5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Когнитивно_поведенческая_терапия_при_нервной_булимии

работы, финансовые проблемы и трудности с транспор-

том).Некоторых из этих проблем (в частности, реалистич-

но ли клиенты оценивают время и усилия, затрачиваемые

на лечение) можно избежать путем тщательной оценки мотивации клиента перед началом лечения.

Расстройство личности, такое как выраженная импуль-

сивность или серьезные межличностные проблемы, так-

же могут привести к тому, что клиент прекратит терапию.

Если такие проблемы проявляются на ранней стадии лече-

ния (или до начала лечения), терапевт может решить ис-

пользовать альтернативный подход к лечению, например интерперсональную терапию, адаптированную для нерв-

ной булимии.

Основные трудности и проблемы, с которыми сталки- ваются клиенты, следующие.

У клиента с нервной анорексией в анамнезе, который

все еще боится набрать в весе, часто возникают серьезные

ограничения в питании.

Межличностные проблемы, которые мешают ходу те-

рапии или взаимоотношениям клиент — психотерапевт, негативно влияют на КПТ. Например, клиент, у которого трудности в общении с родителем, может демонстриро-

вать аналогичное поведение по отношению к психотера-

певту, возможно, сомневаясь в модели КПТ, демонстрируя плохое соблюдение самомониторинга и т.д. Если прямая

конфронтация по этому поводу не решает проблему, тогда

желателен переход к интерперсональной терапии.

Другой проблемой, которая может возникнуть на пер-

вом этапе лечения, является появление или углубление де-

прессивной симптоматики или, реже, возникновение или

обострение тревожного расстройства, такого как паниче-

ское расстройство, посколькуоба эти расстройства демон-

стрируют высокие показатели коморбидности с расстрой-

ствами пищевого поведения. Медикаментозное лечение

обоих заболеваний может позволить вам возобновить

120 Глава 9

когнитивно-поведенческую терапию, как только симпто-

мы ослабнут.

Ненадлежащеесоблюдение программы лечения

В главе 7 выделено несколькообластей, лежащих восно- ве ненадлежащего соблюдения программы лечения (или плохого комплаенса). Если состояние клиента не улучша-

ется при когнитивно-поведенческой терапии, психотера-

певт должен еще раз рассмотреть эти потенциальные про-

блемы и трудности. Если у клиента возникает одна из этих проблем, вы должны попытаться помочь клиенту решить

ее. Следует указать клиенту на отсутствие прогресса, чет-

ко определить проблемы комплаенса, оказать давление на клиента, чтобы он изменил поведение, и подчеркнуть,

что без таких изменений лечение вряд ли принесет по-

ложительные результаты. Однако, прежде чем заставлять клиента измениться, полезно попытаться определить, что

именно препятствует изменению модели поведения кли-

ента. Если это, например, ошибочные когниции или труд- ные жизненные обстоятельства, то эти препятствия могут

стать предметом лечения.

Трудности, с которыми частосталкиваются психотерапевты

Не все трудности, с которыми приходится сталкивать-

ся при терапии, исходят от клиента. Психотерапевт также

может способствовать возникновению тех или иных труд-

ностей. Возможно, самая частая проблема — несоблюдение

структуры сессий. Структура сессии является неотъемле- мой частьюуспешноголечения.Сессиидолжныбытьструк-

турированы следующим образом: после приветствия кли- ента и общих вопросов просмотрите записи вдневнике пи-

тания клиента и любые другие домашние задания, которые

Оценка прогресса 121

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

вы задавали клиенту. Затем составьте план на конкретную сессию и подробно проработайте каждую из тем сеанса.

После сделайте краткий обзор того, что было достигнуто на данный момент. Завершайте каждую сессию домашним

заданием. Сеансы, которые не структурированы таким об- разом, зачастую неудовлетворительны как для психотера- певта, так и для клиента. Кроме того, плохо структуриро-

ванная сессия приносит намного меньше пользы.

Вторая часто встречающаяся проблема заключается

в том, что терапевт не сосредоточивается на главной цели

начальных сессий — на установлении регулярного паттер-

на питания. Такой недостаток внимания объясняется ря-

дом причин.

Например, психотерапевт может плохо структурировать

сессию и начать с подробного обсуждения первой темы сессии вместо проверки домашнего задания клиента. Этой

тенденции можно избежать, придерживаясь структуры сес-

сии и разрабатывая план для каждой конкретной сессии.

Очень часто отвлекающие от плана вопросы или темы ока-

зываются неактуальными, если видеть общую картину.Точ- но так же психотерапевты могут отвлечься, когда клиент во время сессии говорит о своей жизненной проблеме, и пси-

хотерапевт решает исследовать проблему дальше. Вам сле-

дует с сочувствием выслушать проблему клиента, а затем быстро вернуться к основной теме сессии. Скажите клиен-

ту, что такие проблемы будут решены позже в ходе терапии,

когда вы изучите жизненные события, которые негативно влияют на пищевое поведение клиента, вызывая перееда-

ние.Однако на данный момент следует сосредоточить вни- мание на восстановлении контроля над приемом пищи пу-

тем введения регулярного паттерна питания.

Также трудностью для психотерапевта может быть

то, что он слишком рано сосредоточивается на рацио-

не клиента, а не на паттерне приемов пищи и переку- сов. Хотя для клиента с нервной булимией и для клиента

122 Глава 9

с психогенным перееданием важно постепенно вводить в рацион продукты, которых они опасаются и избегают,

атакже работать в направлении здоровогопитания,в пер-

вую очередь необходимо помочь клиентам структуриро-

вать их паттернпитания.После того как клиент достигнет этой цели и количество перееданий заметно сократится, можно будет перейти к рациону питания. Другая распро-

страненная проблема психотерапевта, частично вызван-

ная более информативнымиранними сессиямиинеобхо-

димостью активности психотерапевта, заключаетсяв том,

что клиент в результате становится слишком пассивным во время терапевтической сессии. Клиенты должны ра- ботать при любой возможности. Например, вместо само- стоятельного анализа когнитивно-поведенческой модели психотерапевт может предложить клиенту применить мо- дель к своей проблеме. Это потребует от клиента анализа

модели с помощью психотерапевта принеобходимости.

Еще одна проблема психотерапевта — продление сес-

сии, когда клиент опаздывает. Всегда следует сопротив-

ляться такому желанию. Конечно, необходимо узнать

причину опоздания клиента и решить проблему, чтобы

избежать регулярности такого поведения.Однако послед- ствием опоздания должна быть более короткая сессия,это

даст клиенту понять,что важно приходить вовремяимак-

симально использовать все возможности преодолеть свое

расстройство пищевого поведения.

АльтернативыКПТ

Еслив сокращенииколичества перееданийи очищений не наблюдается значительного прогрессаине видно изме-

нений в реструктуризации паттерна питания и пищевых

ограничениях, то вероятность успеха когнитивно-пове-

денческой терапии для такого клиента крайне мала.К со-

жалению, контролируемые исследования данного метода

Оценка прогресса 123

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

лечения еще не достигли того уровня, когда мы можем дать терапевтам точные рекомендации относительно того, как

действовать в таких случаях; т.е. лечение второй линии

для клиентов, которые не добились прогресса на первом

этапе КПТ, систематически не рассматривалось. Ниже при-

водится краткое описание доступных альтернатив.

Лечение антидепрессантами

Как отмечалось в главе 1, антидепрессанты как трици-

клические (например, “ Имипрамин” , “ Дезипрамин” ), так

и селективные ингибиторы обратного захвата серото- нина (например, "Флуоксетин”), более эффективны, чем

плацебо, в лечении нервной булимии и психогенного пе-

реедания.На данный момент“ Флуоксетин” является един-

ственным антидепрессантом, одобренным Управлением

по контролю качества пищевых продуктов и лекарствен- ныхпрепаратовСША (FDA) длялечения нервной булимии. Таким образом, один из вариантов — добавить к когнитив-

но-поведенческой терапии антидепрессант. Трицикличе- ские антидепрессанты эффективны в стандартной дозе,

тогда как“ Флуоксетин” наиболее эффективен в суточной

дозе 60 мг. Как отмечалось ранее, еще одним показани-

ем к комбинированию КПТ и антидепрессантов является возникновение или обострение большой депрессии, либо появление панических атак. Такие симптомы, особенно

депрессия, могут препятствовать нормальному ходу ле-

чения, а их облегчение позволит когнитивно-поведенче-

ской терапии протекать более гладко.

Интерперсональная терапия

Для клиентов, чьи межличностные проблемы меша- ют прогрессу, а также являются основным источником

триггеров переедания, может быть целесообразным из-

менить терапевтический подход на интерперсональную

124 Глава 9

терапию в ее адаптации к расстройствам пищевого по-

ведения (см. главу 1). Этот вид терапии позволит иссле-

довать взаимосвязь между межличностными проблемами

и расстройством пищевого поведения и решить эти про-

блемы. ИПТ особенно эффективна для клиентов с перио-

дическим негативным настроением, которое улучшается, когда клиент переедает. В таких случаях переедание мо-

жет быть для клиента своего рода “ отдушиной” , от кото-

рой ему очень трудно отказаться, при этом клиент не об-

ращает внимания на источники негативного настроения.

Как говорилось ранее, ИПТ так же эффективна, как когни-

тивно-поведенческая терапия при лечении психогенного

переедания, но менее эффективна в лечении нервной бу-

лимии.

Когда прогресс удовлетворителен

Если у клиента наблюдается видимый прогресс, на что

указывает адекватное снижение очищений, сопровожда-

ющееся изменениями в последовательности эпизодов

приема пищи, лечение может плавно перейти ко второй

фазе. Целью второй фазы лечения является, во-первых,

устранение других форм диеты, таких как ограничение калорий, отказ от продуктов, которых клиент опасается и избегает, и квазивегетарианство; а во-вторых, устране-

ние триггеров переедания. Эти триггеры включают про-

дукты, которых клиент опасается и избегает, ошибочное мышление, строгие правила питания, негативный аффект, межличностные конфликты, вызывающиеотрицательные эмоции, а также озабоченность массой и формой тела. На

последних нескольких сессиях клиент, вероятно, записы-

вал в форму самомониторинга обстоятельства, которые

вызвали переедание. Психотерапевт должен был отметить эти обстоятельства для использования в будущем, потому

Оценка прогресса 125

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

что они часто указывают на триггеры переедания. Если

клиент не перечислял такие обстоятельства, следует их об-

судить с клиентом. На этом этапе психотерапевту необхо- димо проанализировать с клиентом конкретные события, внутренние или внешние, которые вызывают переедание.

Это позволит психотерапевту и клиенту решить основные

проблемы на второй фазе лечения.

126 Глава 9

i

Вторая фаза лечения:определение

триггеров переедания

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

быть плавным, поскольку он естественно следует из це-

лей первого этапа лечения. Переход обычно происходит

где-то между сессиями 6 и 10, но среди клиентов, которые быстрее достигают целей первой фазы, он происходит за

более короткий период. Помните, что цели первой фазы

для клиента с психогенным перееданием также включают

в себя установление регулярной программы упражнений,

уменьшающей потребление высококалорийной пищи и соблюдение диеты, полезной для сердца.Вторая фаза ле-

чения обычно заканчивается за три сессии до запланиро-

ванного завершения терапии. Основная цель второй фазы лечения состоит в продолжении мониторинга и при не-

обходимости прогресса в направлении или поддержании

регулярного паттерна питания (а для клиента с психоген-

ным перееданием — регулярная программа физических

нагрузок и постоянное снижение потребления высокока-

лорийных продуктов). Не упускайте из виду эту цель даже

при решении новых проблем на следующих двух этапах

терапии. Цель второй фазы — помочь клиенту определить тип и количество продуктов, которых он боится и избе-

гает, и постепенно вводить некоторые из этих продуктов

в рацион. Также следует рассмотреть пищевые триггеры

переедания (например, диетические ограничения и избе-

гание различных видов продуктов). Кроме того, психоте-

рапевт должен оценить другие типы триггеров перееда-

ния, которые испытывает клиент (например, нарушение

пищевого или диетического правила и озабоченность

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/