рающего пациента (Р.Дж. Твайкросс и др., 1992).

Принципы паллиативного лечения

Цель:

−создание для пациента и его семьи лучшего качества жизни;

−обеспечение оставшейся жизни умирающего более комфортной и значимой;

−поддержание максимально возможного уровня здоровья на данном этапе жизни, связанного с потерей.

Задачи:

−создание и поддержание для пациента комфортных и безопасных условий;

−создание у пациента максимального чувства независимо-

сти;

−отсутствие у пациента чувства боли;

−решение психологических, социальных и духовных проблем таким образом, чтобы пациент смирился со своей смертью, принял ее;

−предоставление помощи и поддержки, обеспечивающие жизнь пациента настолько активно и творчески, как только это возможно для него до самой смерти;

−обеспечение готовности пациента и его близких к смерти;

−оказание помощи пациенту в его горе и его преодолении не являются напрасными.

Паллиативная лечение состоит из следующих компонентов:

1)контроль за симптомами;

2)реабилитация;

3)забота об умирающих;

4)психотерапия;

5)поддержка семьи во время болезни пациента и после его смерти;

131

6) обучение.

Паллиативное лечение может проводится: на дому; в поликлинике (дневной стационар, дневной хоспис); в стационаре (койки паллиативной помощи, отделение паллиативной помощи); в специальной больнице паллиативной помощи (хоспис), выездной службой паллиативной помощи.

Принципы оказания паллиативной помощи дома и в условиях стационара одинаковы. Однако в домашних условиях родные и близкие испытывают больше физических и психологических проблем, что необходимо учитывать при планировании такой помощи.

Устранение симптомов

Паллиативное лечение больного может варьировать в широких пределах - от радикального лечения до терапии, направленной только на устранение симптомов. Подавляющее большинство больных, нуждающихся в паллиативном лечении, обречены на страдания в течение длительного времени.

Многие виды лечения охватывают полный спектр лечебных мероприятий соответственно основному заболеванию. Например, при раке он может включать радиотерапию, химиотерапию и хирургическое лечение В паллиативном лечении важно выделить следующие ключевые положения:

−оценка прогноза;

−определение цели данного вида лечения;

−предупреждение побочных эффектов;

−определение пользы, приносимой больному, данным видом лечения;

−избавление больного от мучительной смерти.

Иногда очень трудно или даже невозможно составить точный прогноз. Очень часто переоценивается предполагаемая продолжительность жизни умирающих больных. Однако из этого

132

правила есть множество исключений. Значительное число больных живут дольше, обычно на месяцы, а иногда на целые годы переживая предполагаемый срок ухода из жизни. Более того, в некоторых случаях диагноз оказывается неверным, а при раке желудка нельзя игнорировать и выздоровление. Поэтому существуют ситуации, когда лучше всего «дать смерти шанс» В этом плане искусство медицины состоит в том, чтобы определить не бессмысленно ли поддерживать жизнь и не лучше ли прийти смерти

Для достижения высокой степени комфорта больного, необходима четко определенная стратегия. В настоящее время ВОЗ разработаны детальные рекомендации по современным методам паллиативного лечения пациентов с наиболее типичными тягостными симптомами Основные положения этих рекомендаций выражаются в следующем.

1.Для эффективного устранения симптомов необходимо избегать посещения больными специалистов в разных

.поликлиниках. В идеале одни и те же специалисты должны координировать, направлять и консультировать работу на всех этапах лечения. Как пациенту, так и его семье должно быть хорошо известно, к кому они могут обратиться в экстренном случае.

2.Оценка симптомов должна предшествовать лечению. Даже у больных раком симптомы не всегда обусловлены процессом малигнизации.

3.Симптом может быть обусловлен действием множества факторов. Причинами появления симптомов могут быть:

−само заболевание;

−лечение;

−неподвижность и длительное пребывание в постели;

−сопутствующие заболевания. Все указанные причины могут иметь непосредственное отношение к боли, а также большинству других симптомов и нарушений самочувствия. Так как некоторые симптомы вызываются одними и теми же факторами,

133

последние необходимо определить, а затем устранить те, которые этому поддаются. Таким образом удастся достичь значительного, если не полного, облегчения.

4.Лечение большей частью зависит от основного патологического процесса. Но не всегда. Даже когда симптомы обусловлены опухолью, их появление бывает вызвано другими механизмами, и, следовательно, варианты лечения могут значительно варьировать в каждом конкретном случае.

5.В начале лечения необходимо объяснить больному причины появления каждого симптома. Знание этих причин играет важную роль в снижении отрицательного влияния симптомов на пациента. Без такого объяснения больные считают, что тяжесть состояния от них скрывают. Это пугает их, им кажется, что даже врачи не знают, что с ними происходит.

6.Следует обсудить с пациентом выбор метода и тактики лечения. Пациент должен участвовать в решении вопроса, что должно быть сделано в ближайшее время. Если определенные, касающиеся лечения, аспекты, будут проигнорированы и не обсуждены, это будет беспокоить больного. Умирающего пациента травмирует пренебрежительное отношение к нему врача.

7.Контакт с близкими родственниками пациента позволяет получить от них помощь, поддержку и улучшить планирование борьбы с симптомами. Однако важно не позволять родственникам играть ведущую роль. В большинстве случаев желание пациента должно иметь приоритет.

8.Лечение в целях облегчения боли и других симптомов не должно ограничиваться только фармакотерапией. Оно должно включать удовлетворение желаний и потребностей пациента, например, устранение запахов приготовления пищи.

9.Медикаментозное лечение персистирующих симптомов (боль) должно проводиться регулярно на профилактической основе

10. . Введение лекарств «по потребности», а не регулярно не позволяет облегчить страдания многим больным.

11. Лечение должно проводиться наиболее простыми мето-

134

дами. При назначении дополнительных лекарственных препаратов нужно учесть следующие моменты:

−определение цели назначения и реакции пациента на их введение;

−определение риска побочных эффектов и нежелательного взаимодействия назначаемых лекарств;

−возможность прекращения приема одного или более препаратов, которые пациент уже принимает;

−возможность замены одним лекарственным препаратом два медикамента из тех, которые пациент принимает или будут ему прописаны.

12. Лечащий врач должен советоваться с коллегами в труд-

ных ситуациях. Это особенно важно, если он не имеет достаточного опыта или никогда ранее не встречался с подобными симптомами.

13.Пациент не должен терять надежду. Надежду можно поддерживать только тогда, когда есть цель. В конце жизни ею может стать избавление от боли или спокойная смерть. Важно убедить больного, что для устранения боли и других тягостных симптомов будет сделано все возможное. Обычно последовательное выполнение назначений врача дает больший эффект, нежели попытки немедленного облегчения.

14.Необходим тщательный контроль за фармакотерапией. Для максимального участия больного в лечении, ему нужно дать четкие рекомендации. Если больному назначить лекарство по потребности (в таких количествах и так часто, как хочет), это вызовет у него беспокойство, уменьшит эффективность лечения, приведет к нежелательным эффектам. Надо дать письменные рекомендации по режиму приема лекарств, чтобы пациент и его семья неукоснительно ему следовали (название препарата, показания для приема, время приема, доза).

15.Ответная реакция пациента на медикаментозное вмешательство должна оцениваться через регулярные промежутки времени. Часто невозможно заранее определить оптимальную

135