Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 151

нарциссическую оральную фиксацию таких пациентов. Считается, что оптимальная функция терапевта в условиях работы с пограничными пациентами — быть кем-то вроде матери, осуществлять так называемый «холдинг». Интуитивное, эмпатическипонимающее присутствие психотерапевта важнее, чем воспринимаемая как враждебное вмешательство вербальная интерпретация. Такой подход основывается на идее о том, что интуиция матери является «контейнером», который организует рассеянные и фрагментированные примитивные переживания ребенка в момент фрустрации, интегрирует их. Подобным образом, разбросанные, искаженные, патологические элементы переживаний регрессирующего пациента проецируются на аналитика, так что пациент использует терапевта как контейнер для организации тех переживаний, которые он сам по себе не может вынести. Обеспечивая функции защиты и поддержки, аналитик облегчает переход личности от стадии сепарации-индивидуации к автономии.

При экспрессивной форме психодинамической психотерапии подчеркивается необходимость соблюдения основных технических принципов проведения аналитической терапии, которые, однако, требуют определенной коррекции. Традиционная пассивность, раскрывающие техники, «белый экран» и строгая интерпретация — все эти атрибуты классического подхода не годятся для понимания и трансформации проблем пограничного больного. Рекомендуется как можно меньше структурировать собственно психоаналитическую программу, «перекладывая» данную функцию на медицинские, социальные службы, а также на другие психотерапевтические методы. При этом было выдвинуто положение, которое представляется особо актуальным для наркологической практики: экспрессивная психодинамическая психотерапия может, а в ряде случаев и должна начинаться в стационаре, при определенной директивности ее инициирования.

На этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий следует активно вовлекать больных в групповые формы работы. Групповая психотерапия должна быть направлена на: формирование адекватной самооценки и целостной «Я»-концепции, помощь и развитие способности распознавать неадекватные паттерны эмоциональ- но-поведенческого реагирования, раскрытие своих переживаний и их вербализацию, совершенствование навыков контроля за ситуацией, научение строить отношения с другими. К рекомендуемым вариантам проведения групповой психотерапии относятся краткосрочные варианты групповой психотерапии: краткосрочные динамические группы, рассчитанные на 50 часов, групповая когнитивно-поведенческая психотерапия, дискуссионные группы, интегративные варианты психотерапии в группе.

Огромное значение имеет сотрудничество психотерапевта с лечащим врачом больного, осуществляющим детоксикационную и психофармакологическую терапию, а также — с психотерапевтами других модальностей, участвующими в реабилитации. Такое взаимодействие обеспечивает основу терапевтической среды. При переходе к внебольничному этапу психотерапевтической реабилитации рамки лечебного процесса постепенно становятся все более «жесткими», структурированными, приближенными к классическим. Часть больных образует амбулаторные психодинамические группы, часть — может продолжать терапию в пределах индивидуальных встреч, в зависимости от соответствующих показаний. Непреложным условием дальнейшего прохождения психодинамической психотерапии является способность пациента воздерживаться от алкоголя и наркотиков, других форм саморазрушительного поведения.

Этап стабилизации достигнутого эффекта.

При проведении психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий на этапе стабилизации достигнутого эффекта помимо использования методик, обладающих неспецифическим универсальным влиянием на эмоционально-волевую сферу личности и обусловленных логикой психотерапевтического процесса, необходимо включение специальных приемов и техник, имеющих избирательное воздействие на проблемные сферы, специфические для контингента больных.

Психотерапевтические мероприятия этого этапа направлены на подготовку к выписке из стационара и созданию условий для лучшей адаптации в социальной среде. В связи с этим большее значение, наряду с мероприятиями в рамках индивидуальной психотерапевтической программы, приобретают мероприятия профессиональной ориентации и работа по оптимизации семейных отношений пациентов.

Системная семейная психотерапия занимает ведущее место среди прочих видов, практикующих работу с семьями. Отличительной особенностью системно-семейной психотерапии является базирование на теории систем, соответственно, терапевт опирается на системное мышление. Парой семейных психотерапевтов события изучаются в пределах того контекста, в котором они разворачиваются; внимание концентрируется в большей степени на связях и взаимоотношениях, а не на отдельных элементах и их характеристиках. Психотерапевтическая интервенция направлена на создание таких форм взаимодействия внутри системы, которые обеспечили бы ей эффективное функционирование.

При проведении психотерапии в системной модели с зависимыми пациентами предпочтение мы отдаем терапии, сфокусированной на решении, направленной на совместный (пациента и членов его семьи) поиск выхода из сложившейся ситуации. Несколько сессий необходимо выделить для противорецидивной работы, посвященной проработке форм поведения членов семьи, способствующих возврату пациента к употреблению ПАВ. Курс психотерапии в стационаре может состоять из 10-20 сессий.

Мероприятия трудотерапии и профессиональной ориентации.

В основе реабилитационного процесса, который рассматривается одновременно как процесс максимально возможного восстановления личности и как система организационных мероприятий, лежит естественная потребность личности и общества к оптимальному взаимодействию (Казаковцев Б.А. 2009; Кабанов М.М. 1985, 1998; Вой-

тенко Р.М. 2007, 2009 и др.).

Психосоциальная реабилитация включает систематические усилия по трудоустройству и обучению, согласно возрасту и возможностям хронически больных, к которым относят пациентов с зависимостями, для достижения взрослых ролей больного в обществе: полноценной независимой жизни и благосостояния — социального выздоровления (Левина Н Б. с соавт. 2010; Авруцкий Г.Я., Недува А.А. 1988; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б., Сторожакова Я.А. 2008 и др.).

Одной из основных форм социальной реабилитации пациентов наркологического профиля является трудотерапия. В своей работе «Основные вопросы теории и практики лечения трудом в психоневрологических учреждениях» В.Н. Мясищев пишет, что несмотря на большой исторический опыт многолетнего применения трудовой терапии, она не получила еще своего научного обобщения вследствие исключительной сложности тех процессов, которые называются трудовой деятельностью (Мясищев В.Н., 1958). Важность труда как главного результата реабилитации декларирована на

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 153

межгосударственном, государственном уровнях и озвучена в программах общественных организаций самопомощи (Любов Е.Б., Левина Н.Б., 2007). Особенно важно иметь в виду психотерапевтический аспект трудовой терапии с учетом воздействия труда на личность. Терапия производительным трудом воспитывает критическое отношение больного к себе, своим возможностям, сознание необходимости работать в коллективе и быть полезным обществу. Общее глобальное действие трудотерапии на болезненный процесс выражается как в тенденции к редукции психопатологической симптоматики, так и в седативном упорядочивающем влиянии на поведение, и в то же время актива­ ции здоровых личностных установок (Мелехов Д.Е., 1957; Акименко М.А., 1982; Войтенко Р.М., 2009 и др.).

Широко распространенным убеждениям о наибольшей пользе для пациентов занятости в системе различных форм защищенного трудоустройства были противопоставлены данные об их неэффективности в отношении возвращения пациентов к трудовой деятельности на обычных предприятиях. В последние десятилетия во многих странах появилось большое количество исследований, отражающих, что такие формы реабилитационных вмешательств как обучение навыкам, профессиональное консультирование, а также обучение больных самопредъявлению на рынке труда малоэффективны в отношении повышения уровня трудоустройства. Исследования также указывали, что промежуточный этап реабилитации — работа в лечебно-трудовых мастерских

— фактически оказывается замещающим трудоустройством на общих основаниях (Казаковцев Б.А., 2009).

Модель поддерживаемого трудоустройства открыла новые горизонты и существенно изменила направление деятельности служб профессионально-трудовой реабилитации. Суть метода заключалась в том, что пациенты устраивались сразу на работу, в процессе которой инструкторы-наставники обучали их профессиональным навыкам, помогали освоиться на рабочем месте, вели их и защищали их права. Это рассматривалось как «переходное» трудоустройство, которое должно перерастать в постоянную работу при достижении стабильности. В США метод поддерживаемого трудоустройства стал официальной услугой федеральной программы и программы, финансируемой штатами, рассчитанной на 18 месяцев с начала трудоустройства, хотя предполагалась также в дальнейшем постоянная поддержка со стороны общественных или некоммерческих организаций (Казаковцев Б.А., 2009).

Существует два подхода к поиску работы для пациентов: система консультирования и так называемые программы трудовых клубов. В консультативную систему пациент обращается либо самостоятельно, либо направляется работником психиатрической или наркологической службы. Консультативное агентство осуществляет оценку мотивации пациента, его интересов, возможностей и ограничений, находит работу либо курсы обучения и гарантирует определенную должность. Трудовые клубы используют альтернативный подход. Пациенты обучаются навыкам поиска работы (как заполнить резюме, анкету, как пользоваться для поиска работы телефоном, как соответственно выглядеть, как проходить собеседование и т.п.), которую ищут самостоятельно. Однако успешное нахождение работы не является завершающим этапом. Чрезвычайно важной для пациентов является возможность удержаться на новом месте службы. Работающим пациентам необходимы периодические (ежемесячные, еженедельные или даже ежедневные) контакты со специалистом по трудовой реабилитации для решения возникающих проблем.

Недостатки программы — это превратности и ненадежность трудоустройства, которые для большинства людей являются источником стресса и беспокойства, что, по-

мимо непосредственного дискомфорта, может привести к физическим и психическим проблемам со здоровьем. Службы профессиональной реабилитации, не обеспечивают долгосрочных заработков для лиц с психическими и физическими недостатками (Казаковцев Б.А., 2009).

III. Период (комплекс) профилактических постреабилитационных мероприятий

На данном этапе возможно использование индивидуальной и групповой форм психотерапии и их сочетания с курсами семейной психотерапии при переживании семейных кризисов пациента с зависимостями. Оптимальной формой работы групповой психотерапии является открытая амбулаторная группа.

Для пограничных и зависимых пациентов оптимальной формой коррекции является психотерапия, организованная по принципам поддерживающей (суппортивной) психотерапии. Такая терапия является, по сути, вспомогательным средством в рамках послегоспитальной амбулаторной реабилитации. Она проводится не чаще одного раза в неделю и активно использует в своих технических приемах неаналитические элементы: внушение, отреагирование, катарсис, манипуляцию. Основные психоаналитические техники (нейтральность терапевта, интерпретации, проработка переносов и сопротивления) применяются крайне выборочно, несистематично и «в последнюю очередь».

На этом этапе становится актуальным применение гуманистических и экзистенциальных подходов при проведении длительной поддерживающей психотерапии. В гуманистической модели способность терапевта создать обстановку полной безопасности для личности пациента является основным лечебным средством. Создание такой обстановки достигается недирективной позицией и эмпатической реакцией психотерапевта. Триада Роджерса состоит в безусловном принятии пациента, эмпатии, конгруэнтности переживаний и поведения психотерапевта. Психотерапевт в этом случае считает, что если создать соответствующие благоприятные условия, то пациент естественным образом сам будет изменяться, развиваться как личность в нужном направлении, что повлечет за собой и редукцию симптоматики.

Понятие эмпатии признано также в психоаналитической и в поведенческой психотерапии, где отмечается важность эмоциональной взаимосвязи психотерапевта и пациента. Важнейшие принципы современной, так называемой позитивной психотерапии также находятся в рамках гуманистического подхода, провозглашающего уникальность человеческой личности и направленность психотерапии на помощь пациенту в становлении себя как самоактуализирующейся личности, в «актуализации потенциального», т.е. в раскрытии ресурсов и потенциала человека.

Необходимо обратить также внимание на возможности, которые дает в работе с наркологическими больными базисный для клиент-центрированных методов психотерапии принцип «здесь и сейчас», лишающий пациентов возможности уходить от проработки актуальной ситуации и эксплуатировать присущий им патологический защитный механизм отрицания.

Опытпоказывает,чтобуквальноеприменениепринциповгуманистическойпсихотерапии по С.R. Rоgегs, а также духовно-ориентированных методов в их традиционном на Западе виде приводит у больных с зависимостью от ПАВ к ряду проблем. Наиболее спорной является возможность недирективного подхода в работе с этими пациентами. Многие авторы указывают на то, что психотерапевт в группах с больными алкоголиз-

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 155

мом и наркоманиями должен быть более активен и директивен, с четким модулированием своих эмоций и рефлексией. Подчеркивается, что полностью недирективное поведение ведущего в группе наркологических больных немыслимо.

Таким образом, наличие мощного терапевтического потенциала гуманистического подхода в отношении больных зависимостью от ПАВ сочетается с трудностями его последовательной реализации, обусловленными клиническими особенностями этих больных. Разрешение данного противоречия возможно в рамках другой основной тенденции современного развития клинической психотерапии зависимостей, а именно

— тенденции к интеграции различных школ, подходов и направлений. Только при использовании клинической модели становится возможным применение гуманистических принципов психотерапии, создающих для больных зависимостями значительные реабилитационные перспективы, но непригодных для реализации в «чистом», изолированном виде.

ГЛАВА 3. ПСИХОДИАГНОСТИКА В НАРКОЛОГИИ

В условиях клинической практики психодиагностика выполняет разнообразные задачи, в числе которых оценка и измерение клинических и психологических переменных, классификация и систематизация клинико-психологических данных, клиникопсихологический прогноз, выявление мишеней и детерминант психотерапии, выбор вида и метода психокоррекционного вмешательства и т.д.

Традиционно в общей психодиагностике выделяют 2 различных подхода — номотетический и идеографический. В рамках номотетического подхода основная диагностическая направленность состоит в стандартизированном измерении психологических свойств у испытуемого. Сущность номотетического подхода в клинике заключается в том, чтобы на основании полученной информации отнести испытуемого к определенной группе с заранее известными психологическими характеристиками. В противоположность номотетическому, идеографический подход уделяет внимание не групповым, а уникальным, присущим только данному субъекту особенностям. В практической работе оптимальным является использование обоих подходов.

Задачи экспериментально-психологического обследования в наркологической клинике, несмотря на всю свою специфику, имеют определенные пресечения с задачами клинической психодиагностики в целом. В наркологической клинике к задачам психодиагностики относятся:

—изучение характеристик отдельных психических функции (память, внимание, мышление), в том числе в динамике;

—комплексное изучение интеллектуально-мнестической сферы;

—изучение характеристик аффективной сферы, в том числе в контексте употребления и отказа от психоактивных веществ (ПАВ);

—изучение личности и личностного пространства, в том числе исследование внутренней картины болезни и ожидаемых ее последствий, отношения пациента к болезни, лечению, референтному окружению, к своей профессии, к ситуации на работе и к личной ситуации, определение зоны конфликтных переживаний, способов разрешения конфликтов и механизмов психологической компенсации и т.д;

—изучение характера употребления ПАВ, мотивации употребления ПАВ и мотивации отказа от ПАВ.

Конкретные задачи психодиагностики определяются с учетом целей исследования, которые ставится, как правило, при непосредственном участии врача психиат- ра-нарколога или врача-психотерапевта, а также актуального психического состояния больного, его возраста, интеллектуального (образовательного) статуса и других характеристик.

Результаты психодиагностического исследования в наркологической практике используются в дифференциальной клинической диагностике, определении психотерапевтических мишеней, прогнозе заболевания, клинической динамической оценке пациента (диспансерное наблюдение), оценке эффективности проводимой психотерапии, планировании и осуществлении лечебно-реабилитационных мероприятий.

При подборе и дальнейшем использовании психодиагностического инструмента рекомендуется учитывать: а) соответствие измеряемой переменной исследуемой целевой группе; б) простоту и доступность инструмента оценки, наличие четких инструкций по применению — как для пациентов (если это инструмент для самооценки), так и для специалистов, в) хорошие психометрические свойства теста — надежность, достоверность и чувствительность к изменениям.

В некоторых случаях (например, при оценке влечения к ПАВ), рекомендуется использовать несколько инструментов параллельно в сочетании с информацией из других источников — это позволит повысить достоверность полученной информации относительно обследуемого лица или достигнутых изменений. Опора на клинико-психологи- ческие методы или введение дополнительных методов экспериментально-психологи- ческого исследования (например, исследование мотивации к лечению, исследование степени осознания психологических конфликтов, исследование системы значимых отношений и т.д.) позволит оценить особенности пациента многомерно, более полно описать личностные и мотивационные противоречия, оценит объективную (истинную?) внутреннюю картину болезни (ВКБ) пациента.

Результаты исследования должны быть описаны и предоставлены заказчику психодиагностического исследования (врачу, пациенту, родственникам), не нарушая этическую сторону взаимодействия. Предоставленные результаты должны быть понятны заказчикам — от пациентов и членов их семей до специалистов. Иными словами, результаты оценки должны быть такими, чтобы их можно было легко обработать и истолковать. Например, в случае предоставления информации пациенту или членам его семьи, результаты исследования должны быть описаны общепсихологическим языком, без специфических терминов, иметь рекомендации и оказывать психокоррекционное влияние.

Как при проведении клинической оценки, так и комплексного эксперименталь- но-психологического исследования, следует учитывать мнение пациента, его субъективное впечатление от участия в психодиагностическом исследовании. Такой подход позволяет дополнительно оценить достоверность полученной информации в контексте психологического состояния и состояния здоровья пациента.

Отдельно стоит отметить тот факт, что психодиагностическое обследование в наркологии само по себе несет психокоррекционную нагрузку. В зависимости от психологической атмосферы во время его проведения и подачи результатов, оно может существенным образом влиять на мотивацию пациента к лечению, реабилитации, обращению за специализированной наркологической помощью в целом, принятие решения об участии в психотерапии или программах реабилитации.

Методы, используемые при работе с наркологическими пациентами, можно разделить на следующие группы:

—патопсихологические методы;

—клинико-психологические методы;

—методы оценки отдельных аспектов употребления ПАВ;

—комплексные клинические методы оценки зависимости от ПАВ.

Первые две группы методов являются традиционными для отечественной клинической практики, используются также в психиатрии и неврологии и не являются специфичными для наркологии.

Две последние группы методов являются в отечественной наркологии относительно новыми. Большое количество инструментов оценки, используемых в рамках этих методов, разработано за рубежом и применительно к использованию в России для многих из них остается открытым вопрос качественной адаптации.

Далее описаны некоторые психодиагностические и психометрические методы, разработанные в области наркологии, и приведены экспериментально-психологичес- кие методики общей психодиагностики, полезные для использования в наркологической клинике.

Следует подчеркнуть, что приведенные ниже инструменты исследования лишь дополняют основной клинико-психопатологический метод исследования наркологических больных. Их использование является удобным, достаточно простым в применении и способно существенно расширить объективную клиническую картину аддиктивной патологии.

Наркологические инструменты: тестопросники, клинико-психометрические шкалы и структурированные интервью

Внастоящее время в мире существует большое количество инструментов оценки, применяемых как в научно-исследовательской, так и в практической работе с зависимыми. К примеру, в США Национальный институт исследований злоупотребления алкоголем и алкоголизма (NIAAA) одобряет использование 89 тестовых методик для работы с наркологическими пациентами. Европейский центр мониторинга употребления наркотиков и наркомании (EMCDDA) приводит данные о 250 инструментах для наркологической практики.

Взависимости от области применения и поставленных задач, специализированные наркологические психодиагностические инструменты можно разделить следующим образом:

1. Инструменты для наркологического скрининга.

2. Инструменты для комплексной наркологической оценки.

3. Инструменты для оценки отдельных характеристик аддиктивной патологии.

4. Общие психодиагностические инструменты, применяемые в наркологии.

5. Психодиагностика в психотерапии пациентов с зависимостями.

Наркологический скрининг

Наркологический скрининг — это методы краткого и быстрого выявления лиц, предположительно употребляющих ПАВ с риском для собственного здоровья. Для наркологического скрининга могут использоваться как психометрические методы (тест-опросники), так и лабораторные (анализ биологического материала).

Корректность поведения и профессионализм специалиста, проводящего наркологический скрининг с помощью тест-опросников, во многом определяет достоверность полученной информации. Неотъемлемой частью является предварительное получение добровольного согласия на участие в скрининге и предоставление информации о характере употребления ПАВ, разъяснение специалистом целей и задач скрининга, а также путей использования полученной информации.

Опросник CAGE. Наиболее часто наркологический скрининг используется для выявления лиц, употребляющих алкоголь на опасном для здоровья уровне. В США одним из широко используемых скрининг-тестов является опросник CAGE (Ewing J.A., 1984). Название опросника состоит из первых букв ключевых слов составляющих его вопросов (Cut, Annoyed, Guilty, Eye-opener). Обширный опыт использования опросника CAGE в качестве инструмента наркологического скрининга показал его чувствительность и диагностическую ценность наряду с простотой использования и легкостью проведения.