5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Nazyrov_R_K_Klinicheskaya_narkologia

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 141

тенических, интеллектуально-мнестических и др. расстройств. Продолжительность и динамика этих расстройств во многом зависит от уровня реабилитационного потенциала больных (УРП). УРП наркологических больных — это многофакторная клиническая, психологическая и социальная диагностика, а также прогностическая оценка способностей и возможностей больных на продолжительные ремиссии, выздоровление, реадаптацию и возвращение к общественно полезной деятельности. Она базируется на объективных данных о наследственности, преморбиде, соматическом состоянии, виде, тяжести и последствиях наркологического заболевания, особенностях личностного развития и социальном статусе больных. УРП также объединяет индивидуальные когнитивные, эмоциональные, мотивационные, коммуникативные, морально-этичес- кие особенности и уровень личностного и социального развития, а также ценностную ориентацию больных. В практическом отношении — это терапевтическая и медикосоциальная перспектива. Составляющие УРП имеют разную степень выраженности и дают основание дифференцировать больных по трем клинически очерченным группам: больные с высоким, средним и низким уровнями УРП. Стандартизированная диагностика уровня УРП позволяет оценить состояние каждого больного на входе в программу реабилитации и проследить динамику его состояния вплоть до ее завершения.

Продолжительность адаптационного этапа реабилитации — до 2-х недель при высоком УРП и до 4-6 недель — при среднем и низком УРП.

На адаптационном этапе усилия реабилитационной бригады направлены на приобщение больных к условиям кризисной лечебно-реабилитационной психотерапевтической среды патерналисткого типа и режиму работы амбулатории или стационара, вовлечение их в реабилитационную программу, максимально возможное физическое и психическое восстановление. Как правило, адаптационный этап завершается улучшением физического и психического состояния больных, появлением формальных признаков нормативного поведения. Устанавливаются психотерапевтические и доверительные отношения с родственниками больных и формируются группы для оказания психотерапевтической и психокоррекционной помощи. Дальнейшая динамика восстановления определяется уровнем реабилитационного потенциала пациентов. У больных с высоким УРП относительно быстро восстанавливается критическое отношение к болезненной зависимости от ПАВ и во многом нормализуются этические поведенческие функции. Возвращается понимание личностных и социальных проблем, обусловленных продолжительным злоупотреблением ПАВ и ответственность за их решение. У больных со средним и низким УРП восстановительные процессы характеризуются неустойчивостью, остается высокая вероятность рецидивов влечения к ПАВ, эмоциональных и поведенческих девиаций.

Продолжительность интеграционного этапа для больных с высоким УРП — 1-1,5 месяца, для больных со средним и низким УРП — 2-2,5 месяца.

На интеграционном этапе реабилитации продолжается реализация комплекса мероприятий, восстанавливающих физическое и психическое состояние больных, улучшающих их коммуникативные возможности и нормализирующих семейные отношения. Психотерапевтическая работа направлена на обучение (научение) способам и приемам решения личностных проблем, умению противостоять болезни и стрессовым ситуациям, ведущим к срывам и рецидивам заболевания. Психотерапевтическая работа осуществляется в условиях лечебно-реабилитационной психотерапевтической среды, которая начинает моделировать партнерские отношения. Довольно часто на этом этапе у больных с высоким УРП (7%) и у больных со средним и низким УРП (20%) наступают состояния выраженной дезадаптации, когда они перестают преодолевать

относительно несложные жизненные трудности — отказываются от учебы, работы, семейных обязанностей, возникают поведенческие расстройства и пр.

Продолжительность лечебно-реабилитационной, в том числе и психотерапевтической помощи на стабилизационном этапе — от 6 месяцев до 2 лет (в зависимости от УРП и стабилизации ремиссии). Стабилизационный этап реабилитации направлен на закрепление достигнутых результатов предыдущих этапов. Используется комплекс медицинских, психотерапевтических и социальных мероприятий, обеспечивающих постепенный переход пациентов на самостоятельное функционирование. На этом этапе вновь изменяется специфика лечебно-реабилитационной психотерапевтической среды, которая в большей степени направлена на освоение автономного существования и максимально-возможную ресоциализацию наркологических пациентов.

Третий период реабилитации (комплекс профилактических постреабилитационных мероприятий) направлен на реализацию системы психотерапевтической и социальной поддержки в условиях амбулатории. Продолжительность этого периода определяется состоянием наркологических больных и особенностями их социальной адаптации, но не должна быть меньше одного года. Координатором противорецидивной программы является врач-психотерапевт, медицинский психолог или социальный специалист.

Этапность психодиагностической и психотерапевтической работы

Таблица 2.

Психодиагностическая и психотерапевтическая работа на различных этапах лечебнореабилитационного процесса

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 143

Следует отметить, что существует достаточно большой индивидуальный разброс в соотношении длительности различных этапов. Одни больные надолго задерживаются на этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий, поскольку не удается добиться улучшения или компенсации психических нарушений. У других затягивается этап стабилизации в связи с отсутствием уверенности в прочности достигнутого эффекта. Нередко возвращение к уже пройденному этапу, связанное с дезадаптацией, с психогенными декомпенсациями состояния, а также с ошибочным выводом об окончании данного этапа и возможности перехода к следующему, что может быть обусловлено установочным поведением больного.

В связи с вышесказанным во время этапа стабилизации достигнутого эффекта динамическое патопсихологическое и нейропсихологическое исследования необходимы для верификации клинических решений об изменении тактики психофармакотерапии

иправомерности перехода к следующему этапу.

Кмоменту перехода в организации лечебно-реабилитационного процесса (ЛРП) на этап поддерживающей, профилактической терапии большинство больных проходят полный курс одного из видов психотерапевтических мероприятий, возникает необходимость оценки их эффективности.

Реализация трех основных периодов и трех этапов ЛРП возможна только в том случае, если будут созданы необходимые условия и выстроена лечебно-реабилитаци- онная программа. Прежде всего имеется в виду организация лечебно-реабилитацион- ной психотерапевтической среды в стационаре/амбулатории наркологического учреждения, в семьях больных, по месту работы или учебы, а также поэтапное осуществление взаимосвязанных медицинских, психолого-психотерапевтических и социальных компонентов и технологий ЛРП.

Системный подход к решению задач реабилитации предполагает также внедрение в практику основных реабилитационных технологий, создающих условия, предпосылки, основания, благодаря которым восстанавливается больной — его физические, психические и духовные ресурсы переходят из сферы возможного восстановления в сферу реального. К ним относятся организационные, диагностические, терапевтические, психотерапевтические и другие технологии. Перечень лечебно-реабилитационных технологий представлен в таблице 3.

Таблица 3.

Основные технологии ЛРП

I. Организационные 1. Создание реабилитационного учреждения и определение функциональных (производственных) обязанностей его сотрудников.

2.Создание реабилитационной среды.

3.Внедрение в практику психотерапии, периодов и этапов реабилитации.

4.Организация реабилитационной бригады (команды).

5.Командообразование сотрудников и персонала.

6.Профилактика сгорания.

7.Мероприятия оценки и поддержки технологих модулей.

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 145

II.Диагностические 1. Психиатрическое обследование.

2.Соматическое обследование.

3.Биохимическое, нейрохимическое, электрофизиологическое, биофизическое, молекулярно-генетическое обследование.

4.Психотерапеватическая диагностика и построение психотерапевтической гипотезы.

5.Психологическое обследование (тестирование, ретестирование, проверка ретестовой надежности).

6.Социологическое обследование.

Каждая из обозначенных технологий представляет собой сложную подсистему и имеет специальное психотерапевтическое содержание.

Психотерапевтические мероприятий основных периодов (комплексов) лечебно-реабилитационной программы

I. Предреабилитационный период (комплекс) лечебно-реабилитационной программы

Основной формой работы на предреабилитационном этапе является создание психотерапевтического контакта, проведение мотивационной интервенции к последующим этапам лечебно-реабилитационной программы в форме мотивационного интервью или комплаенс-психотерапия. Суть мотивационного интервьюирования впервые была описана Вильямом Миллером в журнале «Поведенческая психотерапия» в1983 году. Основные положения метода более детально были описаны В. Миллером и С. Роллником в 1991 году. Мотивационное интервью может одинаково успешно применяться и как самостоятельный метод, и как подготовка или дополнение к другим методам помощи или терапии. Более подробно принципы и техника проведения мотивационного интервью изложены в главе о частных методах.

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 147

Создание психотерапевтического контакта в ряде случаев сопровождается проявлением скрытых кризисных переживаний, что предполагает проведение кризисной психотерапии (как минимум кризисная поддержка) с созданием временного контракта на проработку более глубоких кризисных переживаний на отдаленных этапах ЛРП.

Мативационная интервенция и кризисная поддержка может быть реализована и при обращении пациента на процедуры детоксикация и купирования абстинентного состояния, том числе фрагментарно при повторных ургентных обращениях пациента и его родственников.

II. Основной период (комплекс) лечебнореабилитационного процесса.

Адаптационно-диагностический этап.

Преимущественной формой работы на адаптационно-диагностическом этапе является определение показаний к психотерапии, формирование психотерапевтического контакта и заключение психотерапевтического контракта. Результатом становится разработка индивидуальной психотерапевтической программы, которую осуществляет врач-психотерапевт в тесном контакте со специалистами полипрофессиональной бригады. Медицинский (клинический) психолог по согласованию с врачом-психоте- рапевтом начинает программу психологической интервенции, направленной на эмоциональную поддержку и внимание к переживаниям пациента; повышение психологической компетентности; повышение ответственности пациента и выработку готовности к решению имеющих место проблем и тех, которые могут возникнуть в процессе лечения.

Психотерапия должна включать: установление контакта; предоставление возможности «выговориться», предоставление эмоциональной поддержки и информации о позитивных аспектах его проблемной ситуации; совместную с пациентом переформулировку проблемы; заключение психотерапевтического контракта (обсуждение организационных аспектов и доли ответственности пациента и консультанта, выявление и коррекция нереалистичных ожиданий пациента), определение глубины вмешательства и типологии способов возможных решений проблем, закрепление мотивации, завершение консультирования (ориентированного в целом на повышение мотивации к патогенетическому лечению и психотерапии) с предоставлением пациенту права повторного обращения. Такую программу удается реализовать в течение одной встречи, продолжающейся 2-3 часа, или в курсе из 2-5-и встреч по часу с интервалами от одного дня до недели. Методика заключения контракта описана в инструментальной части издания.

Уже на адаптационно-диагностическом этапе адекватной формой психотерапевтической работы является реализации индивидуальной психотерапевтической программы, включающей проведение индивидуальной психотерапии, которая дополняется другими ее компонентами — тренингами социальной компетентности, тренингами с привлечением телесно-ориентированных психотехник, арт-терапии, дискуссионных психотерапевтических групп и групп рациональной психотерапии, психообразовательных мероприятий, а также клинических ролевых игр и мероприятий терапии занятостью. В ходе проведения этих мероприятий специалистом решаются следующие задачи: информирование пациента о зависимости в условиях межличностного взаимо-

действия, повышение чувствительности к себе, к другому человеку, выработка умения понять и передать свое эмоциональное состояние и «войти» в эмоциональное состояние другого, активизация и создания «деятельностного» стереотипа с постепенной актуализацией личностных ресурсов, воли и снижение тревоги перед предстоящей программой реабилитации.

Параллельно с врачом-психотерапевтом в индивидуальной психотерапевтической программе принимают участие медицинские психологи, социальные специалисты, коррекционные педагоги, прошедшие специальную подготовку. В качестве клиентов идентифицируются пациенты, предъявляющие проблемы экзистенциального кризиса, межличностных конфликтов, семейных затруднений или профессионального выбора. В любом случае клиент воспринимается консультантом как дееспособный субъект, ответственный за решение своей проблемы. В этом основное отличие психологического консультирования от психотерапии. От так называемой «дружеской беседы» консультирование отличается нейтральной позицией консультанта.

Очень важно сотрудничество и разделение ответственности между участниками лечебно-реабилитационной бригады. Особая роль здесь принадлежит врачу-нарколо- гу, который на этих этапах работы должен выполнить функцию специалиста, который

втом числе управляет режимом и их ограничениями, принимая таким образом на себя роль человека, который прямым или косвенным образом лишает пациента свободы. Это предоставляет врачу-психотерапевту возможность для создания психотерапевтического контакта: «уж если Вы все равно не можете уйти домой, может быть, есть смысл заняться психотерапией?» Смешение ролей врача психиатра-нарколога с ролью врачапсихотерапевта препятствует психотерапевтическим мероприятиям, потому что тогда пациент, с одной стороны, не будет больше доверять наркологу («основному преследователю»), в том числе из-за актуализации малоосознаваемых психологических игр со скрытыми трансакциями, а с другой стороны, уверенность в возможности врачапсихотерапевта повлиять на режим будет приводить к имитационным формам участия

впсихотерапии и других психосоциальных мероприятиях. В результате ни с одним из специалистов не будет сформирован продуктивный психотерапевтический контакт. По нашим наблюдениям — это одна из самых частых причин снижения эффективности психотерапевтических и реабилитационных мероприятий.

Тренинг социальных навыков (социально-поведенческий тренинг) представляет собой структурированную обучающую программу, формирующую навыки социального поведения, которые необходимы для создания определенной сети социальных контактов и уменьшения стресса как следствия интерперсональных конфликтов и неудач. «Мишенями» воздействия на тренинговых занятиях становятся дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении повседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение.

Кроме уже описанных мероприятий, на адаптационно-диагностическом этапе возможно включение пациентов в группы рациональной дискуссионной психотерапии.

Значительное место на этом этапе занимает психообразование, которое призвано восполнить у пациента пробелы в понимании причин и сущности болезни, роли биологических, психологических и социальных факторов, разъяснить пациенту сущность проводимой ЛРП и перспективы выздоровления.

Психообразовательные мероприятия по содержанию и существу могут принимать разные организационные формы. Они проводятся в форме индивидуальной работы с пациентами и групповой. Индивидуальная работа менее экономична и эффективна в сравнении с групповой, но эти две формы вполне сочетаемы. Психообразование жела-

Глава 2. Клинико-психотерапевтической подход к пониманию болезней зависимости и их психотерапии 149

тельно в дискуссионной групповой форме, поскольку групповые занятия не включают лекций и монологов, а приобретают черты дискуссии и также способтвуют развитию коммуникативных навыков.

Клинические ролевые игры. В методиках психотерапии обычно мало внимания уделяется описанию непосредственных техник исполнения. Они выгодно отличаются от психодрамы, в которой технической стороне терапии уделяется большее внимание, чем сложному теоретическому толкованию действий и переживаний пациентов. Наркологические больные не имеют такой терапевтической мотивации, как больные с невротическими расстройствами, и нуждаются в регламентированных формах психодрамы с фиксированными сценариями. Клинические ролевые игры являются одной из форм психодрамы наравне с социодрамой и ролевым тренингом.

Этап интегративный (интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий)

При установлении показаний к психотерапии начинается реализация индивидуальной психотерапевтической программы. Программа реализуется в индивидуальной

игрупповой, а при возможности и по показаниям, в семейно-супружеской формах психотерапии.

Вкачестве основных методов индивидуальной психотерапии могут применяться краткосрочные варианты психодинамической психотерапии, когнитивно-поведенчес- кой психотерапии, показанные в случае диагностики глубинных, вытесненных интрапсихических конфликтов, особенно обусловленных дисгармоничным воспитанием

иформированием личности пациента в условиях патологической семейной ситуации в детстве. Продолжительность краткосрочной динамической психотерапии составляет от 25 до 50 часовых занятий с частотой 2–3 раза в неделю, когнитивно-поведенческой психотерапии — 15–30 часовых занятий с частотой 2–3 в неделю.

Однако для некоторых пациентов на этом этапе наиболее показаны методы классической поведенческой психотерапии, целью которой является приобретение пациентом так называемого коррективного опыта научения, который предполагает приобретение новых умений совладания, повышение коммуникативной компетентности, преодоление дезадаптивных стереотипов зависимого поведения.

Когнитивная и поведенческая психотерапия.

Поведенческая психотерапия больных с зависимостью от ПАВ представляет собой процесс направленного формирования желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории научения. Некоторые элементы бихевиористического характера, безусловно, включают в себя методики суггестивно-аверсивной терапии, однако классический метод опирается на более системный подход к воздействию на психопатологическую симптоматику. В отличие от аверсивных процедур, использующих стимуляцию субъективно тягостных, негативных ощущений, связанных с патологическим поведением, в поведенческой терапии в большинстве случаев применяется положительное подкрепление каждого шага больного в нужном направлении, что приводит к возрастанию реалистичности его поведения. Установление больными четких причин- но-следственных связей между собственным поведением и поведением окружающих способствует снижению внутренней конфликтности и возрастанию активности. Тем не менее, условно можно выделить два подвида такой психотерапии, первый из которых преимущественно выступает как симптоматический, второй — рассматривает

психопатологические феномены в широком контексте понятия зависимого поведения, включая социальные аспекты.

К первому следует отнести известный метод «политики жетонов». Описано применение жетонной системы при стационарном лечении героиновых наркоманов. Проходящие стационарное лечение пациенты «зарабатывают» баллы как условное подкрепление за желательное поведение. Согласно правилам, для выписки необходимо набрать определенное количество баллов. Учитываются все виды активности пациентов и стимулируются те формы поведения, которые способствуют выздоровлению.

Очевидно, что хотя данные меры и приводят к изменениям в поведении пациентов, их эффект нестоек и ограничивается периодом актуальности положительных и отрицательных стимулов. Если используются многосторонние стимулы, которые можно контролировать, изменять и использовать относительно долго, то результаты могут оказаться более стойкими.

Наиболее актуальным и интенсивно развивающимся направлением поведенческой терапии зависимостей является когнитивная психотерапия, целью которой явля-

ется когнитивное реструктурирование психики пациента.

Общие принципы когнитивной психотерапии заключаются в том, чтобы, учитывая особенности познавательной деятельности больного, облегчать усвоение им информации. Следует стремиться к отсутствию отвлекающих факторов, к интенсивной, отчетливой подаче небольшой по объему информации, упрощать, конкретизировать, структурировать высказывания, повышать их наглядность, по возможности повторять и уточнять их, избегая абстрактных формулировок.

Позиция терапевта — охватывая хаотичную когнитивную структуру больного, объясняя ее, снабжать больного образцами адекватного когнитивного функционирования, которыми тот может в дальнейшем пользоваться самостоятельно.

Когнитивно-поведенческая психотерапия к настоящему времени зарекомендовала себя в качестве одного из основных методов, имеющих противорецидивную направленность, поскольку способствует овладению навыками, расширяющими адаптационные возможности пациентов. Во многих исследованиях подчеркивается необходимость сочетания поведенческого тренинга и когнитивной терапии с другими видами психотерапии и с фармакотерапией. Это создает предпосылки для преодоления недостатков данного подхода, выраженных наиболее ярко, пожалуй, в тренинге социальных навыков. Речь идет о неоправданности патерналистической позиции при работе с больными c зависимостью от ПАВ, о скептической оценке изолированного применения поведенческих методов как манипулятивных и поверхностных, о невозможности найти общие социальные способы решения индивидуальных проблем.

При активной установке больных на лечение и сотрудничество возможно применение в качестве основных и других методов психотерапии, акцент в которых предполагает более активное участие самого пациента в терапевтическом процессе.

Психодинамическая психотерапия

Согласно психодинамической концепции, большая часть зависимостей имеет защитную и адаптивную функции.

Многие параметры зависимого пациента затрудняют психодинамическую терапию, но не служат абсолютным противопоказанием к применению инсайт-ориентиро- ванных методов. Посредством определенных изменений собственно психоаналитической техники были созданы особые формы психодинамической психотерапии, направленные на разрешение наиболее ранних конфликтов «покинутости», сопровождающих