5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств

форма», проведено лечение ноотропами. В четыре года впервые осмотрен психиатром, диагноз: «Вариант нормы».

Стационарно обследовался в шестилетнем возрасте в ПБ города А. по месту жительства в связи с трудностями адаптации в коллективе сверстников, повышенной раздражительностью. Выписан с диагнозом: «Резидуально-органическое поражение головного мозга, неврозоподобный синдром». Проведено лечение: м-ра с цитралью, сонапакс 5 мг/сут., сусп. энцефабола 1 ч/л 3 р. в день. Отмечено улучше­ ние состояния, выразившееся в большем спокойствии, облегчении контактов с окружающими, детьми, врачом, отсутствии парасомний (по данным выписки из ПБ).

С 1993 г. семья проживает в городе С.

Вшколе обучался с 8 лет, программу осваивал хорошо, но возникали постоянные затруднения в связи с неправильным поведением. В коллективе сверстников был объектом частых насмешек и избиений, подчинялся их требованиям, выполняя любые, самые нелепые просьбы. С 9-го класса — на домашнем обучении, в 10–11 классах — в вечерней школе.

Врезультате интенсивной подготовки с участием репетиторов поступил на физический факультет университета, в котором не справился с обучением, прежде всего в связи с неадекватным поведением (например, по просьбе одногруппников бросил в сторону преподавателя ботинок во время лекции).

На первом курсе оформлен академический отпуск.

Ввозрасте 18 лет в связи с описанными особенностями поведения обследован

вПНД. Был выписан по требованию родителей, в связи с выраженными нейролептическими побочными эффектами.

Ввозрасте 19 лет в течение трех месяцев находился на стационарном обследовании и лечении в клинике психиатрии. При поступлении и в дальнейшем был манерен, дурашлив, заявлял о намерении создать «антигравитационную» машину для полетов

вкосмос. В отделении большую часть времени проводил в постели, ни с кем не общался, чему-то улыбался, стереотипно постукивая по стене, часто мастурбировал. В беседах с врачом, многословно резонерствуя, демонстрируя неясность мышления, оживлялся только при описании перспектив создания «машины». Утверждал также, что окружающие испытывают недоброжелательность к нему, проявляя свое отношение в особенных взглядах и специально ему адресованных поступках.

Проведенное лечение рисполептом (до 6 мг/сут) привело к улучшению психического состояния, что проявилось в большей упорядоченности поведения, появлении элементарной, формальной критики к болезни. Выписан с улучшением психического состояния. Купировалась активная психопатологическая симптоматика. Идеи изобретательства дезактуализировались. Поведение стало более упорядоченным. Рекомендовано поддерживающее лечение рисполептом конста под наблюдением психиатров.

Психотерапевтическая работа

По инициативе родителей при формальном согласии Ильи во время нахождения в стационарном отделении клиники психиатрии он посетил четыре группо-

170

То есть в семьях происхождения супругов отмечались сходные истории и взаимодействия. При различных причинах (смерть супруга в семье происхождения отца и алкоголизм супруга в родительской семье матери) имеются нарушения диадных супружеских взаимоотношений, являющиеся причиной незавершенной сепарации самих родителей Ильи. Их сиблинги находились в симбиотических отношениях с родителями противоположного пола, поддерживаемых в том числе благодаря формированию беспомощного, симптоматического поведения (алкоголизм, социальная дезадаптация). В отношениях с Ильей родители конкурировали между собой за успешность его «спасения», переводя в более безопасную плоскость их длительно существующий супружеский конфликт.

В данной ситуации родители Ильи воссоединялись в заботе о больном «ребенке», откладывая на неопределенное время разговор о судьбе их брака. Болезнь выполняла морфостатическую функцию, удерживая триаду от реализации актуальных потребностей развития. В этом и состояла наша психотерапевтическая

гипотеза, определившая основные цели психотерапии:

1.Снижение в семейной системе эмоционального напряжения, связанного с чувством вины из-за болезни сына и тревогой за его будущее.

2.Устранение паттерна триангуляции1 сына в родительский конфликт, т. е. разграничение супружеской и родительской подсистем.

3.Уменьшение вероятности рецидива психического заболевания у Ильи и повышение уровня его социальной адаптации.

Супружеская встреча показала наличие «патовой ситуации». Они решили не разводиться до тех пор, пока Илья не «встанет на ноги». Завышенные требования родителей способствовали неуспешности Ильи и позволяли бесконечно долго откладывать вопрос о расторжении их брака.

Инвариантное предписание в процессе его реализации позволило выявить тревогу отца в связи с сепарацией Ильи и необходимостью неопосредованного взаимодействия с супругой.

Открытое обсуждение вопросов распределения власти и руководства в семье способствовало снижению вовлеченности Ильи в «вертикальные» коалиции с родителями.

На рисунке 2 приведено схематическое изображение семьи Х. в четырех поколениях (используемые условные обозначения подробно прокомментированы в Приложении 2).

1Триангуляция — в данном случае — вовлеченность сына в конфликт родителей в качестве дисфункционального стабилизатора их отношений. В широком смысле — вовлечение третьего участника для стабилизации отношений диады и снижения эмоционального напряжения в сис­ теме [Bowen M., 1978].

172

вобщеобразовательной школе — пришла с запросом на социализацию 18-летнего сына. Она была настроена на «поиск более эффективного лечения» при меньшей выраженности побочных эффектов, предполагая заочную конкуренцию психиатра и психотерапевта.

На приеме мать стремилась занимать место за спиной Алексея, напряженно сидела у двери, а Алексей садился ближе, но заявлял, что пришел почти по принуждению матери. Оба избегали активного заявления темы, с готовностью перебивая и комментируя слова друг друга, постепенно сливаясь в один «дуэт».

На этапе присоединения удалось снизить эмоциональное напряжение матери, которая постепенно смогла поменять свое расположение в кабинете (от позиции у двери, за спиной Алексея, к положению на кресле, рядом, напротив психотерапевта), и приступить к более конструктивному обсуждению возможностей и перспектив.

Алексей проживает в двухкомнатной квартире с матерью и младшим братом. Отец обоих сыновей в основном живет у своей матери, но принимает участие

втрудностях, связанных с болезнью и лечением Алексея. Ранее в квартире проживала бабушка Алексея по матери, чью комнату он занял после ее смерти, определив комнату как свою территорию и врезав замок в межкомнатную дверь. Он запирает дверь, выходя в места общего пользования, избегает с матерью общения, которое, тем не менее, постоянно возникает в связи с его необычным поведением.

Исследована семейная история.

Алексей — старший брат младшего на два года брата.

Ранние смерти мужчин по линии матери, повышающие ее тревогу за сыновей. Вовлеченность прародителей в отношения супругов — родителей Алексея, соперничество его матери со своей матерью, которая, по ее мнению, неправильно подходила к воспитанию, позволяя бесконтрольное участие в опасных предпри-

ятиях.

Брак родителей Алексея был заключен в год его рождения, а официально расторгнут по достижении школьного возраста его младшим братом, что подтверждает детоцентрический характер отношений в семье.

Коалиция отца Алексея с его матерью против его отца, стабилизируемая этим противостоянием, и замена аутсайдера после его смерти на мать Алексея, приведшая к усилению конфликта матери со свекровью и разводу родителей пациента.

Циркулярное интервью выявило следующее взаимодействие в диаде мать– сын.

Алексей, запирая дверь своей комнаты, часто начинал выть и стучать головой о стену до тех пор, пока мать не врывалась в дверь, а затем он начинал от нее отбиваться, выгоняя и упрекая в попытках вмешательства в его жизнь. Иногда и Алексей начинал от матери требовать объяснения по поводу ее телефонных разговоров или упрекать ее в закрытости, а следом — в своей изолированности от общения и неспособности построить свою жизнь, вызывая этим ответную критику и провоцируя дополнительный сверхконтроль с ее стороны.

174

Впроцессе психотерапии отмечалась тенденция вовлечения психотерапевта

всистемное взаимодействие, с попытками заключения коалиций и делегирования ему ответственности за устройство и будущее семьи. Мать «приносила» все более изощренные по экспрессивности и натурализму рассказы о «сумасшествии» Алексея и пыталась выяснить через психотерапевта содержание мыслей и переживаний сына, а он жаловался психотерапевту на деспотизм матери, преследование и лишение его самостоятельности.

Оба стремились к обсуждению ошибочных, по их мнению, действий психиатров, «предлагая» психотерапевту конкурентную позицию по отношению к ним, что становилось объединяющей и стабилизирующей темой для отношений Алексея и Веры Петровны.

На индивидуальных встречах с обоими участниками симбиотической диады проводилась работа, направленная на изучение возможностей индивидуального функционирования, с расширением горизонтальных отношений в социуме. Применялись техники выстраивания ресурсных историй на основе сбалансированного исследования негативного и позитивного опыта. Существенным компонентом индивидуальных встреч явилось и использование элементов психообразования, без выхода из нейтральной позиции, направленное на увеличение объема знаний клиентов о спектре их возможностей и перспектив.

На семейных встречах исследовалось системное взаимодействие, с последующей позитивной коннотацией симптоматического поведения и использованием психодраматизации для реконструкции привычных паттернов функционирования.

Взаимное стремление к близости и тревога сепарации стали осознанными и нашли «легальное» и структурированное выражение через предписанные им парадоксальные ритуалы.

Более того, ритуализация создала временные, территориальные и ситуативные границы во взаимодействии, увеличив дистанцию в отношениях, способствуя таким образом выстраиванию «горизонтали» каждого.

Врезультате достигнуто снижение напряжения в семье, с более отчетливым обозначением границ в отношениях, что сказалось в повышении социального возраста и снижении уровня психопатологических симптомов у Алексея.

176

40 34

1991 — брак, зарегистрированный в 1991 г. и расторгнутый

в 1998 г.

1998

40 34

— родители с ребенком 13 лет

13

— гиперфункционирующая мать и гипофункциониру-

ющий отец

13

Типы отношений

— сверхблизкие симбиотические

— дистантные

— конфликтные

— эмоциональный разрыв

— близость и конфликт

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ МОРФОМЕТРИЯ ГИППОКАМПА В НОРМЕ И ПРИ РЯДЕ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Н. И. Ананьева, Т. А. Саломатина, Е. В. Андреев, Л. Р. Ахмерова, Р. В. Гребенщикова

1. ВВЕДЕНИЕ

Многие психические и неврологические заболевания, в первую очередь сопровождающиеся нейродегенерацией, по мере прогрессирования проявляются атрофическими изменениями головного мозга [17, 18, 21, 31, 38, 42–44]. При всех этих заболеваниях количественная оценка атрофического процесса является одним из критериев тяжести поражения [20], показателем тяжести процесса [31], биомаркером эффективности лечения [6, 12, 25, 32].

Несмотря на информативность метода магнитно-резонансной томографии (МРТ), связанной с возможностью получения трехмерных изображений, высокой тканевой контрастностью, возможностью получения очень тонких срезов, объем получаемой информации об анатомических структурах головного мозга настолько велик, что визуальный анализ не дает возможности уловить минимальные изменения в размерах и объемах структур головного мозга [12, 24, 26, 32, 35].

И поэтому возникает необходимость прибегать к автоматическим и полуавтоматическим компьютеризированным методам анализа данных для четкого определения минимальных изменений структур мозга [20, 21, 26, 36, 41].

Одним из таких методов, повышающих возможности метода МРТ, является метод воксель-базированной морфометрии, позволяющий количественно оценить изменения размеров структур, в первую очередь уменьшение объема серого, белого вещества — диффузные и локальные изменения мозговых структур, в том числе гиппокампа, его субсегментов и субрегионов [9, 11, 15, 35].

Недостаточная разработанность нормы объемных и линейных размеров структур головного мозга, ответственных за функционирование когнитивной и эмоциональной сферы человека, в первую очередь гиппокампальной формации, приводит к тому, что многие вопросы морфометрии и вариантов строения различных отделов головного мозга при психических заболеваниях до настоящего времени носят противоречивый характер и остаются до конца невыясненными [27, 28, 37]. Поэтому столь актуальным является поиск методов получения и обработки изображений, позволяющих уловить минимальные изменения в размерах и объемах структур головного мозга [39, 40].

2.ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

2.1.Актуальность темы исследования

Внастоящее время в международной литературе широко обсуждается вопрос

озаинтересованности структур лимбической системы, в том числе гиппокампа,

178