5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан

показал средним пальцем знак, обозначающий неприличное слово.

Во время обследования Алан сообщил, что не знает в большинстве случаев, когда появятся движения, за исключением прикосновения к дверным ручкам. При расспросе он ответил, что перед тем, как он почувствовал, что ему хочется прикоснуться к ручке двери, он попытался выбросить это из головы, однако не смог, так как это желание возвращалось до тех пор, пока он не прикоснулся к ручке несколько раз. После этого он почувствовал себя лучше. При вопросе о том, что будет, если что-то помешает ему прикоснуться к ручке двери, он сказал, что сойдет с ума и что его отец пытался остановить его, и у него был взрыв раздражения. Во время беседы ребенок хрюкал, прочищал горло, ворочал головой и быстро моргал глазами несколько раз. Иногда он пытался создать впечатление, что нарочно вызывает эти действия.

Анамнез и физический и неврологический статус полностью нормальны за исключением патологических движений и звуков. Мать сообщила, что у ее младшего дяди были сходные нарушения, когда он был подростком, но дальше она не знает ничего. Она сказала, что она и ее муж всегда были очень «компульсивными», понимая под этим, что они хорошо организованные люди и соблюдают принятые нормы.

ОБСУЖДЕНИЕ

Мать называет нарушения, наблюдающиеся у Алана, «компульсиями», так как она понимает, что они заключаются в его потребности совершать бессмысленные движения. При истинных компульсиях, однако, отмечается возрастающая тревога и чувство, что эти компульсии предотвратят нежелательные события в будущем. Например, мытье рук или насильственный счет могут сопровождаться у больного чувством, что должно случиться чтото страшное, а эти компульсии предупредят развитие ужасных событий. В этом случае отмечается только возрастающая фрустрация, продолжающаяся до тех пор, пока действие не выполнено, а затем наступает облегчение. Следовательно, в данном случае это не компульсии, а очень разные моторные и вербальные тики, которые часто выглядят как целенаправленные акты, но на самом деле не имеют цели. В попытке избежать смущения больной иногда пытается создать впечатление, что он нарочно их производит.

Сочетание двигательных и вербальных тиков продолжительностью более 1 года позволяет поставить диагноз болезни Туретта.

Диагноз DSM-III-R: Ось I:

Болезнь Туретта. 512

ИСТОРИЯ 23: РАССТРОЙСТВО В ВИДЕ ГИПЕРАКТИВНОСТИ С ДЕФИЦИТОМ ВНИМАНИЯ

8-летнего Фреда отправили к школьному врачу в связи с тем, что он «не может держать себя в руках» и контролировать свое поведение. Мальчик невнимателен, часто не слушает, о чем говорят, и легко отвлекается. Он слишком активен во время урока, но не в плане участия в том, что говорит учитель, а в двигательном отношении, часто вертится, встает починить карандаш или идет в туалет. Учителя жалуются, что он часто выкрикивает ответ, не дослушав вопроса до конца. Его трудно заставить сосредоточиться и организовать себя в классе, и дома за ним также нужно постоянно следить, чтобы он выполнил домашнее задание.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ребенок обнаруживает признаки нарушения развития внимания (часто не слушает, легко отвлекается, его трудно заставить сосредоточить внимание на том, что объясняет учитель), импульсивность (покидает классную комнату, его трудно заставить заниматься на уроке тем, чем положено, нуждается в постоянном надзоре). Когда подобные нарушения не являются проявлением более серьезного заболевания, такого, как шизофрения или тяжелая глубокая умственная отсталость, они классифицируются как критерии расстройства в виде гиперреактивности с дефицитом внимания.

Диагноз DSM-III-R:

Ось I: Расстройство в виде гиперактивности с дефицитом внимания.

ИСТОРИЯ 24: НАРЦИССИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

25-летний неженатый аспирант жалуется своему психоаналитику, что ему трудно завершить работу над диссертацией; он собирается получить степень доктора философии по специальности английская литература и выражает озабоченность по поводу своих отношений с женщинами. Он считает, что тема его диссертации позволяет поднять уровень развития этой области науки

исделает его знаменитым, но пока что он не продвинулся далее третьей главы. Его руководитель не удовлетворен его работой,

ибольной зол на него, но испытывает также сомнения и чувство

стыда. Он обвиняет руководителя в том, что не может успешно справиться с работой, считает, что заслуживает большей помощи за его замечательные идеи (которые руководителю не очень нравятся). Пациент хвастается своими творческими способностями

513

и говорит, что другие «ревнуют» к его таланту. Он очень завидует коллегам, которые продвигаются успешнее его и называет их «тупыми бездельниками и ослами». Он хвалится своими успехами в науке и воображает, что когда-то станет великим ученым.

Он быстро увлекается женщинами и упорно, уверенно говорит о том, что влюблен в каждую новую женщину, но после нескольких сношений с ней разочаровывается и обнаруживает, что все они тупые, липучие и физически отталкивающие. У него много «друзей», но они быстро меняются, и ни одна связь длительно не сохраняется. Люди устают от его самовосхваления и отсутствия интереса к ним. Например, он не хотел оставаться в одиночестве на Рождество и настаивал на том, чтобы его друг остался с ним, а не поехал навестить семью. Друг отказался, критикуя его эгоцентризм, и больной, разозлившись, решил с ним больше никогда не встречаться.

ОБСУЖДЕНИЕ

Черты нарциссической личности у больного очевидны: уверенность в своих научных достижениях, уверенность, что его руководитель обязан помогать ему за талант, а также сначала переоценка, а затем разочарование в женщинах. Поскольку эти особенности значительно мешают ему как в успешном завершении работы, так и в установлении стойких дружеских отношений, следует остановиться на диагнозе нарциссические расстройства личности.

Хотя специально нигде не отмечается, что эти особенности характерны для длительного периода времени, важно, чтобы это было так. (В литературе нигде не описаны случаи нарциссизма эпизодического характера.) Диагноз DSM-III-R: Ось II:

Нарциссическое расстройство личности.

ИСТОРИЯ 25: РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ ЗАВИСИМОГО ТИПА

Больной, 34-летний одинокий мужчина, который живет с матерью и работает чертежником, жалуется на тяжелые переживания, одолевающие его после разрыва со своей возлюбленной. Мать не одобряла их намерения пожениться якобы из-за того, что женщина принадлежала к другой религии. Больной чувствовал, что попал в ловушку и должен выбирать между матерью и возлюбленной, и, поскольку «кровь сильнее воды», решил не поступать против воли матери. Тем не менее он недоволен собой и говорит,

514

что она никогда не даст ему жениться и будет постоянно цепляться за него. Его мать «женщина в брюках» в семье и сильно доминирует, так что ее трудно ослушаться. Больной ее боится и за это осуждает сам себя, но также обожает свою мать и считается с ее мнением: «Может быть Кэрол действительно мне не подходила». Больной колеблется между возмущением и установкой на то, что «мама знает лучше». Он чувствует, что сам не может решить правильно.

По работе больной занимает должность на несколько ступеней ниже, чем соответствует его образованию и способностям. Несколько раз ему выпадал шанс улучшить свое положение, но он не делал этого, так как не хочет брать на себя ответственность за других или принимать независимые решения. Он работает на одного и того же начальника в течение 10 лет, ладит с ним и в свою очередь является подчиненным и ненавязчивым работником, за что его ценит шеф. У больного двое очень близких друзей, которых он знает с раннего детства. Он обедает с одним из них каждый рабочий день и, если друг заболел и не может обедать с ним, чувствует себя потерянным и считает, что день пропал зря.

Больной — младший ребенок из четырех детей и единственный мальчик. Он был «заласкан и испорчен» матерью и старшими сестрами. В детстве у него отмечалась значительная тревога, связанная с разлукой,— он не мог заснуть, пока его мать не сидела с ним у кроватки, иногда он отказывался ходить в школу, и невыносимо скучал, когда куда-нибудь выезжал из дома. В детстве его часто дразнили мальчики из-за отсутствия уверенности в себе и часто называли его «младенцем». Всю свою жизнь живет дома, за исключением одного года в колледже (он оставил колледж, так как сильно тосковал по дому). Его гетеросексуальные склонности нормальны за исключением того, что он не может покинуть мать ради другой женщины.

ОБСУЖДЕНИЕ

Больной позволяет своей матери принимать за него важные решения, например, относительно того, жениться ли ему на женщине, в которую он влюблен, и это является только одним из проявлений подчинения его потребностей и желаний доминирующей над ним матери. Он продемонстрировал также отсутствие уверенности в себе и нежелание полагаться на свое собственное мнение и способности, избегая повышения по службе и работая на уровне ниже своих возможностей. Эти особенности личности достаточно тяжелы, поскольку влияют на социальную и профессиональную деятельность, что позволяет поставить диагноз: расстройство личности зависимого типа Диагноз DSM-III-R: Ось И: Расстройство личности зависимого типа.

515

ИСТОРИЯ 26: РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ ПАССИВНО-АГРЕССИВНОГО ТИПА

34-летний психиатр опоздал на 15 мин на первую беседу. Его недавно уволили из центра психического здоровья, так как, со слов начальника, он часто опаздывает на работу и на собрания, путает статистику, не выполняет инструкции, забывает о том, что назначил прием и производит впечатление человека со сниженной мотивацией. Больной был удивлен и возмущен, он считал, что работает хорошо, причем в тяжелой ситуации, и говорит о своем начальнике, как о человеке чрезвычайно навязчивом и требовательном. Тем не менее говорит, что у него всегда возникают трудности с начальством.

В детстве у больного отмечались тяжелые и длительные приступы гнева, которые вошли в легенду семьи. Он был в детстве командиром и требовал, чтобы другие дети «пели под его дудку», иначе отказывался играть с ними. Со взрослыми, особенно с матерью и учительницами, он был угрюм, замкнут, не соблюдал дистанции, часто противоречил им и бывал неуправляемым. Он начал посещать общую подготовительную школу для мальчиков, где в основном были учителя-мужчины и постепенно стал привыкать к порядку и дисциплине. Однако продолжал нарушать субординацию, настаивал, чтобы все делалось, как он хотел, и не выполнял распоряжения дирекции и учителей. Он учился блестяще, но с колебаниями, работал очень упорно, но только над тем, над чем хотел, и «наказывал» учителей, которых не любил тем, что не слушался их. Он часто спорил и отстаивал свои права, когда его критиковали, и жаловался, что с ним несправедливо обращаются.

Больной женат несчастливо. Жалуется, что жена не понимает его и вообще «придира». Она же жалуется, что на него нельзя положиться и что он очень упрям. Он отказывается делать что-либо по дому и часто забывает выполнить поручения, которые взял на себя. Платежные счета заполняются с опозданием на несколько месяцев, по некоторым счетам он вообще не платит. Больной общителен и обладает определенным обаянием, но друзей всегда раздражает его нежелание подчиниться интересам группы, например, если они выбрали ресторан, который ему не нравится, он может дуться весь вечер или забыть захватить кошелек.

ОБСУЖДЕНИЕ

Когда этот больной чувствует, что к нему предъявляются ка- кие-то требования, либо социальные, либо профессиональные, он пассивно сопротивляется, например, с помощью оттягивания (просрочивание оплаты счетов, неоплата их), упрямства (нежелание подчиниться воле других, например друзей) и забывчивости (забывает о поручениях для жены и приемах, назначенных на ра-

516

боте). Его поведение является результатом нарушения способности к правильным поступкам и несчастливой женитьбы. Подобные паттерны сопротивления требованиям, являющимся адекватными его положению на работе и в жизни, могут указывать на личностные расстройства пассивно-агрессивного типа.

Хотя пассивно-агрессивное поведение довольно часто наблюдается в ситуациях, в которых не стимулируется уверенность в себе, или такая уверенность даже наказывается (например, служба в армии), диагноз ставится только в том случае, если это поведение имеет место в обычной жизни. Пассивно-агрессивные черты могут быть признаками других личностных расстройств, но диагноз пассивно-агрессивных расстройств личности не ставится, если имеет место другое расстройство личности.

Данный случай показывает, что ни высокий IQ, ни профессия врача-психиатра не обеспечивают иммунитета к этому расстройству.

Диагноз DSM-III-R: Ось II: Расстройство личности пассивноагрессивного типа.

ИСТОРИЯ 27: ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ

Больной, 45-летний юрист, который обратился за помощью по настоянию жены. Она уже «сыта» их браком, больше не может терпеть его эмоциональной холодности, жестких требований, оскорбительного поведения, отсутствия сексуальных интересов, долгих часов работы и частых командировок. У больного нет особых огорчений по поводу женитьбы, и он согласился на консультацию, только чтобы исполнить прихоть жены.

Однако выяснилось, что у больного имеются неприятности на работе. Известно, что он сильно перегружен работой на фирме. Он был самым молодым совладельцем фирмы и славился тем, что умел вести несколько дел сразу. Постепенно начал понимать, что перестал справляться с этим. Он слишком горд, чтобы отказаться от нового дела, и слишком хороший специалист, чтобы удовлетвориться качеством работы, которую выполняют его сотрудники. Он постоянно поправляет их ошибки и недоволен их почерком и стилем, поэтому не мог работать в соответствии со своей собственной схемой. Сотрудники по работе жалуются, что он слишком придирается к деталям и не способен доверить кому-либо ответственность, что сказывается на его неспособности руководить делом. У него в течение 15 лет сменялось по два или три секретаря в год. Никто не может долго работать с ним, так как он очень резко критикует ошибки других. Когда поступают деньги, он не знает, как с ними начинать дело, составляет множество схем для себя и сотрудников, оказывается не в состоянии действовать

517

в соответствии с этими схемами и работает над всеми этими проблемами по 15 ч в сутки. Он признался, что теперь, когда его работа вышла из-под его непосредственного контроля, ему трудно отвечать за нее.

Больной рассказывает о своих детях так, как будто бы это механические куклы, но очевидно, что испытывает к ним родительские чувства. Жену он считает «терпимой женщиной», и не может понять, чем она недовольна. Он пунктуально придерживается стиля в одежде, речь замедлена и тяжеловесна, сухая и без юмора; постоянно чувствуется упрямое желание доказать свое.

Родился в семье, в которой родители тяжко трудились, пробиваясь «наверх». Он постоянно чувствовал, что делает недостаточно по работе, что ему надо еще многого достигнуть и осталось слишком мало времени. Он был отличным студентом, «книжным червем», стеснительным и непользовавшимся популярностью подростком. Он всегда соперничал с кем-либо и многого достигал. Ему было трудно расслабиться во время каникул и отпуска, он составлял схемы действия для каждого из членов семьи и становился раздражительным и сердитым, если кто-то не хотел выполнить то, что он для него запланировал. Любит спорт, но не хватает времени им заниматься; кроме того, не вступает в игру, если не уверен, что окажется победителем. Он свирепый игрок на теннисном корте и не любит проигрывать.

ОБСУЖДЕНИЕ

Хотя с первого взгляда обращают на себя внимание неполадки в семейной жизни, ясно, что у данного лица имеется множество черт, характеризующих неправильное поведение. Он холоден и ригиден и чрезвычайно пунктуален. Не может принять решение, но настаивает, чтобы другие поступали, как он скажет; его.межличностные связи нарушены из-за поглощенности работой. Трудно представить себе более типичный случай наличия расстройства личности обсессивно-компульсивного типа. Диагноз DSM-III-R: Ось II: Расстройство личности обсессивно-компульсивного типа.

ИСТОРИЯ 28: ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО В ВИДЕ ИЗБЕГАНИЯ

Больная, 26-летняя помощница учителя, пришла на консультацию. В течение нескольких лет она чувствует себя все более и более одинокой и «потерянной», особенно с тех пор, как ее старшая сестра вышла замуж и уехала из этого города 3 мес тому назад. Сестра и один близкий друг из колледжа — вот и все, с кем она об-

518

щается, у нее нет подруг, и она очень боится мужчин. С тех пор как себя помнит, она никогда не была общительной. Ей всегда казалось, что мужчины, даже те, которым она нравилась, очень быстро найдут в ней недостатки и «бросят» ее. Хотя ей хотелось бы выйти замуж, она обрывает связи с мужчинами заранее, после двух или трех свиданий из-за страха быть в конце концов отвергнутой. Ее отношения с другими поверхностны и обычно ограничиваются людьми, с которыми она встречается на работе и в церкви. Она редко критикует других и не в состоянии сердиться на них, исключая общественные и политические вопросы. Она считает важнейшими вопросами проблему меньшинств, экологию и свободу, противопоставляя им богатство и силу. Защищая эти проблемы, она, однако, проводит выходные дни чаще всего добровольно заполняя конверты листовками, а не ходит по домам, собирая пожертвования.

На работе она считается знающей и ответственной и, очевидно, не требует безусловного подчинения от своих 4-летних учеников, как требует от взрослых. Она собиралась на консультацию уже несколько лет, но это ее первый визит к профессионалу.

ОБСУЖДЕНИЕ

Хотя больная обратилась к врачу в связи с обострением состояния, вызванным отъездом сестры, случай не является острым (как нарушение способности к адаптации).

В течение большей части жизни у больной имели место трудности в адаптации к окружающим ее людям. Социальная изоляция обычно бывает у шизотипальных личностей, но отсутствие странностей в поведении и мышлении исключает этот диагноз. У субъектов с расстройством личности шизоидного типа изоляция, по-видимому, является результатом основной эмоциональной холодности и безразличия к другим. В данном случае, однако, имеется сильное желание иметь привязанность и быть любимой, которое тормозится страхом быть отвергнутой — характерные особенности расстройства личности в виде избегания. У больной также выявляется низкая самооценка (она чувствует, что у нее мало чувств, к другим людям), что также характерно для данного расстройства.

Для большинства людей отъезд замужней сестры не является очень сильным стрессом. Для нашей больной это явилось стрессом только потому, что она страдает личностным расстройством, особенно подверженным влиянию таких стрессов. Больная явно лучше адаптирована на работе и в социальном плане, чем в личном.

Диагноз DSM-III-R: Ось II: Расстройство личности в виде избегания.

519

ИСТОРИЯ 29: РАССТРОЙСТВО В ВИДЕ АУТИЗМА

Ричард, 3'/2 года, первый ребенок в семье, был осмотрен по просьбе родителей в связи с неровным развитием и патологическим поведением. Роды были очень трудными, и когда он родился, ему пришлось давать кислород. Его физическое развитие, моторика и навыки в области самообслуживания соответствуют возрасту, но родители беспокоятся, поскольку с самого рождения у него нарушены контакты с окружающими и он не играет в обычные детские игры. Сравнение с их вторым ребенком, который в отличие от Ричарда любит общение с самого младенчества, подтверждает их опасения.

Ричард всегда предпочитает одиночество и держится вдали от других. Он не приветствует мать по утрам или отца, когда он возвращается с работы, хотя, когда остается с маленькой сестрой, часто вскрикивает. Он равнодушен к младшему брату и не обращает внимания на других детей. В его лепете нет интонаций, характерных для разговора с другими. В три года он понимал простые практические указания. Его речь состоит из повторения некоторых слов и фраз, которые он слышал в прошлом с сохранением оригинальных интонаций, но он не может составить ни одного предложения, в котором бы мог выразить свои собственные нужды. Например, если он говорит: «Ты хочешь пить?», это значит, что он сам хочет пить. Он не может общаться с помощью мимики или жестов, за исключением того, что тащит за собой кого-ни- будь и кладет его руку на интересующий предмет.

Ему нравятся яркие цвета и вращающиеся предметы, он смотрит на них долго, смеется и хлопает в ладоши, танцует или ходит на цыпочках. Он выражает те же чувства, когда слушает музыку, которую любит с младенчества. Он с удовольствием занимается маленькой машинкой, которую держит в руках днем и ночью, но он не обладает воображением, чтобы придумывать игру с этой машинкой или с какой-либо игрушкой. Он может собрать картин- ку-загадку быстро, одной рукой, поскольку другая занята машинкой, независимо от того, видна или спрятана картинка, по которой ее надо собирать. Он с 2-летнего возраста собирает кухонную утварь и расставляет ее на полу по всему дому. Это, а также периоды бесцельного бегания вокруг, составляют весь репертуар его спонтанной активности.

Основная трудность, связанная с Ричардом, заключается в том, что он сильно сопротивляется любой попытке изменить его интересы или расширить их. Если отобрать у него машинку, убрать картинку-загадку или что-то из утвари (например, взять сбивалку для яиц или ложку для использования их по прямому назначению) или же просто попытаться заставить его посмотреть на картинку в книге, это вызывает приступ гнева, который может

520

длиться в течение часа или более со вскриками, ударами ногами, кусанием самого себя и других. Эти вспышки могут быстро прекращаться, если восстановить «статус кво».

Родители думали, что, может быть, Ричард глухой, но его любовь к музыке, чувствительность к самым слабым звукам, вплоть до шума при развертывании шоколадки в соседней комнате, убеждают их, что не в этом причина его неправильного поведения. При психологическом тестировании ему определили умственный возраст три года по нелингвистическим навыкам, но по лингвистическим— только 18 мес.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ричард обнаруживает недостаточную реактивность и грубые нарушения, которые начались в течение нескольких первых месяцев жизни. Его речь необычна тем, что состоит в повторении слов и фраз, сказанных другими. Его реакция на окружающее часто причудливая (хлопает в ладоши, танцует или ходит на цыпочках в ответ на яркий свет или когда показывают вращающийся предмет, а когда нарушается привычная для него рутина, выявляет вспышки гнева). Это поведение характерно для расстройства в виде аутизма. Диагноз DSM-III-R: Ось I: Расстройство в виде аутизма.

ИСТОРИЯ 30: МАНИЯ

Больная поступила в клинику в возрасте 22 лет. За 3—4 мес до поступления она была депрессивна и страдала анорексией с потерей массы тела около 4 кг, и как в начале, так и в конце этого периода наблюдалась бессонница. За 2 мес до поступления почувствовала прилив энергии, спать было достаточно от 2 до 5 ч за ночь, и она ощущала «скачку» идей. Начала видеть символическое значение в предметах, особенно сексуального характера; отмечались также выраженные идеи отношения, включающие, в частности, невинные критические замечания в телевизионных передачах. В течение месяца, предшествовавшего госпитализации, стали усиливаться эйфория и раздражительность и появились слуховые и зрительные галлюцинации. Считала, что у нее в голове дыра, через котрую с помощью радара посылают ей сообщения. Эти сообщения контролируют ее мысли и вызывают эмоции гнева, тоски или другие эмоции, которые она не в состоянии контролировать. Она считает также, что ее мысли читаются другими людьми, а чуждые ей мысли, рассказы внедряются в ее голову с помощью радара. Она рассказывает, что слышит голоса, которые говорят

521