполненного дневника питания при нервной булимии (сессия 3)
Примердневника питания клиента с нервной булимией показан на рис. 6.1. Записи в дневнике клиента свидетель-
ствуют как об ограничениях в питании, так и о длитель- ных перерывах между приемами пищи. Например, с 12:30
90 Глава б
до 18:30 клиентка съела всего три кусочка шоколада.Эпи-
зодов переедания нет, а количество употребленной пищи
явно недостаточное, что приводит к тому, что клиентка испытывает чувство голода большую часть дня. Это пре-
доставит прекрасную возможность обсудить последствия того, что клиентка откладывает прием пищи и решение
данной проблемы. При анализе записей психотерапевт
может также спросить о количествепопкорна,съеденного
в 18:30,иразмере тарелки хлопьев,подчеркиваяважность точного контроляразмеров порций.
Нестандартный рабочийграфик клиента
Клиенты, работающие в ночную смену, часто не мо-
гут регулировать свой режим питания. Особенно страда- ют женщины с семьями, поскольку им часто приходится
готовить еду для семьи, а также регулярно есть на работе.
Следующий пример иллюстрирует трудности с клиент-
кой,котораяработаетмедсестройв ночные смены.
Пример
В следующемпримере П — психотерапевт,аК — клиент.
П: Как выдумаете,вашаработавлияет навашрежимпитания?
К: Я на работе 8 часов. У нас нет стандартных двух 10-15 ми-
нут свободного времени и полуторачасового перерыва.
Нам приходится есть, пока у нас обход пациентов. Если они нас зовут, то обеда как такового нет.Эта часть работы немного усложняет прием пищи. Поэтому я пытаюсь его
как-то нормализовать.
П: Вы не контролируете свой режим питания, потому что не можете решать,когда вам есть?
К: Думаю, да. Мне кажется, что это играет роль.Приходится
есть,когдаможешь.Илипациентпросыпаетсяиемунужно
Сессия 3 91
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
принятьлекарство или поставить капельницу, в общем, им
нужен постоянный уход. У меня были 12-часовые смены, и я не ела в течение 6 часов, и когда, наконец, села поесть,
то все равно чувствовала, что меня вот-вот позовут.
П: То есть вам трудно расслабиться, когда вы едите?
К: Я должна есть быстро, чтобы съесть достаточное количе- ство еды, а потом сидишь и вроде как сыт, но все же не зна-
ешь, чего ожидать. По крайней мере, на моей должности
так. Не знаю, зависит ли такое пищевое поведение от про-
фессии.
В этом примере есть несколько проблем, которые необ- ходимо решить в течение следующих нескольких недель.
Во-первых, психотерапевт должен помочь клиентке луч- ше организовать ночной распорядок дня. Возможно, ей
следует бытьболее настойчивой в отношении регулярных
перерывов на работе. Предложите клиентке попросить
другую медсестру помочь ей, пока она ест. Кроме того, по-
могите ей заранее спланировать и приготовить перекусы,
которые можно будет принести на работу и есть в опреде-
ленное время. В этой ситуации может потребоваться не-
сколько недель для решения проблемы, прежде чем будет установлен регулярный паттерн питания.
Следующая часть сессии посвящена обсуждению во-
просов диеты, искусственно вызываемой рвоты и исполь-
зования слабительных. Полезно также узнать убеждения
клиента в отношении этих вопросов (рвота и слабитель- ные), прежде чем осведомлять клиента об этих темах с на-
учной точки зрения.
Ограничения впитании, голод и сытость
Вам следует более подробно обсудить с клиентом огра-
ничения в питании, голод и сытость, чтобы укрепить в его
сознании концепцию регулирования паттерна питания
92 Глава 6
и преодоления других форм диеты. Длительная диета приводит к нескольким проблемам. Во-первых, паттерн
питания становится нерегулярным, часто с большими пе-
рерывами между приемами пищи; иногда режим питания становится хаотичным, с многочисленными небольшими
эпизодами приема пищи в течение дня. Во-вторых, диета
связана с ограничением продуктов питания и сопрово-
ждается правилами о том, что можно есть, а что нельзя.
Когда человек с расстройством пищевого поведения теря-
ет контроль над своим питанием, он ест продукты, запре- щенные правилами диеты. Впоследствии удовольствие от употребления этих продуктов, а также чувство вины за нарушение правил питания создает порочный круг даль-
нейших диет и переедания. В-третьих, чувство голода, ко- торое обычно должно предшествовать приему пищи, как правило, ощущается либо почти весь день из-за дефицита калорий, вторичного по отношению к диете, либо не ис-
пытывается вовседаже после нескольких часов голодания.
В-четвертых, поскольку размер приемов пищи постоянно меняется, когда человек соблюдает диету и переедает, а за-
тем прибегает к очищению, чувство сытости нарушается.
Клиенты часто ощущают сытость после того, как съели лишь небольшое количество пищи, или только после эпи-
зодовпереедания.Они больше не могут полагаться на свои
внутренние чувства голода и сытости, чтобы регулировать прием пищи. Поэтому важно регулировать паттерн пита-
ния и принимать пищу по часам.
По сути, строгая диета приводит к дефициту калорий,
который физиология клиента пытается компенсировать
за счет эпизода переедания. Таким эпизодам (которые
можно рассматривать как нормальную компенсацию)
сопутствуют чувства потери контроля над питанием, тре- воги, депрессии и вины. Очищение, хотя и избавляет ор-
ганизм от калорий, имеет низкую эффективность, как
Сессия 3 93
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
отмечалось в главе 2, поскольку калории довольно быстро
абсорбируются из желудка.
Искусственноевызываниервоты
Искусственно вызываемая рвота неэффективна и связа-
на с рядом опасностей для здоровья. Питательные вещества,
включая калории, из употребленной пищи быстро всасыва-
ютсячерезжелудок.Хотямногиелюди,страдающиебулими-
ей,считают,чтоонитакимобразом избавляются отбольшей
части калорий, это не так. На самом деле значительная часть калорий, потребляемых во время переедания, усваивается.
Искусственное вызывание рвоты — неэффективный метод избавления организма от калорий. Более того, прием пищи с последующим очищением или эпизод переедания с после-
дующим очищением заставляют организм подаватьложные сигналы относительно голода и сытости. Клиенты, которые
проводят очищение, получают ложные сигналы от своего тела осостоянии питания.Затем внутренние регулирующие механизмы берут на себя контроль над питанием, “ застав-
ляя” булимика восполнить хронический дефицит калорий.
Такие эпизоды приема пищи находятся вне контроля клиен-
та и обозначаются как переедание.
Эта форма очищения также имеет нежелательные по-
следствия для здоровья. Из них наиболее распростра-
ненное — разрушение зубов, вызванное кислотой во рту
от рвоты.Унебольшой части клиентов калий выводится из организма, что имеет нежелательные последствия для сер-
дечно-сосудистой системы. У некоторых булимиков на-
блюдается заметное набухание слюнных желез, напоми-
нающее эпидемический паротит.Обсудите с клиентом все плюсы прекращения очищения.
94 Глава 6
Злоупотребление слабительными
Клиенты, использующие слабительные как метод очи-
щения, должны сначала узнать о проблемах, связанных со
злоупотреблением слабительными. Злоупотребление сла- бительными не является эффективным методом избавле-
ния организма от калорий. По сути, это наименее эффек-
тивный метод. Вся калорийность пищи усваивается к тому
моменту, когда пища оказывается в той части кишечного тракта, которую опорожняют слабительные. Использо-
вание слабительного приводит к циклам обезвоживания
и регидратации и, следовательно, усугубляет негативное отношение кформе тела.Кроме того, стимулирующиесла-
бительные средства уменьшают нормальное сокращение кишечника, заставляя клиентов продолжать их использо-
вание во избежание запоров.
Лучший метод лечения злоупотребления слабительны-
ми — это резко прекратить их прием. Постепенное сокра-
щение употребления слабительных продлевает побочные
эффекты отказа от них. Объясните клиенту, что он, веро- ятно, будет испытыватьдискомфорт втечение10-14 дней,
включаязапор,дискомфорт вкишечникеиспазмы, а также
временное увеличение веса из-за регидратации. Объясни-
те также, что большинству клиентов, принимающих сла-
бительные, не составляет труда отказаться от их приема.
Предложите простые методы лечения запора, например введение в рацион отрубей, фруктов и салатов. Клиентам,
которые отказываются резко прекратить употребление
слабительных или у которых есть проблемы с соблюдени-
ем этого режима, рекомендуется постепенное сокращение
приема слабительных в течение 10-дневного периода. Та-
кой график следует разработать и индивидуализировать
с клиентом.
Сессия 3 95
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Альтернативыперееданию
Во время лечения полезна практика занятий, несовме-
стимых с перееданием, чтобы клиент мог справляться с тя-
гой к очищению, особенно если это субъективные пере- едания. Хотя объективные эпизоды переедания могут ис-
чезнуть, оставив только субъективные переедания, такие
переедания часто сопровождаются неприятными ощуще- ниями, такими как переполненность желудка, и поэтому могут привести к очищению.
Предложите клиенту подумать об альтернативах пере-
еданию и очищению, и составить список таких занятий,
которые станут частью его повседневности. Например, столкнувшись с тягой к перееданию, клиент может по- кинуть среду, в которой возникло “ искушение” , и пойти
на прогулку, позвонить другу или заняться каким-либо
другим отвлекающим действием. Следует отметить, что клиенты часто выбирают альтернативные занятия, кото-
рые не особо приятны. Такие альтернативы не слишком
полезны в долгосрочной перспективе. Важно помочь клиенту определить занятия, которые не только несовме- стимы с перееданием и очищением, но и доставляют удо-
вольствие. Например, в рамках формального упражне-
ния по решению проблем вы можете попросить клиента составить список занятий, а затем упорядочить их в зави-
симости от того, насколько они приятны. Возможно, вам
придется научить клиента следующим этапам решения
проблем.
Этап какможно точнее определить проблему.Цель эта-
па — записать конкретную проблему.
Этап 2: перечислить альтернативные решения пробле-
мы. Попросите клиента провести “ мозговой штурм” и пе-
речислить как можно больше различных решений про-
блемы, независимо от их практичности. Важные аспекты
96 Глава б
этого этапа — убедиться, что клиент действительно обду-
мывает различные альтернативы и не исключает потенци- альнодейственные решения преждевременно.Для многих клиентов это может быть трудным, потому что у них есть свои методы решения затруднительных ситуаций, от ко-
торых они не хотят отказываться. Иногда вам может по-
требоваться предложить альтернативу лишь для того, что- бы расширить список вариантов. Следует отметить, что переедание и очищение могут появиться в списке реше-
ний клиента. Важно дать клиенту возможность сравнить
практичность и эффективность переедания и очищения
с другими перечисленными решениями. Это сравнение может привести к продуктивному анализу за и против пе-
реедания и очищения.
Этап 3: оценить каждое решение.
Этап 4: выбрать одно или несколько решений проблемы
на основе их оценки.
Этап 5: выполнить принятое решение. Клиенту необхо-
димо отмечать каждый раз, когда он использует этот кон-
кретный метод для решения проблемы, а психотерапевту
следует наблюдать за динамикой клиента, спрашивая о проблеме и ее решении на будущих сессиях.
Этап 6: повторно проанализировать проблему и способы
ее решения. После реализации выбранного решения кли-
ент должен оценить степень его успеха и при необходи-
мости вернуться к процедуре решения проблемы, чтобы
доработать или улучшить процесс, либо найти другие ре-
шения.
Примечание: глава 11 практического пособия посвяще-
на методу решения проблем. Вы можете направить клиен-
та к этой главе сейчас или задать в качестве домашнего за-
дания в начале второй фазы лечения.
Сессия 3 97
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Клиент с психогенным перееданием
Рекомендации относительно регулярного режима пи- тания и альтернатив перееданию являются столь же важ- ными для клиента с психогенным перееданием, как и для клиента с нервнойбулимией.Кроме того,важно посовето-
вать клиенту установить регулярную программу упражне-
ний.Клиенты с компульсивным перееданием обычно на-
бирают вес во времякогнитивно-поведенческой терапии;
следовательно, важно сочетать некоторые элементы про-
граммы контроля веса с когнитивно-поведенческой те-
рапией.К ним относятся еженедельное взвешивание (как
идляклиентов с булимией),ведение графикавеса (см.гла-
ву 5), введение регулярной программы упражнений и со-
кращение количества потребляемых жиров.
В отличие от клиентов с нервной булимией, большин- ство клиентов с психогенным перееданием не занима- ются спортом регулярно, если вообще занимаются. Пер-
вый шаг — изучить регулярность и продолжительность
физических нагрузок, которые клиент, страдающий пси-
хогенным перееданием, записывает в колонке упражне-
ний дневника питания. Самая эффективная и наименее
затратная программа упражнений — это быстрая ходьба не менее 30 минутв день,как минимум 4 дняв неделю.Для клиента,которыйникогданезанималсяспортом,разрабо- тайте постепенный график физических упражнений. На-
пример, 10 минут ходьбы в умеренном темпе четыре раза
внеделю или 30 минут ходьбы в умеренном темпе один
илидваразавнеделю.Попроситеклиентаначатьпрограм-
му ходьбы в то время, которое будет соответствовать его графику. Также можно использовать велотренажер, бего-
вую дорожку, эллиптический тренажер ит.д.Цель состоит
втом, чтобыразработать удобную иприятную программу
упражнений, которую клиент будет регулярно соблюдать.
98 Глава 6
У вас может быть клиент,которыйуже тренировался боль-
ше, чем указано здесь. Оцените состояние клиента, чтобы
решить, следует ли увеличить количество упражнений
или побудить клиента продолжать физические нагрузки
на том же уровне.
Домашнее задание
^Клиенту следует продолжать придерживаться регу- лярного режима питания,состоящего из трех прие- мов пищии двух перекусов в день.
^Попросите клиента продолжить самомониторинг,
ежедневно заполняя дневник питания.
^Попросите клиента продолжать еженедельно взве-
шиваться и записывать свой вес в дневник питания.
^Клиенту следует начать заниматься альтернативны- миперееданию и очищению занятиями.
^Если метод решения проблем обсуждался во время
создания списка альтернативных занятий,выможе-
те направить клиента к главе 11 практического по-
собия.
^Попросите клиента с психогенным перееданием включить согласованныйрежимупражненийв рас-
порядок дня.
^Попросите клиента прочитать главу 4 практическо-
го пособия и выполнить упражнения по главе и са-
мооценке.
Сессия 3 99
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/