5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клинические_разборы_в_психиатрической_практике

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

наверное, связано с ее странностями. Безусловно, окружающие видят, что это человек необычный, и с этим связаны разные моменты ее жизни.В результате, я бы сказал, если пользоваться старой клинической классификацией, речь идет о психическом эндогенном заболевании. Это шизоаффективный вариант шубообразного типа течения шизофрении, благоприятный вариант. В настоящее время это состояние некачественной ремиссии с остаточной продуктивной симптоматикой. Нуждается ли больная в помощи, наблюдении

илечении у психиатров? Да, нуждается. Это ее счастье, что она, будучи достаточно интеллектуально развитым человеком, нашла свою нишу в жизни. Она в трудовом плане реабилитирована полностью. И я думаю, что это один из основных моментов — то, где и как она работает — в ее лечении и реабилитации. Так как она обратилась к психиатрам, ее надо лечить. Но я считаю, что здесь главная стратегическая цель — даже не лечение, а профилактика психотических приступов, которые могут повторяться. Бороться с аффективными колебаниями и сенестопатиями надо микродозами определенных препаратов. Есть такая схема — комплексная патогенетическая терапия по академику Кржижановскому

— это широко распространенная в нашей стране схема, когда микродозы лития, галоперидола

ифенозепама используются при неврозоподобных состояниях. Если здесь выявятся более широкие аффективные колебания, то надо будет переходить на нормотимики иного ряда

— финлепсин, депакин. Если удастся удержать другие психотические приступы, то прогноз достаточно благоприятный. В отношении судебного дела. Если ей будет проводиться судебнопсихиатрическая экспертиза, то я считаю, что 4 года назад больная не находилась в состоянии психоза. Степень изменений личности, которую мы видим, скорее всего, не может явиться для экспертов основанием, по которому ее брак будет признан недействительным. Однако этого можно добиться без психиатрии, так как здесь не было семьи, не было сексуальных отношений.Е. Н. Базарова (Петрозаводск). Я не согласна с коллегой по нескольким причинам. Мы здесь видим глубокий регистр личностных расстройств. С раннего возраста отмечались аффективные расстройства с дальнейшими соматоформными проявлениями. В подростковом возрасте наблюдалось отчетливое фазное состояние. Эта аффективная линия проходит через всю ее жизнь, теряя, однако, свою насыщенность. В дальнейшем остаются в основном соматоформные расстройства. Излюбленная жалоба на астению при полном отсутствии таковой. Истощаемости нет. Поэтому «органику» можно исключить. Развивается своеобразная, тяжелая личность, воспитанная в семье с магическими представлениями. При обращении к психиатрам она никогда не рассказывала о продуктивных расстройствах. И по ее поведению этого заметно не было. Она довольно успешно адаптируется, несмотря на свою необычность: несколько мужеподобный облик, отсутствие интереса к противоположному полу. Она несколько грубовата, но при этом великолепный самоконтроль: в беседе с нами и в других ситуациях она ведет себя так, как подобает. Она больна вроде бы с 3 лет. Сейчас ей почти 50, а никакого сдвига нет. Это все идет в рамках личностных и аффективных расстройств. В возрасте 36 лет выявляется декомпенсация, которую можно принять за онейроидное состояние. На мой взгляд, все-таки мы не можем говорить об онейроиде.

Работоспособность ее никогда не снижалась, поведение никогда не менялось. Никогда ее продуктивные расстройства не сказывались на поведении. Были деперсонализационные моменты в рамках депрессии и было ощущение как будто «не себя», но сновидности не было. Мы, я полагаю, немножко с индуцировали ее своими вопросами: «Было ли так?» — «Конечно, было». Это бредоподобное фантазирование в рамках личностных расстройств. Вообще, не так часто мы это видим. Она истероформна не как процессуальная пациентка. Она великолепно реагирует, прекрасно подхватывает тему, прекрасно демонстрирует то, что мы хотим, чтобы она нам продемонстрировала. Истероформность при шизофрении не учитывает ситуации, не учитывает обстановки. А наша пациентка вполне синтонно беседует. Все ее рассказы о продуктивных симптомах не развернуты. «У меня начинают расспрашивать, и я начинаю об

61

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

этом забывать, это начинает исчезать», — говорит больная. Она говорит об этом охотно, никакой системы, никаких заговоров. Она очень внушаема, очень театральна. Я не вижу манерности в ее движениях, как и никаких волевых расстройств. Я думаю, что это глубокое личностное, конституциональное расстройство с декомпенсацией психотического уровня. Это позволяет говорить о признании брака недействительным. Для этого не надо представлять ее как процессуальную пациентку. Глубокая декомпенсация — это, по сути, психотический уровень. По МКБ-10 это личностные расстройства. По старой классификации я бы назвала это психопатией истероидного круга с психотическими декомпенсациями и эндогенными депрессивными фазами. — Если это эндогенные фазы, то это не психопатия. — Нет, я вижу,

что это микст. По МКБ-10 здесь два шифра: личностные расстройства и аффективные. Участник дискуссии (не назвавшийся). Мне кажется, что перед нами сейчас тот слу-

чай, когда анамнез не должен довлеть над нами, так как собран со слов больной и не верифицирован выписками, документами. Больная производит двойственное впечатление. Имеется определенная демонстративность. Ведь анамнез она нам рассказывала тот, который мы хотели от нее получить. Мы ей задаем вопрос, она нам его разворачивает. Она могла делать это до бесконечности. Как раз в силу этой особенности у меня и возникли большие сомнения в том, что это эндогенный процесс. Больная очень внушаема, ей можно внушить все, что хочешь. Мы могли внушить ей сейчас любые параноидные включения, именно внушить. Вот поэтому я бы, даже исходя из тактических соображений, касающихся ее будущего, учитывая ее сложную ситуацию в семье, не стал бы применять термин «шизофрения». Я согласен с коллегой, что здесь все-таки больше расстройств личностного уровня. Она очень яркая больная. Ведь, учитывая такую длительность процесса при шизофрении, были бы уже негативные расстройства в сфере мышления, в сфере интеллекта, но их нет. У нее все сохранно. Я присоединяюсь к мнению, что это истерия.Н. А. Сайдакова (Пермь). Мне кажется, что больная в настоящее время находится в психотическом состоянии. За счет этого она внушаема и то, что ее молодой человек убедил выйти за него замуж, тоже явилось результатом ее повышенной внушаемости, потому что потребности в семейной жизни у нее нет. Пять лет она не относилась к нему, как мужчине, ничем не тяготилась, пока ей не объяснили, что он женился из-за квартиры. Это дефект личности, который развился в результате длительно текущего психического заболевания. Сейчас мы видим больную, у которой есть дефект, и надо исходить из этого и восстанавливать ее права. Помимо этого, она нуждается в лечении, так как она в состоянии психоза. Она не спит ночами, у нее жуткие боли. Я бы лечила ее более активно.Ведущий. Сегодняшняя демонстрация больной имеет ряд особенностей. Во-первых, это как бы «рабочая» консультация без академической подготовки, рассчитанная больше на клиническое впечатление. Мы стали все чаще прибегать к такой форме на наших семинарах, рассчитывая, в первую очередь, на феноменологическую оценку состояния и вызывая непринужденную дискуссию. Во-вторых, судя по выступлениям, диагноз выносится с учетом судебной тяжбы больной, что, конечно, соответствует названию конференции, но несколько уводит нас от сугубо клинических и терапевтических вопросов. Наконец, сегодняшняя врачебная аудитория состоит из специалистов разных клинических школ и направлений, что лишний раз подчеркивает необходимость совместных клинических разборов с целью максимального сближения в оценках состояния больных на базе феноменологического подхода.Давайте, согласно нашей клинической традиции начнем со статуса больной, как будто нам неизвестен анамнез. Что мы видим? Больная доступна. Она охотно входит в контакт, обнаруживает бойкость в общении, многоречивость со склонностью к рассуждательству, плоское остроумие. В моторике нет вычурности, мимика достаточно оживленная. Я не вижу манерности, истерической демонстративности (ни жеманства, ни типичных истерических поз). Она сопровождает свои ощущения, переживания жестикуляцией, показывает, где у нее болит, где звенит, как схватывает нога и т. д. У нее нет противоречий между эмоциями и моторикой. Учитывая ее высказывания, можно определить статус как ипохондриче-

62

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

ский. С первого до последнего слова она высказывает многочисленные жалобы и высказывала бы их все больше и больше, если бы я ее не прервал. Какие это жалобы? Тотальные алгии — все болит: и голова, и грудь, и нога, и внутри. В самих этих алгических расстройствах нет особой вычурности. Действительно, часто болит голова. Когда бывают мигренеподобные боли, давит на глаза и на уши, в глазах мелькают звезды. Здесь нет вычурности. Но то, что касается сердца и других ощущений, безусловно, вычурно: сердце «чешется». Она сама понимает странность этого, чешет в области сердца, но ощущение от этого не проходит, а проходит потом, как бы само собой. У нее нет нозомании. Она не говорит нам, что больна какой-то странной болезнью, что ей не могут поставить диагноз. Она и не обследуется, не ходит к врачам. Единственное, что она делает, это принимает анальгетики. Принимает достаточно разумно: пугается, что приняла сразу 6 таблеток за короткое время. Таким образом, статус ипохондрический, а поведение совершенно противоположное, неадекватное состоянию. Нельзя назвать ее ипохондрической психопаткой, которая одолевает врачей, требуя бесконечных обследований, проявляя настырность и упорство.Галлюцинаторные расстройства. Сидя здесь, вызывает у себя элементарные слуховые галлюцинации, которые звучат где-то внутри головы и которые называют ее «Галя» или «Галочка», после чего на нее снизошла «волна» и ей стало лучше (придумать такое невозможно). Можно предположить, что это установочная больная, которая аггравирует или симулирует свои расстройства. Но если это симуляция, то очень рудиментарная и примитивная. Если это аггравация, то значит есть что-то на самом деле. Существует нечто, якобы оказывающее на нее воздействие. Она отвергает, что это Бог, так как ей чинят неприятности. Нечистую силу она тоже отвергает. Все же признает, что ей ниспосланы испытания. Боли, ощущения — все исходит из одного и того же источника. Высказывания очень контрастны. С одной стороны, она достаточно вдохновенно говорит о своих переживаниях, галлюцинаторных расстройствах, ощущениях, а с другой — мгновенно переключается на примитивщину. Все ее бредовые высказывания имеют весьма примитивное содержание. Можно отнести к статусу ее рассказ об острых состояниях. Из всей своей трудной жизни она все-таки выделяет определенные этапы, которые она очень четко описывает. Внезапное возникновение: в странном полудремотном состоянии увидела святую. В 36 лет возникло острое состояние с бесконечными ипохондрическими ощущениями, голосами, которые сказали, что это «космос». Трудно представить истерическую психопатку, которая говорит, что слышала голоса из космоса, но не рассказывает некий сюжет из фантастического романа или фильма. А тут нет, все рудиментарно. Услышала просто: «Галочка, космос, космос». Все отрывочно. Далее увидела, как будто бы изменился окружающий мир. Что это? Это бредовая деперсонализация, острое состояние с растерянностью. Такое трудно придумать. Доктор задал вопрос, из ответа на который было ясно, что имелся антагонистический брел на фоне смешанного аффекта. Все окружающие разделились на два лагеря: один был за нее, а другой — против. Дальше появилась такая энергия, что могла «уложить трех мужиков». Конечно, это было маниакальное состояние с экзальтацией.Теперь немного о течении ее болезни. Наследственность. Отец алкоголик, якобы были какие-то галлюцинации. Брат болен шизофренией. С раннего детства у больной отмечалась минимальная мозговая дисфункция. В 3-летнем возрасте якобы были какие-то судорожные припадки. В детстве могут быть и неспецифические судорожные припадки, это может быть и не эпилепсия, у детей вообще высокая судорожная готовность. Все дальнейшее развитие личности имеет органический, эпилептоидный характер. Она правдолюб, упряма, прямолинейна, крайне вспыльчива, очень надежный работник. В возрасте одиннадцати лет она попадает в больницу им. П. П. Кащенко в связи с тяжелой астенией, головными болями и, что очень существенно, неадекватным поведением в школе. В дальнейшем красной нитью через всю болезнь идут астения, ночные страхи, ипохондрия и при этом неистощимость в работе и общении.По поводу психопатии. Если мы находим у больной эндогенные расстройства, то нельзя говорить о психопатии, это совершенно разные регистры.В отношении изменений личности. Мы видим

63

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

у больной то, что называется «регрессивной синтонностью» или то, что в школе Снежневского называли «аутизм наизнанку». Она может рассказать Вам на лавочке в саду самые интимные вещи. Кстати, как она рассказывает о своем аффекте злобы и агрессии? Какая истеричка будет так рассказывать? Что она такая злобная, что не может с собой совладать, и убегает в другую комнату, сдерживает себя изо всех сил. В обычной жизни она странная, неадекватная, беспомощная. Ее так и воспринимают, подкалывают, подсмеиваются над ней. Ее замужество

— сплошная нелепость, которая могла случиться либо с глубоко слабоумной, либо с дефектной больной. Для психопатки, да еще истерического круга, да еще с установочным поведением, такое в принципе невозможно. Она действительно адаптирована, но только в отношении своей работы. Если ее сейчас куда-то передвинуть, она совершенно дезадаптируется.У меня нет сомнения, что это шизофренический процесс на фоне органической недостаточности ЦНС. Наличие органической патопластики, полиморфной патологической наследственности, сложного воспитания создает определенные трудности в оценке формы и течения болезни. Аффективные расстройства, острые состояния определили шубообразное течение, однако в последние годы наличие постоянных ипохондрических расстройств, трактуемых больной, как злонамеренность неких сил, мистическое содержание многих переживаний, постоянная бредовая настроенность (меняет маршруты, во всем видит подвох), галлюцинаторные расстройства видоизменили течение болезни, приблизив его к непрерывному, параноидному.Терапия должна стать непрерывной и строиться соответственно состоянию. Больная достаточно курабельна. Я не вижу смысла назначения лития, а небольшие дозы нейролептиков и, временами, антидепрессантов необходимы. Что касается судебного иска больной, то есть все основания считать брак недействительным, так как больная в связи с заболеванием воспринимала ситуацию бракосочетания неадекватно.

4. Приступообразная шизофренияСеминар ведет А. Ю. МагалифВрач-докладчик А. А. ГлухареваПредставляется больной Д., 19 лет, в психиатрическую больницу стационируется впервые.Анамнез. Двоюродный брат отца страдает какими-то кратковременными психическими расстройствами, лечится амбулаторно, никогда не стационировался и успешно занимается бизнесом. Мать больного из двойни (сестра умерла в возрасте трех месяцев), собранная, целеустремленная, всегда трудно находила контакт с людьми, с трудом вживалась в новый коллектив, тревожная. Отец энергичный, общительный, добрый, отзывчивый, с легкими истероидными чертами. Отец и мать работают журналистами. Больной от первой беременности, беременность протекала нормально, но роды были в 7 мес., неожиданными, затяжными (воды отходили в течение недели). Ребенок родился крайне ослабленным, сразу перенес пневмонию, лечили еще 2 мес., переливали кровь отца. До 6 мес. находился на грудном вскармливании. До года отставал в физическом развитии: позже стал держать головку, позже стал сидеть. К году, со слов матери, физическое развитие соответствовало возрасту и дальше он развивался нормально. При рождении ему был поставлен диагноз «врожденная гидроцефалия», и с этим диагнозом он наблюдался в институте педиатрии до 11 лет. После года его психическое развитие соответствовало возрасту, но отмечались нарушения координации движений, так называемая моторная неловкость (ему было трудно завязать шнурки, был очень плохой почерк). Регулярно весной и осенью проводили курсы лечения мочегонными средствами и аминалоном, после 11 лет практически перестал посещать врачей. Как отмечает мама, ребенок был достаточно уравновешенным, спокойным, никаких проблем не доставлял, никакими детскими инфекциями не болел. В школу пошел в возрасте 7,5 лет и, естественно, сразу был освобожден от физкультуры, однако приходил на уроки физкультуры и, как говорит мама, «последний круг, после всех, но все-таки пробежит». Не признавался в том, что он отстает от детей, очень любил футбол. В школе его очень часто дразнили за своеобразный внешний вид, называли придурком, недоумком, в том числе и учителя. Он очень стойко переносил все обиды, никогда не жаловался, и родители только случайно узнавали о том,

64

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

что его дразнят в школе или во дворе. Несмотря на то что родители журналисты, никто не навязывал ни раннего чтения, ни раннего обучения. Читать он начал уже во 2–3-м классе, но с раннего возраста отличался своеобразным мышлением и очень красочными сравнениями. Преуспевал в гуманитарных науках, но плохо считал, плохо понимал алгебру и геометрию. Больной закончил 9 классов школы с углубленным изучением французского языка, потом был переведен в гуманитарный колледж, где закончил 10-й и 11-й классы. Выгодно отличался гуманитарными познаниями; доклады, которые он делал по литературе, истории, философии, удивляли даже педагогов, настолько они были необыкновенные, с какими-то необычными выводами. Мама говорит, что однажды прочитала его работу по Цицерону и обнаружила такие же мысли у Соловьева. Однако общение в школе было формальным, не находил там близких друзей, ему было интереснее с друзьями родителей или с ребятами постарше, считал, что они могли дать что-то новое. Всегда отличался самостоятельностью: занимался сам, сам писал доклады. Успешно закончил школу в 1995 г. и поступил на филологический факультет гуманитарного института. Всегда любил похвалу, любил получать высокую оценку. Это доставляло ему удовольствие, стимулировало к написанию интересных докладов, рефератов, всегда старался выделиться и, если чего-то хотел в жизни, то добивался. Активность чередовалась с ленью, бездельем. Первый семестр больной закончил благополучно. Нагрузки на 1-м курсе были неадекватно высокими, «лавина» информации, и впоследствии часть 1- го курса перенесли на 3-й, так как многие студенты не справлялись с программой. Больной каждое утро уходил в институт, приходил вечером, якобы занимался, но потом выяснилось, что с апреля он не справлялся с объемом материала, не успевал писать многочисленные рефераты и начал пропускать занятия. Вместо института шел в кино или на футбол, гулял по улицам, а вечером делал вид, что занимается. Родители ничего не замечали. Больной ощущал какую-то «легкомысленность», «детскость» в поведении: «Что будет, то будет». В июле родителям позвонили из деканата и сообщили, что сын к сессии совершенно не готов. В доме поднялась паника. По заявлению было оформлено повторное обучение. Родители показали его детскому психотерапевту в РУНО. Подростковый психотерапевт сказал родителям: «Мальчик своеобразный, но никакого лечения не требуется». Семья успокоилась. Больной все лето провел дома, отказывался от каких-либо поездок на летний отдых, сказал, что будет догонять учебу, читать. Действительно, читал «необыкновенно толстые книги» о Достоевском, биографию Пушкина. В остальное время валялся, отдыхал, как сам говорил, готовился к сентябрю. В сентябре приступил к занятиям. Первые 2 недели занимался нормально, но вскоре стал взбудораженным, раздражительным, конфликтным с педагогами, дерзил матери, грубо ее оскорблял, возникла стойкая бессонница, практически не спал две ночи, «заговаривался». Был осмотрен знакомым психиатром, который назначил азалептин. После приема одной таблетки заснул на 22 часа. После пробуждения оставался возбужденным: рвался в институт. По состоянию был стационирован.Статус при поступлении. Взбудоражен, суетлив, волосы всклокочены, темп речи резко ускорен, во время беседы жестикулирует, перебивает врача. Речь сбивчивая, непоследовательная. Говорит, что открыл в себе веру в Бога, что решил изменить свой внутренний мир, что жил в пошлости и лжи и поэтому должен просить у многих людей прошения. Ощущает, что люди воздействуют на него гипнотически, говорит, что доктор воздействовал на него гипнозом, поэтому он спал 20 часов. Чувствует, как от некоторых людей исходит неприятный холод или, наоборот, тепло. Одновременно считает, что может сам воздействовать на человеческие чувства и люди ему подчиняются. Заметил, что в институте происходит что-то с педагогами, что институту чуть ли не грозит какая-то педагогическая катастрофа. Больной то щурит, то таращит глаза, мимика манерная. В отделение пошел без всякого принуждения, не понял сразу, куда он попал. Сказал, что здоров. «Может, я здесь немножко побуду, так как нужно нормализовать сон». Считает, что переутомился, у него «какая-то спесь». С момента поступления получал

65

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

следующую терапию: 10 мг реланиума в/м на ночь и лепонекс по 25 мг 3 раза в день. Хорошо заснул и далее спал достаточно. В отделении быстро стал спокоен, упорядочен, абсолютно подчиняем. Очень словоохотлив, обожает разговаривать, говорил врачу, что за последнее время переоценил свою жизнь. Считает необходимым занимать активную жизненную позицию, испытывает состояние вдохновения, считает себя здоровым и говорит, что зря занимает место в больнице, что это некорректно — кругом больные люди, а он здоров. Очень доброжелателен с персоналом, часто извиняется. Речь красочная, образная, шутит, иронизирует над собой, с первых дней приветлив на свиданиях с родителями. Свидания очень бурные, с шутками и остротами. Встречает родителей очень приветливо. В отделении подробно рассказал о том, что у него в последние дни перед поступлением появилось состояние вдохновения и лавина эмоций. Неожиданно решил идти в армию, пришел в военкомат и заявил, что не будет отлынивать от армии. Сообщил, что в тот момент появилось ощущение гражданского долга, необходимость защищать свою страну, родителей. Через 3 дня после начала лечения спокоен, доброжелателен, благодарит за лечение, говорит, что действительно переутомился, не спал — «естественно всякое полезет в голову». Теперь якобы понимает нелепость своих переживаний. Рассказал, что было ощущение, как будто его любимые педагоги вдруг стали злыми, от них исходило чувство холода. Даже книга любимого педагога была ему неприятна, потому что она якобы несла отрицательную информацию. Он до сих пор считает, что причина госпитализации — необходимость отсрочки от службы в армии. Формально понимает, что было состояние перевозбуждения, считает глупостью все свои мысли о гипнозе и вере в Бога, сам с собой дискутирует: «Библию же изучали десятилетиями, что же я решил ее познать за один день — это смешно». Сейчас он иронизирует над своим состоянием перед поступлением. Очень хочет домой, скучает по родителям. Как замечают родители, сейчас это их обычный сын.В настоящее время реланиум отменен. Получает по 25 мг лепонекса 3 раза в день и в последние дни сонапакс по 10 мг 3 раза в день. В отделении спокоен, неряшлив, не может заправить постель, волосы всклокочены, безразличен к своей внешности. Читает большие толстые книги, насколько продуктивно — неизвестно. Приветлив. Если ему приносят передачу, а кто-то из больных просит — он все раздает. Говорит, что не может отказать, если просят.Соматический статус. При поступлении АД 160/80 мм рт. ст., через сутки 120/80. Всю последнюю неделю АД держится 95/65 мм рт. ст. Жалоб соматического характера не предъявляет. При поступлении в моче белок 0,033 г и лейкоциты до 40 в поле зрения. Анализ крови — норма. И в дальнейшем повторные анализы мочи — абсолютная норма. По заключению терапевта — здоров.Неврологический статус (консультация невропатолога). Форма черепа башенная. Менингеальных знаков нет, зрачки равновеликие, реакция на свет и аккомодация живая. Ослабление акта конвергенции, нистагма нет. Левая носогубная складка сглаженная. Язык по средней линии. Глотание и фонация сохранены. Сухожильные рефлексы равновелики, оживлены. Симптом Россолимо с двух сторон. Нарушений чувствительности нет. Легкий интенционный тремор при выполнении пальценосовой пробы. В позе Ромберга устойчив. Тазовые функции в норме.ЭЭГ. Диффузные изменения электрической активности ирритативного характера свидетельствуют о выраженной дисфункции диэнцефальных образований головного мозга. Межполушарной асимметрии, очаговости не определяется.ЭхоЭГ. Внутричерепной гипертензии не выявлено.РЭГ. Пульсовое кровенаполнение снижено в каротидном и вертебральном бассейнах. Сосудистая дистония по гипотоническому типу. Венозный тонус снижен.ВОПРОСЫ ПО ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ• Сегодня 10-й день пребывания в стационаре? — Да. — Как объясняли моторную неловкость? — Моторную неловкость объясняли последствиями врожденной гидроцефалии. Это врожденные нарушения моторики.• Его пунктировали? — Да, в грудничковом возрасте и никакой патологии по исследованиям спинномозговой жидкости не выявлено.• В детстве не было головных болей?

66

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

— Он был соматически крепким мальчиком.• А как он сам расценивает свое состояние перед поступлением? — Он его очень красочно описывает. Это состояние «спеси», на него что-то нашло, он что-то себе нафантазировал. Он понимает формально, что это болезненное состояние, но объясняет это так: «Что Вы хотите, я два дня не спал».•

Пробовали его растормаживать? Проводили ли амиталкофеиновое растормаживание? —

Амиталкофеиновое растормаживание давно снято с употребления в клиниках. И потом, какие здесь показания для него? Контакт с больным хороший. — Каким он был в детстве? — С ним не было проблем, он ходил в детский сад с 5 лет, больше играл с педагогами, чем с детьми,

ив школе было то же самое.• Какой он в быту? — Он очень несобранный, рассеянный, явно инфантильный, но мама говорит, что он в отца. Отец такой же несобранный, суетливый, и мать всегда их усиленно опекала в этом плане.• А как общение с девушками? — Никакого пока общения с девушками нет. Инфантильный мальчик.• Что он предпочитает читать?

— Это больше литературные произведения, поэтические. Он очень образно мыслит, говорить с ним — удовольствие.• Как он себя ведет в отделении? — В отделении не доставляет никаких проблем, хотя папа переживал, как он будет себя чувствовать, он ведь впервые попал в больницу, домашний ребенок. Но в отделении к нему все отнеслись очень тепло,

его опекали.БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ— Проходите, Дима. Можно вас Димой называть

ина «ты»? — Да, но во-первых, «Здравствуйте всем присутствующим!» — Садись, меня

зовут Александр Юрьевич, я консультант, у нас консилиум. Не стесняйся, тут все доктора, мы хотим с тобой побеседовать, чтобы оценить состояние и решить вопрос дальнейшего лечения. Дима, ты устал от больницы? — Я устал не от больницы. От больницы как от обстановки устал. Что же касается людей, ко мне очень хорошо здесь относятся и стараются помочь. — А в чем тебе надо было помогать? — Понимаете, на время у меня было состояние слишком большого прилива чувств и перевозбуждения, и я утратил дистанцию между людьми. В этом отделении мне помогли понять, что дистанция между людьми должна быть, что не должно быть панибратства. — В этом процессе твоего обучения принимали участие все, кто находился в отделении, или только отдельные лица? — Принимала участие главным образом Алла Анатольевна. — Ну, она твой доктор… — Да, но поскольку она сделала очень много,

чтобы мне помочь, я ей очень благодарен. — Но все-таки, все окружающие тебя в отделении люди принимали в тебе участие? Ты не был безразличен всем людям, они все обращали на тебя внимание, все хотели тебе помочь? — Ну, я за других не могу говорить, но как я замечал, безразличия, как мне кажется, не было. — То есть они как бы были очень к тебе расположены? — Я не знаю, насколько они были ко мне расположены, поскольку я не со всеми из них близко общался. Мне сложно судить. — Как ты это замечал, что они к тебе небезразличны? По каким-то высказываниям, мимике? По каким признакам ты замечал, что люди к тебе относятся хорошо? — Ну, например, как человек к тебе обращается, как он с тобой говорит. — Только по словам или ты мог замечать это и по жестам, и чисто интуитивно? — Интуитивно. — То есть в тебе в это время, когда ты был в отделении, очень сильно была развита интуиция? — Да, и не только в это, но еще и до этого. — Это весь период до стационирования? — Да. — А среди окружающих тебя людей были такие, которые относились к тебе плохо? Они, может быть, прямо тебе не говорили, но по их поведению ты замечал, что ты им не нравишься? — Понимаете, может быть, такие были,

но я не замечал. — Ты сразу разобрался, что это больница? — Мне казалось, что это некий диспансер, который, в моем случае, мне как-то помогает решить армейскую проблему. — То

есть это медицинское учреждение? — Конечно. — Ты с первых же дней понял, что это учреждение медицинское? — И притом особое. — Особое в чем? Какая-то таинственность была? — Нет, то, что большинство пациентов отделения мужчины и тут решаются проблемы армии. — У тебя было ощущение, что ты находишься в центре внимания, что вокруг идет какой-то розыгрыш, спектакль: тебя разыгрывают, как на сцене? — Не было, это можно было

67

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

только вообразить, но в действительности такого не было. — Но ведь это ты сейчас говоришь,

а в тот момент, когда ты только сюда поступил, у тебя были такие мысли? — У меня в момент, когда я сюда поступил, была мысль такая, что у меня начали чувства перехлестывать. И как мне кажется, я бы смог войти в свою колею. У меня была мысль, то есть тогда у меня не было этой мысли, но сейчас — меня сюда положили немножко против моей воли, и с другой стороны, для моего же блага. Потому что, решив или недорешив проблему армии, я смогу избавиться от невротических… ну, от нервов. — Ты говорил доктору, что у тебя были такие

моменты, когда ты мог мысленно влиять на людей? Ты помнишь об этом? — Помню. —

Как ты это делал? — Мысленно на людей влиять довольно сложно. Это как бы на сенсорном уровне происходит. Вот, скажем, я подумал… Вот простой пример. Вчера я смотрел футбол и я подумал хорошо о своем отце, просто подумал. И сегодня утром мы с ним созвонились, и он мне говорит, что ему было так хорошо. Ты вчера не смотрел футбол? То есть, это, может быть, пример неточный, но такое влияние возможно. — Дима, скажи, пожалуйста, это только

теперь ты стал наблюдать такие вещи, или уже в течение многих лет ты замечал, что

можешь мысленно установить контакт? — В некоторых пределах я это стал замечать только с этого года, где-то так сентябрь, потому что началось уже какое-то внутреннее прозрение и чувство ответственности за свои поступки. — Ты считаешь, что это приблизительно с сентября? — Да, как-то проявляться это стало в сентябре. — Но было еще и другое, ты

как будто ощущал даже на теле воздействие со стороны окружающих, кожей чувствовал исходящую от них прохладу. Ты более конкретно можешь что-нибудь рассказать? — Я мог бы сказать так, что даже это не холод и не прохлада, а вот есть человек, который несет не то чтобы энергию жизни, добра, но с которым тепло и хорошо. Ну а есть человек, у которого чувствуется, что эта энергия не та, что эта энергия, может быть, смерти, которую надо суметь или стараться побеждать. — И ты мог отличать энергию жизни от энергии смерти? — Ну, в мозгу я это делил. — Ты мог это чувствовать или ты чисто философски приходил к такой мысли, что есть энергия жизни, а есть энергия смерти? Или ты мог чувствовать, ощущать эту энергию жизни и смерти? — Я эту энергию жизни и смерти ощутил в сентябре. Ощутил я ее настолько сильно, это настолько меня потрясло и настолько меня убило, что я сначала не знал, как это решить в себе, и началась бессонница. — А откуда исходила эта энергия? Ты мог определить источник этой энергии? От конкретного человека, от чего-то еще? Или она вообще существовала в пространстве? — Скорее, она существовала в пространстве, но вот посылается она или не то чтобы посылается, а ощущается от конкретного человека. — И ты мог точно назвать человека, от которого исходит та или иная энергия. — Ну, все-таки я это мог делать в некоторых пределах, в своем мозгу. — Как ты субъективно это ощущал? Ты мог сказать, что, например, Иван Иванович источает энергию добра, а Петр Петрович источает энергию зла? — Ну, вот как-то у меня было такое. — А не было такого ощущения, что мир

вокруг тебя как бы разделился: одна часть этого мира несет в себе как бы положительный заряд, а другая — отрицательный, а ты как бы в середине находишься? — Нет. — Ты в это время не думал о Боге? — Думал. — Скажи, какие мысли тебя посещали? — Ну, меня посещала, ну, я вот об этом думал, ну, вот к Богу как пришел, не пришел, я когда читал книги различных ученых-литературоведов, книжку Лихачева «Письма о добром и прекрасном», и в какой-то момент, когда я это все действительно осознал, то есть я понял для себя, что вот Бог и вообще какая-то свобода личностная, это глубокая личностная ответственность, за человека ответственность. — Ну, это философская мысль скорее, а ты как это ощущал. Что между

тобой и Богом есть некая связь? — Нет, ну, так впрямую, нет. — Ты, например, чувствовал,

что ты некий избранник? — Это были крайности эмоционального состояния. — Но были такие мысли у тебя? — Мысли… Ну, все-таки нет. — Скажи, пожалуйста, чувствовал ли ты в себе энергию изменить окружающий мир? — Тогда что-то такое было, да. Но уже постепенно пришло к тому, что изменить не весь мир, а начать менять себя самого. — Скажи,

68

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

ощущал ли ты мысленно слова другого человека? — Общаться мысленно с помощью слов

— до конца не было такого. — Мог ли ты, например, разговаривать с человеком, находясь в

одиночестве? Вот ты лежал одно время, закрыв глаза, ты с кем-то общался? Такое было? —

Такого не было. — А были у тебя периоды страха, когда тебе хотелось куда-то спрятаться,

убежать? — Нет. — Не было у тебя ощущения, что внешняя обстановка угрожает тебе?

— Нет, у меня не было такого. Более того, у меня было такое ощущение, что я должен сам строить свою жизнь, не кивать на внешнюю обстановку, обстоятельства. — Ты пересмотрел

многое в своей жизни за это время? — Да. — Ну и что, ты находил какие-то ошибки? —

Это не ошибки, а резкое, грубое, жестокое обращение к родителям с моей стороны. — Тебя

родители характеризуют человеком весьма мягким. Откуда же жестокое обращение? — Мои родители в какой-то степени не очень меня знают, они терпели от меня. — Ты бывал груб с ними? — Да, бывал, еще год назад. — Ты мог сказать какое-то грубое слово, обозвать? —

Я мог сказать родителям… Пожелать смерти, сказать: «Чтоб вы сдохли». — Даже так? —

Даже так. — Дима, давай вернемся немного назад. Расскажи, когда тебя начали посещать

мысли о смысле жизни, о твоем месте в жизни? Это лет в 16? — Да. — До этого ты вроде

жил, как все, а тут что, стал выступать против своих родителей? — Да нет, я против своих родителей не выступал, я просто думал, что это был переход из колледжа в институт, когда я оказался в институте в непривычной ситуации и условиях, я не обвинил во всем себя, а потому я валил всю, в основном, грязь на своих, в основном маму и отца. — За что? —

Да просто я придирался. — Просто это был некий громоотвод? — Да. — А ты никогда не противопоставлял себя и родителей? Вот они, дураки, а ты умный? Они ничего не понимают, а ты понимаешь? — Нет, такого не было. — Ты, в общем, всегда относился с уважением к взглядам отца, мамы? — Да. — Почему же ты, как говоришь, мог иногда даже сказать им, что желаешь их смерти. Как ты это говорил? — Я при всем желании не могу это воспроизвести, это было настолько гадко… — Дима, мы врачи. — Я понимаю, но я не могу. Это были сцены скандалов, сцены каких-то истерик, я придирался буквально ко всему, мне казалось, что, обозвав свою маму кем угодно, я добьюсь независимости, свободы. — То есть это была реакция протеста? — Да, переход в институт, сложности… — А со сверстниками ты тоже мог быть грубым? — Ну, нет, я с ними находил общий язык. — А в это время были мысли, что мир вообще несовершенен, надо его перестроить? — Понимаете, как это можно одному перестроить мир? Таких мыслей у меня не было. — Знакомо тебе чувство тоски? — Знакомо. Опять же это рубеж перехода. В это время у меня была не просто тоска, а у меня было несколько попыток самоубийства. Ну, не попыток, а мысли о самоубийстве. — Для чего?

—Уйти из жизни. — Зачем? — А потому что жить не для чего. — Незачем жить? — По-

тогдашнему. — То есть что же, жизнь потеряла всякий смысл? — Да. — Или ты чувствовал какую-то душевную боль и хотел просто освободиться от нее? — Нет, просто бессмыслица.

—Что же это было — тоска или апатия? Тебе не хотелось шевелиться, двигаться? — Это была и тоска, и апатия — все вместе. — Как ты спал тогда? — Спал тогда спокойно, таких взрывов не было. — Но просыпался вот с таким чувством? — Да. — И сколько же времени у тебя продолжалось такое состояние? — Самоубийство? — Ну, вообще, такое подавленное состояние? — Где-то год. — Целый год? — Ну, где-то 1995–1996. — А почему же это не было заметно со стороны? — Понимаете, я считаю, что человек, если он себя плохо чувствует, это его частное дело, и он не должен всех этими проблемами загружать. Поэтому я выработал, ну, как бы я выработал, определенную такую систему защиты, чтобы люди посторонние видели меня вполне нормальным человеком. — Так, то есть ты мог улыбаться, шутить? — Мог.

—Шутить, смотреть телевизор, обсуждать какие-то события и при этом оставаться вот таким подавленным? — Да. — Скажи, ты не помнишь, когда тебе было хуже с утра, в течение дня или к вечеру? — Да нет, не помню, по-разному. — А вот мы называли с тобой два

чувства — тоска и апатия. Ты сказал, что присутствовало и то, и другое. А чувство тревоги

69

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

присутствовало? — Абсолютно, нет. Абсолютное было равнодушие ко всему. — Ты говоришь,

что обдумывал уход из жизни. Предполагал какие-то конкретные методы? — Ну, понимаете,

если бы они были, я бы ушел давно, я человек смелый. — А почему же ты все-таки не ушел?

—Ну, сначала просто мне было жалко своих родителей, которые ни в чем не виноваты, и если я имею право свою судьбу решать, то они будут в очень плохом состоянии. А потом постепенно мой взгляд на эти вещи начал меняться. — То есть ты как бы стал выходить из этого состояния? — Да. — Ты не помнишь, это было весной или осенью? — Это было весной.

—То есть ты как бы заново родился? — Ну не знаю, насколько заново, но вышел. — Ты

не помнишь, в тот период, когда у тебя было такое состояние, ты читал? — Читал. — А

легко усваивал? — Нет. — Ты должен был по многу раз прочитать одну и ту же строчку?

— Нет, ну не строчку, но просто читал как-то машинально, заглотнул и все. — И забыл? —

Ну, как-то такое было. — Хотя в обычном состоянии ты довольно легко все усваиваешь и

запоминаешь? — Да, в обычном состоянии легко. — Скажи, Дима, у тебя тогда были мысли

о том, что ты неправильно прожил жизнь, что ты совершал сплошные ошибки? — Были. —

Что ты плохой, хуже других? — Нет, я не считал себя хуже других, тем более, что я никогда не сравниваю себя с другими, то есть… Но такие мысли были. — Значит, ты считаешь, что это было монотонное состояние в течение почти года или даже больше. — Года. — А вышел

ты из него спонтанно? Без всяких внешних усилий? — Ну, сначала я знал, что, в принципе,

существуют телефоны доверия, но в общем-то звонить незнакомым людям и доверять им свои проблемы мне не хотелось, так вот у меня по характеру. Потом, в общем, произошли некоторые перемены, когда я очень долго думал над этим состоянием, и что понимаешь, если так это будет дальше, это может действительно привести к плохому исходу. И что нужно перестать все валить на обстоятельства жизни и строить свою жизнь самому, согласно тому, чего ты хочешь, своему призванию, какому-то пожеланию. И постепенно, постепенно я начал выходить. — А

почему ты заговорил о телефоне доверия, ты туда звонил? — Нет, просто я знал, что он существует, но туда я специально не звонил, потому что я думал, что я могу помочь себе сам.

—Может, ты в это время влюбился? — Нет. — А ты влюблялся? — Нет. — Ни разу? — Ну, вот пока вот так. — А в тебя влюблялись? — Не знаю, не замечал. — Ну, ладно, не скромничай.

—Ну, может, когда-то кто-то. Но об этом понимаете… Тут я, просто поймите меня правильно,

не в праве об этом. — Вот ты говоришь о сентябре. Сравни состояние той апатии, которое

у тебя было тогда в течение года, и состояние в сентябре, по поводу которого ты оказался тут. Это были два полюса? — Два совершенно разных полюса. И когда, в частности, мои родители нервничали, что это с нашим ребенком: он и активен, он и в Бога поверил, — то я им говорил, что лучше активное состояние жизненное, чем такое. Нет, это произошло как? Я, гуляючи, много думал об этом и уже к сентябрю я осознал, что тут надо браться за дело и потом уже, соответственно, решилась проблема армии. — Тогда уже что-то появилось в

состоянии необычное? — Ну, понимаете… Александр Юрьевич? — Да, Александр Юрьевич.

— У меня мой любимый педагог тоже Александр Юрьевич. Это не было связано с каким-то состоянием, мои прогулы. Просто было связано с моим легкомыслием, ну, просто хочу. — Но ты же никогда не был легкомысленным человеком? — Ну, бывает. — И в чем это легкомыслие проявлялось? Что ты делал в это время? — Я занимался злостным обманом родителей. Говорил, что я иду в институт. — Тебе это удовольствие доставляло? — Ну, не удовольствие, ну, как-то вот… Понимал, что я делаю плохо и все равно делал. — А что ты в это время делал?

— Гулял, в частности. — Значит, давай уточним сроки. Период подавленности, это был какой

год? — Это был 1995 год. — Когда он закончился? — Весной 1996-го года. — Да, но это плавно все закончилось? — Плавно, но фактически этой бывшей весной все завершилось. —

Затем легкомыслие — когда появилось примерно? — Примерно все-таки весной, потому что сессия. — Значит, у тебя был плавный переход из состояния подавленности в легкомысленное состояние? — Да. — Тут ты стал бродить, гулять, обманывать родителей, а потом это все

70