5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан

дуализированное для больных, помещенных в специальные учреждения службы психического здоровья, основанное на программе этих учреждений.

ЗАПИСИ О БОЛЬНЫХ

В целом специалисты должны быть благонадежны во многих аспектах: к клиентам, к обществу и к своей профессии. С помощью записей они делятся знаниями и опытом, обеспечивая информацию, которая может быть ценной для других специалистов и для публики. Но это нелегко написать о психически больном, не нарушив конфиденциальности своей связи с больным. В отличие от соматических болезней, которые можно обсудить без того, чтобы кто-то расспросил больного, психиатрическая история болезни неизбежно включает обсуждение отличительных характеристик данного больного.

ОБНАРОДОВАНИЕ ИНФОРМАЦИИ РАДИ БЕЗОПАСНОСТИ БОЛЬНОГО И ДРУГИХ ЛЮДЕЙ

В некоторых случаях психиатру приходится обнародовать информацию ради спасения больного или других людей.

Бывают случаи, хотя их и немного, когда важным может оказаться сообщение психотерапевта, но иногда возникает конфликт между ответственностью врача по отношению к данному больному и по отношению к другим лицам.

В некоторых ситуациях врач обязан сделать сообщение властям, как это требует закон. Классическим примером обязательности сообщения властям является случай, когда больной эпилепсией водит автомобиль. Другой пример, в котором за сокрытие полагается наказание, например, когда имеет место злоупотребление ребенком. По закону врач обязан сообщить о случаях, когда злоупотребление ребенком наблюдается со стороны служащих соответствующих организаций. Расширенное определение того, что представляет злоупотребление ребенком, по закону в некоторых судопроизводствах включает и эмоциональные, и физические оскорбления. По этим законам врач, который узнает, что его больной совершает сексуальные действия с ребенком, обязан сообщить об этом, хотя ничем нельзя помочь, поставив в известность власти. Другими примерами обязательности сообщения являются опасная или заразная болезнь, огнестрельные или нанесенные холодным оружием раны, а также лечение больных по поводу наркомании. При отсутствии обязательности сообщения оно делается по ситуации, оптимизирующей полезность. Общим принципом является то, что нет необходимости прибегать к помощи другого лица, если некоторые специфические особенности не делают это обязательным.

462

Обязывает ли врача установление связей врач — больной заботиться о безопасности не только больного, но и других? Этот вопрос был поднят в деле Tarasoff против магистра Калифорнийского Университета в 1966 г. В этом случае студент Poddar добровольно обратился в амбулаторию клиники психического здоровья Калифорнийского Университета и сказал своему врачу о намерениях убить девушку, которую звали Tatyana Tarasoff. Осознав серьезность этих намерений, врач, с согласия своего коллеги, пришел к выводу, что Poddar следует поместить под надзор в судебную палату неотложной психиатрической помощи Калифорнийского Университета. Врач поставил в известность Университетскую полицию, в устной и в письменной форме сообщив, что Poddar опасен и его надо арестовать.

Зная о том, что здесь нарушена конфиденциальность, лицо, осуществляющее надзор за врачом, запретило это осуществить и потребовало, чтобы все записи, имеющиеся в деле и касающиеся лечения Poddar, были уничтожены. В то же самое время университетская полиция временно задержала Poddar, но затем освободила его, когда он заверил, что «будет держаться далеко от девушки». Poddar перестал ходить в клинику, когда узнал о том, что врач рекомендовал его арестовать. Два месяца спустя, он выполнил свою угрозу, о которой говорил ранее, убив Tatyana. Родители девушки возбудили дело против Университета за халатность.

В результате Верховный Суд Калифорнии, который рассматривал дело в течение 14 мес, поскольку это был беспрецедентный случай, вынес решение, что психиатр или психотерапевт, которые имеют основание считать, что больной осуществит свое намерение ранить или убить кого-то, должны сообщать об этом потенциальной жертве, его или ее родственникам или друзьям, или властям.

Выполнение служебных обязанностей, возложенных на врача, защищать намеченную жертву от опасности, может состоять из нескольких ступеней в зависимости от случая. Суд заключил, таким образом, что врач обязан предупредить возможную жертву или других заинтересованных лиц об опасности, сообщить полиции или предпринять еще какие-то шаги, необходимые при данных обстоятельствах.

Решение по делу Tarasoff не изменило значительно психиатрическую службу, поскольку до этого случая длительное время психиатры считали обязательным предупреждать соответствующих лиц или судебные власти, когда имела место явная и близкая угроза для кого-нибудь. По мнению Американской Психиатрической Ассоциации, конфиденциальность может при тщательно взвешенных обстоятельствах быть нарушена в следующих случаях с помощью следующих мер: 1) больной намерен совершить убийство, и это можно предупредить, только если психиатр сообщит полиции; 2) больной может совершить самоубийство, и это

463

можно предупредить, только если врач сообщит полиции; 3) больные, например, водитель автобуса или пилот, которые несут ответственность за жизнь других людей, обнаруживают выраженные нарушения критики.

Решение суда по делу Tarasoff не требует от врача, чтобы он что-то придумывал; напротив, оно просто означает, что, когда врач убежден, что может быть совершено убийство, его обязанность проверить способности к суждению, наличие критики.

ПОСТАНОВЛЕНИЕ СУДА О ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Гражданское постановление суда об изоляции

Предпочтительно, чтобы больной добровольно поступил

впсихиатрическую больницу или психиатрическое стационарное отделение больницы общего типа; причина этого в том, что прогноз лучше, если пациент добровольно получает психотерапию

вамбулатории, так как нуждается в помощи.

Во всех штатах существует одинаковая система принудительной госпитализации. Это обычно делается, когда психические больные опасны для самих себя и для окружающих в такой степени, что необходимость их лечения в закрытых учреждениях очевидна.

Санкционирование госпитализации психически больных обычно осуществляется постановлением суда о задержании. Однако психиатры давно считают это название неудачным, поскольку постановление о задержании юридически означает ордер на арест. Американская Ассоциация Адвокатов и Американская Психиатрическая Ассоциация поэтому рекомендуют заменить этот термин на менее оскорбительный и точный — « о госпитализации», который принят большинством штатов. Хотя это изменение в терминологии не исправит того, что имело место.в прошлом, акцент на госпитализации и лечении более соответствует точке зрения психиатров.

Процедура поступления

Существуют четыре процедуры поступления в психиатрическую больницу, которые одобрены Американской Ассоциацией Адвокатов, как поддерживающие гражданскую свободу и гарантирующие, что никто не будет засажен в сумасшедший дом ошибочно. Хотя каждый из 50 штатов имеет полномочия принять свои собственные законы относительно психиатрической госпитализации, эти процедуры получили всеобщее одобрение.

Неофициальная госпитализация. Неофициальное поступление основано на модели больницы общего типа; в этой модели больной поступает в психиатрическое отделение больницы общего типа так же, как поступают все остальные на лечение или на операцию. При таких обстоятельствах возникает нормальная связь врач —

464

больной, при которой больной может по своему желанию поступить или выписаться даже вопреки советам врача.

Добровольная госпитализация (действует в психиатрических больницах). При добровольном поступлении больные обращаются письменно с просьбой о госпитализации. Они могут обращаться за помощью по совету своего личного врача или на основании своего собственного решения. В любом случае больного обследует психиатр из персонала больницы, и его принимают, если при обследовании будет обнаружена необходимость оказания психиатрической помощи.

Временная госпитализация (неотложная госпитализация или госпитализация по

рекомендации одного врача). Временная госпитализация применяется по отношению к больным, которые не в состоянии сами за себя принимать решение, или к больным, у которых имеются настолько выраженные острые нарушения, что они должны быть немедленно госпитализированы в психиатрическую больницу (неотложная госпитализация).

При этой процедуре больной поступает по письменной рекомендации одного психиатра. После того, как его доставили в больницу, он должен быть обследован двумя врачами, и, если они подтвердят необходимость госпитализации, больного принимают.

Эта процедура называется временной, так как больной не может удерживаться в больнице против своей воли более 15 дней.

Принудительная госпитализация (рекомендация двух врачей). При принудите-

льной госпитализации затрагивается вопрос о том, представляют ли эти больные опасность для самих себя, например, суицидальные больные, или опасность для других; принудительной госпитализации подлежат также больные, замышляющие убийство. Поскольку эти лица не осознают, что им необходимо лечиться, обращение за психиатрической помощью может исходить от родственников или друзей.

После того, как это обращение сделано, такого больного должны обследовать два врача, и, если они подтвердят необходимость госпитализации, больного можно госпитализировать.

Имеется установленная процедура письменного извещения ближайших родственников в случае принудительной госпитализации. Более того, больной в любое время должен быть доступен юридическому совету, который может доложить о нем судье. Если судья не считает госпитализацию необходимой, он может потребовать освобождения больного.

Принудительная госпитализация разрешается на 60 дней. После этого времени, если необходимость в госпитализации сохраняется, случай должен периодически рассматриваться Советом (коллегией), состоящим из психиатров, юристов и других граждан, не связанных с данным учреждением. В штате НьюЙорк этот Совет называется Информационной Службой Психического Здоровья. В полномочия штата входит обязанность судить о необходимости заботы о психически больных людях, что называется «parens patrial», или полицейская служба, задача которой — предотвращать опасные действия психически больных в отношении самих себя и в отношении других лиц.

Несмотря на четко очерченные процедуры, обеспечивающие при госпитализации гарантии для больных и для их семей, а также для врачей и юристов, принудительная госпитализация рассматривается многими, как нарушение прав человека.

Лица, подвергшиеся принудительной госпитализации, которые считают, что их надо освободить, имеют право сделать обращение с просьбой о «holeas corpus» («Английский закон о неприкосновенности личности» 1679 г.), т.е. с просьбой об освобождении лица, подвергнутого принудительной госпитализации и рассмотрении вопроса о ее законности. По закону распоряжение об освобождении может быть провозглашено от имени кого-то, кто заявляет, что он или она лишены свободы незаконно. Это юридическая процедура, с которой обращаются в суд, а суд должен решить произведена ли данная госпитализация с должным соблюдением закона; случай должен быть сразу же заслушан судом, независимо от способа или формы, в которой представлена жалоба. Больницы обязаны представлять эти жалобы на рассмотрение суда немедленно.

465

Выписка вопреки желанию больного, насильственные прекращение лечения и выписка

При целом ряде обстоятельств больных можно выписывать из больницы без их согласия, если они намеренно нарушают основные больничные правила (например, тайно проносят наркотики, обижают других больных), отказываются от лечения или уже выздоровели, но хотят оставаться в психиатрической больнице. Некоторые больные предпочитают больничную обстановку обычному окружению — улицам, тюрьме или своему дому. Хотя в основном это относится к больнице, сходные вопросы возникают при прекращении лечения в амбулаторных условиях.

Как разрешают осложнения, которые возникают при насильственной выписке.

Серьезной потенциальной ошибкой врача при насильственной выписке является возможное привлечение его к ответственности за совершение необдуманных действий. Эта претензия может представить богатую почву для судебных процессов о противозаконных действиях, и тогда у врача неизбежно возникают тяжелые чувства как по поводу неудачного лечения, так и по поводу неудовлетворительного исхода. Поэтому в подобных ситуациях врач должен быть особенно осторожен.

Разрыв отношений: угроза союзу с больным. Насильственная выписка влечет за собой боль по поводу прекращения процесса лечения с резким снижением возможностей для перспективных оздоровительных и продуктивных отношений. Наиболее важно, что в этой ситуации врач прямо противостоит желаниям, выражаемым больным, что сильно ставит под угрозу терапевтический союз.

Документация и консилиум. Консилиум врачей и документация, как обоснование их действий, являются двумя предосторожностями против ответственности за ошибки.

Меры, направленные в будущее. Эти меры, или «достижения следующей мили», являются способом сглаживания пути для обеспечения заботы о больном в будущем. Прекращение лечения не означает необдуманного поступка «в порыве», если осуществлен надежный перенос через подходящее лицо в другую больницу или к другому лицу. Более того, если возможно, больному нужно сказать, что дверь всегда открыта для переговоров о возвращении в будущем, после того, как будет восстановлено здоровье и пересмотрена проблема во всех других аспектах.

Исключение для неотложных случаев. Единственным обстоятельством, при котором врач не может прекратить лечение, является случай, когда необходимо неотложное лечение. Типичным примером является случай, когда больной нападает на врача. Врач не может прекратить лечение, как бы ни были тяжелы эти нападения, до тех пор, пока неотложность ситуации сохраняется (например, с помощью госпитализации больного или обеспечения изоляции, или ограничения свободы, «удерживания» больного). Только тогда, когда необходимость неотложного лечения отпадает, врач может прервать отношения и перевести больного.

ПРАВО НА ЛЕЧЕНИЕ

Среди прав больного основным является право на оказание высококвалифицированной помощи. Оно в настоящее время провозглашается на многих процессах в лозунге «право на лечение».

В 1966 г. судья David Bazelon, выступая в Колумбийском Аппеляционном Суде по делу «Роуз против Камерона», отметил, что цель принудительной госпитализации — лечение, и заключил, что, если лечение отсутствует, то возникает вопрос о соответствии принудительной госпитализации и Конституции. Лечение в обмен на свободу является логикой этого правила. В этом случае освобождение больного на основании обращения по поводу неприкосновенности личности является основным юридическим средством для обеспечения свободы.

466

Frank Johnson— судья Федерального Суда по гражданским делам в штате Алабама, выступавший по делу «Уайтта против Стикни», высказался еще более рискованно в решении, которое он вынес в 1971 г. по этому делу. Дело Уайтта — лица, совершившего поступок, нарушающий общественный порядок, представлено в новом виде, правонарушитель представлен не как нуждающийся в освобождении, а как нуждающийся в лечении. Судья Johnson установил такой порядок судебного производства, что лица, в отношении которых принято решение о том, что они должны быть помещены в психиатрическую больницу, имеют конституционное право на получение такой индивидуальной терапии, которая дает им возможность вылечиться или улучшить свое психическое состояние. Johnson выдвинул минимальные требования в отношении обслуживания, специальных физических условий, стандартов питания и необходимых программ для индивидуального лечения. Вскоре после этого Техасский Федеральный судья по гражданским делам William Justice разработал стандарты для обучения в государственных школах, готовящих специалистов по этой проблеме.

Новый свод законов, более подробный, чем старый, включает право быть свободным от чрезмерного и ненужного лечения; право на тайну и достоинство; право на меньшее ограничение в окружении; неограниченное право на посещение властей и личных врачей и право не быть подвергнутым лоботомии, электросудорожной терапии или другим процедурам без полной информации об их содержании. У больных могут потребовать, чтобы они выполняли задания врача, но не подсобную работу в больнице, если только они не хотят делать это добровольно и если им за это платят хоть минимальное жалование. Это требование является попыткой ограничить практику «подневольного труда пеонов», при которой психически больных принуждают выполнять черную работу бесплатно, на благо государства.

В ряде штатов на сегодня нельзя насильно проводить электрошоковую терапию без того, чтобы не получить одобрение суда, на что может потребоваться 10 дней. Право отказаться от лечения является нормальной доктриной, согласно которой лицо нельзя принудить к лечению против его воли, если только нет угрожающей жизни опасности.

В 1976 г. в деле «Коннор против Дональдсона» Американский Верховный Суд вынес решение о том, что безобидных психически больных нельзя заключать под стражу против их воли, если не требуется неотложное лечение, и они могут жить вне больницы. Суд постановил, что обнаружение психического заболевания само по себе не может оправдать насильственную госпитализацию лица против его воли. Напротив, для этого необходимо, чтобы больные представляли угрозу для самих себя или для других. Может возникнуть вопрос о том, способен ли психиатр точно предска-

467

зать эту опасность так же, как риск для самого психиатра, который может быть подвергнут судебному преследованию и обязан возместить денежный ущерб, если лицо будет таким образом ущемлено в своих гражданских правах.

Этическое противоречие в этих аспектах закона по отношению к психически больным становится очевидным из книги Thomas Szasz, профессора психиатрии Нью-Йоркского Государственного Университета. Szasz утверждает, что разные психиатрические диагнозы полностью лишаются смысла, и настаивает на том, что психиатрам нет места в суде и что все насильственные ограничения свободы лицам в связи с их психическим заболеванием несправедливы. Эта позиция Szasz по отношению к предотвращению суицидов у больных и по отношению к насильственному лечению с или без лишения их свободы, представляет интерес, но психиатры относятся к этому с большими опасениями.

ИЗОЛЯЦИЯ И ФИЗИЧЕСКОЕ УДЕРЖИВАНИЕ

Изоляция означает помещение и удерживание госпитализированного больного в пустой комнате с целью создания медицинской обстановки, требующейся по состоянию больного. Физическое удерживание является мерой, предназначенной для ограничения физических движений больного, такой, как использование кожаных ремней и «ножных браслетов» или смирительных рубашек. Применение изоляции и удерживание поднимает важные вопросы

обезопасности.

Всообщении Американской Психиатрической Ассоциации по изоляции и удерживанию силой указаны стандарты по использованию этих приспособлений. Врачи, работающие в учреждениях, где применяют эти меры, должны ознакомиться с данным сообщением так же, как и с местным законодательством. И, наконец, врачи, сталкивающиеся с подлинными случаями, требующими неотложного вмешательства, должны действовать консервативно; т.е. прежде всего соблюдать правила безопасности. Больного всегда можно освободить от изоляции и удерживания, тогда как

вред, нанесенный не удерживаемым насилием, может быть необратимым.

ОСВЕДОМЛЕННОСТЬ БОЛЬНОГО В ЛЕЧЕНИИ И ЕГО СОГЛАСИЕ НА ЛЕЧЕНИЕ

Юристы, представляющие лицо, предъявившее иск, теперь всегда добавляют к иску о халатном выполнении обязанностей или неправильном лечении иск об осведомленности больного в лечении и согласии на это лечение, как другую возможную форму ответственности. Иронизируя, можно сказать, что это иск, при котором можно избежать экспертизы. Обычный иск о неправиль-

468

ном отношении к больному требует, чтобы затеявшие тяжбу обратились к эксперту для установления, что имело место нарушение врачебных правил. Но в случае, когда не было осведомленности у больного о лечении и согласия его на это лечение, тот факт, что процедура была выполнена технически правильно и повлияла на весь курс лечения, является несущественным. Однако практически, за исключением случаев, когда наблюдались отрицательные последствия, истец не достигнет успеха в попытке повлиять на присяжных, если его действия основаны только на утверждении, что лечение проводилось без его согласия.

В классической теории правонарушения (правонарушение — это неправильное действие) намеренное причинение страдания, на которое не было получено согласие, является оскорблением действием. Таким образом, проведение электросудорожной терапии или химиотерапии, хотя и может быть лечебным, является оскорбление действием, если они были сделаны без согласия больного. Действительно, каждое не разрешенное вмешательство, выходящее за пределы нормальных общественных взаимоотношений, представляет собой оскорбление действием. Это оскорбление достоинства личности, вмешательство в его право самому решать свою судьбу, за которое следует подвергать наказанию. Судья Benjamin Cardozo писал: «Каждый взрослый нормальный человек имеет право определить, что можно сделать с его телом; хирург, оперирующий больного против его согласия, совершает оскорбление действием, за которое он должен быть наказан».

По мнению Cardozo, лечение, о котором заботится другой и на которое нет согласия больного, не приносит пользы и представляет собой потерю времени. Таким образом, психически нормальный взрослый может отказаться от лечения, даже если оно принесло бы ему пользу и не представляет опасности. Но, например, когда возникает гангрена у психически больного, лечение, даже если это ампутация, должно быть санкционировано, чтобы спасти жизнь больного. Государство должно быть также заинтересовано в предотвращении суицидов у граждан.

Для несовершеннолетних родитель или опекун является персоной, обладающей юридическими полномочиями решать вопрос о согласии на лечение.

Однако в большинстве штатов существуют списки определенных болезней и состояний, когда это меньшинство должно подвергаться лечению — венерические болезни, беременность, предупреждение беременности, наркомания, алкоголизм и заразные болезни. Ив случае необходимости оказания неотложной помощи врач также может лечить представителей этого меньшинства без согласия родителей. Сейчас наблюдается тенденция, согласно которой «правила для взрослых должны применяться и для несовершеннолетних», и лечение их должно осуществляться в стандартных для всех условиях. В результате принятого решения теперь

469

все несовершеннолетние должны предстать перед советом, могут иметь очную ставку со свидетелями и им надо объяснять все предпринятые действия. Эмансипированные несовершеннолетние теперь имеют права взрослых, если будет показано, что они могут вести взрослый образ жизни и сами отвечать за свою жизнь.

В прошлом, чтобы избежать обвинения в оскорблении действием, врачам требовалось только объяснить, что они предполагают делать, и получить согласие больного. Однако одновременно с ростом ответственности за результаты и законом о штрафе, суды стали требовать, чтобы врачи излагали также достаточную информацию, которая бы позволила больному решить, приемлема ли для него эта процедура в свете соотношения вероятности риска и вероятности излечения и имеющейся альтернативы, включая полный отказ от лечения. Эта обязанность полной открытости лежит в основе возникновения выражения «согласие после получения информации есть отсутствие согласия». В целом, согласие на основе информированности требует: 1) понимания природы возможного риска и эффекта от лечения; 2) знаний относительно альтернативных возможностей; 3) осознания последствий своего согласия и 4) осознания, что согласие — дело добровольное.

Формы согласия

Основная форма согласия — письменный документ, который удостоверяет согласие после получения информации. Однако имеется несколько проблем, присущих разным формам согласия и их использования. Формы согласия обычно разрабатываются властями, чья цель — защитить это мероприятие от ответственности. Поэтому такие формы часто бывают изнурительными и требуют высокого уровня понимания того, что написано, а это отсутствует у многих больных. Парадоксально звучит, но если такая форма действительно охватит все возможные случаи, потребуется слишком много времени, чтобы все понять, а если понять все можно было бы достаточно быстро, форма была бы неполной. Некоторые теоретики рекомендуют заменить форму стандартизированным обсуждением и улучшением записи.

ОПЕКА НАД ДЕТЬМИ

Действие суда по обсуждению опеки над детьми теперь основывается на стремлении наилучшим образом защитить интересы ребенка. Основной принцип отражает идею, что биологический родитель ребенка не имеет права просто генетически быть опекуном ребенка, но презумпция, хотя и несколько туманная, остается в пользу матери, особенно если речь идет о маленьком ребенке. По правилу «правой руки» суды предполагают, что благополучие маленького ребенка лучше будет обеспечено материнской опекой,

470

когда мать является хорошим и адекватным родителем. Интересам матери отвечает, если она будет названа родителемопекуном, поскольку мать не может вынести удара, связанного с утратой ребенка или с его смертью, но ее интересы не всегда, фактически, соответствуют интересам ребенка. Забота и защита ребенка становятся задачей суда, когда родители не могут обеспечить благополучие ребенка.

Как уже много раз упоминалось, все больше и больше отцов заявляют о своих правах на опеку над ребенком. Приблизительно в 5% случаев они признаются опекунами. Усиливается также движение за увеличение прав женщин, что повышает их шансы на получение опеки. По мере того как все больше женщин покидает дом и идет на работу, традиционное логическое обоснование представления опеки матери теперь имеет меньшую силу, чем раньше.

Каждый штат сегодня имеет закон, позволяющий суду предпринять судебное разбирательство в случае, если ребенком пренебрегают или злоупотребляют, и лишить таких родителей опеки над ребенком. В большинстве штатов выделено несколько причин для проведения судебного разбирательства, такие, как злоупотребление, угроза благополучию ребенка и опасность, что ребенок вырастет праздным, беспутным и аморальным. Если суд лишает родителей опеки над ребенком, он обычно постановляет, что заботу и опеку над ребенком будет осуществлять служба общественного благополучия или должностные лица, которым будет поручен надзор.

ПОНЯТИЕ О КОМПЕТЕНЦИИ

Практически такая вещь, как компетенция, или общая компетенция, отсутствует. Концепция компетенции имеет значение только в терминах задания, решения или процедуры, которая предстоит субъекту. Более того, психиатры часто высказывают мнение о правомочности больного, только постановление суда превращает это мнение в «решение»; т. е. больной неправомочен или правомочен до тех пор, пока на этот счет нет постановления суда.

ЗАВЕЩАТЕЛЬНАЯ И ДОГОВОРНАЯ ПРАВО- И ДЕЕСПОСОБНОСТЬ

Психиатра могут попросить оценить завещательную право- и дееспособность, т. е. способность составить завещание. Для этого необходимо психологическое тестирование. Больные должны знать: 1) происхождение и размер своей собственности; 2) что они составляют завещание и 3) кто является их наследниками — супруг, дети или другие родственники.

471