5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клинические_разборы_в_психиатрической_практике

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

жизнь. На следующий день я включил радио. Там была передача про анонимных алкоголиков. Я записал телефон и позвонил. — Сколько Вы там уже? — Три года и восемь месяцев. —

Сколько там обычно человек собирается? — Человек двадцать. — Сколько групп по Москве

примерно? — Более тридцати. — Состав этих групп по характеру людей, по их общественному

положению разный? — Там разные люди. — Есть группы по образованию, по социальному

положению? — Эти группы закрытые, а в открытую группу может прийти кто угодно. —

Руководитель у вас есть? — Нет. — Там нет никого, кто бы за все отвечал? — Есть люди,

которых выбирают в служение. Они не руководят нами. Никто не говорит нам, когда ходить или не ходить, сколько денег платить и т. д. — Кто-то аренду помещения осуществляет? — Да. — Это клуб такой? — Это не клуб. Просто собираются люди, которые хотят друг другу помочь. — Значит, там может присутствовать любой человек? — Есть закрытые дни, а

есть открытые дни, на которые приглашают всех желающих. Если человек пришел на закрытый день и сказал, что у него есть такая проблема, то он остается. — О чем вы говорите, какие темы обсуждаете, в котором часу собираетесь? — В полвосьмого начинается собрание. Есть такая книга «Анонимные алкоголики», присланная из Америки, и мы по этой книге занимаемся. — Кто выбирает тему? — Это решается на рабочем собрании. Можем проголосовать, доверить человеку вести собрание или нет. В основном ведут собрания те, у кого уже год трезвости.

— Значит, открывается книга, зачитывается текст и обсуждается? — Да. Мне помогло,

что я увидел людей с такой же проблемой, как и у меня. — А молитва, туда же не только православные люди ходят? — Человек может и не произносить молитву. — Все про себя говорят молитву? — Нет, ее говорят вслух. — Можете Вы на собрании рассказать, как прошел сегодняшний день, с кем Вы разговаривали, встречались, то есть подробно рассказать

осебе всему сообществу? — Да, мы рассказываем о себе. — И когда один человек говорит, все остальные молчат? — Да. — Ему потом начинают что-то советовать? — Нет. — Человек просто выговаривается и все? — Да. Но существуют спикерские митинги, где у человека уже десять лет трезвости. Это закрытые собрания. Там могут задавать разные вопросы. —

Сколько раз в неделю вы встречаетесь? — Три раза в неделю. — А если кто-то срывается,

Вы помогаете? — Я лично помогал одному человеку. Он оказался в больнице, хотя у него было 5 лет трезвости. Я к нему приезжал, привозил продукты. — Теперь о другом. У Вас были состояния подъема. Сколько они могли быть по длительности? — Неделю. — Мог быть приступ на фоне подъема? — Мог быть. — А как это сочеталось? — Я бы сам хотел знать, как это сочеталось.ВОПРОСЫ ВРАЧЕЙ БОЛЬНОМУ• Когда Вы в институте рассказывали

остроительстве коммунизма, это был период подъема? — Да. Я рассказывал о демократии,

свободе слова, о том, что я потом через какое-то время услышал от Горбачева. Моя жена испугалась, позвонила моему родному брату, потом отцу, и они меня отвезли в больницу. Я тогда думал, что меня везут на аудиенцию к Брежневу.• Депрессия и приступ, который Вы

описывали, это одно и то же или разные вещи? Мог быть длительный приступ без депрессии?

—Это одно и то же.• Все-таки что это было за состояние: медленно соображаете, не могли понять, что написано на конверте, чувство растерянности, сомнение, нерешительность?

—Я не мог сосредоточиться. Как будто бы не мои руки, не мои ноги, не моя голова. Речь становится медленная, неуверенная. — Тоска? — Сейчас уже поиск, как выйти из этого состояния. — Тревога есть? — Да. — Тревога без приступа? — В принципе, да. — Спать не можете? — После того, как я побывал в клинике неврозов, я уже знал, что может произойти и что нужно брать свои вещи и ехать туда. Когда у меня после развода с третьей женой произошло такое состояние, я не мог даже в магазин сходить. Отец взял мне талон к невропатологу, меня отправили к психотерапевту и так дальше. — Почему Вы не могли сходить в магазин?

—Я не мог сосредоточиться, что выбрать, что купить. — Но физически Вы могли пойти в магазин? — Физически мог. Но я боялся, что соседи увидят меня в таком ненормальном состоянии.• А когда Вы в зеркало смотрелись, Вы видели, что Вы изменились? — Да, конечно.

161

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

—А что изменилось? — Я перестал за собой ухаживать, не мог улыбаться, не мог смеяться.

Для меня это было ненормально.• Вы с годами как-то по характеру изменились? — У меня сейчас есть желание учиться жить. Потому что в этой жизни я не жил, я просто прозябал.• Вы

говорили, что много работали с детьми, как это у Вас получалось? — Дети меня любили.

Когда я уходил из школы, они очень жалели. Я помню издевательства надо мной, когда я еще учился в школе. Учитель говорил, что у меня руки не оттуда растут и все в этом роде. Я старался передать детям, наоборот, любовь.• Что Вам вообще интересно в жизни? — Я сам хочу разобраться в этом. Я женился третий раз. Думал, что, вот, новая семья, другая жизнь будет, а она раз и обломилась. — В театр ходите? — Я ходил в театр. Мне сейчас, например, нравится заниматься «Орифлеймом» — шведской косметикой. — Продавать продукцию?

—Предлагать. Продает компания. Я только предлагаю и оформляю заказы. — Почему Вы

сейчас думаете о группе инвалидности, почему Вы не можете работать? — Из-за этого состояния. Я не знаю, когда оно наступит. Теперь я понимаю, что это не связано с алкоголем.

— Но сейчас этого состояния нет и Вы могли бы работать? — Мог бы, но я не знаю, куда устраиваться на работу. Мне мама все время говорила: «Если ты будешь плохо учиться, то будешь работать дворником». У меня был страх перед этой работой. Когда я действительно стал работать дворником, у меня началась депрессия. — А что мешает работать, депрессия

или рассосредоточение? — Я думаю, что это два в одном.• Какое у Вас сейчас настроение?

— Ровное настроение. Сейчас я воспринимаю мир таким, какой он есть.• У Вас в детстве были какие-нибудь травмы? — Меня в детстве часто били, и по голове тоже, поэтому я не знаю, что там было. Когда я понял, что надо дать сдачи, я перестал бояться. — У Вас потери сознания были? — Были. — Часто? — Не часто, но были. Я мог потерять сознание даже от вида крови. — У Вас менингита не было? — Нет. — Что Вы лучше переносите, умственные или физические нагрузки? — Умственные нагрузки лучше. — А в школе Вам одинаково хорошо давались математика, физика и гуманитарные предметы? — Нет. Я математику не понимал. — А с русским языком проблемы были? — Да. — Вы не могли запомнить правила? — Да, наверное.Ведущий. — Если Вы будете активно заниматься своим здоровьем, то Вы сможете подчинить себе эту болезнь. Вы должны более активно себя вести, интересоваться, какие лекарства Вам дают. Вы устали от беседы? — Нет. — Спасибо, мы обсудим Ваши проблемы.ОБСУЖДЕНИЕВрач-докладчик. Я расцениваю его состояние как становление ремиссии после перенесенного эпизода эндореактивной депрессии с тревогой, апатией, со склонностью к самоупрекам, с трудностями сосредоточения. Состояние началось осенью 2002 г. В его формировании участвовала психотравмирующая ситуация, но нельзя не отметить и признаки эндогенности: ангедонию, суточные колебания настроения, раннее пробуждение, потерю веса (около 5 %), типичные сезонные колебания. Заболевание манифестировало в школьном возрасте (препубертат) аффективными расстройствами биполярного характера, развивающимися преимущественно по эндореактивным механизмам. Анализируя анамнез, течение заболевания, можно отметить наличие депрессивной триады, а именно: депрессивный аффект, идеаторная и моторная заторможенность. Гипоманиакальные состояния проявлялись в виде повышения настроения, общительности, разговорчивости, повышения интереса к творчеству, спорту, противоположному полу. В доманифестном периоде (вплоть до юношеского возраста) отмечались невротические страхи темноты, которые носили частично реактивный характер. Личность больного можно расценить как циклоидную.Диагноз по МКБ-10: «Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной депрессии с соматическими симптомами». Если расценивать по старой классификации, то это циклотимия.Ведущий. — Как Вы расцениваете эти приступы?

— Как депрессивное состояние. Первый приступ, который был в 16 лет, я расценила как патологическое опьянение. Там были элементы и депрессивной симптоматики. Но все последующие приступы я расцениваю как депрессивные. — Чем Вы его лечили? — Как

162

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

только он к нам поступил, он получал 10 мг сонапакса 3 раза в день и амитриптилин 12,5 мг утром и 25 мг вечером, феназепам — 1 мг на ночь и хлорпротексен — 50 мг на ночь. Он ходит на лечебную физкультуру. Те жалобы, которые были при поступлении, редуцировались. Он вел достаточно активный образ жизни. Помогал в женском санаторном отделении. В отношении лекарств он не интересовался, но спрашивал, есть ли у нас водные процедуры, иглотерапия. Сейчас ходит на физиотерапию. — Вы у него «органику» не находили? — Никаких указаний на «органику» нет. Статус и поведение — не «органика».А. В. Павличенко. Трудность в том, что нет объективных сведений о раннем развитии больного. Что в статусе? Он довольно уверенно держится, не истощается. Возможно, некоторая монотонность, обстоятельность, приходилось его периодически останавливать. Расстройств мышления не обнаруживается. Какой преморбид? Ближе к психастеническому: неуверенный, зависимый, легко подпадающий под различные влияния, с детскими страхами. Мне представляется, что есть что-то органическое. С 12 лет алкоголизация: пиво, водка. В 16 лет эти сложные состояния, которые в дальнейшем во многом будут определяющими. Мне представляется, что в них есть пароксизмальность. Потом зависимость от алкоголизации отошла, и психотравмирующие моменты могли спровоцировать эти приступы. Какова их структура? Была растерянность, было состояние «как во сне», была нечеткость восприятия окружающего, метаморфопсия, когда он не мог определить расстояние между предметами, элементы деперсонализации. Я бы оценил все это как измененное сознание. Профессор Гуревич выделял особое состояние сознания в клинике эпилепсии как вариант психических пароксизмов. Их называли пароксизмами с психосенсорными расстройствами, которые могли длиться от нескольких часов до двух недель. Мне представляется, что эти состояния надо рассматривать так же. Больной говорит, что накануне приступа была тревога, было предчувствие надвигающейся катастрофы, бессонница. Как это оценить? Мне кажется, как продромальные явления, предшествующие эпилептическому пароксизму. В его клинике могут быть аффективные расстройства в виде эквивалента. Это не циклотимические аффективные расстройства. Во-первых, инвертированность аффекта, во-вторых, отсутствие витального компонента, что важно для диагностики эндогенных депрессий. В них больше тревожного аффекта. Он отмечал связь этих расстройств с приступами растерянности. Психологическое обследование выявляет некоторые личностные особенности и расстройства мышления ближе к органическому типу. Можно предположить, что это органическое заболевание головного мозга неуточненной этиологии с психосенсорными пароксизмами и циклотимоподобными расстройствами настроения. К сожалению, отсутствует объективный анамнез. Лечение: возможно добавление небольшой дозы нейролептиков (хлорпротексена, сонапакса), использование противосудорожных препаратов.А. Г. Меркин. В состоянии больного на первый план выходят черты дефекта как в сфере мышления, так и в эмоционально-волевой сфере. В анамнезе обращает на себя внимание аффективно-бредовой приступ с элементами чувственного бреда, растерянностью, колебаниями аффекта. Критика к своему состоянию формальная. В беседе не астенизировался. Я бы поставил диагноз: «Приступообразно-прогредиентная шизофрения с благоприятным течением». Лечение: небольшие дозы нейролептиков и антидепрессанты.А. С. Мейснер. Эти состояния, о которых здесь много говорили, носят явно психотический характер. Это заболевание надо квалифицировать не как прогредиентную шизофрению, поскольку 27 лет болезнь течет и никаких выраженных изменений по шизофреническому типу нет, а как шизоаффективный психоз. Тем более, что надо решать вопрос о его инвалидности, поэтому диагноз циклотимия или ипохондрическое развитие, осложненное алкоголизмом, здесь не подходит.М. Е. Бурно. В клинической психиатрии обычно немало по отношению к одному и тому же пациенту разных, исключающих друг друга точек зрения, поскольку каждый из нас клинически видит больного по-своему. Здесь ведь работает не голая логика, а, прежде всего,

163

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

клинический психиатрический опыт, клиническое мышление, которым мы более или менее проникаемся еще в медицинском институте. Сразу скажу свой диагноз: «Малопрогредиентный шизофренический процесс с циклотимоподобным течением, осложненный алкоголизмом». Во-первых, пациент клинически личностно совершенно не похож на страдающего органическим поражением мозга, на «органика». Здесь нет ни ослабления памяти, ни заметной вязковатости мышления, ни эмоциональной слабости, ни истощаемостираздражительности. Александр Юрьевич, вон, выдохся к концу беседы, а больной — «как огурчик». Где тут психоорганические расстройства, показывающие, доказывающие нам органическое повреждение мозга? Во-вторых, мне не видится здесь и отчетливых алкогольных изменений личности. Он не похож личностно на алкоголика при всем тяжелом алкогольном анамнезе. Нет алкогольной нивелировки, огрубения, оскудения личности с характерным алкогольным благодушием. Пациент производит довольно приятное впечатление интеллигентного человека. Разве что возможно клинически заметить, что он эмоционально отрешен, печально-тускловат, гипомимичен, вяловат и, конечно, обнаруживает характерные мягко-шизофренические расщепления личности. Он шизофренически расщеплен-разлажен, мозаика его характерологических радикалов так же дышит расщепленностью и, вместе с тем, душевной тонкостью. Он так толково, дельно рассказывал об анонимных алкоголиках. А задашь вопрос о болезни — и идет куда-то не в ту сторону. Резонерствует, то есть начинается пустопорожнее рассуждательство с таким же умным, интеллигентным, серьезным видом. Приходится его даже прерывать, чтобы задать новый вопрос. Ясно, во всяком случае, мне клинически видно, чувствуется, что он местами душевно, личностно, эмоциональномыслительно разлажен. А в некоторых случаях, как будто бы целен и умен, тонок, убедителен. В этом и особенность шизофренического личностного расстройства. Теперь перехожу к тем состояниям, которые, в сущности, его инвалидизировали. По 2 недели они тянутся у него уже

втечение 27 лет. Эти состояния бывают у него, кстати, и на подъеме настроения, не только

вдепрессии. Что это за состояния, внутри депрессивных расстройств и внутри подъема? Для меня это кататонические включения. Мягкие кататонические включения, которые выражаются прежде всего в неспособности сосредоточиться. Он даже не может сосредоточиться, чтобы в походе наколоть дров. «Голова как в тумане». Не может надеть носки. Пациент много раз об этом говорил, потому что мы его все расспрашивали о сути расстройства, почему он в это время беспомощен, лежит днями, уставившись в потолок. Он не способен сосредоточиться, но способен наблюдать сбоку за тем, что он не способен сосредоточиться. И потом все помнит и описывает это состояние. В это время он не слушается себя самого, в это время он какой-то другой, и руки как бы не его, и голова как бы не его. Кататония — это расстройство воли, то есть расстройство способности к сознательным, целенаправленным действиям, целенаправленным поступкам. Эта рассосредоточенность, неспособность сосредоточиться для целенаправленной жизни в данном случае выступает здесь как кататоническое расстройство. Другой кататоник не способен целенаправленно двигаться, говорить или не может остановиться в своем двигательном возбуждении, а этому расстройство воли не дает сосредоточиться, чтобы что-то делать. Это такая особая группа малопрогредиентных шизотипических пациентов с мягкими кататоническими включениями в сложные аффективные расстройства. И по причине этой неспособности сосредоточиться они становятся беспомощными. Думаю, ему можно рекомендовать группу инвалидности. Не вижу у него никакой аггравации. Если ему сказать, что никакой группы инвалидности ему не дадут, я думаю, он не очень огорчится. Он вообще не способен огорчаться живо, по-настоящему, своей тускло-вяловатой, мягко-разлаженной при всей внешней интеллигентной благообразности и серьезности, личностью. Эта беспомощность от разлаженности вызывает у меня клиническое сочувствие к нему, поясняющее мне, что нет тут притворства. Для меня это диагностически немаловажно. Как ему помочь? Александр Юрьевич уже об этом говорил, и я согласен, что если бы он взялся за свои расстройства так же,

164

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

как взялся за алкоголизм, то этим он бы себе помог. Не говорю тут об улучшении серьезном, но говорю о приспособлении к жизни. Сейчас это называется у нас «психообразование». Мне не нравится, как это слово звучит по-русски. Но это то, что происходит и на Западе, когда довольно тяжелых больных объединяют в лечебные группы и преподают им элементы клинической психиатрии, психотерапии и психофармакотерапии. Для того чтобы пациенты в известной мере стали психиатрами, психиатрами-психотерапевтами для себя самих. Они изучают лекарства, изучают свои расстройства для того, чтобы помогать себе. Я думаю, что работа в такой терапевтической, «психообразовательной» группе могла бы ему помочь. Возможно, эта рассосредоточенность смягчалась бы и приемом небольших доз стелазина или его аналогов. Глядишь, он уже и мог бы что-то делать, целенаправленно действовать.Ведущий. Больной действительно диагностически сложный. К сожалению, нет объективного анамнеза. Сейчас мы видим его в ремиссии и можем ориентироваться только по тому, что он сам рассказывает. Его сегодняшний статус, включая время пребывания в больнице, не связан непосредственно с теми проявлениями болезни, о которых мы так подробно с ним беседовали. Разногласия в мнениях врачей, касающиеся статуса — «органика» или «процесс»

— находят отражение и в патопсихологическом исследовании. С одной стороны, выраженная обстоятельность, снижение уровня обобщений с чертами конкретности, с другой — суждения окрашены резонерством. Но грубых изменений, несмотря на почти 30-летнее течение болезни нет. Я не усматриваю в статусе выраженных черт дефекта ни по органическому, ни по процессуальному, ни по алкогольному типам. Согласен, что есть некоторая монотонность и обстоятельность. Но я его останавливал не потому, что он «увязал», мне просто хотелось как можно подробнее и полнее расспросить об этих приступах, связать их с канвой всей болезни. Не могу сказать, что мне это удалось.Итак, преморбид. Больной из семьи алкоголиков. Отец вспыльчивый, жестокий. У больного детские страхи, ночные видения, головные боли от быстрого переутомления. Он замкнутый, застенчивый, интравертированный, «забитыш», второгодник. Уже в детские годы появились депрессивные состояния с эндогенным радикалом и легкая гипертимия. Мальчик был не глуп, хоть и остался на 2-й год, пел в хоре, любил читать, имел артистические способности, значит, и память была неплохая. Рано стал выпивать, быстро выросла толерантность к алкоголю. Такой преморбид больше подходит все же для эндогенного заболевания, пусть и на резидуальной органической почве.

Фактически заболевание началось остро на фоне пьянства. Характерно, что во время опьянения психические расстройства исчезали и резко обострялись в постинтоксикации. Это весьма типично для провоцирующей роли ацетальдегида. Сначала появилась тревога на фоне дефицита сна, затем внезапно возникли деперсонализация и расстройство мышления. Фактически остро возник феномен нарушения аутоидентификации, когда человек ощущает, что «распадается на части» и не может собраться воедино. Синдром острой деперсонализации, если он в дальнейшем не обрастает бредовой симптоматикой, может быть отнесен к шизоаффективному психозу. Однако назвать это состояние аффективно-бредовым, конечно, нельзя. Аффективно-бредовый синдром — это диффузный чувственный бред отношения, особого значения. У нашего больного такого не было. По его словам, подобные состояния возникали у него в течение всей жизни. Якобы они почти всегда чем-то провоцировались: то алкоголем, то психогенией. Можно ли назвать их пароксизмами? С одной стороны, что-то пароксизмальное усматривается: внезапное начало, почти критический выход. Однако ни разу ни одного припадка, нет эпилептоидных изменений личности, нет соответствующих маркеров на ЭЭГ. Вроде бы были состояния, похожие на трансы, но это могло бы быть и нарушение сознания с депер- сонализационно-дереализационными расстройствами. Кроме того, обо всех этих состояниях он хорошо помнит. Очень важно также, что имеется критика к ним. Только в самом начале были мысли о том, что это делается кем-то свыше. Но развития эти опасения не получили. К сожалению, у нас нет полных анамнестических данных о динамике его заболевания. Опира-

165

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

ясь на то, что нам известно, можно увидеть постепенное выдвижение на первый план стойких аффективных расстройств, в основном тревожной, анестетической депрессии. Здесь многие подметили нетипичный суточный ритм: резкое усиление тревоги к вечеру. Это не типично для циркуляторного психоза, но типично для шизофрении. Мы уже как-то говорили о важности разделения тревоги на первичную и вторичную. Если имеется первичная тревога у молодого человека, да еще усиливающаяся в вечерние часы, то это патогномоничный симптом шизофрении. Беспричинная первичная тревога в рамках депрессии равноценна осевому меланхолическому синдрому. Это экспериментально доказал Ю. С. Савенко. Вторичная тревога — это тревожная реакция личности на психическую дезорганизацию при депрессии: на брадифрению, амбивалентность, беспомощность. Если при первичной тревоге вы дадите больному стимулирующий антидепрессант, то получите резкое ухудшение. При вторичной тревоге стимулирующий антидепрессант может оказать хороший эффект за счет редукции меланхолического синдрома. Недоучитывание этого привело к тому, что типичный стимулирующий антидепрессант из группы обратимых ингибиторов МАО, пиразидол, был назван так называемым балансирующим препаратом. Итак, особенностью клинической картины почти на всем протяжении болезни были первичная тревога, выраженная деперсонализация и расстройство мышления. Мне не понятно, почему больной говорит о сохраняющихся расстройствах мышления при гипомании. Кстати, наличие гипоманиакальных фаз подтверждает эндогенность болезни.Несколько слов о его алкоголизме. Если рассматривать его алкоголизм отдельно от болезни, то можно сказать, что у больного сформированная 1-я стадия зависимости. Мы наблюдаем повышение толерантности до 500 г крепкого напитка в день (200 г этанолового эквивалента), устойчивое снижение дозового и ситуационного контроля, регулярность потребления алкоголя и стойкое влечение к нему, несмотря на бесспорную провоцирующую роль в возникновении приступов болезни. Главный признак 2-й стадии — абстинентный синдром — вроде бы отсутствовал. Учитывая то, что больной не употреблял алкоголь для смягчения психических расстройств, назвать алкоголизм вторичным нельзя. Первая стадия не меняет существенно личности, поэтому мы и не видим признаков алкогольной деградации. Я специально попросил его подробно рассказать о группах анонимных алкоголиков, чтобы мы могли получить эту пока еще редкую для нас информацию из первых рук.Два слова о прозвучавшем здесь термине «патологическое опьянение». Его часто употребляют, когда имеется опьянение, отличающееся от обычного. Это неверно. Если опьянение сопровождается амнезией, возбуждением, агрессией и др., то это измененные формы опьянения. Патологическое опьянение — судебномедицинский диагноз с четко прописанной клиникой: нарушенное сознание от небольших доз алкоголя, немотивированные разрушительные тенденции, обычно глубокий сон и полная амнезия. Считается, что патологическое опьянение не повторяется.Я согласен с тем, что мы вправе поставить больному диагноз шизофрении. Слишком массивны во время приступов расстройства мышления и деперсонализация. Как и всегда, преобладание в стержне болезни аффективной патологии относительно сохранило личность больного. Алкоголь играл только провоцирующую роль и не влиял на клинику болезни, тем более что сейчас наблюдается длительная алкогольная ремиссия. Поэтому неправомерно говорить о шизофрении, осложненной алкоголизмом. Против эпилептического генеза болезни, кроме уже упомянутого, можно отметить такой штрих: за 27 лет болезни сохранный больной эпилепсией знал бы все детально о своем лечении и не был бы настолько отстранен от того, где и как его лечили. Формулируя диагноз не по МКБ-10, можно сказать, что в данном случае речь идет о сравнительно редком варианте приступообразно-прогредиентной шизофрении на фоне резидуальной органической недостаточности.

12. Две психические болезни у одного больногоСеминар ведет А. Ю. МагалифВрачдокладчик М. Ю. ЧеботниковУважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больной М., 1983 года рождения. Поступил в нашу больницу впервые. В отделении

166

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

находится с 25.09.2002 г.Анамнез (со слов пациента и его родственников). Наследственность психопатологически не отягощена. Родился от 1-й беременности. Единственный ребенок

всемье. Беременность протекала с осложнениями: нефропатия у матери во 2-й половине беременности, угроза выкидыша в 8 мес. Мать лежала на сохранении. Роды быстрые. Вес 2750 г. Закричал сразу.С 1,5 лет посещал ясли. С этого времени отмечались частые простудные заболевания с высокой температурой и рвотой на фоне высокой температуры. Страдал ночным энурезом ежедневно до 12 лет. С 12 лет ночной энурез отмечался эпизодически 1–2 раза в год до настоящего времени. Многократно лечился по этому поводу

вдетских больницах. Детские инфекции перенес без осложнений. С 4-летнего возраста были выявлены аденоиды 1–2 степени, лечился консервативно. С 5-летнего возраста наблюдался у логопеда по поводу нарушения дикции: отмечалась шепелявость. Был очень эмоциональный, подвижный, «взрывной», непослушный, все время в движении. Конфликтовал с другими детьми, дрался, был повышенно отвлекаем, даже не мог играть в игры. В то же время на фоне гиперактивности жаловался на слабость. Во время прогулок приседал на корточки, просил отдохнуть, становился вялым, малоподвижным. С этого же времени (5–6 лет) впервые возникли пароксизмальные состояния: в одно и то же время, в 12 часов ночи, через час после засыпания, слышался громкий крик ужаса. Ребенок сидел в кровати с вытянутыми вперед руками, широко раскрытыми глазами, расширенными зрачками. Отмечался повышенный тонус мышц, особенно икроножных: «Мышцы были натянуты, как струна». Был возбужден, выкрикивал, что что-то видит в углу. На уговоры не реагировал. В конце этих состояний успокаивался, упускал мочу и засыпал. Приступы длились от 2 до 5 мин. Сам больной описывает эти состояния следующим образом. Ежедневно снились одни и те же сны. В этих снах ощущал себя главным героем. Видел крушение самолета или бездну. Стоял на краю бездны и видел вращающийся круг. Испытывал сильную тревогу, страх, ужас. Начинал кричать, просыпался, мочился и понимал, что находится в комнате. Продолжал «видеть мозгом» события сна. Метался и бегал по квартире. После того, как родные успокаивали его, засыпал.Тогда же в клинической лаборатории функциональной диагностики при 1-м Московском медицинском институте им. И. М. Сеченова были проведены M- Эхо и ЭЭГ. Смещения M-Эхо не выявлено. На ЭЭГ отмечались диффузные изменения электрической активности в виде генерализованной медленной активности с некоторым преобладанием в правой височной области, нерегулярной, плохо выраженной α-активностью

взадних отделах мозга, сочетающейся с острыми колебаниями медленной и негрубой β-активности. При гипервентиляции появлялись вспышки билатерально-синхронных высокоамплитудных мономорфных колебаний, напоминающие комплексы «пик — волна». На 2-й минуте провокации появлялась генерализованная эпилептиформная активность. Заключение: «Умеренно выраженные эпилептиформные изменения электрической активности, выявленные провокацией. Некоторая заинтересованность правой височной области».Лечение принимал нерегулярно. Помнит галоперидол по 1/8 табл. по 1,5 мг в 1- й и 2-й день, затем 1/4 табл. по 1,5 мг утром. В дальнейшем приступы видоизменились: стали более длительными — до 30 мин. Со слов матери, отмечались судороги, особенно в икроножных мышцах. Затем начинал метаться по квартире, бегать и кричать, испытывал страх, упускал мочу. В дальнейшем успокаивался, засыпал. Приступы продолжались ежедневно до 12 лет, со слов пациента, до 8 лет. Мать отмечает, что с 10 лет приступы стали редкими, в основном в летне-осеннее время. В это же время, когда пациенту было 10–12 лет, отмечались колебания настроения: хандра, ничего не хотелось делать, было подавленное настроение, нежелание общаться. Длительность этих состояний была от 2 нед. до 1 мес.В школу пошел с 6 лет. Учился неохотно. Учеба давалась с трудом. Был отвлекаем, не мог сосредоточиться. Во время уроков часто заявлял учителям: «Я устал». Более охотно занимался гуманитарными предметами. По характеру изменился с 3-го класса. Стал значительно

167

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

спокойнее, незаметнее, имел небольшой круг общения, занимался уроками, время проводил дома. В это же время отмечались состояния, которые пациент характеризует как обмороки: внезапно терял сознание, «выключался». Длительность этих состояний до 5 мин. Знал об этом со слов товарищей. Приступы были редкими. Общее количество этих приступов выяснить не удалось.С 5-го класса перешел в другую школу. Продолжал учиться неохотно. Любил историю, словесность. Снова изменился с 13–14 лет: стал более общительным, время в основном проводил в компаниях подростков, где употребляли алкоголь, курили. Алкоголь впервые попробовал в 9 лет. Систематически, регулярно стал употреблять алкоголь с 13– 14 лет. Употребляет пиво, вино, водку «для поднятия настроения». В состоянии опьянения становился более общительным, эмоциональным. Рвотный рефлекс возникал крайне редко. Употребление алкоголя участилось во время учебы в институте. Абстинентный синдром не сформировался. Курит с 13 лет. В компании пробовал курить марихуану. Стал принимать участие в «тусовках». Регулярно употреблял алкоголь на дискотеках. С этого времени стал активно интересоваться компьютерами. В сутки проводил по 2–3 ч и более в Интернете на информационных сайтах. Общался с другими подростками при помощи Интернета. Был очень общителен. Настроение было повышенное. Закончил 11 классов. От экзаменов был освобожден по рекомендации преподавателей (30 % учащихся экзамены не сдавали). После прохождения подготовительных курсов поступил в Московский государственный социальный университет по специальности «Юриспруденция». Учился посредственно. Задолженностей по предметам не имел. По характеру был «гиперобщительным». Однако 2 года тому назад в дневнике написал: «Не хочу жить, все плохо. Хочу покончить жизнь самоубийством». Потом он это зачеркнул. В настоящее время учится на 4-м курсе МГСУ. Летом был в Санкт-Петербурге. Там 2 нед. было пониженное настроение, чувство тревоги. Ловил в троллейбусе на себе косые взгляды, считал, что это карманники, они опасаются, что он их вычислит.Состояние стало меняться постепенно с средины сентября 2002 г. Появилась повышенная активность. Настроение было приподнятое. Звонил всем своим знакомым. Продолжительность ночного сна уменьшилась до 2–3 ч, но усталости не чувствовал, был всегда бодр. Последние 3 ночи перед госпитализацией не спал. 22 ноября 2002 г. стал понимать, что он может реализовать многие коммерческие проекты, объединить под своим руководством компьютерные клубы, бензоколонки. Предлагал малознакомым людям свою помощь. На следующий день заметил слежку со стороны окружающих людей. Был возбужден. Думал, что это проверка его способностей. В это время мысли текли ускоренно, не успевал за ними. Стал замечать, что в окружающих предметах находятся видеокамеры и микрофоны, информация с которых передается людям, заинтересованным в его способностях. Считал себя гением. Вечером после ссоры с родителями, которые пытались его успокоить, удержать, убежал из дома. Бродил всю ночь по городу, чувствуя за собой слежку. Для маскировки измазал себя грязью, чтобы уйти от преследования. Слышал со стороны «голоса» и мужские, и женские, которые комментировали все его поступки единственным словом «супер». Был задержан сотрудниками милиции на стадионе «Лужники» в 3 часа ночи в кафе, где пытался бесплатно поесть. В милиции слышал «голоса» милиционеров из соседней комнаты, которые наблюдали за ним через телекамеры и микрофоны, и обсуждали все его поступки, восхищались им. В камере общался с другими задержанными при помощи тайных знаков. Вернувшись из милиции домой, с родителями вел себя неадекватно. Осматривал мать на предмет наличия у нее микрофонов за ушами, обыскивал всю квартиру. Проспав 6 часов, вновь убежал из дома. Был груб, раздражителен. Заявил родителям, что он выпрыгнет в окно, если его не отпустят на улицу. Убежав из дома, катался в метро по городу. Стал злобен, агрессивен. Пытался уничтожить «жучки», давил пустые банки из-под напитков, думая, что в них находится подслушивающая аппаратура, бил бутылки, собирал пустые пачки из-под сигарет. Вновь был задержан сотрудниками милиции. Проведя непродолжительное время в милиции,

168

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

был снова отпущен. Опять бродил по городу, катался в метро, уходя от преследователей, которых видел в каждом вагоне. Внезапно выпрыгивал из вагонов, часто менял направления движения. Был задержан администратором компьютерного клуба за неуплату по счету. В клубе пытался отправить послание президенту страны с предложениями по преобразованию общества и мира.В связи с неадекватным поведением родителями по путевке ПНД был доставлен в нашу больницу с диагнозом: «Органическое поражение ЦНС неясного генеза с психическими включениями в виде бреда». Был стационирован.В приемном отделении. Ориентирован правильно. Контакту доступен формально. Растерян. Речь непоследовательная. Подбирает слова. Говорит многозначительно. Жалуется на головную боль, утомляемость. Не отрицает, что был груб с родителями. Употребление наркотиков отрицает. К концу беседы стал напряжен, угрюм, не смотрит на собеседника.Психический статус в отделении. Контакту доступен формально. На беседу пришел самостоятельно. Ориентирован правильно. Напряжен. Эмоционально неустойчив. Держится без чувства дистанции. Многозначителен, отвечает не в плане заданного вопроса, уклончиво, хихикает. Заявил, что будет общаться с «посвященными». Возмущенно отреагировал на вопросы о слежке. Затем возбудился, встал со стула, расхаживал по кабинету, выглядывал в окна. Дал письменное согласие на лечение и без разрешения покинул кабинет. Вечером в отделении нелеп, тревожен, суетлив. Залез в шкаф для пищевых отходов. Говорит намеками, многозначительно смотрит на врача, переходит на шепот. Пытался совершить побег из отделения. Сексуально расторможен, обнажился перед медперсоналом, крайне навязчив, лезет во все дела отделения, дает окружающим нелепые советы, дурашлив, танцует на столе в обнаженном виде. В процессе лечения (аминазин 100 мг в/м 3 раза в день, галоперидол 10 мг 3 раза в день, циклодол 2 мг 3 раза в день) стал значительно спокойнее, адекватнее, появилась критика к острому состоянию болезни. Через 3 нед. переведен на лечение рисперидоном, в последнее время получает рисперидон — 4 мг и феназепам — 0,5 мг на ночь.Соматическое состояние. Среднего роста, гиперстенического телосложения. Удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Зев спокоен. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. АД — 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.Неврологический статус. Фотореакции сохранены. Зрачки равновелики, округлой формы, содружественно реагируют на свет. Движение глазных яблок в полном объеме. Лицо без асимметрии, глотает свободно. Тонус мышц конечностей обычный. Сухожильные рефлексы D=S. Чувствительных нарушений не выявлено. Патологических знаков нет. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.ЭЭГ (от 1.11.2002 г.). У больного изменение электроэнцефалограммы с признаками ирритации подкорковых диэнцефальных образований и тенденцией к снижению порога пароксизмальной готовности. Межполушарная асимметрия неотчетлива.Анализы крови и мочи: без патологии.Вопросы врачу-докладчику• Каков характер голосов, которые

слышал больной. Не пытался ли он проверить, откуда они доносятся? Когда они исчезли?

Что они говорили? — Галлюцинации были на остроте состояния. Слышал мужские и женские голоса со стороны. В начале все его действия комментировались словом «супер» до того, как его задержала милиция. В дальнейшем голоса стали более развернутыми, комментировали события, восхищались им.• Алкоголь он употреблял? — Практически ежедневно употреблял 1–2 бутылки пива. Наркотики не употреблял.Психолог С. А. Анохина. Я смотрела больного 2 раза.Первый раз — 9 октября 2002 г. через 2 недели после поступления. На обследовании правильно ориентирован, доступен контакту. На вопросы отвечает кратко. Беспричинно хихикает. Держится с нарушением дистанции. Во время обследования встает, начинает расхаживать по кабинету. Задает не относящиеся к работе вопросы. Просит разрешить ему позвонить. Жалоб не предъявляет. Некритичен к собственному состоянию. Употребление алкоголя не отрицает. При этом подчеркивает, что выпивает всегда в компании. Себя характеризует как человека крайне ленивого. Мотивация

169

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

к проведению обследования неравномерная, зависит от заинтересованности испытуемого. Работоспособность несколько снижена.По объективным данным. Объем активного внимания в норме, уровень концентрации несколько колеблется. Переключение осуществляется в быстром темпе. Показатель непосредственного запоминания снижен по сравнению с возрастной нормой. Воспроизведение составляет: 7, 7, 9, 9, отсроченное воспроизведение — 5 слов из 10. Опосредование повышает успешность запоминания, 100 % материала испытуемый запоминает точно. Ассоциативный процесс протекает без трудностей. Образы адекватны по содержанию. В проективном плане анализ графики испытуемого свидетельствует о настороженности, агрессивности. Мышление характеризуется чертами разноплановости. Категориальный способ решения мыслительных задач испытуемому доступен. При этом критичность мыслительной деятельности снижена. Отмечается расплывчатость. В суждениях испытуемого присутствуют элементы резонерства. Смысл пословиц объясняет либо конкретно, либо не по существу, привнося при этом элементы субъективизма. Например, дает следующее объяснение пословице «Не все то золото, что блестит»: «Если в человеке что-то появляется, это может значить, что у него какой-то заскок». Эмоционально-личностная сфера характеризуется повышенным уровнем внутреннего возбуждения, агрессией, аффективной напряженностью. Проективная диагностика выявляет паранойяльные черты, выраженную личностную незрелость, импульсивность в поведении, пренебрежение условностями, что затрудняет социальную адаптацию. Состояние характеризуется нетерпеливостью, беспокойством, протестной реакцией на ситуацию, ограничивающей независимость, пренебрежительным отношением к авторитетам и соответствию уровня притязаний реальным возможностям. Таким образом, по данным психологического исследования, на первый план, наряду с некоторым мнестическим снижением, выступают специфические процессуальные нарушения мышления в форме разноплановости, искажения процесса обобщения, элементов резонерства у личности с чертами психопатизации в виде низкой нормативности в поведении, индивидуалистичности, высокого уровня агрессии, некритичности, трудностей адаптации.Повторное психологическое исследование — 13.11.2002 г., через 1,5 месяца после госпитализации. Испытуемый правильно ориентирован. Хорошо помнит факт предыдущего психологического исследования. Однако не помнит, когда это происходило. Считает, что за период лечения его состояние значительно улучшилось. Настроение стало отличным. Характеризует состояние перед поступлением в больницу как бредовое. Инструкции не всегда дослушивает до конца. В процессе обследования неусидчив, часто меняет позу, потягивается, ерзает на стуле, без разрешения пересаживается на диван. Движения с широкой амплитудой. В процессе работы над заданиями неоднократно выражает интерес к результатам. Просит сообщить, как он «смотрится на общем фоне». Задания выполняет в нормальном темпе. Работоспособность неравномерна, больной легко пресыщается. Динамика деятельности практически такая же, что и в первый раз. К концу обследования на фоне утомления темп деятельности снижается. Испытуемый не сразу усваивает инструкцию к одному из заданий, преодолевает момент растерянности за счет волевого усилия. По объективным данным: объем внимания сужен, уровень концентрации внимания колеблется. При этом испытуемый способен путем волевого напряжения в некоторой степени преодолеть эти колебания. Показатель непосредственного запоминания в норме: 6, 9, 8, 10, отсроченное воспроизведение — 5 слов из 10. Введение опосредования повышает устойчивость запоминания до 100 %. Ассоциативный процесс протекает в ускоренном темпе, без трудностей. Образы в целом адекватны по смыслу, хорошо служат цели запоминания. По содержанию ассоциации испытуемого зачастую субъективны, крайне инфантильны. Например, для запоминания слова «Я» испытуемый изображает персонаж компьютерного мультфильма «Масяня». Говорит, что многие знакомые давали ему это прозвище. Спрашивал у меня как у психолога, почему они это делали, что в его поведении может подсказать им это. Графические изображения испытуемого

170