5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клинические_разборы_в_психиатрической_практике

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

с друзьями в поход на Саяны, но в пути испытывал кинжальные боли в области ахиллова сухожилия, тяжело переносил переходы и вернулся в Москву. С родителями поехал отдыхать

вКрым, но все время думал о причине болей в ноге. В Крыму заметил, что через левую ногу у него происходит выход энергии, мышца на голени при этом становится как желе. Попробовал подложить под стопу камешек и почувствовал облегчение. Понял, что одна нога короче другой. Вернувшись домой, стал подкладывать под стопу все подряд. Понял, почему одна нога короче. Рассудил, что это от повреждения зоны роста кости при переломе в детстве. С этого времени, как поясняет сам больной, он «стал жить от ног».Обматывал ногу под коленом и в области голеностопного сустава, пользовался супинаторами, поднимал гири, полагал, что должен нагружать больную ногу и подолгу стоял на левой ноге, «как цапля». Молился и ждал, когда Бог вылечит. Учился на втором курсе слабо, начал курить. С 1989-го по 1992 год посещал врачей-травматологов в различных учреждениях Москвы, где ставили разные диагнозы, давали рекомендации на изготовление супинаторов и др. У больного скопилось 20 пар специальной ортопедической обуви, но он и ее носил в обувную мастерскую, чтобы то приклеить набойку, то отклеить, посылал мать, которая тоже выполняла желания сына, к обувщикам. Только один хирург посоветовал идти к психиатру. Так больной закончил 2-й курс мединститута.Летом 1992 г. ездил в Крым отдыхать один. Там проделывал все то же самое, но стал замечать, что когда он молится, то изменяется восприятие природы: она видится в других красках, хуже, «не дает душе порадоваться»: по-другому стрекочет кузнечик и т. п. Своих переживаний по-прежнему никому не раскрывал. Постепенно возникла обида на Бога за то, что не вылечил. Перестал ходить в церковь, потерял крестик, ругал Бога и продолжал пользоваться супинаторами, выравнивая ими длину ног. Учился на 3-м курсе с трудом. По инициативе матери лечился у колдуна, идя на прием к которому брал с собой обыкновенные ботинки, так как надеялся сразу вылечиться. «Лечебный сеанс» свелся к заключению, что «болезни нет, надевай нормальные ботинки и носи их». Больной ушел от колдуна в обычных ботинках и вроде бы больше ничего не подкладывал под ногу. Мать считает, что колдун помог, а больной утверждает, что все осталось, как было, подкладывал под стопу предметы, но теперь тайно. Кроме того, мать стала замечать, что сын таращит глаза, что у него появилась дрожь

вруках, он перестал пользоваться вилкой и жаловался на головные боли. Консультировался

вчастном порядке у невропатолога, принимал церебролизин и витамины, якобы отмечалось улучшение. Проверяли наличие тиреотоксикоза, но не обнаружили. Больной после совета отчима проконсультироваться у психиатра на 2 года перестал с ним разговаривать. После окончания третьего курса на детской площадке его случайно ударили качелями по больной левой голени. Внезапно ощутил утрату энергии, понял, что это знак Бога как наказание за отступничество. Решил восстановить связь с Богом. Надел крестик, но никак не мог найти ему нужную высоту на груди, постоянно перевязывал его выше или ниже. Этим мог заниматься часами. Вновь стал посещать церковь, молиться, поститься и т. д.Осенью 1993 г. на 4-м курсе института учился с большим трудом. Больной поясняет, что в этот период «жил как робот», «потерял себя», «устал меняться», возникали мысли покончить с собой, «назло себе хотел повеситься». Пробовал, висел с веревкой на перекладине, но «снялся сам». Чувствовал свою измененность, постоянно думал как вести себя в той или иной ситуации, устал бороться с противоречивыми мыслями, «стало невыносимо».Сам обратился в ПНД по месту жительства с жалобами на навязчивое желание ударить любимую девушку, пониженное настроение, нежелание жить, «потерю себя», был впервые госпитализирован в ПБ № 3, где находился с 28.04 по 21.06.94 г. (54 дня). Мать больного очень странно, почти агрессивно отреагировала на госпитализацию сына: придя на беседу к врачу, заявила, что делать ему здесь нечего, и настаивала на его выписке. Лишь после длительных разъяснений согласилась, что госпитализация для сына, возможно, и необходима. Больной в период пребывания в больнице жаловался на трудности концентрации внимания, ослабление памяти, снижение

101

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

работоспособности, страх сорваться и проявить агрессию к окружающим, на утрату чувства собственного «я», заявлял, что он живет как автомат, что все бессмысленно, что у него на душе бывает тревога, когда кажется, что все плохо и нет выхода. Получал амитриптилин, френолон, реланиум. В отделении больной был спокоен, общался с больными, играл на гитаре, в беседах с врачом был вежлив, но, как позже выяснилось, неоткровенен. Мог сказать, что он недостоин жизни, но от дальнейших расспросов уклонялся. Был осмотрен психологом 30.05.94 г., который отметил, что интеллектуально-мнестических нарушений нет. На первый план выступало своеобразие эмоционально-личностной сферы: преобладание пассивной внутренней установки, эмоциональная невключенность, отгороженность, фиксация на болезненном состоянии, формирующая тенденцию на самоограничение и сужающая, примитивизируюшая жизненное пространство (снижение уровня притязаний). Больной отмечал улучшение своего состояния и планировал продолжать учебу в институте. Был выписан с реабилитационным диагнозом: «Деперсонализационный невроз у органически неполноценной личности».После выписки из больницы лекарств не принимал, продолжал посещать институт, с трудом учился, испытывал слабость, потливость, плохо спал ночами, были суицидальные мысли. Два предмета за 4-й курс не сдал, они были перенесены на осень. Летом должен был ехать с родителями на юг, но сам предпочел госпитализацию в ПБ № 3 и был госпитализирован.Находился на стационарном лечении с 23.07 по 26.08.94 г. (34 дня). Жаловался на постоянную изменчивость своего состояния, противоречивые желания. Очень плохо переносил нейролептики: даже на небольших дозах галоперидола возникал выраженный нейролептический синдром. Было решено провести больному курс инсулинотерапии, но на 20 единицах инсулина наблюдалось сильное возбуждение: был суетлив, ел и курил одновременно, отказался от продолжения лечения. Был выписан с улучшением с диагнозом «Шизофрения» под динамическое наблюдение в ПНД по месту жительства.В сентябре 1994 г. продолжил учебу на 5-м курсе института. Учиться не мог. Планировал оформить академический отпуск, посещал дневной стационар при ПНД, где после введения ему 1,0 модитена-депо появилась значительная скованность, неусидчивость, перестал есть и спать. Сам пришел в приемный покой ПБ № 3 и был госпитализирован. Третья госпитализация продолжалась 25 дней, с 25.11 по 20.12.94 г. После дезинтоксикационной терапии состояние значительно улучшилось. Был выписан домой с реабилитационным диагнозом: «Фобический невроз у психастенической личности». Продолжал учиться, сдал задолженности за 4-й курс. Очень хотел закончить институт и стать хотя бы врачом-физиотерапевтом.Вскоре на вечеринке ктото из парней шутя сдавил ему голову, прижав ее к туловищу. Ощутил сдавление правой скулы, после чего возникла резкая заторможенность, невозможность управления собой, потеря сил. Не мог продолжать учебу, оформил академический отпуск. Дома был бездеятелен, лекарства принимал нерегулярно. Временами появлялось внутреннее беспокойство, тревога, суицидальные мысли, нарушался сон. Вновь был госпитализирован в ПБ № 3 с жалобами на пониженное настроение, плохой сон. Находился на лечении с 27.02 по 19.04.95 г. (51 день). Получал триседил, амитриптилин. Нейролептики всегда переносил очень плохо. Принимал их неохотно. Больной и его мать отказывались тогда от оформления группы инвалидности, от систематического приема лекарств. У матери была уверенность, что у сына не болезнь, а «просто проблемы», с которыми можно справиться без лекарств. Выписан с диагнозом: «Шизофрения параноидная».После выписки устроился санитаром в приемный покой ГБ № 57. С работой справлялся с трудом, был замкнут, мрачен, отгорожен. В состоянии депрессии, находясь в своей квартире с бабушкой, закрылся в ванной комнате и нанес порезы на предплечьях и шее. Сам вышел из ванной и сказал об этом бабушке. Был госпитализирован в реанимационное отделение института им. Н. В. Склифосовского, откуда был переведен в психосоматическое отделение. Лечился там более месяца и был выписан в августе 1995 г. В сентябре 1995 г. восстановился на 5-м курсе мединститута и весь учебный год посещал

102

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

занятия. К психиатрам не обращался. Лекарства не принимал и психотическая симптоматика продолжала нарастать. Больной постоянно ощущал уменьшение своей правой скулы, что сказывалось на его физическом и душевном состоянии. Поясняет, что он не мог общаться с окружающими в обычном ритме, уменьшение скулы мешало ему в этом. Часто возникало сомнение, в какой руке носить сумку: в правой или левой, на каком плече носить лямку от сумки. Вскоре на левой щеке стало появляться «свечение дяди Юры» (брата матери), которое наслаивалось на лицо больного и каким-то образом его «морально поддерживало». Затем на левую щеку стали наслаиваться лики других людей — отчима, матери и др. Со слов больного, на лице накопилось столько людей, что «глаза выходили из орбит». С этого времени, как считает больной, стала формироваться его душа. Согласился, что отчим (папа Игорь) главный в этой душе. Он и дядя Юра могли и могут распоряжаться его жизнью. В то же время больной тоже мог перевоплощаться в отчима и других людей в своей душе. Зимой 1995–1996 гг. впервые услышал «голос своей души»: женский, пожилой, исходящий из груди. Точно не помнит, о чем был первый разговор. Весной 1996 г. последним на 5-м курсе был цикл психиатрии. Думал, что ему будет легко понять и сдать этот предмет, так как он сам больной. Но при посещении занятий по психиатрии на лицо стали наслаиваться лики больных людей, «душа начала больных людей на лицо выдавать». Наслоения на лице не давали ночью спать. Закончился 5-й курс тем, что психиатрию сдать не смог, перенес на осень. Оформил академический отпуск на 1996–1997 гг. и устроился работать лаборантом на кафедру патанатомии. В этот период появилось навязчивое желание часто мыть руки. Стал постепенно сгибаться вперед в пояснице. Внутри тела «появились» души матери, бабушек, отчима, дяди Юры, умершего деда, друзей и др. Кроме этого, внутри живота запели песни «незнакомые мальчики». «Голоса душ» давали советы, как поступить в том или ином случае, больной мог сам перевоплощаться в душу отчима и др. Тем не менее, работал, общался с сотрудниками, выпивал с друзьями пиво, до сих пор этот период времени тепло вспоминает. Работал с трудом, брал в ПНД больничный лист, лечился в дневном стационаре, принимал поддерживающую терапию, но физически плохо переносил нейролептики. По инициативе отца, лечился в ПБ № 4 им. П. Б. Ганнушкина с 06.06 по 11.07.97 г. Принимал: этаперазин, анафранил, феназепам, корректоры. Выписали с рекомендацией пройти МСЭК по месту жительства. После выписки проживал на даче у отца, а затем для прохождения МСЭК был госпитализирован в ПБ № 3, где находился с 25.08 по 24.10.97 г. (60 дней).Жаловался на нежелание жить, потерю интересов, снижение работоспособности. Считал себя неизлечимым. Заключение психолога: «Нарушений памяти не выявляется (7–9–8–9). На первый план выступают стойкие депрессивные тенденции, слабость мотивационно-волевых механизмов регуляции поведения, аутизация, регресс на менее зрелый уровень эмоциональноличностного развития, снижение критичности. Выраженных нарушений мышления нет — имеют место случаи актуализации латентных признаков, некоторая замедленность темпа мышления. Вероятно наличие органического фона». 21.10.97 г. больному была оформлена II группа инвалидности. После выписки из больницы проживал с матерью и отчимом. Ничем не занимался, все больше сгибался вперед, уже не играл на гитаре, почти не разговаривал, брился и мылся по настоянию матери, часто плохо спал, плохо ел, был тревожен, высказывал суицидальные мысли. Но о содержании своих переживаний не говорил никому. С 24.12.97 г. по 09.02.98 г. (47 дней) лечился стационарно в ПБ № 3, получал оланзапин, но видимого улучшения не было, ходил значительно согнувшись, непроизвольно мочился. Обследовался на кафедре нервных болезней, но выраженной патологии выявлено не было. Через год после оформления группы инвалидности перестал бриться и мыться, оброс. Уже не ходил согнувшись, а ползал по квартире, ел на полу. Тарелку с едой, которую мать ставила ему на стол, переносил сначала на стул, затем на пол, после чего ел. Отказывался от приема лекарств, просил не мешать ему умереть. Перестал даже курить. Ползая по квартире, совершал

103

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

стереотипные движения: поглаживал голову руками, потирал колени, сплевывал. Лежал на постели, согнувшись в позе «лягушки», на вопросы не отвечал, был безразличен ко всему. По рекомендации врача больному стали капать в пищу галоперидол, и через 2 нед. он стал более контактным, согласился на госпитализацию в ПБ № 3. Из квартиры вышел, согнувшись пополам, руки доставали до пола, таким же образом поднимался на 4-й этаж до отделения. С 28.09.98 г. по 18.06.99 г. находился на стационарном лечении в ПБ № 3. При поступлении был отгорожен, малодоступен, лежал в постели. Сказал, что ходит согнувшись, так как болит спина, а спина болит после сдавления щеки, в этом — вся неполноценность его жизни. Полагает, что ему может помочь только пластическая операция, а в другие методы лечения он не верит. Отказывался от приема лекарств. 30.10.98 г. был консультирован профессором А. А. Недувой: «Состояние определяется наличием полиморфных расстройств, выражающихся в сочетании атипичных депрессивных, субкататонических, галлюцинаторнопараноидных, ипохондрических расстройств. Негативные проявления в меньшей мере касаются интеллектуальных и мыслительных процессов, а в большей мере — поведенческих расстройств в виде аутизма и манерности. Диагноз: „Рано начавшаяся непрерывно текущая шизофрения из группы ядерных с депрессивно-кататоно-ипохондрическим синдромом“». Было проведено лечение анафранилом внутривенно капельно до 200 мг/сут., рисперидоном 2–6 мг/сут., пирацетамом, феназепамом. От сеансов ЭСТ больной категорически отказался. Постепенно больной стал выпрямляться, но не до прямостояния, общался с больными. Считал, что не может до конца выпрямиться, так как когда он выпрямляется, то его голова отделяется от туловища и его придавливает какая-то сила, так как он выходит за размеры своего роста.При назначении трифтазина у больного появилось ощущение мокрой кепки на голове, холода внутри головы и груди. К моменту выписки ходил и ел самостоятельно — за столом, ходил согнувшись, но уже значительно меньше, более охотно, без принуждения принимал лекарства, соблюдал гигиену. С июня по сентябрь 1999 г. жил дома, принимал лекарства, был на даче с родителями. Направлен в больницу для перекомиссии ВТЭК, так как самостоятельно никуда ходить не мог и не хотел. С 23.09 по 23.12.99 г. (35 дней) прошел перекомиссию ВТЭК, получал галоперидол, амитриптилин, азалептин, оланзапин, циклодол. После выписки из больницы дома пробыл 3 месяца. Вновь усилились «голоса», которые были то добрыми, то злыми, появились мысли покончить с собой. Сам пришел в приемный покой и был госпитализирован. 07.07.2000 г. был консультирован профессором С. Ю. Циркиным: «Состояние полиморфное. Имеет место псевдогаллюциноз, в том числе комментирующего характера, дисморфоманические убеждения, сенесто-ипохондрические расстройства, приступы паники, фобий, ритуалы. Диагноз: „Шизофрения параноидная. Депрессивно-параноидный синдром“». В октябре 2000 г. после продления группы инвалидности больной был выписан домой. К тому времени у больного сформировались очень выраженные рентные установки, госпитализм. Ему нравилось находиться в больнице, даже за лекарством в ПНД ходить не хотел, был отрешен от реального мира. Дома лекарства принимал нерегулярно, был потлив, много пил воды, был выражен крупноразмашистый тремор конечностей, энурез днем и ночью, был неопрятен мочой в туалете, чем вызвал гнев отчима. С осени 2000 г. амбулаторно получал этаперазин по 30 мг в день, затем галоперидола деканоат 1,0 в/м в месяц, корректоры, анафранил. При применении флюанксола-депо, 20 мг, были выраженный тремор, неусидчивость и тревога. «От безысходности», методом проб и ошибок был назначен клопиксол-депо по 200 мг в/м 1 раз в 2 недели вместе с циклодолом, анафранилом и при выраженной бессоннице — 25– 50 мг азалептина.В октябре 2001 г. больной впервые прошел МСЭК амбулаторно. Через 4 месяца он уже делал бабушке восстановительный массаж, ходил самостоятельно в магазины, оплачивал за бабушку коммунальные услуги, выразил желание работать санитаром, мыл окна и полы. Быстро уставал, наблюдалась потливость. На заработанные деньги покупал

104

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

клопиксол-депо из расчета 10 ампул на 4 мес. Сам ездил за лекарством. Постепенно стал сообщать о себе подробные сведения, которые раньше тщательно скрывал. Восстановил дружбу со школьными друзьями, летом ездил с ними и их семьями отдыхать на Селигер, встречается с ними и сейчас. Больной становится все более открытым, рассказывает все новые и новые подробности своего психического состояния и оказывается, что вся психотическая симптоматика появилась давно и никуда не исчезла ни от галоперидола, ни от клопиксола, а только видоизменилась в положительную сторону. Сам больной отмечает, что галоперидол его сковывал, а клопиксол «влияет на функцию разумного поведения, заставляет говорить». На основные переживания, по его мнению, препараты не действуют. Да и он сам не хочет избавляться от «сформировавшейся души и ее деятельности». Он бы хотел избавиться только от сдавления скулы, именно это он считает болезнью и причиной своей сутулости. Год назад на похоронах друга мать и еще один приятель убедили больного носить корсет. К тому времени он забыл, как ходить прямо. Согласился носить корсет для того, чтобы вспомнить ощущения при ходьбе прямо и при этом остаться самим собой. В корсете больной стоял прямо, но в разговорах с окружающими было меньше душевности. Предпочел ходить прямо сам. Состояние больного в течение последнего года стабильное, внешне даже хорошее: ходит почти прямо, меньше потеет, больше общается, выполняет поручения и т. д. Когда же рассказывает о том, что происходит с его внутренним миром, понятно, что состояние далеко не благополучно. Будучи предоставленным самому себе, погружен в свои болезненные переживания: то «отрицает» зрачок, то воротник у рубашки, то брюки, которые не в тот день приобретены, то цвет какой-либо вещи, то части тела (например, ухо) и т. п. При этом летом подружился с девушкой, которую раньше знал. Пытался с ее согласия войти с ней в интимные отношения. Потерпев неудачу, посещал сексолога, обследовался, принимал лекарства, но отметил, что они плохо влияли на «состояние души». Пришлось смириться с импотенцией. Больной понимает всю трагичность своего положения и говорит, что после смерти матери он уйдет в интернат. Отношения в семье сложные, напряженные. Мать — инвалид I группы — находится на гемодиализе, больной пришел к нам один. Отчим — работающий пенсионер, «кормилец», но постоянно этим всех упрекает, требует идеальной чистоты и порядка. Больной говорит, что отчима боится так, как никогда никого не боялся. Дома помогает матери готовить пишу, стирать, гладить, мыть пол, ходит в магазин. В свободное время слушает радио «Шансон», читает мало, недавно прочитал какое-то произведение Диккенса. Ходил голосовать.Соматическое состояние. Выше среднего роста (183 см), астенического телосложения, хорошего питания. На коже шеи справа и коже правого предплечья рубцы от самопорезов. Левая стопа деформирована. Сердце, легкие без выраженной патологии. Хронический пиелонефрит.Неврологическое состояние. Ходит в сгибательной позе. Со стороны черепно-мозговой иннервации патологии не выявляется. Сухожильные рефлексы слева несколько выше, чем справа. В позе Ромберга — тремор пальцев вытянутых рук.Заключение офтальмолога: миопия слабой степени.ЭЭГ от 14.08.2003 г. Умеренные общемозговые изменения биоэлектрической активности коры головного мозга с признаками дисфункции срединных структур. Межполушарной асимметрии и очагов эпиактивности нет.Психический статус. Больной ориентирован правильно, держится свободно. Внешне спокоен, несколько медлителен, движения угловаты, сидит ссутулившись. На вопросы отвечает охотно, по существу, доступен. Временами совершает стереотипные движения руками (поглаживает волосы на голове, потирает колени) или покачивается. Жалуется на сужение правой скулы на 1 см, подавленное настроение, безысходность своей житейской ситуации, постоянную изменчивость своего состояния, наличие «голосов» внутри головы и тела, навязчивости. Сведения о себе сообщает подробно и откровенно. Но в целом анамнестические сведения излагает непоследовательно, расплывчато, неточно датирует события своей жизни и особенно возникновение тех или иных расстройств. Рассказывает, что сформировавшаяся у

105

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

него в 1995–1996 гг. душа, располагается внутри всего его тела и содержит в себе души живых и умерших родственников, а также друзей и незнакомых ему людей. Эти души живут своей жизнью. Схематично изображает строение своей души: в правом бедре душа бабушки Евдокии Федоровны, светлого цвета; в левом бедре, не по всей окружности — душа матери, коричневая; души отчима и дяди Юры перемещаются, могут управлять его судьбой через систему свечения. Так, если появляется желтая линия, — это свято, все, значит, хорошо, а временами через свечение возникает потеря чувствительности, тело становится как «отлежалое», настроение снижается. Как бы плохо больной не относился к отчиму, он все же считает, что отчим в его душе — главный. Души других людей — бабушки Златы, умершего деда и других — непостоянны. Больной может спрашивать у них совета о жизни или погоревать с душой мамы. Три мальчика висят на веревках и поют песни, они предназначены помогать ему жить, переживают за него и не дают впасть в уныние. Мальчиков зовут Паркопан, Ананий и Юра — сын дяди Юры. Паркопан может взлететь на голову и потанцевать, а больной может разрешить ему жить в душе там, где он хочет. Есть еще мальчик-«звездочка», это — святой, он знает положение всех душ, копирует настроение больного, может заставить его что-нибудь сделать, например помыть посуду. Больной говорит о нем: «Он веселый, смеется, хороший он». Есть еще мальчик Чегрыш, он перемещается от лба до подбородка и может менять форму: от круглой до цветкообразной в виде пятилистника. Он может кататься, где хочет, он полезный; если он в голове, то больной может идти в толпе своим путем и его ничто не отвлечет. Чегрыш смеется, радуется, не дает унывать. С ним «башка соображает лучше». Есть еще внутри тела духовная серебряная нить с серебряными шариками, которая тянется от левой щеки до правого голеностопного сустава. Эта нить служит для ориентации. Больной поясняет, что если он потерялся в мире, но внутри видит эту нить, то это свято и все нормально. У него еще есть проблема с узнаванием самого себя. Поясняет: «Смотрю на руки и не могу узнать, возникает ощущение, что сам себя потерял и не могу найти, а когда вдруг нахожу, то тут же боюсь и ухожу». Иногда возникает желание исчезнуть совсем, так как не знает, что делать. Говорит, что память зависит от того, в какой руке носить вещи (сумку). Носил

влевой руке — надо ответственно учиться, поддерживать в душе порядок. Если носить вещи в правой руке, то можно потерять память, «чтобы память осталась, надо два времени соединить».Дома больной соблюдает массу ритуалов: надо определенным образом встать, надо поставить обувь, чтобы правый башмак выступал вперед по отношению к левому, надо прикоснуться к двери или шурупу в замке и т. д. Тем не менее, соблюдает гигиену, выполняет обязанности по дому: моет посуду, полы, стирает, гладит, ходит в магазины, распространяет рекламу в метро и других местах, охотно откликается на просьбы помочь бабушке или соседям. Ездит один к бабушке, оплачивает за нее коммунальные услуги, соседям делает внутримышечные инъекции или массаж. При общении с людьми может влиять на них, а они на него, он это чувствует, но особого значения этому не придает. Больной тепло относится к матери. Он вообще добрый, но в то же время, рассуждая о смысле жизни, о вере в Бога, упрекает мать в том, что она совершила грех, прелюбодеяние: разошлась с отцом и вышла замуж за разведенного, поэтому он расплачивается своей болезнью за ее грех. Приводит примеры из Евангелия, что так делать не надо. В беседе может пошутить над собой, но критики к болезни нет, уверен, что «все проблемы от щеки».Терапия в настоящее время: клопиксолдепо по 200 мг в/м раз 2 нед., циклодол по 2 мг 3 раза в день, анафранил по 25 мг 3 раза

вдень, азалептин — 50 мг на ночь.Экспериментально-психологическое исследование от 02.12.2003 г.При обследовании контакт с больным продуктивный, ведет себя спокойно, раскрывает свои болезненные переживания, с оттенком безысходности рассказывает о житейской ситуации. Фон настроения снижен. В эксперименте работает добросовестно. Выявляется сохранность основных мыслительных операций. При обобщении большую часть заданий выполняет на категориальном уровне и эпизодически продуцирует как латентные

106

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

основания, так и своеобразные, отдаленные признаки предметов и понятий с последующими расплывчатыми, паралогичными мотивировками и явлениями разноплановости суждений. Так, в опыте «исключение» в ряду — балалайка, приемник, телефон и письмо — исключает балалайку и объединяет остальные предметы, объясняя: «У балалайки звук распространяется недалеко, а другие предметы действуют на дальние расстояния», — но потом правильно исключает письмо и говорит, что остальные предметы звучащие.Сравнивая понятия «ось и оса» рассуждает: «у осы есть жало, которое похоже на ось… оса по отношению к оси лежит в той же плоскости… они выглядят равносторонними… одинаково есть левая и правая половина…» и т. п.Опосредующие образы несколько неравномерны по уровню, но адекватны, соответствуют предложенным понятиям. При вербальном ассоциировании легко оперирует отвлеченными признаками.Мнестические процессы не изменены.Таким образом, при исследовании на первый план выступают нарушения в сфере мышления по типу искажения процесса обобщения, расплывчатости, паралогичности, признаков разноплановости.Среди индивидуально-психологических особенностей выступает высокая степень внутреннего напряжения, аффективная насыщенность переживаний, депрессивные тенденции, склонность к дистанцированности, отгороженности, преувеличению враждебности окружающих, ориентация на внутренние критерии и оценки.БЕСЕДА С БОЛЬНЫМБольной входит нормальной походкой, но согнувшись в пояснице.—

Здравствуйте! Присаживайтесь, пожалуйста. Хотите нас о чем-нибудь спросить? — Нет,

не хочу. — Как Вы себя чувствуете сейчас? — Сейчас грипп и состояние такое гриппозное. А психически более-менее нормально себя чувствую. — Совсем нормально? — Не совсем нормально, но со своей патологией я справляюсь. — Расскажите о своей патологии. С чем надо справляться? — Например, меня беспокоит сдавление скулы вовнутрь с правой стороны. Мы как-то с друзьями обнимались, и меня так сильно обняли, что она вдавилась.

— Кость вдавилась? — Да. — При этом деформация лица получилась? — Мне наплевать на лицо. У меня такое состояние оглушенное появилось и сжатие с двух сторон. Было очень больно. — Они нарочно это сделали? — Нет, это было случайно. — Скула так и остается вдавленной? — Да, эта проблема меня больше всего волнует. — Вы же 5 курсов медицинского института закончили. Как Вы себе представляете: вдавилась скула, но внешне это никак не проявляется? — Я не смогу Вам это объяснить и доказать. — А как можно это доказать? — Можно рентгеновский снимок сделать. — Вы были без пяти минут доктор. Как кость может вдавиться так, чтобы это не отразилось на лице? — Миллиметров восемь всего. У меня есть асимметрия, посмотрите. — Я бы не сказал. А Вы не думали хирургическим путем ее исправить? — Думал, но с основанием черепа лучше не шутить.

—А где тут основание черепа? Скула и основание черепа? Вы ходили к косметологу, к хирургу, советовались, чтобы скулу исправить? — Ни разу. Я был бы очень доволен, если бы исправили. — Так нечего же исправлять. — Это Вам нечего исправлять, а мне есть чего.

—Значит, эта деформированная скула вызвала целый ряд психических расстройств? — Возможно, да. — Можно эти ощущения назвать психическими расстройствами? — Можно.

—Можно сказать, что Вы с тех пор больны психически? — Я психически больной еще раньше был, но положение усугубилось еще и скулой. — Что Вы относите к своей психической болезни? — Я слышу «голоса» в области головы и в области живота. Немного трясутся руки и ноги. В течение шести лет онемела постепенно вся кожа. Когда иголочкой тыкаешь, то чувствуешь, а ощущение, как будто отлежал. Однажды утром я встал и ощутил пустоту в лобной доле мозга, руки повисли как плети. Объяснить я это не могу, но сил это очень много забирает. — Давайте разберемся немного: что такое «голоса»? — Я считаю, что это моя больная душа так себя проявляет. — Вы слышите голос так же, как мой? — Нет,

внутри. — Но он такой же громкий? — Обычно потише. — Это знакомые «голоса»? —

Да, я их всех узнаю. — Эти люди живут сейчас? — Нет, дедушка у меня умер, а голос его

107

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

остался. — А как «голоса» можно слышать из живота? Они как-то передаются внутри тела или Вы ушами слышите? — Я слышу их ушами. — Слышите ушами, но почему-то

считаете, что они исходят из живота? — Да. — Как это может быть? Если, например,

динамик поставить вниз, то можно сказать, что звук идет из динамика, который стоит

внизу. А как Вы слышите ушами голос, который исходит из живота? — С появлением моей болезни и с тем, что надо было адаптироваться к социальной среде, у меня появился душевный взгляд и внутренние уши. С помощью этих внутренних (душевных) ушей я слышу

«голоса». — Вы это слышите мозгом? — Да, наверное, мозгом. — А Вы различаете те

«голоса», которые исходят из головы и те, которые исходят из живота? — Различаю. —

Чем они отличаются? — Во-первых, я знаю по местоположению, откуда они исходят, а вовторых, если из живота, то это как будто маленькие дети разговаривают со мной. А «голоса» из головы — это мои родственники, друзья. — А сколько их всего? — Штук пятнадцать. — Они между собой разговаривают? — У них система взаимосвязи отлажена там. — Они по

«этажам» разговаривают? — Это я не замечал. — Они между собой что-то обсуждают?

— Комментируют мои действия, обсуждают. — Вас обсуждают? — Окружающих людей тоже могут. — А события? — Тоже. — Они эрудированные? — Да. — Они могут знать то, чего Вы не знаете? — Да. Я многое сейчас узнал в связи с общей жизнью из их практики, но у них все равно больше запаса. — Они могут обсуждать какие-нибудь политические или научные

проблемы? — Только в связи со здоровьем. — Они говорят о болезнях, о которых Вы не знаете? — Я эти болезни сам придумываю, а они это обсуждают и говорят, что я очень плохо придумал. — Зачем Вам придумывать болезни, когда Вы на 5-м курсе мединститута учились

имногие болезни знаете? — В этом-то мое горе, что я половину всех болезней придумываю сам. — Фантазируете? — Да. — Назовите какую-нибудь болезнь, которую Вы придумали

икоторой нет в учебниках. — Например, я с радостью надел ремень, который мне подарил отец, и под этим радостным впечатлением прожил целый день. Потом пришел вечером домой, пощупал ремень, а он оказался из кожзаменителя, а я люблю из кожи. Тот день я прожил с хорошим настроением, а потом у меня настроение изменилось на плохое. Передо мною стоит дилемма, как воспринимать тот день, с радостью или грустью? — Это значит, что Вы придумали новую болезнь? — Не значит. — Но Вы говорите, что придумывали себе какие-то болезни? — Например, такой бред был, что у меня нет ушей. — Вы это так и называете: «у меня был бред»? — Потому что я с доктором проконсультировался. — А если бы не проконсультировались? — Я бы назвал это извращением. — И это не было бы бредом? — Нет. — А «голоса» — это бред? — Для меня не бред, а для Вас бред. — То есть Вы можете согласиться с докторами? — Я для себя это бредом не называю. Это позиция моей больной души. — Бывает, что эти «голоса» Вас ругают? — Бывает. — В чем они Вас обвиняют? —

Бывают обычные мелкие неурядицы, и можно нарваться на «голоса». — Они все время следят

за тем, что Вы делаете. Прямо к Вам обращаются или между собой говорят? — Прямо ко мне. — Хором или по очереди? — Я могу сразу два-три «голоса» услышать, а если больше, то это не воспринимается. — Давайте мы сейчас полминуты помолчим, а Вы послушаете, что они Вам скажут, и нам передайте. — Хорошо. — Что они сказали? — Горемыка, горемыка.

— Вы себя считаете больным человеком? — Да. — Тело Ваше больное? — Больное. — В

чем проявляется болезнь Вашего тела? — У меня ахиллобурсит слева, тендовагинит слева на левом голеностопе, склероз позвоночника, сдавление скулы. — Вы говорили, что в Вашем теле

перемещаются некие существа, Вы называете их по именам. — Да. — У них есть тело? —

Я этого объяснить не могу. Я это вижу внутренним взором. — У них есть тело, голова, ноги? Человечки там? — Есть человечки, а есть светящиеся кружочки — «зайчики». — Они тоже одушевленные? — Тоже. — А человечки как-то перемещаются внутри? — Могут с колен переместиться на голову. Это надо постоянно душевный взгляд иметь, чтобы под контролем все это держать. — Вы можете ему приказать: «Куда ты полез, давай обратно слезай»?

108

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

—Сказать могу. — Он послушается? — Если душа ему прикажет, может быть, он и не послушается. — Вы все время говорите о душе. Душа живет совсем отдельно от Вас? —

Нет, она в теле живет, но проявляется по-разному. — Она материальна? — Если смотреть душевным взором, то материальна. — Какого она цвета? — Белая с глянцевой поверхностью.

—А Вы можете видеть души других людей? — Я за другими людьми ничего не вижу. —

Когда Вы находитесь среди других людей, Вам комфортно? — Смотря с кем. Если я с друзьями нахожусь, то мне комфортно, в толпе тоже комфортно, если я не устал. — Бывает так, что

Вы замечаете, как на Вас обращают внимание? — Да. Они видят, что у меня изменяется лицо, смеются. — Смеются прямо Вам в глаза? — Прямо в глаза. — Вы идете или едете в

метро, и люди прямо в глаза Вам смеются? — Нет, такого не было. Но, проходя мимо кафе, я услышал смех в свой адрес. Я обернулся, они прямо на меня смотрели. — А бывает, что Вы слышите, как Вас называют по имени? — Не бывает. — Бывает так, что руки, ноги,

тело Вам не подчиняются? — Такого не было. — А бывает такое состояние, как будто Вы

парализованы, трудно двигаться? — Это, скорее всего, психически. — Бывает, что трудно

шевелиться? — Шевелиться не трудно, но как Вам объяснить… — Что-то сковывает Вас? — Это законы души мне запрещают что-то делать. Типа договора такого внутреннего. — Бывает, что у Вас на коже что-нибудь пишут? — Нет, меня только беспокоит, что онемела кожа. — То в одном месте онемеет, то в другом? — Нет. Постепенно, начиная с правой щеки, потом левая онемела, потом грудь, руки и так до ног. В течение 6 лет все онемело, я посчитал. —

Когда Вы почти не двигались, ползали, что это было? — Мне не на что было опереться, чтобы ходить прямо. Я мог ходить только согнувшись. Я мог выпрямиться, но у меня возникало такое состояние, как будто голова оторвана от тела. — Вы это чувствовали? — Тогда тело как будто не мое было. Я понимал, что это мое тело, но это не объяснимо. — Бывало такое ощущение,

что внутри вообще ничего нет? — Такого не было. — У Вас были тяжелые депрессии? — Да. — Что Вы чувствовали? — Не хотел жить. — Тоска? — Да. — Подавленность? — Да. — В то время «голоса» меняли тематику, говорили что-нибудь? — Скорее всего, они молчали.

—А бывало состояние приподнятости, активности? — Бывает, но я гашу это в себе. — Голоса в это время активируются? — Да. — И говорят какие-нибудь приятные вещи? — Не только приятные, но и ругаются: «Почему ты гасишь себя?» — Как Вы считаете, когда Вы заболели? — Я заболел психически перед поступлением в институт. — К тому времени уже были проблемы с ногой? — Да, ахиллобурсит. — Тогда Вы говорили, что через ногу выходит энергия, это — психическое расстройство? — Я не считаю это психическим расстройством.

—А что же Вы тогда считаете психическим расстройством? — Например, я был у бабушки на даче. Мы сели обедать. Потом дедушка с бабушкой пошли отдыхать как нормальные люди, а мне, чтобы не потерять энергию, надо десять километров пройти пешком, чтобы я почувствовал тонус к жизни. — Вы клин клином вышибали: энергия выходит, а Вы еще больше

ее расходовали? — Нет, когда я иду, она не выходит, она во мне. — А когда останавливаетесь?

—Тогда энергия через ногу теряется. Возникает состояние, что ты сходишь с ума. — Тогда

еще не было ни голосов, ни светящейся души? — Не было. — А есть какие-то люди или силы, которые во всем этом виноваты? — Я никого не виню. — Вы верующий человек? — Да. — Вы можете как-то общаться со святым духом? — Я не воспринимаю его. Если бы он первый подал знак… — Вас лечили многими препаратами, какой бы препарат Вы выбрали? — Мы с Зоей Васильевной долго подбирали препараты и подобрали клопиксол. — Это самое лучшее?

— Да. — Но, тем не менее, чувство скованности у Вас бывает? — Первые три дня после укола. — Вы корректоры не принимаете? — Я принимаю циклодол по 1 таблетке 3 раза в день. — Вы замечаете, что у Вас нога дрожит? — Да, руки тоже иногда дрожат. — Когда Вы кушаете, это Вам мешает? — Если я обедаю с отчимом, то у меня все дрожит, а когда один ем или с мамой, то все нормально. — Вам знакома непоседливость, когда Вы лекарства принимаете? — Неусидчивость была. Мне вкололи один раз модитен-депо, как будто мотор

109

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

включили, и он все время работал и работал. Я даже отдохнуть не мог. — Все время хотелось менять положение тела? — Да. — А на клопиксоле этого нет? — На этом препарате все хорошо. — Сухость во рту бывает? — Да. — У Вас были навязчивости: ударить кого-то? —

Да. — Сейчас это продолжается? — Раньше я просто не знал куда деваться. Иду я, например, по улице, и в десяти шагах от меня идет женщина, и мне хочется подойти и ударить ее. Я сам себя представляю маньяком. Если есть возможность куда-нибудь свернуть, то я сверну.

—Чтобы не ударить? — Пока контроль есть, я не ударю. — А контроль никогда не теряли.

—Никогда. — Это было мучительно? — Да, мучительно. — А чтобы себя ударить или

порезать? — У меня были суицидальные попытки. — А кроме этого, навязчивости были? —

Нет. — Значит, только ударить или еще что-нибудь сделать? — Ребенка хочется обидеть, а

я говорю себе: «А ты посмотри на того мужика, попробуй его обидеть». — «Голоса» помогают Вам бороться с навязчивостями? — Помогают. — У Вас ведь еще ритуалы защитные были?

—Это кошмар. — И сейчас мучают? — Сейчас меньше. — А какие у Вас сейчас ритуалы? —

Например, чашку, в которой я завариваю чай, надо поставить на блюдце и положить ложку на блюдце так, чтобы носик пересекался с ручкой ложки. Если этого не сделать, ничего не будет, но у меня почему-то дискомфорт в голове. — Еще какой-нибудь ритуал? — У меня в комнате в двери один шуруп вылетает постоянно. Я его, как кнопку, нажимаю туда-обратно. Если не нажму, то опять чувство дискомфорта. — И таких ритуалов у Вас много? — Штук десять,

наверное. — Спасибо. Какие вопросы у врачей?ВОПРОСЫ ВРАЧЕЙ БОЛЬНОМУ

•Клопиксол как Вам помогает? — Почему мне больше нравится клопиксол, он по сравнению с галоперидолом действует на социальную сферу. Например, если бы я сидел, а люди о чем-то говорили, я бы не стал с ними разговаривать. Я бы сидел и молчал. А когда я принимаю клопиксол, мне хочется поговорить и сказать свое слово. — А почему без клопиксола Вы бы не разговаривали? — Я неразговорчивым стал последнее время. — Вы понимаете свое состо-

яние? — Понимаю, потому что врачебное соображение есть, я учился. — Как медицинское образование Вам помогает? — Помогает не срываться, понимаешь, что потом это все пройдет.

Стараюсь все держать в себе. — Вы могли бы объяснить, откуда все это взялось? — Я не знаю и не могу это спрогнозировать. Если бы я не знал медицины, я бы больше болел психически. — В каком отношении? — Сила воли у меня была бы не на то направлена. Я сейчас заставляю себя что-то делать благодаря силе воли. А если я не заставляю себя что-то делать, то я потакаю болезни и опять проваливаюсь в это состояние. — Вы не хотите исследовать свои

переживания, может быть, написать об этом книгу? Ведь это могло бы быть интересно для врачей. — Нет, я не хочу.• У Вас был суицид. Как это произошло, расскажите? — Я пошел работать санитаром в больницу. Работая санитаром, я постепенно приходил к выводу, что я полноценный человек, могу сказать свое «я» отчиму. Ко мне домой приехала бабушка, тоже сильный человек. И я подумал: как же я буду встречать отчима, когда два сильных человека сойдутся, а я буду «не в кассу». Мне тяжело объяснить, но я из-за отчима это совершил. Когда я приезжаю к отцу, у меня суицидальные мысли исчезают.• Вы долгое время ходили согнув-

шись. Когда Вы стали ходить прямо? Как это произошло? — Ко мне пришли друзья и гово-

рят: «Это не дело, что ты так ходишь». Они решили меня выпрямить. Попросили мою маму купить корректор осанки. Постепенно я стал привыкать к разомкнутой жизни. Потом снял этот корректор и стал ходить без него.• Вы голоса только днем слышите или ночью тоже?

— Нет, ночью я сплю и ничего не слышу.Ведущий. Подводя итог нашей беседе, я хочу сказать, что Вы большой молодец: вместе с лечащим врачом побеждаете болезнь. Она все-таки

отступает. Если сравнить Ваше состояние несколько лет тому назад и сейчас, то это большая разница. Вы ведете правильный образ жизни. Болезнь будет все больше и больше отсту-

пать. — Я с удовольствием был бы активнее, но у меня физическая слабость просто. — Когда можете, когда болезнь дает Вам возможность стать немного активнее, надо этим воспользоваться. Тогда эти «окна» Вашего хорошего состояния будут постепенно расширятся. Вы

110