5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств

временном отрезке его корреляции с колебаниями психического состояния И.П., возможные в этом случае, предоставляют помогающим специалистам важную информацию. Стационарное наблюдение можно также использовать для изучения вместе с семьей особенностей ее взаимодействия с внешним окружением (соседи по палате, родственники других пациентов, сотрудники среднего и младшего медперсонала).

Это способствует формированию более отчетливого понимания функции симптомов в системе. Правильно построенный контакт с семьей позволяет снизить эмоциональное напряжение, вызываемое предстоящей выпиской из стационара, и заметно сокращает сроки госпитализации.

2. Формулирование психотерапевтического запроса с постепенным его развитием и доработкой начинается уже в процессе присоединения психотерапевта к семье. К этому шагу следует продвигаться с учетом более высокого напряжения у референтного родственника по сравнению с семьями пациентов с невротическими расстройствами. Запрос переводится с манипулятивного уровня (X) на уровни родительского (Y) и супружеского (Z) функционирования [Эйдемиллер, 2008]. Исследование манипулятивного запроса предоставляет диагностическую информацию о структуре внутрисемейного взаимодействия и способах построения отношений со значимыми лицами окружения, а все более зрелый и конструктивный запрос приближает семью к выстраиванию перспективы позитивного будущего.

3.Реконструкция семейных отношений. В начале этого психотерапевтического этапа работа направляется на простраивание психологических границ

идостижение баланса функционирования между членами семьи, что способствует повышению эффективности родительской и супружеской подсистем.

Семья демонстрирует ролевой репертуар, характерный для отношений со значимыми лицами окружения, манипулятивно предлагая психотерапевту роль заботливой и авторитарной фигуры.

Гибкость в построении психотерапевтического контакта с семьей позволяет сохранять нейтральную позицию и границы в психотерапии, избегая как чрезмерной близости, так и разрыва отношений.

4.Завершение психотерапии и отсоединение. Психотерапия завершается по

достижении поставленных целей с учетом возможного развития запроса в процессе психотерапевтической работы, чаще всего по инициативе членов семьи.

Следует отметить необходимость большей активности психотерапевта по сравнению с его позицией в работе с «пограничной» категорией пациентов. Психотерапевт изучает «правила игры», выстраивая линию поведения, отличную от «родительской», но воздерживается от прямой конфронтации с семейным гомеостазом и сохраняет эмоциональную нейтральность. Здесь представляется уместным вспомнить метафору «бинокулярности» [De Shazer, 1981], используемую представителями постклассических системных подходов. Если различия изображений слишком велики, возникнет «двоение», если слишком малы, исчезнет трехмерное восприятие объекта.

160

Манипуляции, организуемые семьей во взаимодействии с перечисленными значимыми лицами социального окружения, представляют собой привычный паттерн построения этих отношений для получения поддержки извне и снижения уровня семейной тревоги.

Семейная система психически больного пациента побуждает специалиста помогающей профессии (психиатра, психолога, социального работника) к ее «спасению» лечением, наставлением, убеждением. Таким образом, семья начинает играть в расширенном социальном окружении ту же роль, что и сам пациент внутри своей семьи, организуя внешнюю социальную поддержку.

На этапе манифестации и обострения психического заболевания важность описанного взаимодействия трудно переоценить. Однако иногда оно закрепляется и становится самоценным, а зачастую и патогенным (провоцируя психогенные обострения процесса и преждевременные регоспитализации), если процесс сепарации семьи с лечащим врачом-психиатром и выписка из стационара оказываются затрудненными в связи с высоким уровнем тревоги у референтного родственника. Основная выявляемая в таких случаях причина этой тревоги — незавершенность психологической сепарации самого родителя идентифицированного пациента и неуверенность референтного родственника в его (ее) родительской компетентности.

Психотерапевт неизбежно становится объектом манипуляций со стороны семейной системы, обратившейся к нему за помощью, знакомясь, таким образом, с их (манипуляций) структурой и особенностями, что при сохранении нейтральной позиции дает ценную диагностическую информацию.

Прояснение отношений между специалистами становится важной частью психотерапевтического процесса. Диада психиатр–психотерапевт способна первой продемонстрировать возможность построения отношений равноправного сотрудничества и разделения сфер ответственности.

Отсутствие при обращении запроса на психотерапевтическую работу у самого пациента-психотика роднит ситуацию с психотерапией семей детей и подростков, которых приводят на консультацию их родители.

Согласно системному подходу человек с окружающей средой представляет собой саморегулирующуюся систему, включающую взаимосвязанные уровни. Проблемы и симптомы понимаются в контексте системной адаптации.

Координация усилий помогающих специалистов различных сфер обеспечивается посредством интеграции подходов, относящихся к разным уровням глобальной системы [Черников, 2001]. Этого позволяет добиться системная модель Д. Н. Оудсхоорна, состоящая из шести уровней. Такой подход обеспечивает стереоскопическое видение ситуации, помогает сформулировать необходимую терапевтическую программу и разграничивает области компетентности разных специалистов.

1. Внешне-социальный уровень. Материальное благосостояние семьи и жилищные условия, занятость членов семьи, отношения с дальними родственни­ ками, друзьями, знакомыми и соседями. Обозначается роль неблагоприятных

162

••младший медицинский персонал;

••другие сотрудники организаций здравоохранения.

При создании команды как функциональной системы ответственность специалиста должна определяться его функциональной ролью. При наличии у сотрудника более широкой квалификации он может реализовать профессиональные навыки и знания в смежных областях на всех этапах ведения случая, только при его обсуждении.

Например, психиатр, имеющий квалификацию психотерапевта, может при обсуждении высказывать свою точку зрения по поводу психологических аспектов случая, но не может прямо вмешиваться в психотерапевтический процесс. В свою очередь, психотерапевт также может сообщать психиатру свое мнение о его лекарственных назначениях, но решения по поводу их коррекции будет принимать только сам психиатр.

Практические рекомендации

1.  Начало психотерапевтической работы на госпитальном этапе лечения оптимизирует психотерапевтическое присоединение, обеспечивая дополнительные возможности исследования паттернов взаимодействия идентифицированного пациента (И. П.) с референтным родственником (Р. Р.) между собой и с внешним окружением (соседи по палате, родственники других пациентов, сотрудники среднего и младшего медперсонала).

2.  В период подготовки к выписке интервалы между сессиями должны быть непродолжительными (не более семи дней), при сочетании семейных сессий с индивидуальными, преимущественно с референтным родственником пациента.

3.  Психотерапевт должен проявлять активность, синтонную интенсивности семейного взаимодействия, при сохранении эмоционально нейтральной позиции.

4.  Постепенное увеличение интервала между встречами на этапах реконструкции и завершения психотерапии способствует мобилизации собственных ресурсов системы.

5.  Постепенное изменение соотношения в психотерапии техник аккомодации и реконструкции с увеличением доли последних на третьем и четвертом, завершающих этапах психотерапии помогает семье в прохождении кризиса сепарации, способствуя ее продвижению к осознанному построению реального будущего, индивидуальных и семейных стратегий совладания со стрессом этого этапа ее жизненного цикла.

6.  В работе с семьями больных шизофренией необходимо сотрудничество специалистов помогающих профессий (психиатров, психотерапевтов, психологов, социальных работников, врачей-интернистов).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Помощь семье при расстройствах шизофренического спектра на основе био­ психосоциального подхода осуществояется в мультидисциплинарной бригаде.

164

Приложение 1

Примеры работы с семьями

Семья Ч.

И. п. — Михаил 26 лет.

Отец внезапно умер в возрасте 55 лет, в 2002 г. Мать 57 лет на пенсии по старости в течение 2 лет.

Диагноз: Параноидная шизофрения. Параноидный синдром. Непрерыв- но-прогредиентное течение.

Наследственность не отягощена. Младший брат старшей сестры. Родился в асфиксии, недоношенным, в ягодичном предлежании.

По характеру мать его описывает как доброго, чувствительного, веселого мальчика. В школу пошел с 7 лет. Учился посредственно. Окончил 9 классов, затем училище, получил специальность газосварщика, автослесаря. В армии не служил в связи с психическим заболеванием.

Считает себя больным с 10 лет, когда после психотравмирующей ситуации (убийство в семье соседей) стал испытывать страх за свою жизнь, «видел» в полу­ мраке силуэты людей, считая, что это убийцы, не спал по ночам. В это время наблюдался у районного психиатра, получал лечение транквилизаторами и ноотропами на протяжении почти 2 лет, что привело к улучшению самочувствия, устранению тревожно-фобических проявлений, восстановлению ночного сна.

В2000 г. (20 лет) без видимых причин появилась тревога, внутреннее напряжение, страх потерять сознание, головные боли, дрожь в руках.

Обследование не выявило соматической патологии. Лечился в психоневрологическом диспансере в течение полутора месяцев сонапаксом и мезапамом, что привело к некоторому улучшению самочувствия, но вскоре после выписки тревога вновь усилилась, появилось ощущение слабости в ногах, стал все реже выходить на улицу.

С 2002 г. (23 года) стал заявлять, что незнакомые люди смотрят на него с любопытством, по-особому, ощущал тревогу в людных местах, дрожь в руках, страх упасть, потеряв сознание. Предпринял попытку самоубийства, нанеся себе самопорезы в области предплечья. Лечился в психиатрической больнице, в которой впервые был выставлен диагноз параноидной шизофрении.

Вдальнейшем госпитализировался ежегодно. Вторая госпитализация с параноидной симптоматикой. Вначале получал психофармакотерапию трифтазином, который из-за выраженности побочных эффектов вскоре был отменен. В последующем использовался рисполепт, а после выписки — рисполепт конста каждые 14 дней в дозировке 37,5 мг.

Неоднократно пытался подрабатывать по специальности сварщика и в качестве подсобного рабочего, но не удерживался на одном рабочем месте более 3–4 мес.

Последнее обострение — с июля 2006 г. Перестал справляться с повседневными обязанностями и нагрузкой на работе. Появились «наплывы и обрывы мыс-

166

Рис. 1. Генограмма семьи Ч.

Психотерапия основывалась на системной гипотезе о морфостатической функции болезни, стабилизирующей симбиотическую диаду мать–сын, сформировавшуюся в результате патологизирующего семейного наследования, при актуальной для данного периода развития семейной системы потребности психологической сепарации Михаила.

Среди реконструктивных техник особенно эффективными оказались:

—анализ ресурсных историй прошлого, в котором мать и сын успешно взаимодействовали, преодолевая взаимную тревогу сепарации (в частности, был восстановлен эпизод с первым опытом самостоятельного плавания, когда мать позволила себе доверять способностям сына, что привело к осваиванию им навыка автономного функционирования

втрудных условиях);

—психодраматизация (техника перемены ролей матери и сына, с воспроизведением паттернов коммуникации, способствующая их взаимопониманию и снижению эмоционального напряжения привычных взаимодействий);

—позитивная коннотация симптома (возвращение семье полученной информации с учетом позитивных намерений каждого в спасении и заботе друг о друге и роли симптомов Михаила, а затем и его матери

вподдержании их сверхблизких отношений);

168