5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клинические_разборы_в_психиатрической_практике

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

в детстве, я помню, что была девочкой-любимчиком.• Что Вас заставляло жить с первым мужем? Все-таки у Вас разные характеры. — Не было абсолютного несогласия. Несмотря на то, что мы разные, у нас было душевное понимание. Здесь, я думаю, сыграла роль моя неподготовленность как домашней хозяйки. У него был пример его мамы, у которой трое детей и о которой он с большим почтением отзывался. Сейчас мы поддерживаем отношения,

и ребенок нуждается в этом общении.• Как Ваш нынешний муж относится к Вашему состоянию, его раздражает Ваша неспособность вести домашние дела, или он сопереживает

Вашим проблемам, навещает Вас? — Он понимает меня, навещает и сопереживает.• Бывают

ли у Вас периоды такого подъема ни с того ни с сего, когда возникает легкость в решении

вопросов, легкость в трате денег? — Ни с того ни с сего не бывают. Если меня кто-то приглашает в гости, я делаю подарок с удовольствием, но такой разбросанности нет.• Когда женщина второй раз выходит замуж, она обычно сравнивает второго мужа с первым.

Как было у Вас? — Невозможно сравнивать. У каждого свои особенности. Каждый человек индивидуален.• Первый раз, когда Вам было плохо, это 1992–1993 годы, сколько времени

продолжалось такое состояние в общей сложности? — Пока я чувствовала, что проблемы одни и те же, пока я пыталась из них выйти, то, наверное, до нашего расставания с мужем.• Сколько месяцев, примерно? — Это даже не месяцев, просто неприятное такое состояние, которое не назовешь даже болезнью, оно больше жизненное. Оно продолжалось с 1990-го по

1995 год.• Какие Вы любите читать книги? Какую любите музыку, какие композиторы Вам созвучны? — Из композиторов мне нравится Морриконе, отечественная классика, Вивальди. Из писателей — Л. Кэрролл, Драйзер и Ирвинг Стоун. Из нашей классики — Чехов.•

Спрашивали ли Вы себя: «В чем смысл моей жизни?» — Конечно, любой человек спрашивает себя об этом.• Какой у Вас смысл жизни? — В данный момент — быть уравновешенным человеком, не доставлять своим близким проблем, адекватно решать ситуации. Конечно, на первом месте ребенок. Если есть ребенок, то бо́льшая часть забот о ребенке и о своих близких.•

Вы заслуживаете собственных упреков? — Как выясняется, что нет.• Зачем Вы себя тогда ругаете? — Знаете, такое самоедство нехорошее, которое ни к чему не приводит, только к разрушению. Я думаю, что на данном этапе моей жизни это ушло в прошлое.• У Вас это получается? — Последнее время получается.• Вы больше разумом живете или чувствами?

—Я больше живу чувствами, но чтобы не включать голову, это тоже невозможно.Ведущий.

—У Вас есть к нам вопросы? — Вопросов нет. Я бы хотела сказать большое спасибо за то, что Вы так внимательно слушали, задавали серьезные вопросы. — Я хочу сказать, что

Вы сами уже убеждаетесь в том, что помочь Вам можно. У Вас нет никакой серьезной болезни, поэтому Вам надо только помочь, а Вы можете это движение продолжить дальше. Теперь Вы понимаете, насколько необходим контакт со специалистами. Жизнь сложна и многогранна и один на один с трудностями иногда бывает тяжело, а специалисты этими

проблемами занимаются каждый день и помогают их решать. Лечение создает условия для того, чтобы Вы сами справились с Вашими трудностями, приняли правильное решение и смогли это решение осуществить. Всего доброго.ОБСУЖДЕНИЕС. В. Измаилова.

Мы оцениваем состояние больной как рекуррентное депрессивное расстройство средней степени у акцентуированной личности.Ведущий. — И все? — Да. — Акцентуация в каком плане? — Акцентуация в плане ее инфантильности, незрелости, астенических нарушений.А. В. Павличенко. С детства и до периода замужества обращают на себя внимание такие черты характера, как инфантильность, незрелость, прямолинейность, неспособность решать конфликты. Но в целом личность достаточно гармоничная до 19 лет. С 19 лет можно говорить о появлении патологии. Ее состояние за период 1990–1995 годы можно расценивать как вялую, невротическую депрессию. Что говорит об этом? Психотравмирующая ситуация, в отличие от реактивной депрессии, не звучит в ее переживаниях. Мне показалось по анамнезу, что какое-то душевное несогласие с ее бывшим мужем было. Она об этом не говорит. Этот

241

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

вид невротической депрессии Надежда Дмитриевна Лакосина рассматривает как состояние эмоциональной депривации, когда нет душевного согласия. Это депрессия: беспокойство по утрам, трудность начать дела, беспомощность. Это депрессивная симптоматика, но не классическая эндогенная депрессия. Замужество явилось провоцирующим фактором. Когда ситуация завершилась разводом, то возник другой конфликт: ситуация с ребенком. Появились черты нерешительности, усложнение обычных вещей, которые до замужества не вызывали проблем. Стали формироваться новые черты характера. Все это текло вяло. Мне кажется, что согласия нет и во втором браке. Это в анамнезе. А в статусе — синтонная, легко отвечающая на вопросы. Никакой симптоматики, даже субдепрессивной, я не отметил. Почему она так хорошо вышла? Основное — надо было выйти из той ситуации, в которой она находилась. Пребывание в больнице, психотерапия, лекарства вывели ее из астено-депрессивного состояния. Это не эндогенная депрессия. Если бы это была эндогенная депрессия, то за один месяц мы не увидели бы такой положительной динамики. Надежда Дмитриевна тут усмотрела бы невротическое развитие, так как есть черты нерешительности, склонности к усложнению ситуации. Таким образом, здесь имеется невротическая депрессия с тенденцией к развитию личности. О терапии. Нужны мягкие антидепрессанты типа коаксила и психотерапия.А. А. Глухарева. Наверное, это сложный психопатический синдром типа неврастении. Скорее всего, здесь речь идет о врожденной психопатии. В силу инфантильности, в условиях для нее значимых, психотравмирующих, она дает декомпенсацию, которая проявляется в виде астенического синдрома. По большому счету, это смешанные расстройства личности с частыми декомпенсациями.Ведущий. — Это ядерная психопатия? — Нет. Это врожденные психопатические черты характера, до определенного времени скомпенсированные, или акцентуация личности по Леонгарду.А. Д. Пуляткин. Я бы так сформулировал: «Шизоидная психопатия, состояние декомпенсации». Причем шизоидная ближе к психастеноподобному варианту.И. С. Павлов. Не настолько уж звучал ее преморбид, чтобы ставить диагноз психопатии. Каждой психопатии соответствует определенный тип личности. Я думаю, что до замужества все было в рамках астенической личности, она не декомпенсировалась: окончила школу, когда не поступила в институт не дала реакции. Что случилось, когда она вышла замуж? Это типичный, по Мясищеву, конфликт нарушения динамического стереотипа: появились другие обязанности, и у нее развился эпизод депрессивного невроза. Это всегда результат нарушения динамического стереотипа. Мы видим это у пожилых людей: со смертью одного из супругов возникает сначала реактивное состояние, которое потом переходит в депрессивный невроз. Дальше у нее звучит депрессивная симптоматика психогенного характера. Она говорила, что предъявляет большие требования к себе. Это неврастения. При неврастении большие требования к себе и невозможность их удовлетворить. Здесь, конечно, надо говорить о невротическом развитии. В статусе — астено-депрессивная симптоматика. Любой астенический синдром имеет привкус депрессивного. Часто там, где имеется астенический синдром, мы склонны ставить депрессию. Отмечаем, что эта депрессия легко лечится антидепрессантами. По-видимому, ее психотерапевт лечил визуализацией по Эриксону. Конечно, здесь больше подходит классический гипноз, удлиненные сеансы гипнотерапии по Рожнову для снятия астенического синдрома, гипноз-отдых, который долго держит в этом состоянии, целесообразны специальные корригирующие внушения. Этого, к сожалению, не было. Она заполняла тесты, визуализация и все прочее. Но классические подходы более результативны.М. Е. Бурно. Я думаю, многие почувствовали, что это не эндогенно-процессуальное неврозоподобное состояние. Это, по-моему, чисто пограничное состояние в классическом, ганнушкинском смысле. А стало быть, живая личность — это необычно для нас; поэтому столько вопросов и всяких сомнений. Думаю, что это психопатия. Как это называется сейчас по МКБ-10, расстройство зрелой личности. Думаю, что это астеническая психопатия, используя классический термин. Хочется еще пожить в

242

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

классике. Вспомним больную. Она тут немного сердилась, колко раздражалась. Это, по-моему, есть истощающаяся раздражительность. Астенический психопат от психастеника нередко отличается тем, как подчеркивал Консторум, что больше сердится на других, чем на себя. Психастеник больше сердится на себя. Психастеники, по-моему, так не раздражаются на клинических разборах. Инфантильность здесь также говорит за астеническую психопатию. Своеобразная дефензивная инфантильность. Я вспоминаю другую дефензивную пациентку. Она жаловалась: «Как же так, муж ведет себя совсем не так, как вел себя мой папа. Он говорил маме, куда он уходит и когда вернется, а мой муж мне всего этого не говорит. Папа делал с детьми зарядку, а муж не делает зарядку с нашей дочкой». Помню, как я тогда улыбался в душе над этой трогательной детскостью-наивностью, но наивностью тревожной, застенчивой женщины. Существо астенической психопатии — конфликт переживания своей неполноценности с ранимым самолюбием. Если у психастеника этот конфликт преломлен через второсигнальность, богатую рефлексию, рассудочность, самообвинение с аналитическим самоедством, то здесь этого немного. Как она сама говорит, она больше живет чувством. Ее ранимое самолюбие сказывается и этой раздражительностью. Если это психопатия, то почему же она не давала о себе знать с самого детства? Нередко бывает: психопат компенсирован, но на каких-то поворотах жизненной судьбы, как говорил Эрнст Кречмер, «сходит с рельсов». Мы, бывает, ставим диагноз психопатии по картине декомпенсации. Акцентуант, кстати, не дает декомпенсацию, он здоровый человек. Он дает психогенные расстройства, но не декомпенсацию. А здесь мы видим, что она не может справиться с какими-то трудностями в жизни и дает такую тяжелую сложную декомпенсацию с бурными астено-невротическими расстройствами, что попадает в психиатрическую больницу. Такая настоящая, глубокая декомпенсация бывает только у психопатов. И она вызывает к себе сочувствие как больной человек. Сердится на себя и других за то, что не может справиться с трудностями жизни по причине своей психопатической природы. Эта декомпенсация может продолжаться месяцы, годы в зависимости от того, сколько времени будут продолжаться декомпенсировавшие ее трудности жизни. Для здорового человека это просто трудности житейские, а для психопата

— трудности, вызывающие декомпенсацию. Как помогать? Думаю, что прежде всего ей надо помогать психотерапевтически. Не только гипнотическими сеансами. Надо помочь ей, насколько это возможно, изучить свой астенический характер, помочь ей постичь силу своей слабости, то есть свои сильные, благородные характерологические свойства, ценности свои, чтобы чувствовать себя в жизни увереннее. Психотерапевт в таких случаях стремится помочь психопату занять свое особое место в жизни, научиться делать то, что может делать, сообразно своей природе, лучше, чем другое, и лучше, чем другие. Она плохая хозяйка, ну и что же? Я бы ее успокоил в этом отношении. Зато в ней наверняка есть много другого, хорошего, и я боюсь, что это до сих пор не открыто. Это открывается в терапии творческим самовыражением. И тогда такие психопаты начинают по-настоящему уважать себя за силу своей слабости, тверже стоят на ногах и у них появляется смысл жизни, вдохновение. Конечно, тут иногда приходится давать и лекарства: транквилизаторы, ноотропы. Но со стимуляторами я был бы осторожнее. Знаю, как любят астенические психопаты стимуляторы и так к ним привыкают, что не могут потом делать без них обычные дела. Думаю, что прогноз неплохой при квалифицированном психотерапевтическом амбулаторном уходе. Спасибо.Ведущий. Вся дискуссия происходит в рамках пограничной психиатрии. Никто, слава Богу, не взял на себя ответственности усомниться в том, что это вяло протекающий эндогенный процесс. В рамках пограничных состояний было сказано много: развитие личности, акцентуация личности по Леонгарду с декомпенсацией, психопатия астенического и психастенического круга. Каждая точка зрения обоснована. Каждый выступавший говорил, в принципе, одно и то же: это неспособность данной личности к адаптации в той микросоциальной среде, в которой она находится. Это было стержнем выступления каждого. Я в этом присоединяюсь к мнению всех

243

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

остальных. Все зависит от того, на каком периоде анамнеза ее рассматривать. Например, с детства до зрелого возраста, до замужества. Мы не услышали ни от матери больной, ни от нее самой того, что можно было бы услышать о больной психопатией. Например, с детства нерешительная, раздражительная, склонна к рефлексии, трудно приживающаяся в детском коллективе, все время слезы, все время истерические реакции. Кстати, истерические реакции, даже обильные, совсем не обязательно говорят об истерической психопатии. Это глубинная защитная реакция достаточно часто встречающаяся у всех. У любых личностей может быть та или иная истерическая реакция. Наверное, у нее тоже такие реакции были, но это не было истерическим статусом. Здесь даже не обсуждалась больная в рамках истерической психопатии. К сожалению, мы упустили важный момент. В анамнезе вскользь упоминалось о том, что мать больной властная, сильная, целеустремленная, а отец — мягкий, добрый. Не исключено, что в этом несоответствии мы нашли бы некоторые корни ее будущих внутренних конфликтов: воспитанная необходимость сделать как можно лучше и невозможность этого в силу слабости, неуверенности. Потом она вышла замуж. Как она сама сказала, это както само собой получилось. Познакомилась, ей предложили, она вышла. Этот этап ее жизни принципиально отличался от предыдущего. Она попала в совершенно другую среду, где ей все было чуждо: обычаи, нравы, требования. И она «сломалась». Здесь нельзя не учитывать и гормональный фон. Если в течение 4 лет устанавливаются месячные, это не может считаться нормальным гормональным фоном, важным для психической устойчивости. В чем это «сломалась»? Это истощение, нарушение адаптации, которое носило хронический характер.

Воснове, видимо, были неуверенность и нерешительность, с одной стороны, и склонность к прямолинейности в отношении между людьми: дружить так дружить, конфету только пополам и т. д. Тут это как раз и проявилось. Муж требовал от нее подчинения, всю работу по дому она сама выполняла, а может быть, заявляла, что «давай домашнюю работу пополам разделим», может быть, все выражалось в повышенных тонах. А дальше все стало развиваться. Это можно трактовать как декомпенсацию акцентуированной личности, то есть были акценты в ее характере, особенности, которые здесь и стали проявляться. Акцентуированные личности — это же негармоничные личности. Это всегда люди с особенностями, но они «недотягивают» до психопатии. Пока все хорошо, то они условно компенсированы, но никто не скажет о таком человеке, что это гармоничная личность. А когда этот человек попадает в соответствующую ситуацию, он становится настоящим психопатом. Потом ситуация заканчивается, и многие из них могут вернуться «в исходное положение». Мы очень часто это наблюдаем у асоциальных личностей. Это такой асоциальный акцентуант с несколько девиантным поведением. Если он попадает в уголовную среду, то легко может превратиться в настоящего уголовника.

Вотличие от него, асоциальный психопат — его хоть под стеклянный колпак посади

— все равно будет асоциальную создавать волну. Ганнушкин говорил, что психопаты — «несчастные люди, которые страдают сами и заставляют страдать окружающих». Они сами сначала создают эту «волну», а потом она накрывает и их. Состояние этой больной можно было трактовать и как нажитую психопатию. Можно говорить и о невротическом развитии личности, можно отнести ее состояние к астено-депрессивному. Термин «астено-депрессивное состояние» очень популярен среди практикующих психиатров, когда нельзя сказать, что это настоящая депрессия, а так, вялое состояние с преобладанием сниженного настроения, астенических и психастеничесих расстройств, с раздражительностью, вялостью. Этот термин многих устраивает. Если в практике приживается некий термин, то, значит, он имеет рациональное зерно. В принципе, у нее действительно было астено-депрессивное состояние. Теперь — последний период ее жизни перед поступлением в больницу. Я ей целенаправленно задавал вопросы, касающиеся эндогенной депрессии: как она засыпает, как просыпается, какие мысли у нее при пробуждении, когда ей хуже, утром или вечером, имеются ли у нее идеи самообвинения, интеллектуальная заторможенность, отсутствие побуждений и т. д. В целом

244

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

можно сказать, что депрессивный синдром у нее был. Типичное для депрессии относительно хорошее засыпание. Депрессивные больные засыпают неплохо, но часто бывают ночные пробуждения: «Как только открываю глаза, так сразу навалились эти мысли». Кроме этого, у нее утреннее ухудшение, невозможность начать дела, отсутствие побуждений. Обратите внимание, она сказала, что когда уже начала какое-то действие, то доводит его до конца, но начать очень тяжело. Это типичная депрессивная жалоба. Постоянные идеи самообвинения: не так воспитывает ребенка, не так живет. Я ее спросил: «Чувство тоски Вам знакомо?», она сказала: «Нет» — «А чувство подавленности?» — «Да, знакомо». Не удалось выявить один из главных депрессивных признаков — ангедонию. Она практически всегда бывает при эндогенной депрессии. Я бы сказал, что есть нерезко выраженный эндогенный радикал. Мы могли бы трактовать ее состояние как эндореактивное и как депрессию истощения. Считается, что при депрессии истощения больший акцент на соматические недуги. Я думаю, что можно расширить это и отметить роль постоянной травмирующей ситуации, усталости. Сейчас часто стали применять термин «синдром хронической усталости». Этот термин хорошо отражает суть дела: постоянное напряжение, постоянное преодоление трудностей. Возникает тяжелое астеническое состояние, хроническая усталость. Почему важно то, что мы все время стараемся вычленить депрессию? Депрессия — расстройство, которое хорошо поддается терапии. Когда мы выявляем депрессивное состояние, то у нас появляется надежда, что мы можем этой больной помочь, так как существует большое количество антидепрессантов, что и произошло. Ей назначили амитриптилин — 50 мг. Переносимость хорошая. Попробуйте дать 50 мг амитриптилина больной без депрессии — будут скорее всего сплошные побочные эффекты. Вот наблюдение из практики. Лечите больного от эндогенной депрессии трициклическими антидепрессантами. Побочных явлений немного. Кончается депрессия — начинаются побочные явления. Это сигнал к тому, что надо прекращать давать антидепрессанты или снижать их дозы. Я бы сказал так, пока имеется некий «субстрат болезни», антидепрессант работает, когда наступает выздоровление, организм начинает его отвергать. А у нее хорошая переносимость — 50 мг амитриптилина и чуть-чуть нейролептика. Рисперидон в малых дозах — мягкий нейролептик, он ей помог. Я думаю, что здесь можно было дать и небольшую дозу этаперазина. Он по своей химической структуре и по действию близок к френолону. Когда-то был такой препарат, сейчас его давно нет. Он при таких состояниях с успехом применялся. Больная сказала, что впервые за все время она почувствовала настоящее улучшение. Я специально попросил ее назвать период, когда лечение ей помогло больше всего, она сказала: «Сейчас». По поводу ее теперешнего состояния. Это, по сути дела, становление ремиссии. Сказать, насколько ремиссия прочна, можно только, когда она выйдет из больницы и начнет нормально жить. Давать ли ей поддерживающую терапию? Обязательно. Может быть, это будет амитриптилин или антидепрессанты последних поколений, например, флуоксетин, коаксил. Я бы советовал психотропные препараты не прекращать. Психотерапия. Конечно, ей нужна постоянная психотерапевтическая поддержка, о которой говорил Марк Евгеньевич. Вопрос, как всегда, будет в том, как ее организовать. Ей нужен психотерапевт, знающий и фармакотерапию, применяющий в комплексе с ней сеансы психотерапии, активирующие ее «задавленные» душевные силы.Мнение профессора Б. Н. Пивеня (Барнаул), принимающего участие в заочной дискуссии.1. Уже само название «Психопатия или развитие личности?» отражает направленность проводившегося разбора. Выступления большинства его участников сводились во многом к тому, чтобы определить, какое из обозначенных состояний имеется у больной М.В своем заключении А. Ю. Магалиф согласился с обоснованностью точек зрения всех выступающих, сказав, что состояние М. «…можно было трактовать и как нажитую психопатию. Можно говорить и о невротическом развитии личности, можно отнести ее состояние к астено-депрессивному». При этом он отметил, что у больной был и депрессивный синдром.Лишь в заключении

245

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

врача-докладчика С. В. Измаиловой диагностический акцент был сделан на депрессию («рекуррентное депрессивное расстройство»). Между тем, по моему мнению, именно депрессивное состояние явилось основной причиной, из-за которой М. в 2001 г. вновь оказалась в поле зрения психиатров и психотерапевтов.Это была глубокая, достигавшая в какой-то момент психотического уровня, депрессия, о чем свидетельствуют приведенные анамнестические сведения («настроение оставалось сниженным, была безучастной к своим обязанностям, перестала что-либо делать дома, ничего не радовало») и описание психического статуса М. («сидит на приеме в однообразной позе с низко опущенной головой, эмоционально невыразительна. Лицо грустное. Отвечает на вопросы после значительной паузы, с трудом формулирует фразы. Критика к болезни отсутствует»).2. Как известно, психопатия и патологическое развитие личности характеризуются перманентностью, постоянством своих проявлений, а также выраженными стойкими затруднениями адаптации. Но у разбираемой больной подобных признаков не выявлялось, по крайней мере, их наличие не было убедительно аргументировано выступавшими. Больше того, как следует из ответов М. и пояснений врачадокладчика, в состоянии больной имелись длительные, многолетние периоды относительного благополучия.В то же время наблюдались и выраженные дезадаптационные состояния, имевшие болезненный характер, в связи с которыми больная была вынуждена обращаться за медицинской помощью. Но они возникали периодично и с большим разрывом — первый раз

в1990–1995 гг. и второй раз — в 2001 г., причем это были совершенно разные состояния и обусловлены они были совершенно разными причинами.Первый раз у М., оказавшейся

вчрезвычайно трудной ситуации, развилось состояние, которое можно рассматривать в рамках либо неврастении, либо депрессии непсихотического уровня. Причем второй вариант

вдиагностическом плане, с учетом катамнестических данных (повторное возникновение депрессии в 2001 г.), представляется более предпочтительным. Но это была не декомпенсация каких-то личностных особенностей. Наверное, у немалой части молодых женщин в подобных обстоятельствах: рождение ребенка в довольно юном возрасте, сложные по многим позициям взаимоотношения с мужем, физическое переутомление в связи с уходом за ребенком — также могли бы развиться аналогичные патологические явления.Болезненное состояние, возникшее у М. в 2001 г., из-за которого она поступила в психиатрическую больницу, вряд ли следует связывать с объективными трудностями данного периода ее жизни. Это были не неопределенные жизненные негативные обстоятельства, а субъективная оценка больной в общем-то обычных житейских моментов как непреодолимых. А причиной такой оценки было ее депрессивное состояние. Именно из-за него с трудом возила дочь в школу, сильно уставала, а затем вообще «перестала справляться с домашними обязанностями», «не следила за собой и ребенком».

3.Я уже отмечал, что врач-докладчик С. В. Измаилова расценила болезненное состояние М. как «рекуррентное депрессивное расстройство», а А. Ю. Магалиф диагностировал у М. ряд патологических форм, среди которых назвал и депрессию. Причем депрессивное состояние он характеризовал и как астено-депрессивное, и как эндореактивное, и как депрессию истощения Вайтбрехта. При этом два последних термина, как представляется, являются синонимами и отражают один из вариантов депрессии — эндореактивную дистимию, описанную Вайтбрехтом. По моему мнению, у больной М. в 2001 г. как раз и наблюдалось данное состояние. И в этой части я согласен с оценкой А. Ю. Магалифа.4. Эндореактивная дистимия по Вайтбрехту является полиэтиологическим состоянием. В ее генезе определенную роль играли эндогенные механизмы, «обеспечивающие» особую готовность к развитию депрессивных расстройств, а также выявляющие эту готовность такие факторы, как соматическая патология, переутомление, психогенные моменты. С этих позиций можно достаточно легко объяснить развитие у больной двух затяжных болезненных периодов, о которых упоминалось выше. Правда, если в первом случае выявляющие эндогенную готовность внешние воздействия были налицо (слож-

246

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

ные психологические обстоятельства, физическое переутомление), то во втором случае они не были столь очевидными. Во всяком случае, никто из выступавших их не отметил.Но такого рода факторы были. По крайней мере, можно с достаточной долей уверенности говорить, что у М. имелось органическое поражение головного мозга. Его признаки фиксированы в заключении патопсихолога: «Исследование выявляет… нерезко выраженное интеллектуально-мне- стическое снижение по органическому типу»… Но как-то так получалось, что никто из участников разбора не обратил на эти сведения внимания. А с их учетом становится понятным, отчего больная уставала при в общем-то обычных житейских нагрузках и что спровоцировало развитие депрессии, о которой говорилось выше.5. Частное замечание. Анализируя состояние больной М., А. Ю. Магалиф говорит: «Не удалось выявить один из главных депрессивных признаков — ангедонию». Но если следовать данному термину, как характеризующему потерю возможности испытывать чувство приятного, а если проще — радоваться жизни во всех ее проявлениях, то как понимать эмоции М., описанные врачом-докладчиком, что цитировалось выше: «… ничто не радовало… появилась сильная апатия… не следила за собой и ребенком»

— и соотносить их с ангедонией?6. Общее замечание. Органические заболевания головного мозга являются весьма распространенной патологией, при этом они часто сочетаются с другими формами психической патологии, но на них почему-то редко обращается внимание или они вообще не принимаются в расчет, иллюстрацией чему служит данный разбор, в процессе которого не было сделано попыток развить диагностический поиск в направлении, намеченном патопсихологом: клиническим и параклиническими методами подтвердить либо исключить органическую мозговую патологию.Между тем, без учета органических заболеваний головного мозга оценка состояния многих больных оказывается не полной и, самое главное, не осуществляется выбор адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий.

2. Случай истерической психопатии с аффективными расстройствами и алкоголизмомСеминар ведет проф. Н. Г. ШумскийВрач-докладчик С. В. ХануховаВашему вниманию представляется больная Н.А., 1942 года рождения, поступила в больницу 25.11.1998 г.Анамнез. Из родственников у психиатров никто не лечился. Отец был вспыльчивым, легко возбудимым, раздражительным, злобным, с «садистскими наклонностями», злоупотреблял алкоголем. В опьянении был жестоким и агрессивным, избивал мать. Работал водителем. В 1953 г., когда больной было 11 лет, отец погиб, попав под автомобиль. Мать — нервная, вспыльчивая, часто устраивала истерики после конфликтов с отцом, угрожала самоубийством, неоднократно пыталась броситься под поезд. Больная каждый раз предотвращала эти суицидальные попытки. Родная сестра, которая была на 5 лет младше, во взрослом возрасте злоупотребляла алкоголем. Погибла 12 лет назад, дома, от черепно-мозговой травмы (внутричерепная гематома) при невыясненных обстоятельствах. Больная говорит, что сестру, возможно, убил сожитель.В раннем детстве больная развивалась без особенностей, детские дошкольные учреждения не посещала. С детства чувствовала себя одинокой, никому не нужной, так как «в семье не было атмосферы добра и любви». Боялась отца, была привязана к бабушке. В школу пошла вовремя. Учеба давалась легко, предпочитала гуманитарные предметы. Всегда была очень обидчивой, ранимой, эмоциональной — «слезы были близко». Стеснялась плохой одежды (материально семья жила тяжело). В то же время была общительной, веселой, имела много друзей. Говорит, что смерть отца не переживала, наоборот, испытала чувство облегчения. Отношения с сестрой в детстве были довольно прохладные — «мешала разница в возрасте». Впоследствии относилась к сестре хорошо, переживала ее смерть и воспитывала племянницу.Менструации с 14 лет, болезненные, нерегулярные, с раздражительностью и плаксивостью в первые дни.Больная очень любила детей. В старшем возрасте ездила работать вожатой в пионерские лагеря. Директор школы рекомендовал поступать в педагогический институт, говорил, что у нее педагогический талант. Однако в связи с материальными трудностями в семье больная по окончании школы начала

247

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

работать чертежницей. Одновременно училась на вечернем отделении машиностроительного института. В 20 лет вышла замуж по любви, в 21 год родила дочь. Беременность и роды протекали без особенностей. В уходе за ребенком помогала бабушка. Временами больная бывала вспыльчивой, обижалась на мужа за то, что он не помогает. Когда ребенку было 1,5 года, узнала, что муж ей изменяет, и сама ушла от него с ребенком. Развод, как говорит, не переживала — «как отрезала».После окончания института работала в НИИ. Вышла замуж за сослуживца, который был на 10 лет старше ее. Первые годы жили в гражданском браке, за год до рождения второй дочери оформили брак юридически. Говорит, что «особой любви не было». Муж периодически выпивал. Сексуального удовлетворения она никогда не испытывала ни с первым, ни со вторым мужем. Второй муж покорил ее своей добротой и хорошим отношением к ее ребенку от первого брака. Вторая беременность и роды протекали без осложнений. Родила в 31 год. Девочка росла болезненной, как говорит больная, «диатезной», и больная была вынуждена перейти на работу со скользящим графиком

вМострансагентство. Работала с большим интересом. Пользовалась уважением в коллективе, в компаниях всегда стремилась занять лидирующее положение. В дальнейшем перешла работать

вкоммерческую транспортную компанию. Работа нравилась. Стала хорошо зарабатывать и обеспечивала практически всю семью. Сначала работала инженером, потом заместителем начальника по кадрам.Коллектив был дружный: часто после работы вместе собирались, отмечали различные события. Постепенно больная пристрастилась к алкоголю, заметила, что стала терять чувство контроля над выпитым. По утрам плохо себя чувствовала, болела голова, тошнило. Отлеживалась дома 2–3 дня, опохмелялась водкой. — Когда это началось? — Точных дат она не дает, но примерно 8–10 лет назад. Утверждает, что состояния запоев были очень редко — всего 5–6 раз в жизни. По сведениям, полученным от дочери, запои бывали 5– 6 раз в год.Жилищные условия больной были очень тяжелыми. Проживала в трехкомнатной квартире, где кроме нее было еще 6 человек: мать, старшая дочь с ребенком, младшая дочь, племянница и муж. Последние годы супружеских отношений с мужем фактически не было, жили в разных комнатах. Очень уставала, говорит, что «не было ни физических, ни моральных сил», «выдохлась». Когда представилась возможность разрешить жилищную проблему, больная переехала жить одна в комнату коммунальной квартиры, оставив семью.

— Она оставила двух детей? — Дети были взрослые, уже были внуки, за которыми больная охотно ухаживала. Отношения с дочерьми очень теплые. Они говорят, что мать для них во всем авторитет, очень откровенны с ней, по любому поводу советуются, называют ее «жизненным стержнем».С 1995–1996 гг. у больной началась менопауза. Переносила тяжело, были головные боли и боли в сердце, до сих пор испытывает приливы.В августе 1996 г.

всвязи с расформированием предприятия была уволена с работы. Говорит, что это было шумное дело, о котором много писали в прессе. В офис пришли вооруженные омоновцы и выбросили всех людей на улицу. Для многих это был шок. Из 120 работавших сотрудников 6–8 человек, в том числе наша больная, составили инициативную группу и до сих пор ходят по судам, так как продолжается разбирательство. Больная пережила потерю работы очень тяжело: была подавленной, плаксивой, появились подъемы АД (до 150/90 мм рт. ст.), головные боли, боли в сердце, нарушился сон. Алкоголизировалась, а при бессоннице прибегала к приему транквилизаторов. Со слов дочери, в опьянении становилась злобной и раздражительной, кричала на близких.В ноябре 1996 г. в состоянии запоя впервые была госпитализирована дочерьми в наркологическую больницу № 17 на платное анонимное лечение. После выписки употребляла алкоголь эпизодически, в компаниях, дома. Запои были редкими: 2–3 раза в год по 3–4 дня. Дочь отмечает, что сдерживающим фактором в отношении алкоголизации всегда были внучки, о которых больная очень заботится и помогает воспитывать. В августе 1998 г. во время очередного запоя пришла домой к младшей дочери договориться, когда она заберет внучку. До сих пор винит себя в этом, так как пришла в

248

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

состоянии выраженного алкогольного опьянения, была неопрятна, падала. В таком состоянии ее увидел зять, который не знал, что она алкоголизируется, и очень ее уважал. Это был тяжелый удар для больной. Говорит, что с тех пор состояние резко ухудшилось: углубилась подавленность, нарушился сон, плакала, испытывала тоску, исчез аппетит, похудела на 5 кг, не следила за порядком в квартире и своим внешним видом. Высказывала идеи самообвинения и своей ненужности. Говорила, что зять запретит ей видеться с внучкой. Казалось, что дочери стали к ней хуже относиться, хотя на самом деле этого не было.В сопровождении дочерей обратилась за помощью в диспансер, согласилась на предложенную участковым психиатром госпитализацию и была стационирована в нашу больницу с диагнозом: «тоскливая депрессия на фоне эпизодического употребления спиртного, с суицидальными мыслями». — Анамнез с чьих слов? — В основном со слов больной. Объективные сведения получены от дочерей. Больная живет одна, но когда она начинает алкоголизироваться, дочери забирают ее к себе.

— Вы говорили, что у нее были похмельные состояния? В чем они заключались? — Жалобы на тошноту, головные боли, чувство дискомфорта. Опохмелялась водкой.Соматическое состояние при поступлении: больная удовлетворительного питания, среднего роста, правильного телосложения. Кожа чистая, обычной окраски, зев спокойный. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 120/70 мм рт. ст., живот мягкий безболезненный, печень у края реберной дуги.Заключение терапевта: атеросклеротический кардиосклероз. Лабораторные анализы крови и мочи в пределах нормы.Рентгеноскопия органов грудной клетки: возрастная норма.Рентгенография черепа: без патологических изменений.Электрокардиограмма: ритм синусовый, электрическая ось сердца полувертикальна, изменение миокарда.Офтальмолог: диск зрительных нервов бледно-розовый, у границы четкий. Ангиосклероз сетчатки.Гинеколог: опущение стенок влагалища.Невролог. Зрачки равновеликие, реакция на свет, аккомодацию, конвергенцию сохранена. Нистагма нет. Правая носогубная складка сглажена, язык по средней линии. Глотание свободное. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон, живые. Симптомы орального автоматизма. Чувствительность сохранена. Интенционный тремор при пальценосовой пробе с обеих сторон. В позе Ромберга устойчива. Заключение: атеросклероз церебральных сосудов.Психическое состояние. При поступлении больная правильно ориентирована в месте, времени и собственной личности. Выглядит моложаво, опрятно, держится несколько демонстративно, театрально: всхлипывает, заламывает руки, поднимает их вверх, запрокидывает голову назад. Настроение снижено, плачет, жалуется на стойкую бессонницу, головные боли, чувство горечи во рту, периодические боли в области сердца, тяжесть за грудиной и во всем теле. Говорит, что испытывает ощущение, «будто ее переехал трамвай». Отмечает, что у нее болит душа. Сведения о своей жизни сообщает непоследовательно и противоречиво, путает даты основных событий (разъезд с мужем, увольнение с работы и т. п.) Не отрицая алкоголизацию, значительно преуменьшает ее степень. Говорит, что ее доза 100 грамм водки, что не соответствует объективным сведениям. Тягу к спиртному отрицает. Высказывает идеи своей ненужности, идеи самообвинения. Говорит, что ей стыдно перед детьми и особенно перед зятем за свое поведение, стыдно принимать от них материальную помощь, так как всегда была независимой. Говорит, что утрачен смысл жизни. Рассказывает, что дома не могла ничем заниматься, ко всему был утрачен интерес, не хотелось читать, смотреть телевизор, все раздражало. При засыпании испытывала наплыв мыслей, проходили чередой события, происшедшие за день, и все они были в мрачном свете. Отмечает суточные колебания настроения с ухудшением состояния к вечеру. Галлюцинаторно-бредовых расстройств не обнаруживает. Ищет помощи.В отделении первые дни плаксива, подавлена, жалуется на бессонницу, фиксирована на своих переживаниях, сложившейся ситуации. Залеживается в постели, жалуется на неприятные ощущения в области сердца, ипохондрична, опасается, что у нее стенокардия. Уже на 4–5-

249

А. Г. Гофман. «Клинические разборы в психиатрической практике»

е сутки с момента лечения состояние улучшилось: окрепла соматически, тревога и тяжесть в груди значительно уменьшились, стала активнее. Следит за своей внешностью, общается с больными, опекает ослабленных, доброжелательна с персоналом. Тепло встречает дочерей на свиданиях. Много читает, в основном публицистику и поэзию — Цветаеву, Бродского. Во время бесед с врачом приветлива и доброжелательна, благодарит за помощь, охотно беседует на любые темы, дает о себе дополнительные сведения. Однако при возобновлении расспросов об алкоголизации начинает плакать. Встает со стула, смотрится в зеркало, вытирает слезы, просит на сегодня закончить беседу: «Обещаю завтра уже без слез». Не истощается, говорит высокопарно. Так, рассказывая об увольнении, сообщила: «Меня захлестнула волна ненависти к этому подлому времени». Пытается представить себя в лучшем виде. Говорит, что любит больше отдавать, чем брать, всегда всем помогает. Тепло отзывается о детях и внуках, привязана к ним. Однако пребыванием в отделении не тяготится, о выписке не спрашивает, тягу к спиртному отрицает.Лечение. С первых дней получала внутривенно капельно дезинтоксикационную терапию и внутримышечно общеукрепляющую; амитриптилин 80 мг/сут., тиопридал 30 мг/сут. и ривотрил на ночь 1 мг.Психолог Т. В. Друсинова. Во время беседы пациентка вела себя демонстративно, многозначительно, активно пыталась произвести хорошее впечатление. Описания близких людей отличались эгоцентричностью и субъективностью, четко проявлялась тенденция транслировать образ других людей как плохих. Предъявляемые жалобы были связаны с депрессией, которую больная объясняет потерей работы. Рассказывая об этом, больная часто плакала, была раздражительна, лабильна.По объективным данным, память снижена, динамика запоминания 10 слов: 6–7–8–9, отсроченное воспроизведение — 6. Опосредование ухудшило запоминание: назвала лишь 2 слова из 13, что было связано с привнесением в воспроизведение субъективно-эгоцентрических значений и образов. Ассоциации в пиктограмме — бедные, стереотипные, с выраженным истероидным компонентом и показателями эмоциональной лабильности. Например, на слово «развитие» пациентка нарисовала волнообразную кривую и впоследствии воспроизвела «изменение настроения». Депрессивные тенденции проявились в рисовании слез на слова «разлука» и «болезнь». Образы людей в пиктограмме вообще отсутствовали.Объем внимания при выполнении интеллектуальных тестов был резко сужен. Функция планирования и контроля значительно нарушена. Мышление конкретное, с ярко выступающей тенденцией к фабулированию, импульсивностью и некритичностью суждений. Пациентка оказалась частично способна к самокоррекции, однако категориально понятийный способ обобщения использовался только в простых случаях. Так, например, в классификации она сформировала лишь основные группы, объединяя их по конкретно-ситуационному признаку. Например, термометр оказался в одной группе с рыбами: «измерить температуру в аквариуме». Выявлялась также алкогольная заинтересованность. В понимании смысла пословиц проявилась конкретная поверхностность, эгоцентричность с налетом резонерства. Например, пословицу «Не в свои сани не садись» она объясняет так: «Чтобы была по Сеньке шапка», и далее говорит: «Необходимо разбираться, что тебе по силе, и не взваливать на себя невыносимое».Графика и рисунки больной указывают на наличие выраженных органических изменений, в том числе по сосудистому типу. Проявлялся высокий уровень аффективной напряженности и тревожности, эмоциональная лабильность в сочетании с чертами ригидности, агрессивность, нарушения в сфере контактов и тенденция к соматизации тревоги. Обращали на себя внимание регрессивные тенденции, выраженная паранойяльная установка и заинтересованность сферы влечений. На более глубоком уровне можно было проследить депрессивные тенденции.По результатам проективных тестов можно говорить об инфантильности, истероидных тенденциях, тенденциях к отреагированию вовне и актуальности проблем полоролевой идентификации. Звучала как трудность принятия своей женской роли, так и

250