5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Nazyrov_R_K_Klinicheskaya_narkologia

лии; 8. Причащение пациентов, готовившихсяхся к этому Таинству (из официальной церковной переписки духовника создателей метода с церковноначалием Московского Патриархата и приходом Антиохийского Патриархата в Калифорнии (США), опубликованной во втором выпуске сборника «Исцеление словом» (1995).

Собственно к врачебному сеансу относятся только первые два названных этапа с прибавлением доврачебного приема при обращении страждущего пациента за помощью. Они являются психотерапевтически самодостаточными для первичной эффективной помощи, но также подготавливают пациентов к прохождению «узкого пути» для получения целительной помощи от Врачевателя душ, Господа Иисуса Христа. Духовная поврежденность врачуется духовными средствами. Можно внерелигиозно психологически оценить это как способствование к выходу в трансцендентное, к месту обретения смысла жизненной позиции; прагматически — как указание на необходимость и возможность духовной реабилитации. «Экскурс субъекта в его специфическое становление и будущее в конечном итоге делают процесс выздоровления, то есть изменение в поведении и переживаниях, в фантазиях, да и во всей личности. Это понимание собственной субъективности имеет культурную специфику» (Альфред Притц, Хайнц Тойфельхарт, 1999).

Психотерапевт занимает открытую позицию, он не скрывает своих религиозных убеждений, но элементы катехизации при коммуникации с группой или с персональным пациентом не носят характера прозелитизма, проповедь спасения созвучна учению об исцелении. Верующий врач демонстрирует действенный опыт православной психотерапии, объясняя что данное заболевание и его клиническая картина коррелируют с понятиями церковной антропологии и аскетики, что невидимая брань со страстями и их последствиями является психотерапией по определению, заботой о душевном здоровье человека и путем ко спасению. Веками проверенный путь подвижников сопряжен с духовными ориентирами, с личностной установкой вставших на этот путь; пациентивная позиция, укоренившаяся в коммуникационной диаде «врач-больной», оправдана только перед Богом, завет с Которым имеет характер долженствования, т. е. соучастия душевно-духовных сил, а именно, в личном искреннем покаянии (греческое слово «метанойа», переводимое как покаяние, буквально значит «перемена ума», а не раскаяние или сожаление).

В методе ДОП ЦЗ учитываются не только различные стадии и формы заболевания, но и уровень духовного роста пациентов, чтобы слово врача могло быть воспринято каждым по мере его жизненного опыта и мировоззрения, но спектр возможных интерпретаций услышанного больным на беседе сохранял положительный потенциал «выгодного предложения» врача быть здоровым. Вероисповедного ценза для пришедших на лечение по данному методу не существует, церковную часть лечения проходят только считающие себя православными и только по собственному желанию. Инославные, а также атеисты и агностики, болезнуя и желая выздоровления, благодаря обыденному языку психотерапевта проявляют толерантность к церковно-религиозной интерпретации своего состояния и пути к его трансформации через обращение к Божьей помощи, они дают целебный зарок в первую очередь перед собственной совестью и, наконец, лечащим врачом. Было бы неубедительно аргументировать это, по Тертуллиану, той мыслью, что каждая душа по природе христианка; как показывает опыт, здесь нередко играет роль житейская философия, как, например, у членов широко распространенных в Америке и Европе анонимных сообществ (алкоголиков, наркоманов, должников), по которой каждый член сообщества, признающий себя зависимым от болезненного влечения, соотносит свою беспомощность с некой Высшей силой, смиряя своеволие и

своеумие, а в ответ получая надежду, активизирующую резервные возможности духовного и физического исцеления человека.

Индивидуальный прием психотерапевтом проводится по мере необходимости: при первичном обращении, после беседы-сеанса и в дальнейшем при появлении любых жалоб пациента на здоровье. Первичный прием — не формальность, не статистическое анкетирование, он является важнейшим подготовительным этапом к лечению. Необходимо понимать, что рассказ о внутренней картине болезни и переживаниях, связанных с его состоянием, становится для пациента специфической формой исповеди перед врачом в конкретном укоренившимся в душе грехе. «Болезни вызываются грехами, а с другой стороны — сами болезни свидетельствуют о вызвавшем их грехе»

(Гурьев, 1998).

Исследованияпоказали,чтобольшинствопациентовнесчитаетсвоюпатологическую зависимость от плотоугодия болезнью, а те, кто считает так, как правило, не признают себя больными. Парадокс, что при такой самооценке они все-таки обратились

кврачу, является знаменательным; это признак, что интуитивно, по действию возбуждающей благодати, они чувствуют себя грешниками, настроенными на преодоление мучающего их недуга. От психотерапевта требуется поставить наряду с развернутым клиническим диагнозом общий духовный диагноз по святоотеческой шкале страстей, определить этиологию страсти чревоугодия, оценить мотивы формирования установки на лечение и характер ожиданий. Завершается эта стадия необходимыми духовноврачебными советами и рекомендациями по прохождению психотерапевтического и церковного этапов лечения.

Огласительная беседа является самым продолжительным этапом в общем курсе лечения. Пациенты должны, прежде всего, понять: почему психотерапия проводится без какой-либо медикаментозной интервенции? Медицинская психосоматика помогает расставить акценты на причинно-следственных связях в своей сфере, церковная антропология раскрывает потенциал личности, ставя впереди душевно-плотских связей духовно-душевные. Духовная компонента может рассматриваться как свойство души или как наиглавнейшая функциональная часть человека. Порабощение страстью духовно-разумного начала в грешном пациенте дало право святым отцам считать ее всеизвращающей душевной болезнью; причина умственной слепоты и бессилия в состоянии страсти заключается в преобладании плотского начала над духовным, и подобное состояние в патристике и аскетике именуется «ослеплением духовного ока», «утратой душевной прозорливости» (св. Василий Великий), «потерей здравых понятий», «умоисступлением» (св. Иоанн Златоуст), «опьянением» (св. Антоний Великий). В этом контексте для исцеления необходима такая психотерапия, которая выходит за пределы психосоматики и уделяет внимание в работе именно духовности.

Состав беседы представлен двумя условными блоками тем: разговор по душам включает вопросы медицинские и вопросы духовные. Беседа строится в традициях рациональной психотерапии и по правилам гомилетики. Опыт гомилетики предлагает правила бережного соблюдения свободы человеческой воли, гомилетическая логика и экзегетика учат изъяснять предметы беседы, а не доказывать. Изъяснять — значит раскладывать предмет на те идеи и побуждения воли, которые созвучны душе слушателей. Беседа-проповедь — это убеждение слушателей, а убеждение есть действие, которое от некоторых принимаемых собеседником положений путем размышления, сравнения и выводов приводит его к новым положениям; убеждающий обращает свои слова

кизвестным уже сложившимся стремлениям воли собеседника и, сочетая их с новыми

данными, старается привести пациента к осознанию себя больным и проистекающему от этого осознания — искреннему желанию лечиться.

Тема беседы и причина, приведшая на беседу пациентов, совпадают; психотерапевтический успех лечения состоит в приведении слушателей к покаянию в грехе разрушения самого себя и своих близких. Правда о болезни, принятая во время беседы врача и глубоко прочувствованная страждущим пациентом, приводит к потрясению личности, переосмыслению самого себя и покаянной перемене ума. В результате такого психо-эмоционального стресса в организме человека, в первую очередь в его центральной системе, включаются психосоматические резервные возможности для противления патологическим влечениям. А согласие на призывание Божией помощи, на молитвенную поддержку со стороны Церкви если и не приводит исцеляемого к Богу, то все равно обращает его духовные очи к Нему. Такой способ ведения беседы был свойствен Спасителю и Апостолам, которые обращались к лучшим стремлениям своих слушателей и возводили их к евангельским откровениям и заповедям.

Лечебный сеанс — один из значимых этапов метода целебного зарока, он является финальным завершением огласительной беседы, на которой обсуждаются и изъясняются все аспекты пагубной болезни, все виды зависимостей, порождаемых ею: психической, физической и духовной. Огласительная беседа психотерапевта расставляет все акценты на истории болезни, теперь каждый больной знает траекторию своего грехопадения, осознает свою ответственность в качестве созданного по образу и подобию Божиим. Ныне ведомо, куда должен быть сделан первый самостоятельный шаг, чтобы он не стал последним. Путь к исцелению известен, и лечебный сеанс можно сравнить с экзаменом, поскольку здесь даются три ответа на три вопроса по восхождению на благодатную дорогу в Царствие Божие: каемся ли в своих грехах, просим ли у Бога помощи и даем ли зарок.

Сеанс не является некой тайной, священнодействием или магическим ритуалом, это сформированное психотерапевтом пространство для принятия решения на сделанное во время беседы «выгодное предложение» врача больному быть здоровым. Первое слово врачебной беседы — «внимание» — звучит как сигнал о начале заключительного этапа группового сеанса; «внимание» — призыв к сосредоточенности и собранности; «внимание» — обращение к внутреннему человеку в каждом пациенте. Содержательность, эмоциональность и сострадательность огласительной беседы, как показывает врачебный опыт, сравнимый с опытом проповедничества, преображают слушающих и услышавших. Можно сказать, что внутренняя картина болезни у каждого приобретает иной колорит, меняется не только ее эстетика, но и концептуальность. Таким образом, первое слово лечебного сеанса одномоментно выполняет все три функции своего смыслового содержания.

Говоря об обращении врача к внутреннему человеку в пациенте, следует понимать, что внимание проявляется в том, что разумная часть души неослабно держит контроль за помыслами сердца. Святитель Василий Великий называет внимание «неблуждающим оком души», основным способом трезвения. Трезвение, трезвенность — хранение сердца от страстных помыслов; как писал один древний подвижник: «Все в сердце, ибо что в нем, то и на деле». Внимание является отрицанием нерадения и рассеянности,

идля поддержания этого состояния концентрации всех душевных (психических) сил рекомендуется принять удобную позу, поставить пятки и носки вместе, выбрать точку, на которой будет сосредоточен взгляд. Это — помощь тела и его органов душе. Это как в молитвовании: сначала идет молитва делательная, телесная, с поклонами, стоянием

ичтением, а потом придет и молитва внимательная. Так и здесь: поза, положение стоп,

направление взгляда, а потом — сердечное внимание к заключительным словам врача, к своему состоянию и свобода выбора. Собранность внимания способствует, по словам святителя Василия Великого, «трезвенному надзору ума» за помыслами, что крайне важно и ответственно перед дачей зарока. Каждый в эти минуты может рассмотреть и оценить расстановку сил, каждый может увидеть свое место в тяжелой борьбе с болезненной страстью к винопитию, наркотикам или чему иному. И каждый вправе воспользоваться этой возможностью. Беседа врача подготавливает больного к решительному желанию преодоления болезни, и в момент решительного выбора жизни вместо смерти сила желания лечиться и быть исцеленным способна возрасти многократно, до уровня нравственного потрясения личности, и включить духовные резервы исцеления.

«Да-да» или «нет-нет» — в ответ на формулируемые психотерапевтом условия исцеления должно ответить сердце пациента: «Каетесь ли в своих грехах? Просите ли у Бога помощи? Даете ли зарок?». В такой ситуации формируется доминанта освобождения от пагубной зависимости. По причине соматической пораженности при названных заболеваниях, условно это определяется как «материализация» целебного зарока, но фактически это принятие благодатной Божией помощи вследствие покаянного осознания своей греховности. В завершении сеанса звучит молитва Господня, читаемая врачом; она звучит и для врача и для пациентов как источник исцеления, как сила и истина Церкви Божией.

На заключительном индивидуальном приеме пациент сам свидетельствует перед психотерапевтом о даче зарока о полном воздержании (не употреблять алкоголесодержащих напитков, не курить, не принимать наркотиков или соблюдать посты — в зависимости от группы заболевания) и подтверждает выбранный им срок зарока (на год, два, три и большее количество лет, вплоть до всей жизни). Само собой разумеется, что зарок человек должен давать, взвесив свои силы, с решимостью во что бы то ни стало выполнить их с помощью Божией. От неосторожных, необдуманных и непосильных обетов Спаситель предостерегает нас притчею о неразумном строителе башни (Лк. 14. 28-30), над которым смеялись окружающие, говоря: «Этот человек начал строить, и не мог кончить».

После общего сеанса ДОП ЦЗ пациент приходит на врачебный прием, и здесь он освидельствуется психотерапевтом на достаточность эмоционально-стрессового воздействия лечебной и огласительной беседы, на душевно-духовные преобразования. Речевые и поведенческие знаковые признаки позволяют оценить степень осознания и аффективности, уровень покаянного сокрушения и изменений в установке на преодоление недуга. Здесь же пациент говорит о принятом решении продолжить лечение в церкви с дачей зарока на Кресте и Евангелии или о завершении психотерапии на данном этапе.

Акцентируя внимание больного на даче целебного зарока, необходимо отметить, что стабильность ремиссий выше у тех пациентов, которые проходит все этапы лечения.

При этом ошибочно считать, что метод ориентирован на пациентов, определяющих себя как верующие; духовная брань и покаяние — не вероисповедание, а путь обретения человеком образа и подобия Божиих, реализация собственных потенциальных возможностей духовного преображения.

На этом приеме, условно называемым «закреплением зарока» или «лечебным зароком», врач крестообразно помазывает страждущего елеем (голову, глаза, уши, руки, грудь), читая особые молитвы Спасителю, Божией Матери и Ангелу-Хранителю. Это помазание совершается по благословению церковной иерархии, оно не является под-

меной обряда церковного елеопомазания и тем более Таинства елеосвящения. Благодатная сила елея и святой воды не подлежит терапевтическому описанию, но действенность соприкосновения и принятия сакрального средства сравнима с действием слова Божия, которое, по словам ап. Павла, «проникает до разделения души и духа, составов и мозгов, и судит помышления и намерения сердечные» (Евр. 4. 12).

Закрепление зарока для неверующих пациентов или тех, кто не готов к продолжение лечения в храме, проводится иногда с использованием врачебных приемов эмоционально-эстетической психотерапии. Эта процедура имеет психосоматический компонент, медицински обоснованный. Его необходимость, в первую очередь, связана с психологическими ожиданиями пациента конкретных врачебных действий. Врач должен дать индивидуальные врачебно-духовные советы и рекомендации, а при необходимости назначить очередной индивидуальный прием для наблюдения и оказания дополнительной помощи.

Пациенты, которые проходят полный курс духовно ориентированной психотерапии, организованно посещают храм, в котором священником проводятся беседа о покаянии и Божественной литургии; крещение оглашенных больных, если они не приобщались этого Таинства; общая исповедь перед специальным молебном и сам молебен; индивидуальная исповедь и дача зарока перед Богом на Кресте и Евангелии; святое причащение для подготовленных пациентов после благословения священника. В этой части метод опирается на многовековой опыт. Терапия конкретного недуга плавно переходит через воцерковление в православную психотерапию во всей ее полноте, т. е. к образу христианской жизни.

Дальнейшее развитие метода духовно-ориентированной психотерапии в форме целебного зарока предполагает терапевтическую работу над иными страстями.

Континуальная психотерапия по Ю.В. Валентику

Континуальная психотерапия по Ю.В. Валентику (КП) разработанна в 2001 г. и является образцом психотерапевтического метода созданного для системы наркологического лечения без опоры на существующие психотерапевтические системы. Является фактически психотерапевтической системой предполагающей сочетание различных форм и технических приемов психотерапии ориентированых на работу с целостными процессами существования пациентов, предполагает сочетание т.н. континуальных и дискретных воздействий. Сверхзадачей при работе с зависимым пациентом является «присоединение к текущему опыту пациента» и «непосредственная работа с имплицитным содержанием» актуальных личностных процессов. Валентик Ю.В. считал, что при работе с зависимыми пациентами, особенно с зависимыми от ПАВ, малопригодны практически все методы, основанные исключительно на «вербальной рациональной психотерапевтической интервенции». Пациенту с зависимостью не по силам сознательно контролировать, и трансформировать трудно вербализуемое содержание психических процессов, которое как бы ускользает от него при попытке его описания и осознания. Процесс изменений понимается пациентом только тогда, когда он «пережит» и «воспроизведен им изнутри». Залогом успешности и эффективности КП являются принципы непрерывности и этапности психотерапевтических воздействий. Эти принципы предполагают создания условий для «погруженности» пациента в процесс психотерапевтического воздействия. При этом предполагается комбинирование индивидуальной и групповой форм психотерапии, самостоятельной работы (которая про-

должается и после завершения психотерапевтической программы и которому пациент постоянно учиться на разных этапах психотерапевтического воздействия), нахождение в стационарном наркологическом отделении, психотерапевтической среде. Все это и обуславливает непрерывность психотерапевтического воздействия и обеспечивает необходимый уровень поддержки, что крайне важно для работы с зависимыми пациентами. Работа с аддитивными расстройствами, по мнению автора, должна вызывать строго последовательные изменения, которые соотносятся с этапами психотерапевтической программы и вызывают переход от болезненного способы существования личности через терапевтическое изменение к способу существования, свободному от болезни. Перерывы и аритмичность приводят к рецидивам, резко снижают эффективность предшествующей психотерапевтической работы, мотивации пациента и приводят к нарушению взаимодействия и доверия во взаимоотношениях пациент-психотерапевт.

Принципиальным для континуального подхода является то, что он исходит из системности, многоуровневости и полимодальности воздействий. КП стремится преобразовать патологические процессы на психобиологическом, психологическом и соци- ально-психологическом уровнях функционирования. Если патология на каком-либо уровне не попадает в поле действия терапевтических изменений, то это становится основой последующего запуска и ассоциативного восстановления патологических процессов на других уровнях. Неизбежным в связи с этим становится регулярный мониторинг т.н. «процессуального статуса» пациента. Игнорирование терапевтом сохранных патологических процессов на каком-либо уровне функционирования пациента можно рассматривать как терапевтическую ошибку.

Континуальная система психотерапии является интегративной, подтверждается применением разнообразных психотерапевтических (манипулятивных и развивающих) методов и приемов, имеющие комплиментарные мишени воздействия, а также работающей с прошлым настоящим и будущим пациента.

В КП выделяют следующие фазы психотерапевтического процесса:

1)фаза инициального контакта, диагностики и «присоединения»;

2)фаза воздействия на патологические процессы;

3)фаза воздействия на нормативно-компенсаторные процессы;

4)фаза реинтеграции и реабилитации.

Фаза инициального контакта, диагностики и «присоединения» имеет своей целью поиск коммуникаций с т.н. «нормативным Я» пациента. Важней задачей психотерапевта является понимание и принятие зависимого «Я» пациента, а так же и полноценная поддержка и конгруэнтность в отношениях с пациентом.

Присоединение терапевта к пациенту достигается «непрерывным» взаимодействием, диалогом, формированием базового доверия, установлением общей системы отсчета и формирования базы для развития общих процессов между пациентом и психотерапевтом. Данные взаимодействия закладывают базу для непрерывного континуума психотерапевтического процесса. Для этого существует несколько путей:

а) «присоединение» к процессам пациента; б) «присоединение» пациента к процессам терапевта;

в) конструирование нового, не существовавшего ранее, процесса и создание в рамках него общей системы отсчета.

Для планирования психотерапевтического вмешательства необходимо оценить «силу» патологических установок, что достигается путем анализа случаев ее реализации и торможения за последний год зависимости.

же принудительной гипервентилляции вызывать сильные психоделические переживания как личностно окрашенные, так и глобального (трансперсонального) характера. Психотерапия проводится перед, во время, а также после психоделического сеанса. Особенностью психоделической психотерапии является преимущественно негативная эмоциональная окраска психоделических переживаний, которая, очевидно, может быть объяснена тем, что пациенты в образной, символической форме переживают вытесненные в подсознание основные личностные конфликты и проблемы, которые у больных алкоголизмом во многом связаны именно со злоупотреблением алкоголем и с негативными аспектами алкогольного образа жизни. Такие переживания обусловливают впоследствии особое катарсическое чувство разрешения личностных проблем, а также психологическое неприятие алкогольного образа жизни, твердую установку на трезвость.

В процедуре можно выделить 3 основных этапа.

Первый — программирующий. На этом этапе проводится беседа, в ходе которой пациенту говорят, что для снятия патологической зависимости от спиртного во время процедуры у него будет вызвано особое состояние, при котором произойдет глубинное переживание и осознание отрицательных сторон и последствий алкоголизма. Подчеркивается, что ранее неосознаваемые, вытесненные из сознания представления о негативных сторонах и последствиях пьянства будут отражены во время процедуры в особой символической форме на уровне чрезвычайно эмоционально насыщенных видений (галлюцинаций). Такое осознание и острое переживание негативных сторон алкогольной зависимости должны обусловить впоследствии его психологическое неприятие, твердую мотивацию к прекращению алкоголизации.

Второй этап — непосредственно сама процедура, во время которой больному вводят этимизол, а вслед за ним бемегрид и разрешенное средство для наркоза достижения состояния легкого наркоза. Бемегрид потенцирует негативные эмоциональные переживания и видения, а этимизол, являясь «неспецифическим коннектором», способствует прочному запечатлению пережитого в долгосрочной памяти. Далее на фоне эмоциогенной, драматической по характеру музыки проводят психотерапевтические внушение больного, находящегося в состоянии легкого наркоза, во время которого определенный раппорт с ним сохраняется. Содержание этих воздействий основано на конкретных данных анамнеза пациента; цель их — формирование у него прочной установки на трезвость. Специфика легкого наркоза позволяет, не ограничиваясь суггестивным монологом врача, осуществлять своеобразный психотерапевтический диалог с пациентом. Кроме того, в моменты наибольшей интенсивности негативных переживаний пациента ему дают ощутить запах и вкус алкоголя.

На третьем этапе проводится сеанс группового психотерапевтического взаимодействия пациентов (4-5 человек), прошедших накануне процедуру. Больные делятся впечатлениями об испытанных во время процедуры негативных переживаниях и галлюцинациях, обсуждают и интерпретируют с помощью психотерапевта индивидуальное личностное значение их символического содержания. Это обсуждение направлено на соотнесение каждым больным негативных галлюцинаторных переживаний со своими жизненными (прежде всего связанными со злоупотреблением алкоголем) проблемами и тем самым на осознание и закрепление антиалкогольной установки.

При использовании метода можно выделить фактора его психотерапевтического воздействия. Первый из них касается установления ассоциативной связи между органолептическими характеристиками алкоголя (запах, вкус) и различными негативными переживаниями во время процедуры (от внушенных тошнотворных ощущений до со-

провождаемых галлюцинациями страха и ужаса). Второй — механизмов реализации терапевтического потенциала метода касается определенного содержательного сходства сеанса контратрибуции с индивидуальным сеансом гипнотерапии, направленной на разрушение алкогольного поведенческого стереотипа, причем сила суггестивного психотерапевтического воздействия существенно выше, чем при гипнотерапии. Третий аспект лечебного действия, в отличие от первых двух, связан с активным психологическим включением самого больного в психотерапевтический процесс. Это активное включение касается в основном первого (программирующего) и завершающего этапов лечения и состоит в формировании и реализации у больного определенной установки на рефлексию и осмысление переживаний во время самой процедуры. В соответствии с этой установкой переживания и видения являются концентрированным символическим воплощением негативных сторон алкогольной болезни пациента и ее различных последствий.

Психоделическая терапия фармакологически вооружает психотерапевта и дает ему возможность работать непосредственно с глубинными уровнями психики, позволяет справиться с рядом проблем, неразрешимых как в случае индивидуальной, так и в случае групповой психотерапии, традиционно применяемых в наркологии. При этом применение этого метода в настоящее время затруднено в связи с изменением антинаркотического законодательства, но учитывая его достаточную эффективность, показанную Е.М. Крупицкий, возможно предположить его модификацию с применением разрешенных законодательством препаратов.

2. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ.

Суггестивная психотерапия.

Традиционным методом для лечения зависимостей является применение различных вариантов и программ психотерапии в основе которых находится суггестивнаяпсихотерапия и гипнотерапии в частности. Как правило, суггестивные методы воздействия применяются в сочетании с элементами рациональной психотерапии, трудотерапии, методиками поведенческой психотерапии и рядом вспомогательных методов (библиотерапия, арт-терапия и др.).

Гипносуггестивные программы активно в нашей стране применялись известными психиатрами и психотерапевтами. Однако в связи с процессами прогресса в психотерапии и существенном влиянии социокультуральных факторов — «моды» на применение психотерапевтических методов, значимость психотерапевтических программ, в основе которых находится гипнотерапия, стала постепенно и зачастую неоправданно снижаться. Современным развитием суггестивных подходов, являются психотерапевтические программы, использующие в качестве аналога гипнотерапии нейролингвистическое программирование, эриксоновский гипноз, различные методы «кодирования», «программирования», программы клинического гипноза, играя заметную роль в психотерапевтических программах лечебно-профилактических учреждений не имеющих возможность развернуть работу по созданию психотерапевтической среды при отсутствии необходимых кадров специалистов.

До настоящего времени продолжаются попытки использования в терапии зависимостей аутогенной тренировки. Целью ее является нормализация вегетативных нару-

шений и снятие эмоционального напряжения. Аутогенная тренировка может способствовать закреплению аверсивной реакции, поэтому используется как важный компонент терапии алкоголиков в качестве активного метода саморегуляции, самокоррекции

исамовоспитания. На современном этапе развития психотерапии аутогенная тренировка начинает вытесняться методиками самогипноза.

Для устранения чувства страха, напряженности и неуверенности в себе, которые обычно испытывают лица, страдающие зависимостями, в состоянии абстиненции (в том числе и достаточно длительной) используются методы поведенческой терапии — систематическая десенсибилизация и др.

Наиболее эффективной суггестивная психотерапия является при проведении ее в рамках так называемых коллективных форм психотерапии (по современным представлениям — психотерапия в группе).

Из различных вариантов гипнотерапии в группе, активно применявшемся еще В.М. Бехтеревым, наибольшее признание в настоящее время получил метод эмоцио- нально-стрессовой психотерапии. Гипнотическому воздействию здесь также предшествуют психотерапевтические беседы, лечебное влияние которых закрепляется в гипнозе (последний проводится но предложенной автором методике удлиненных — не менее 1-1,5 часа — сеансов гипнотерапии). В состоянии гипноза вырабатывается условнорефлекторная тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя.

Воснове подобных методик лежит выработка аверсии к запаху, виду, вкусу алкоголя и даже его словесному обозначению. Обычная цель аверсивной терапии алкоголизма — добиться полного отказа от алкоголя посредством выработки тошнотно-рвотной реакции на него путем приема его в сочетании с фармакологическими препаратами, вызывающими рвотную реакцию (апоморфин, эметин, отвар баранца и др.), с препаратами, приводящими к задержке дыхания или в сочетании с болезненной электростимуляцией. Еще в 1915 г. В.М. Бехтерев предлагал примешивать к алкогольным напиткам вещества, вызывающие отвращение, подчеркивая условно-рефлекторную сущность методики. В 1933 г. на основе этой идеи Случевским и Фрикеном была предложена методика, в которой прием алкоголя сочетался с подкожными инъекциями апоморфина. Предлагались и другие методы, основанные на выработке условной тошнотно-рвотной реакции в ответ па запах и вкус алкоголя. В методике Канторовича прием алкоголя сочетался с болевым воздействием электрокожных раздражителей. Существуют и другие методы аверсивной терапии, используемые при лечении алкоголизма, — вербальная аверсивная терапия, которая заключается в том, что воображаемое потребление алкоголя с помощью словесного внушения сопровождается рвотной реакцией, аверсивная терапия по Буренкову — сочетание приема алкоголя со смесью масел, обладающим выраженным рвотным действием, или пероральным применения эмитина.

Буренковым предложена модификация условнорефлекторной рвотной терапии. Больной получает за разовый сеанс большую дозу апоморфина (до 2,0—2,5 мл 1% раствора) в сочетании со рвотной микстурой, что, после предварительного приема большого количества пищи и средней дозы спиртного, вызывает крайне тяжелую

идлительную рвотную реакцию. Нельзя считать этот метод, как делает автор, строго условно-рефлекторным, поскольку элемент повторного подкрепления отсутствует. Терапевтический эффект, и вполне удовлетворительный, достигается эмоциональным шоком на фоне определенной готовности больного: автор метода пользуется широкой популярностью, больные убеждены в эффективности «буренковского лечения».

Эти методики в последнее время применяются в современной наркологической клинике редко, хотя и сохраняют свой терапевтический потенциал.