Классификация и клинические проявлений др

(согласно протоколам оказания медицинской помощи детям по специальности «Детская эндокринология», 2006)

Стадии	Критерии диагностики
I - непролиферативная ретинопатия	Жалоб нет; острота зрения нормальная; на сетчатке микроаневризмы, отек (преимущественно в макулярной зоне), кровоизлияния, твердые и мягкие экссудативные очаги
II – препролиферативная ретинопатия	Острота зрения снижена; наряду с изменениями, характерными для I ст. имеются аномалии венозных сосудов (извитость петли, удвоение и значительные колебания колибра сосудов), большое количество ретинальных геморрагий, разной интенсивности
III – пролиферативная ретинопатия	Резкое снижение остроты зрения до полной слепоты; Неоваскуляризация диска зрительного нерва и других отделов сетчатки; Кровоизлияние в стекловидное тело; Образование фиброзной ткани в области преретинальных кровоизлияний; Осложнения ДР III: Фракционное отслоение сетчатки Рубеоз радужки Вторичная глаукома.

Методы исследования (согласно протоколам оказания медицинской помощи детям по специальности «Детская эндокринология», 2006):

• внешний осмотр глазного яблока, исследование остроты зрения и полей зрения раз в шесть месяцев;

• определение уровня внутриглазного давления раз в 12 месяцев у больных с сахарным диабетом 10 и более лет;

• биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы;

• прямая или обратная офтальмоскопия с широким зрачком раз в 12 мес., при обнаружении осложнений - каждые 3-6 месяцев.

Современные направления в лечении диабетической ретинопатии.

На современном этапе развития офтальмодиабетологии определились несколько основных направлений в лечении ДР. Можно выделить терапевтические, хирургические и парахирургические методы лечения.

Основой профилактики и лечения ДР, как и других диабетических поражений органа зрения, является прежде всего адекватная коррекция хронической гипергликемии, которая ведет к целому ряду метаболических нарушений в различных тканях глаза.

Терапевтическое лечение ДР направляется на различные звенья патогенеза согласно современным представлениям о патофизиологии диабетической микроангиопатии и ретинопатии.

1. Улучшение капиллярного кровотока обеспечивается путем применения лекарственных веществ, препятствующих агрегации тромбоцитов или усилению деформации эритроцитов и лейкоцитов. Назначение антиагрегантов при ДР патогенетически обосновано наличием у больных СД синдрома хронического внутрисосудистого свертывания крови с преимущественной активацией тромбоцитарного звена системы гемокоагуляции. Наиболее широко применяются аспирин, тиклид, трентал и др.

2. В связи с первичностью микроангиопатии в развитии ДР патогенетически направленным считается применение ангиопротекторов (этамзилат, дицинон, диваскан, фосфаден, ангинин, трентал и др.), которые улучшают реологические свойства крови, положительно влияют на проницаемость сосудистой стенки и эластичность мембран эритроцитов. Некоторые препараты из этой группы (этамзилат, дицинон) назначают не только парентерально, но и местно (парабульбарно и субконьюктивально).

3. Для профилактики и лечения метаболических нарушений в сетчатой оболочке при СД с успехом используется для парабульбарного или или субконьюнктивального введения антиоксидант эмоксипин – ингибитор перикисного окисления липидов.

4. Витаминотерапия при ДР подразумевает коррекцию хронических нарушений различных звеньев метаболизма сетчатой оболочки с нарастанием ее ишемии. Используются витамины группы В, аскорбиновая кислота, ретинол, рутин, токоферол и др.

5. Для улучшения метаболических процессов в сетчатке применяется тканевая терапия, включающая биогенные стимуляторы.

6. Ингибиция глюкотоксичности – новое, развивающееся направление в терапии ДР. Ингибиторами альдозредуктазы удалось предупредить катаракту у галактоземических крыс в эксперименте. Установлено, что аминогуанидин, подавляющий образование гликозилированных продуктов, способствует отсроченному формированию микроаневризм сосудов сетчатки и потери эндотелиальных клеток в капиллярах.

7. Блокада ангиогенеза путем применения ингибиторов вазопролиферативных факторов, таких как аналоги соматостатина и интерферона-альфа, также является относительно новым, перспективным методом лечения ДР.

8. Дезинтоксикационная терапия при ДР обоснована трактовкой СД, как хронического эндотоксикоза. Применяются такие препараты, как реополиглюкин, неогемодез, такие методы лечения как плазмаферез, гемосорбция, энтеросорбция.

9. Немедикаментозные методы лечения ДР включают такие воздействия, как рефлексотерапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др.

Лазерная (фото) коагуляция сетчатой оболочки и криоретинопексия могут быть отнесены к парахирургическим методам лечения ДР.

Лазеркоагуляции (ЛК) сетчатки придается ведущее значение в лечении ДР и профилактике слепоты как при СД 1 типа так и при СД 2 типа. Для ЛК применяются лазерные установки с использованием волн различной длины, включая аргоновый лазер сине-зеленого и зеленого спектра, волны желтого спектра от лазера, криптоновый красный или инфракрасный диод-лазер. Используются следующие основные методики ЛК:

1. Панретинальная ЛК – нанесение коагуляторов практически по всей площади сетчатки, кроме макулярной области – обоснована теорией выработки вазопролиферативного фактора ишемизированной сетчаткой и направлена на деструкцию зон ишемии.

2. Фокальная ЛК направлена на прицельную деструкцию редуцированных капилляров и блокирование зон повышенного просачивания флюоресцеина при ангиографии, то есть зон повышенной проницаемости сосудистой стенки.

3. Барьерная ЛК применяется при отеке макулярной области для открытия коллатералей и улучшения дренирования отечной ткани, улучшения метаболизма между сетчаткой и сосудистой оболочками.

В настоящее время определилась тенденция к ранней фотокоагуляции сетчатой оболочки при наличии предвестников вазопролиферации или начальных проявлениях вазопролиферации, примакулярном отеке. Ранняя ЛК главным образом преследует своей целью предупреждение необратимых изменений в центральном отделе сетчатой оболочке, связанных с ишемией, повышением проницаемости сосудистой стенки, кровоизлияниями и другими нарушениями.

Криоретинопексия производится транссклерально и является определенной альтернативой ЛК в тех случаях, когда оптические среды глаза непрозрачны за счет катаракты, гемофтальма и др. Панретинальная криопексия, также обоснованная теорией выработки вазопролиферативного фактора, проведенная в ранние сроки приводит к блокаде ишемических зон сетчатки и может быть применена как метод профилактики неоваскуляризации. Криопексия сетчатки при ДР способствует проникновению медикаментов через гематоофтальмический барьер, что в свою очередь усиливает терапевтический эффект и ускоряет процессы резорбции гемофтальма.

Хирургические методы лечения ДР все более активно внедряются в клиническую практику. Разрабатываются витреоретинальные хирургические подходы для иссечения глиозной ткани или фиброзных элементов стекловидного тела, сочетаемые с лазеркоагуляцией и криокоагуляцией. Витреоретинальные вмешательства производятся при тракционных отслойках сетчатки, сформировавшихся гемофтальмах, диабетических отслойках макулы. Трансвитреальное иссечение задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) обосновано одной из современных теорий патогенеза ДР, связывающей развитие вазопролиферации и глиоза с преретинальным накоплением гликозилированных протеинов (ГП). Клинические и экспериментальные исследования показали, что иссечение ЗГМ способствует уменьшению концентрации ГП и тормозит развитие пролиферативной диабетической ретинопатии.

Трансплантационная эндокринология нашла свое применение в офтальмологической практике при разработке ретробульбарной трансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы с целью локальной офтальмокоррекции при ДР. При этом было установлено повышение зрительных функций и замедление прогрессирования диабетической ретинопатии за счет уменьшения зон ишемии сетчатки. В настоящее время разрабатываются методики трансплантации криоконсервированных эмбриональных клеток печени человека при СД 2-го типа. Опыт их применения показал улучшение липидного обмена и замедление прогрессирования ДР.

Перечень лечебных мероприятий при диабетической ретинопатии представлен в табл.9.

Таблица 9