5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Nazyrov_R_K_Klinicheskaya_narkologia

Этанол — небольшая амфифильная органическая молекула без изомерных атомов углерода. Отсутствие изомерии и малые размеры молекулы снижают вероятность того, что этанол активирует специфические молекулярные мишени. Амфифильность этанола позволяет ему растворяться в воде и жирах и, таким образом, взаимодействовать

слипидами мембран нервных клеток. Специфические белки — рецепторы, ионные каналы, ферменты неодинаково чувствительны к этанолу. Нарушение этих белковых систем является причиной интоксикации этанолом (Зефиров А.Л., Черанов С.Ю. и др. 2003).

Наиболее изученным рецептивным элементом является рецептор аминомасляной кислоты (ГАМК) — хлорный канал. ГАМК является основным тормозным нейромедиатором в ЦНС, который вызывает аллостерическое изменение ГАМК-рецептора после связывания. Это изменение индуцирует повышенное выделение хлорида, который гиперполяризует клетки. Эффективность бензодиазепинов и барбитуратов при лечении синдрома отмены алкоголизма предполагает, что алкоголь может перекрестно реагировать с ГАМК — чувствительными рецепторами (Юшков В.В, Макарова В.Г., 2004).

Согласно психогенетической теории алкоголизма (K. Blum и V. Trachtenberg, 1988), выделяется три типа алкогольного поведения: 1) с преобладанием факторов генетической предрасположенности; 2) провоцируемое стрессовыми ситуациями; 3) связанное

стоксическим действием алкоголя. Приводятся следующие генетические нарушения, связанные с алкоголизмом. 1) Алкоген — ген, ответственный за развитие алкоголизма. Выявлена тесная связь между А1-аллелью дофамина 2-рецепторного (D2DP) гена и тяжелым алкоголизмом. А1-аллель связана с общим уменьшением количества D2-рецеп- торов. Низкое количество D2-рецепторов коррелирует с числом поступков, связанных

сполучением удовольствия. В1-аллель также связана с развитием тяжелого алкоголизма. 2) Дефицит серотонина. Более низкое соотношение в крови триптофана (предшественник серотонина) к другим аминокислотам чаще встречается в случаях семейного, рано начинающегося алкоголизма, чем в случаях ненаследственного, поздно начинающегося алкоголизма. Серотониновой теорией объясняется также двухфазный эффект алкоголя, связанный с первоначальным увеличением, а затем подавлением серотониннергической активности. Ингибиторы обратного захвата серотонина, эффективные при лечении алкоголизма, также свидетельствуют в пользу серотониновой теории алкоголизма. 3) Недостаточная способность мозга алкоголиков окислять альдегиды объясняет больший токсикоз у них, нежели у тех, кто не склонен к злоупотреблению спиртным.

И.П. Анохина (2000), предлагает следующий патогенез развития алкоголизма: 1) Длительный прием алкоголя (наркотика) вызывает истощение запасов нейромедиатора (дофамина) — употребление алкоголя компенсирует дефицит — возникает клиническая картина психической зависимости. 2) Происходит срыв компенсации нейромедиаторов на фоне усиленного синтеза (усиленный синтез — усиленный распад) — возникает клиническая картина физической зависимости. Повышение уровня дофамина в значительной степени обусловливает основные симптомы абстинентного синдрома

— беспокойство, бессонница, возбуждение, вегетативные расстройства, подъем артериального давления. Уровень дофамина определяет тяжесть абстинентного синдрома. При уровне дофамина в крови до 300% развивается алкогольный психоз (делирий). При ремиссии в течение нескольких месяцев происходит нормализация уровня дофамина.

Согласно теории эндогенные опиоиды модулируют активность нейронных ансамблей, обеспечивающих механизмы подкрепления, и действуют как анальгетики. При употреблении алкоголя в организме происходит конденсация некоторых продуктов

являющейся одной из научных основ современной клинической психотерапии, не проводится четкая грань между изучением причин возникновения зависимости и изучением механизмов ее возникновения и формирования. Возможно, это обусловлено структурой психологического знания и необходимостью создания целостных объяснительных психологических систем. Однако такой подход в поднимании причин зависимого поведения вовсе не означает полного единства психологов в понимании и объяснении данного феномена. Наоборот, в отличие от медицины и физиологии, где концептуальные модели имеют более строгие формы и в значительной мере основываются на клинических исследованиях, в психологии существуют значительное количество разных точек зрения. По всей видимости, это связано с тем, что в психологии по сравнению с медициной нет единой школы, научной парадигмы и, что особенно важно, единых классификационных принципов при рассмотрении клинических явлений зависимостей. Каждая школа рассматривает проблему зависимости в рамках своих теоретических построений, которые затем частично подтверждаются исследованиями. Тем не менее, результаты психологических исследований позволяют повысить эффективность клинического применения психотерапии в лечении и реабилитации зависимостей, на каждом этапе концептуализации новых экспериментальных данных (Кесельман Л.Е., 1999).

Говорить о полной изученности психологических механизмов формирования зависимости в настоящее время невозможно. Однако существует целый ряд положений и теоретических построений, основных на результатах исследований, которые могут служить основой для повышения качества психотерапевтической интервенции (Ива-

нец Н.Н., 2001).

Существующие исследования в области психологии зависимого поведения позволяют понять роль различных психологических феноменов в формировании зависимостей. Понимание роли аномалий личности, совладающего поведения, дефицитарности внутреннего контроля и структуры самооценки, нарушения переживания времени, нарушения саморегуляции функции самосознания, механизмов социализации, семантики внутреннего восприятия, мотивации к лечению, структуры психологического и психотерапевтического вмешательства, расширили проблемное поле научных исследований в наркологии и обозначили широкую область применения клинической психологии как самостоятельного направления исследований в наркологии, а также клинических и психологических основ психотерапии зависимостей (Братусь Б.С., 1988; Тхостов А.Ш. и др., 2001, 2005; Грюнталь Н.А., 2002; Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 2002, 2007; Елшанский С.П., 2005; Бохан Н.А., Катков А.Л., и др., 2005; Блохин К.Н., 2006). Тем не менее, следует признать, что психологические механизмы формирования зависимости от алкоголя и наркотиков остаются не до конца раскрытыми.

Все доказанные психологические факторы формирования зависимости можно условно разделить на две категории: 1) влияние среды (влияние внешних психологических факторов); 2) особенности личностно-психологического функционирования человека, ставшего зависимым (Белокрылов И.В., Даренский И.Д. и др., 2001).

Существуют два наиболее продуктивных подхода к оценке личностно-психологи- ческих особенностей наркологического больного — психотерапевтический и патопсихологический. Преимущества каждого подхода определяются целями использования имеющихся данных.

Психотерапевтический подход позволяет глубже осмыслить личностные факторы предрасположения к зависимости от ПАВ и психологические механизмы формирования зависимости, в то время как патопсихологический — рассмотреть особенности

опосредования клинических проявлений наркологических расстройств личностнопсихологическими факторами (Дудко Т.Н., Арзуманов Ю.Л. и др., 2009).

О преморбидных личностных особенностях зависимостей

Значительное число исследований посвящено изучению преморбидных характеристик личности больных алкоголизмом и наркоманиями, а также сравнению групп высокого и низкого риска развития зависимостей, каковыми являются, соответственно, дети больных алкоголизмом либо наркоманиями и контрольная группа, состоящая из сверстников того же пола, происходящих из семей не больных наркологическими заболеваниями родителей (Менделевич В.Д., 2001).

Мнение о том, что личностные факторы являются важными этиологическими детерминантами развития аддиктивных расстройств, сложилось еще у «старых» авторов. При этом достаточно долгое время главенствовало представление о гедонистической «акцентуации» преморбидной личностной организации у людей злоупотребляющих алкоголем и наркотиками. В основе таких психологических концепций ставилось стремление к удовольствию «любой ценой», а также связанные с этой тенденцией агрессивные и аутодеструктивные мотивы аддиктивного поведения (Рохлина М.Л., Коз-

лов.А.А., 2001).

Предпринимались попытки даже построения типологии алкоголизма на основе установления соотносительности клиники и исходов заболевания с феноменологическими и динамическими (психоаналитическими) особенностями гедонистических свойств личности. Так, Найт (Knight R., 1937) предлагал типологию на основе этапов психосексуального развития, принятого в психоаналитических концепциях.

Подчеркивалось значение ряда личностных особенностей, способствующих формированию зависимостей. К ним относили недостаточность исходных волевых качеств, побудительной неустойчивости с ориентацией на легко достижимые цели, стремление к немедленному осуществлению желаний с отсутствием, присущей «нормальной» личности способности согласовывать удовлетворение потребностей с «принципом реальности». Связанными с указанными особенностями представляются такие свойства характера зависимых как внушаемость, подчиняемость и подражательность, неискренность. Факт высокой отягощенности преморбида аддиктивных больных мо- тивационно-волевыми расстройствами с недостаточностью самоконтроля гедонистических и деструктивных импульсов явился для некоторых исследователей поводом для выделения так называемой «преалкогольной» и «пренаркоманической» личности (Белокрылов И.В., Даренский И.Д. и др., 2001).

Эти выводы нашли определенное подтверждение в последующих клинических исследованиях, однако они показали и тесные соотношения психопатологических параметров алкоголизма и преморбидных личностных характеристик, варьирующих по различным осям личностных проявлений, например, «стенические-астенические», «экстравертированные-интравертированные» и некоторым другим (Иванец Н.Н., Иго-

нин А.Л., 1983; Альтшулер В.Б., 1999).

Влияние типа акцентуации характера на риск формирования наркомании и алкоголизма в значительной мере было изучено А.Е. Личко и его последователями (Личко А.Е., Попов Ю.В., 1990). Акцентуации характера в значительной мере определяют специфику аддиктивного поведения. Так, для гипертимных подростков характерна апробация разнообразных психоактивных веществ. Однако зависимость развивается не скоро, так как интерес ко всему новому и необычному в жизни отвлекает даже от

злоупотребления наркотиками. У людей с акцентуацией характера циклоидного типа особенности поведения зависят от фазы. Для шизоидных подростков особенно привлекательны те вещества, которые способствуют аутистическому фантазированию или же облегчают контакты со сверстниками. Эпилептоидная акцентуация сама по себе предопределяет риск самодеструктивного поведения. Наркотиков они часто боятся, но если начинают их принимать, то патологическое влечение к ним проявляется быстро

исильно. Истероидные подростки склонны к демонстративным акциям, поэтому, желая продемонстрировать умение много пить или употребление модных наркотических препаратов, могут стать зависимыми (при условии частого повторения такого поведения). При неустойчивом типе акцентуации характера главной жизненной установкой является поиск удовольствия. Именно эта гедонистическая установка создает высокий риск формирования наркомании и алкоголизма. Подростки с сенситивной или психастенической акцентуацией характера вообще не склонны к аддиктивному поведению, это подтверждали и более поздние исследования (Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г. и др. 2006). В качестве одного из наиболее патогномоничных в отношении развития патологического пристрастия к психоактивным веществам типов акцентуации характера

ипсихопатий рассматривался «неустойчивый тип» личности, своеобразие которого

иопределяется неустойчивостью мотивационно-потребностной сферы с сочетанием импульсивности и ведомости (Личко А.Е., 1985; Личко А.Е., Попов Ю.В., 1990).

Следует также принять во внимание аффективный «полюс» психопатических развитий и акцентуаций характера, предваряющих наркологические заболевания. Так например, из шести наиболее часто встречающихся в преморбиде алкоголизма личностных типов (по данным Н.Н. Иванца, 2000) два характеризуются либо стойко приподнятым настроением (синтонный тип), либо периодическими гипертимическими реакциями и фазами (дистимический тип). Исследования показывают, что и в этих полярно противоположных субдепрессивным по знаку аффекта случаях присутствуют признаки отчуждения, определяющие специфику эмоциональной сферы личности в целом. Резюмируя вышесказанное, можно предположить, что наиболее постоянной характеристикой эмоциональной сферы личности больных, зависимых от ПАВ, является не фазность, не реактивная лабильность, не какой-то определенный полюс аффективных расстройств (хотя все перечисленные параметры данной патологии имеют значение патогенного фактора и должны учитываться при анализе конкретных случаев), но преобладание явлений «негативной» аффективности. Неспособность аддиктивно предрасположенных лиц к «нормальному» эго-синтонному реагированию в пределах адекватного спектра позитивных эмоциональных проявлений Г. Кристалл (2006) определяет как недостаток «аффективной толерантности». Следует также подчеркнуть, что природа описанных свойств эмоциональности личности имеет далеко не только психодинамическое объяснение. В ряде работ показано наличие определенной морфологической и функциональной асимметрии мозговых полушарий у больных с алекситимической и ангедонической симптоматикой (Hoppe K.D., 1977).

Вплане дополнительной аргументации предиспонирующей роли этих аномалий при наркологических заболеваниях некоторые авторы указывают на более высокую частоту асоциальных тенденций, признаков делинквентного поведения в преморбиде больных с зависимостью по сравнению с популяционными показателями (Glover E., 1932; Пятницкая Н.Н., 2008). Аналогичным образом, как подтверждение идеи об изначальном поражении сферы влечений с искажениями в механизмах достижения удовольствий, интерпретируется факт относительно высокой коморбидности зависимостей от психоактивных веществ с психическими расстройствами (Ерышев О.Ф., 2002).

В отечественной клинической наркологии в течение, по крайней мере, двух последних десятилетий были получены убедительные данные относительно патогенетического значения характерологического фактора, оказывающего патопластическое влияние на течение и исходы алкоголизма и наркоманий. В серии исследований было показано, что от преморбидных конституциональных особенностей характерологического склада зависят клиника и динамика наркологических заболеваний, скорость формирования и тяжесть дефицитарных расстройств в их исходах (Овсепян С.А., 1985;

Иванец Н.Н., 1987, 2000).

Описаны особенности наркологических заболеваний у пациентов с сензитивным преморбидом (Ибатов А.Н., Бажин А.А., 1991), неустойчивыми преморбидными чертами характера (Котлубай В.П., 1984), астеническими чертами (Небаракова Т.П., 1977), синтонной акцентуацией характера (Небогатиков Г.А., 1989), чертами истерического (Новиков Е.М., 1978) и стенического круга (Трубчанинова О.Н., 1983). Преморбидные черты характера позволяют прогнозировать темп (Кокорина Н.П. и др., 1981; Еникеева Д.Д., 1985) и вариант течения наркологического заболевания (Таривердиева К.Т., 1982), а также развитие отдельных симптомов заболевания. Определены особенности опьяняющего действия алкоголя, типичные формы обычного и измененного опьянения (Рукосуев А.И., Бобров А.Е., 1982), преобладающие психопатологические расстройства в абстинентном и постабстинентном периодах героиновой наркомании (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2000) в зависимости от наличия тех или иных преморбидных патохарактерологических черт.

Однако более поздние исследования предиспонирующего значения личностного и средового факторов при наркологических заболеваниях были получены в метапсихологических исследованиях, которые показали, что предрасположение к зависимости кроется не в конкретной структуре «преднаркотической личности», и даже не в конкретном спектре акцентуаций характера и психопатий, а в отдельных «слабых звеньях» личностной структуры (Менделевич В.Д., 2001; Гусев И.Ю., 2006; Диреча Г.И., 2005).

Эти уязвимые места обеспечивают своеобразную психологическую готовность к формированию патологического влечения к психоактивному веществу — в силу того, что оно быстро интегрируется в структуру индивидуальности таких людей, выполняя задачу компенсации личностных аномалий (выражаясь языком психиатрии) либо механизмов психологической адаптации (согласно терминологии психотерапии). Естественно, что такая компенсация (адаптация) является «суррогатной», патологической, психоактивное вещество выступает несовершенным, чреватым пагубными последствиями модулятором психического состояния (Дереча Г.И., 2005).

Личность в силу тех или иных условий не располагает внутренними, собственно психическими ресурсами совладания и адаптации и уступает перед аддиктивной силой того или иного психотропного химического вещества. Неизбежно возникает вопрос: какие болезненные зоны личности являются наиболее задействованными в патогенезе зависимостей от ПАВ, от чего аддикт тщетно пытается «защититься», употребляя алкоголь либо наркотики, и какие интрапсихические задачи он тем самым пытается решить? Суммируя данные проведенных исследований, можно заключить, что психологические истоки формирующегося в подростковом и зрелом возрасте патологического влечения кроются в психических травмах раннего детского возраста. По мнению большинства представителей данного направления, основа аддиктивных расстройств

— это прежде всего страдание, и лишь во вторую очередь — поиск удовольствия и сопутствующее ему стремление к саморазрушению (E.J.Khantzian, 1995; Менделевич В.Д., 2001-2011).

В аспекте определения личностных факторов предиспозиции к зависимости от ПАВ, главным эффектом вышеуказанных ранних задержек и искажений развития индивида является формирование в преморбиде стойких нарушений саморегуляции и самоконтроля. Эти нарушения проявляются во всех сферах психической деятельности, но основное патогенетическое значение имеют аберрации в области самосознания, аффекта, а также стратегий межличностного взаимодействия (Dowling S., 1986; Jacobson E., 1993). При этом следует подчеркнуть, что психопатологические проявления, отражающие нарушения в указанных сферах психики, редко выступают в изолированном виде, но, как правило, образуют друг с другом устойчивые динамические сочетания (Белокрылов И.В., 2006).

Патогенетическое значение в качестве фактора алкоголизации (наркотизации) описанный комплекс патологических личностных свойств (нарушения самосознания, негативная аффективность, искажения в межличностных связях) приобретает в обстоятельствах столкновения с указанными выше «ключевыми» психотравмирующими переживаниями, несущими в себе угрозу дестабилизации либо разрушения их незрелой, неустойчивой душевной организации. Пристрастный к психоактивным веществам субъект как бы частично «переключает» психические процессы в режим внешней химической модуляции, а то и вовсе «отключает» их при неудовлетворительном эффекте опьянения легкой и средней степени («фармакотимия» по определению S.Rado, 1933). В силу обладания соответствующим спектром психотропной активности и относительно легкой доступности либо алкоголь, либо наркотик выступают эффективным и быстродействующим коррегирующим средством в отношении тех или иных субъективно тягостных когнитивных и аффективных феноменов. По мнению ряда авторов, именно соответствие характера психопатологических расстройств преморбида фармакологическим свойствам психоактивного вещества (анксиолитическим, тимо- и нейролептическим) определяют известное наркологам явление «предпочтительности использования» (Milkman H., Frosch W.A., 1973) химического вещества, выступающего в качестве «наркотика выбора» (Wieder H., Kaplan E., 1969), «наркотика наибольшего доверия»

(Spotts J.V., Shontz F.C., 1987).

Необходимо подчеркнуть, что значение описанных расстройств в освещении проблемы соотношения личности и наркологических заболеваний велико постольку, поскольку их введение в психиатрическую систематику фактически вновь актуализирует старый вопрос о типологическом определении пренаркоманической (преалкогольной) личности (Пятницкая И.Н., 2008). Примечательно, что И.Н. Пятницкая, будучи солидарной с большинством других исследователей, отрицающих возможность установления такой предиспозиции на патохарактерологическом уровне, тем не менее предполагает существование особого типа человека, обладающего значительно большим числом факторов риска в отношении развития алкоголизма и наркоманий.

О формировании преморбидных личностных особенностей зависимостей

Среди анамнестических факторов, способствующих формированию преморбидных личностных характеристик зависимостей в части случаев выделяют объективно тяжелые, безусловно патогенные внешние ситуации, такие как ранняя сепарация от родителей вследствие их утраты, развода, тяжелого психического расстройства, помещение самого ребенка в социальные учреждения с бездушным, жестоким обращением, сексуальное насилие и т.п. (Козлов А.А., Бузина Т.С., 1999).

Вмладенчестве травматические переживания не связаны с аффектами беспомощности, страха и скорби, как у взрослых, но определяются особой природой инфантильной, незрелой эмоциональности (Krystal H., 2006). В состоянии, возникшем в ответ на внезапное лишение матери, ребенок, в отличие от взрослого, не способен самостоятельно поддерживать и успокаивать себя, он, как правило, просто засыпает, «отключается». Повторяющиеся либо перманентно существующие психотравмирующие обстоятельства приводят к задержке психического развития ребенка и переходу в состояние апатии с повышенной требовательностью, капризностью, а затем — с отстраненностью

ипассивностью, известном в детской клинике под названием «анаклитической депрессии» (Spitz R., 1946), которая рассматриваются в качестве одного из факторов будущего формирования зависимостей.

Однако в подавляющем большинстве случаев психотравмирующее воздействие в детском анамнезе аддиктов носит неявный, скрытый, «условно патогенный» характер, если пользоваться терминологией «взрослой» психиатрии. Речь идет, как правило, о неспособности ближайшего окружения, прежде всего, матери, обеспечить для ребенка атмосферу доверия, защищенности, эмоционального резонанса. Ситуация эмоциональной депривации может скрываться за внешне вполне благополучной домашней обстановкой, в частности, за ситуацией «искупающей» гиперопеки и гиперпротекции, а также некоторые формы гипоопеки, при отсутствии настоящей эмоциональной привязанности и хотя бы «условной» любви. Внешние наблюдатели даже и не подозревает о том, что в отношениях родителей с детьми не хватает очень важных чувственных и поведенческих компонентов. Это обстоятельство подтверждается известным фактом высокой наследственной отягощенности семей наркологических больных болезнями зависимости, психопатиями, неврозами, другими расстройствами пограничного и невротического уровня, обнаруживаемых при клинико-генеалогических исследованиях (Москаленко В.Д., 1991; Johnsonetal S., 1989). Нетрудно представить, что истинные масштабы такой отягощенности, с учетом трудно выявляемых в больших выборках субклинических форм подобной патологии, еще значительнее. Эти данные, конечно же, имеют свою биолого-генетическую интерпретацию, но в личностно-психологичес- ком контексте речь идет о том, что первостепенно значимые, «опорные» для ребенка родительские фигуры часто сами страдают различными формами личностных аномалий, препятствующих полноценному эмоциональному взаимодействию в семье и, как следствие, — нормальному психическому развитию ребенка (Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 2008).

Специфика «аддиктогенного» воспитания по типу гипоили гиперопеки ребенка родителями приводится в ряде публикаций (Березин С.В., Лисецкий К.С., 2002). В случае гипоопеки родители практически не интересуются своим ребенком. У таких детей снижена самооценка, наличествуют комплексы неполноценности, они переживают чувство мести и ненависти по отношению к взрослым. Отвержение, холодность, отсутствие тепла и ласки со стороны родителей сначала травмируют ребенка, а затем ожесточают его, подталкивают к поиску «другой жизни», другого общества. Очень часто такие дети обращаются к психоактивным веществам или же пытаются покончить с собой, так как не могут понять причины холодного отношения родителей (Вострокну-

тов Н.В. и др., 2002).

Вслучае гиперопеки за ребенком постоянно присматривают, ему уделяют чрезмерно много внимания, отказывают в самостоятельности. Жизнь гиперопекаемого ребенка полностью контролируется его родителями, а когда он начинает взрослеть, такая сверхзабота становится ему в тягость. Ребенок пытается обрести самостоятельность

любым доступным способом, поэтому он сознательно идет на конфликты с семьей, демонстративно нарушает предписываемые ему нормы поведения. Для такого ребенка наркотики могут стать единственным аспектом жизни, над которым, как ему кажется, он обладает полной властью. Еще одним последствием гиперопеки является инфантилизм. Инфантильный ребенок легко попадает под влияние более опытных товарищей, его легко уговорить попробовать наркотики или подбить на какую-нибудь выходку. Другой вариант гиперопеки — это всеобщий любимец, объект всеобщего поклонения и восхищения, единственный ребенок в большой семье. Для такого ребенка привычны вседозволенность, неограниченная власть над взрослыми, которые его никогда не накажут и не отругают. Очень часто такие дети демонстративны, стараются произвести сильное впечатление на окружающих, для них характерно желание быть лучше всех, что в свою очередь может привести к наркотизации или алкоголизму (например, при желании всех перепить или все попробовать).

Для понимания механизмов формирования личности зависимого человека необходимо рассмотрение специфики структуры внутрисемейных и родительско-детских отношений в их родительских семьях (Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В.В., 2000). Были выделены специфические характеристики личностного развития зависимых подростков:

1.Основным механизмом развития личностных изменений у зависимых подростков является социальное сравнение. Оно определяет формирование негативного самоотношения, ослабление коммуникативной направленности, несущей угрозу самооценке подростка.

2.Формирование самоотношения в структуре личности определяется социальнопсихологическим механизмом компенсации чувства неудовлетворенности собой, возникающего в социальном взаимодействии. Он реализуется путем активизации коммуникативных отношений, что находит выражение в связи между самооценкой подростка и его стремлением к лидерству в группе.

3.Стержневым моментом формирования личности зависимого подростка являет-

ся усиление самозащитных тенденций, выражающееся в активном избегании травмирующих воздействий, а также в реализации эгозащитного типа реагирования в фрустрирующих ситуациях. Это определяет строение защитных структур зависимых подростков, а также особенности мотивации их взаимодействия со взрослыми.

В ходе работы по исследованию специфики и особенностей структуры отношений в семьях зависимых подростков выявилось, что семьи зависимых подростков отличаются недифференцированностью и низкой структурированностью субъективных представлений о членах семьи по сравнению с семьями здоровых детей. Также для семей подростков с зависимостью характерно наличие защитных тенденций, выраженных в нежелании решать или выносить на обсуждение существующие проблемы. Их развитие связано с деструктивным типом семейной структуры. Родители зависимых подростков склонны к внешнеобвинительным реакциям и ждут разрешения конфликтов от других людей. Отсутствие ответственности за разрешение ситуации ведет к восприятию ее как деструктивной и обусловливает деструктивный тип развития семьи (Сидоров П.И., Митюхляев А.В., 1999).

Исходы ранней травматизации, подобно последствиям посттравматического стрессового расстройства у взрослых, зависят от степени субъективной тяжести патогенных событий, а также от состояния конституционально-биологических ресурсов адаптации. Будучи компенсированными (субкомпенсированными) на некоторое

время, благодаря архаическим, примитивным механизмам психологической защиты, психогенные комплексы детства могут оживляться, реактивироваться уже в подростковом либо зрелом возрасте под воздействием индивидуально значимых, «ключевых» переживаний, в условиях столкновения со все возрастающими требованиями жизни. Такие требования, непосильные для адаптивного совладания и защитной переработки

сними, могут предъявлять вполне обыденные для зрелого индивида фрустрирующие ситуации, в которых он встает перед необходимостью систематического труда, перед проблемой ответственности и одиночества, перед реальностью двойственности человеческой сущности, объединяющей «плохое» и «хорошее» и т.п., не говоря уже о моментах отвержения, предательства со стороны близких, других, более драматических коллизиях (Марценковский И.В., 2007).

Примитивные, инфантильные защитно-совладающие механизмы не справляются

срешением этих «кризисных» задач адаптации, в то время как новые, более зрелые и совершенные механизмы не могут быть востребованы и запущены ввиду стойкой фиксации личности на неразрешенных ранних, «базисных» внутренних конфликтах (Balint M., 1968; Kutter P., 1989). Общим принципом психического реагирования данных субъектов в описанных индивидуально патогенных условиях является описанный механизм «экстернализации» (Wurmser L., 1993). При «экстернализации» личность стремится воссоздать неразрешенный интрапсихический конфликт во внешней, контролируемой реальности — и получить, тем самым, возможность хотя бы частично ослабить патогенный эффект травматических переживаний. Клиническим выражением этих процессов является появление различных форм патологического формирования личности, а также развития зависимого поведения (не только наркологического), психосоматических и некоторых других пограничных расстройств, патогенетическое сродство и коморбидность которых подчеркивается во многих публикациях (Marti P., Uzan M.M`, 1963; Zinberg N.E., 1975; Ерышев О.Ф. и др., 2002; Менделевич В.Д., 2003). Если, например,

для психосоматических, ипохондрических расстройств внешним «театром», в котором символически разыгрываются сценарии этих жестких внутрипсихических конфликтов больных, служит их собственное тело с проблемами «здоровья-болезни», то применительно к наркологической патологии — перипетии зависимых отношений.

Другие психологические механизмы (факторы) зависимостей

В современной психологической литературе придается большое значение связи злоупотребления ПАВ и нарушениями в сфере самоосознания. По литературным данным, высокая самооценка служит «изолятором» от отклоняющегося поведения, а низкая самооценка сама является мощной детерминантой такого поведения.

Низкая самооценка, характерная для больных алкогольной зависимостью, может выступать в качестве мотива обращения к алкоголю или другим ПАВ. Алкоголь позволяет реализовать на эмоциональном уровне потребность в высокой и устойчивой самооценке, одному из главных мотивов в человеческом поведении. Уровень притязаний

— важная личностная характеристика, являющаяся индикатором самооценки, репрезантом мотивационной направленности на достижение или избегание неудач. От уровня притязаний во многом зависит процесс целеобразования, т.е. выбор цели, наиболее адекватной возможностям человека (Змановская Е.В., 2003).

Выбор цели определяется сложными конфликтными отношениями потребностей уровня притязаний, самооценки, характером преобладания мотивационной направленности, внешней ситуационной мотивацией. В результате возникает цель, вопло-