5 курс / Госпитальная педиатрия / Копылова_И_Ф_,_Смердин_С_В_,_Вертячих_М_Г_Туберкулез_органов_дыхания

положительной реакцией на туберкулиновую пробу. Критерии дифференциальной диагностики поствакцинной и постинфекционной аллергии приведены в таблице 2 .

Нарастание чувствительности к туберкулину (в том числе и гиперергические реакции) у детей и подростков с соматической патологией, бактериальной инфекцией, частыми простудными заболеваниями иногда связано не с инфицированием МБТ, а с влиянием перечисленных неспецифических факторов. Для таких детей должны быть проведены лечебно-профилактические мероприятия по санации очагов инфекции, гипосенсибилизации достижения ремиссии, при хронических заболеваниях. Повторно туберкулиновая проба ставится через 1–3 месяца.

Снижение чувствительности к туберкулину после неспецифического лечения свидетельствует о неспецифическом характере аллергии.

Детям с частыми клиническими проявлениями неспецифической аллергии пробу Манту с 2ТЕ рекомендуется ставить на фоне десенсебилизирующих средств в течение 7 дней (5 дней до постановки и 2

дня после нее). Сохранение чувствительности к туберкулину на прежнем уровне, либо ее дальнейшее нарастание подтверждает инфекционный характер аллергии.

При постановке диагноза «ранний период первичной туберкулезной инфекции» необходимо помнить, что появление первой положительной реакции на туберкулиновую пробу может означать развитие заболевания туберкулезом. Поэтому следует провести незамедлительное обследование ребенка или подростка с тщательным сбором анамнеза, флюорографическим обследованием родителей и других лиц из близкого окружения. Ребенку делается обзорная рентгенограмма органов дыхания, томография средостения через бифуркацию трахеи.

По показаниям проводится КТ органов грудной клетки, обязательны общие анализы крови и мочи. С результатами обследования ребенок направляется к фтизиатру в ближайшие 6 дней после определения виража. В направлении сообщаются сведения о прививках БЦЖ, ежегодных реакциях на туберкулиновые пробы в течение всей жизни ребенка.

В случае подтверждения виража туберкулиновой чувствительности фтизиопедиатр берет ребенка на учет в VI А группу, проводит профилактические мероприятия.

Период первичного инфицирования является очень ответственным (опасным) в жизни ребенка, так как он может перейти в заболевание.

Профилактическое лечение детей в этом периоде блокирует процесс в его начальной стадии, предупреждает заболевание туберкулезом. С целью профилактики необходимы следующие мероприятия: химиопрофилактика изониазидом в течение 3 месяцев, повышение резистентности макроорганизма (гигиено-диетический санаторный режим), витамины В6, В1, предотвращение специфической суперинфекции, интеркурентных и

29

инфекционных заболеваний; десенсибилизирующие средства. Без проведения профилактических мероприятий первичным туберкулезом заболевает 5–7 % впервые инфицированных. Эффект химиопрофилактики зависит от своевременности ее назначения (первый месяц после установления виража), контроля за приемом препарата. Лучший эффект от химиопрофилактики достигается в условиях противотуберкулезных санаториев, санаторных детских садов, лесных школ, особенно для детей из социально дезадаптированных семей.

Таблица 2.

Дифференциальная диагностика поствакцинной и инфекционной аллергии

Применение химиопрофилактики через 6–12 месяцев и более со времени установления «виража» нецелесообразно, так как на этих сроках ребенок либо адаптировался к инфекции, либо развилось заболевание ТБ. Риск заболевания наиболее высок в первые 3–6 месяцев после инфицирования.

30

Через год наблюдения в тубдиспансере при наличии стабильной или угасающей нормергической реакции на туберкулиновую пробу, отсутствии функциональных нарушений и других признаков активного ТБ ребенок (подросток) переводится под наблюдение участкового педиатра с диагнозом: «Здоров – инфицирован».

Если реакции на туберкулиновые пробы нарастают или сохраняются гиперергическими, то дети снова тщательно обследуются на туберкулез всех локализаций. При исключении локального туберкулеза они продолжают наблюдаться у фтизиопедиатра. Дети, не прошедшие химиопрофилактику в период первичного инфицирования, значительно чаще заболевают ТБ, чем получившие профилактическое лечение.

Дети с гиперергической реакцией на туберкулиновую пробу, как первично инфицированные, так и инфицированные ранее, нуждаются в особенно тщательном обследовании с КТ средостения, посевом мочи на МБТ. Они наблюдаются в тубдиспансере 1–2 года, получают химиопрофилактику до 6 месяцев 2 препаратами.

31

Глава 7.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Основные клинические формы первичного туберкулеза у детей:

–туберкулезная интоксикация;

–туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

–первичный туберкулезный комплекс;

–диссеминированный ТБ;

–милиарный ТБ;

–туберкулезный плеврит;

–внеторокальные формы ТБ: менингит, ТБ периферических лимфоузлов, костно-суставной, абдоминальный ТБ, ТБ мочеполовой системы и др.

По течению различают неосложненные и осложненные формы

первичного ТБ. Динамика процесса может быть различной. В большинстве случаев первичный ТБ постепенно подвергается обратному развитию с затиханием и стойким излечением патологических изменений. Иногда первичный ТБ приобретает хроническое многолетнее течение.

У детей старшего возраста и подростков первичный ТБ органов дыхания может проявляться в виде легочных форм: очагового, инфильтративного и даже фиброзно-кавернозного процессов.

7.1. Туберкулезная интоксикация детей и подростков

Туберкулезная интоксикация относится к долокальным формам первичного туберкулеза. Это такая клиническая форма первичного туберкулеза, которая проявляется комплексом функциональных нарушений без определяемой локализации процесса при современных методах обследования. Патоморфологически имеются ограниченные туберкулезные изменения в лимфоузлах средостения и реже в других группах лимфоузлов (эпителиоидные, гигантские клетки, микроказеоз). Одновременно под влиянием специфического раздражения в организме появляются параспецифические изменения.

Туберкулезная интоксикация развивается обычно в течение первого года после инфицирования МБТ («виража»), иногда в более поздние сроки. Болезнь выражается преимущественно в виде функциональных расстройств: головной боли, изменения поведения, повышенной утомляемости, раздражительности, плохого аппетита, субфебрильной температуры. Часто формируется мобильность нервной системы, отмечаются неврастенические симптомы, иногда развиваются диспепсические расстройства. Дети обычно отстают в весе, бледны. При внешнем осмотре иногда можно обнаружить проявления параспецифических реакций: блефариты, кератоконьюктивиты, узловатую эритему. Периферические лимфатические узлы увеличиваются в 5–6

32

верхних группах, приобретают плотноэластическую консистенцию, в отдельных случаях с периаденитом. Со стороны органов дыхания могут наблюдаться явления бронхита. Рентгенологически увеличения лимфатических узлов средостения не определяется. Можно отметить избыточность легочного рисунка в корневой зоне и некоторую смазанность структуры корня. Со стороны сердечно-сосудистой системы в 1/3 случаев имеет место тахикардия. Нередко определяется выраженный систолический шум на верхушке, на ЭКГ – признаки гипоксии миокарда. В брюшной полости отмечается незначительное увеличение и болезненность печени, реже – селезенки, боли в животе за счет поражения брызжеечных лимфоузлов; у маленьких детей – диспепсические расстройства. Могут быть изменения в моче в виде нестойкой альбуминурии, наличия единичных эритроцитов и лейкоцитов. В картине периферической крови определяются умеренные изменения такого же типа, какие обычно наблюдаются при туберкулезе.

Все выше описанные изменения со стороны органов и систем являются проявлением токсико-аллергических реакций на специфический раздражитель. Реакция на туберкулиновую пробу – нормергическая или гиперергическая. Помогают в диагностике положительные результаты иммунологических исследований: РБТЛ, РТМЛ, ИФА и др.

Основными критериями диагностики туберкулезной интоксикации являются:

указание на контакт с больными открытой формой туберкулеза; функциональные нарушения; периферический полиаденит;

отсутствие клинико-рентгенологических локальных изменений, в том числе томографически;

вираж туберкулиновой чувствительности или ее нарастание, гиперчувствительность;

исключение других возможных причин интоксикации (тонзиллита, глистной инвазии, пиелонефрита, холецистопатии и др.)

Лечение проводится в течение 6 месяцев в условиях санатория или стационара с последующим пребыванием в санаторно-оздоровительных детских учреждениях (ясли, сады, школы) до I года. Назначается специфическая химиотерапия по 3 режиму: 3 противотуберкулезных препарата на 2 месяца, затем 2 препарата до 6 месяцев. Дети и подростки наблюдаются у фтизиопедиатра по первой группе диспансерного учета в течение года. По выздоровлении переводятся в III группу учета с диагнозом: «Состояние после туберкулезной интоксикации». Через 1 год снимаются с учета и с диагнозом «Здоров, инфицирован» переводятся в общую лечебную сеть.

33

7.2. Неосложненные локальные формы первичного туберкулеза: туберкулез внутригрудных лимфоузлов и первичный туберкулезный комплекс

Самой частой клинической формой первичного туберкулеза является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

По распространенности и характеру изменений в лимфоузлах бронхоадениты делятся на малые, инфильтративные и туморозные. Если размеры лимфоузлов увеличены незначительно (не более 10–15 мм в диаметре) и поражаются 1–2 группы, то процесс протекает по типу малой локальной формы, которая в настоящее время встречается наиболее часто. При наличии вокруг увеличенных лимфатических узлов выраженной зоны перифокального воспаления бронхоаденит называется инфильтративным. Туморозный, или опухолевидный бронхоаденит представляет собой тотальный казеоз лимфатических узлов со значительным их увеличением и отсутствием перифокального воспаления вокруг или слабой его выраженностью.

Такое разграничение отдельных форм туберкулеза внутригрудных лимфоузлов (малый, инфильтративный, туморозный) условно.

Группы внутригрудных лимфатических узлов по схеме В.А. Сукенникова, дополненной Энгелем:

–паратрахеальные справа;

–трахеобронхиальные справа;

–узлы Баталова протока и дуги аорты (парааортальные) слева;

–бронхопульмональные:

а) переднегилярные – правые и левые; б) заднегилярные – правые и левые;

–бифуркационные.

Первичный туберкулезный комплекс, впервые описанный в 1986 году Паро и Кюссо, в настоящее время встречается редко, в 5–10 % случаев среди детей и подростков. Он состоит из очага в легочной ткани (первичного аффекта), лимфангита, специфического поражения регионарных лимфатических узлов. Первичный туберкулезный комплекс развивается, как правило, при аэрогенном заражении массивной и вирулентной туберкулезной инфекцией. В месте проникновения микобактерий – в альвеолах образуется первичный аффект. Он локализуется субплеврально в передних отделах легких и представляет собой фокус ацинозной или лобулярной казеозной пневмонии, окруженный зоной перифокального воспаления. Затем инфекция распространяется ортроградно по ходу лимфатических сосудов. Постепенно в процессе вовлекаются регионарные лимфатические узлы, где воспаление отличается значительным преобладанием творожистого некроза, наибольшей распространенностью

34

и длительностью (по сравнению с первичным аффектом). При формировании первичного туберкулезного комплекса одновременно с образованием локальных воспалительных изменений развиваются бактериолимфия и бактериемия (см. схему патогенеза первичного туберкулеза).

Клиника. Выраженность клинических проявлений локальных форм ТБ зависит от формы и объема поражения, возраста ребенка, наличия отягощающих факторов. Клиническая картина неосложненных локальных форм протекает преимущественно стерто, проявляется синдромом интоксикации, реже – симптомами со стороны органов дыхания. Начало заболевания обычно постепенное. Нарастает утомляемость, снижается аппетит, появляется раздражительность, подъемы температуры до субфебрильных цифр по вечерам. Значительно реже, в основном, у детей раннего возраста, заболевание может начаться остро, с подъемом температуры до фебрильных цифр, выраженных общих расстройств. При этом самочувствие ребенка остается удовлетворительным. Иногда встречаются параспецифические реакции. Кашель при неосложненных формах нередко отсутствует, может быть небольшое покашливание, чаще с незначительным количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Возможно бессимптомное течение неосложненного первичного туберкулеза.

При осмотре больных отмечается бледность, тени под глазами, снижение массы тела. Иногда определяются симптомы Видергоффера, Франка (см. раздел «Диагностика»). Периферические лимфоузлы обычно определяются более чем в четырех–пяти группах, имеют мягкоэластичную консистенцию, подвижные, безболезненные.

Притупление перкуторного звука, лучше при тишайшей перкуссии, можно определить в паравертебральных зонах на уровне II–IV грудных позвонков, в области рукоятки грудины и двух первых межреберий, а также по остистым отросткам грудных позвонков ниже I–III грудных позвонков, в зависимости от возраста (симптом Корани). С помощью перкуссии можно выявить лишь выраженную степень увеличения лимфоузлов корня или значительные воспалительные изменения клетчатки средостения. Поэтому данные симптомы имеют относительное значение.

Аускультативная картина еще более бедна. Обычно сохраняется нормальное везикулярное или пуэриальное дыхание. Хрипы при неосложненных формах не прослушиваются.

Лабораторные данные, как правило, не выражены. Картина крови соответствует описанной в разделе «Диагностика». МБТ при неосложненном течении локальных форм первичного туберкулеза не обнаруживаются.

Туберкулинодиагностика дает возможность выявить «вираж» или гиперчувствительность к туберкулину. Следует отметить, что в

35

современных условиях локальные формы первичного туберкулеза нередко развиваются на фоне стабильной чувствительности к туберкулину.

Основная роль в диагностике локальных форм первичного туберкулеза принадлежит рентгенологическому методу. Нормальные лимфоузлы имеют очень малые размеры и рентгенологически не определяются. Только значительно увеличенные или обизвествленные лимфоузлы хорошо видны на рентгено-томограммах. При этом томография средостения через бифуркацию более информативна, чем рентгенограмма обзорная или боковая. Тем не менее, на обычных томограммах не всегда удается обнаружить увеличенные лимофузлы. Наиболее точную информацию дает КТ. При этом наибольшую ценность представляет пошаговая КТ, особенностью которой являются малые промежутки между срезами. КТ позволяет дифференцировать обизвествленный лимфоузел и обизвествленной связки Боталлова протока, что сложно при обычном рентгенисследовании.

С учетом рентгенологической картины определяется фаза процесса: инфильтрации (размытость наружных контуров), рассасывание (постепенное уменьшение тени при обследовании в динамике), уплотнение (повышение интенсивности тени и четкость контуров), кальцинации (очень высокая интенсивность тени и выраженная четкость контуров).

Клинико-рентгенологические проявления заболевания зависят от формы бронхоаденита: малой, инфильтративной, туморозной.

Малая форма отличается слабой выраженностью клинических симптомов или бессимптомным течением. Туберкулиновая чувствительность у большинства больных невысокая. Рентгенологические изменения также незначительны. При раннем выявлении отмечается деформация легочного рисунка в прикорневой зоне, некоторое расширение и незначительная инфильтрация корня. Изменения не всегда видны на рентгенограмме. Необходимы томограммы в прямой и боковой проекциях; наиболее информативна КТ. Течение малых форм бронхоаденита, как правило, гладкое, с быстрой благоприятной динамикой под влиянием лечения. Наступает полное рассасывание или некоторая фиброзная деформация корня. Общая длительность лечения малых форм – 6 месяцев по 3 режиму химиотерапии в условиях стационара или санатория. Без лечения формируются мелкие кальцинаты в результате самоизлечения. Часто малые бронхоадениты диагностируются только после отложения солей извести, что дает возможность увидеть слабо увеличенные лимфоузлы. Такие дети нуждаются в обследовании у фтизиатра, определении активности процесса. В случае исключения активности, детям прописывается профилактическое лечение, обычно в санаторных условиях. Такие дети в течение года наблюдаются в тубдиспансере. Малый бронхоаденит без лечения иногда может прогрессировать с переходом в инфильтративную форму.

36

Инфильтративный бронхоаденит характеризуется более выраженной клиникой, рентгенологически – увеличением корней с размытыми контурами. Туберкулиновая чувствительность – от нормергической до гиперергической. Течение гладкое. Исходы: реже – полное рассасывание, чаще – формируется умеренный фиброз и единичные мелкие кальцинаты. Лечение – в течение 6–8 месяцев в стационарно-санаторных условиях по 3-ему или 1-ому режиму химиотерапии (в зависимости от распространенности процесса).

Туморозная форма сопровождается более резко выраженным синдромом интоксикации, симптомами сдавления (сухим сильным кашлем, иногда одышкой и др.) Рентгенологически при туморозных бронхоаденитах тень корня бывает более интенсивной, чем при инфильтративных. При обширном поражении бронхопульмональных групп лимфатических узлов ширина тени корня достигает значительной величины. Наружные контуры корня – четкие, волнистые или полициклические (К. П. Помельцев, Т. И. Виноградова). Течение этих форм чаще бывает торпидным, хроническим, часто сопровождается осложнениями. Туберкулиновые пробы преимущественно гиперергические. Исходы: фиброзная деформация корня с крупными множественными кальцинатами. Лечение – в течение 12–15 месяцев. Крупные казеозно-измененные лимфатические узлы, не поддающиеся консервативной терапии, подлежат оперативному удалению.

Деление туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов на малые, инфильтративные и туморозные формы условно. Это последовательные периоды одного и того же процесса. Малые бронхоадениты являются начальными формами туберкулеза и остаются часто нераспознанными. Туморозные бронхоадениты – наиболее далеко зашедшие формы. Выявление малых локальных проявлений является чрезвычайно важным, так как правильно проведенное лечение предупреждает дальнейшее развитие процесса и является профилактикой вторичных форм туберкулеза у подростков и взрослых.

Первичный туберкулезный комплекс по клинике существенно не отличается от туберкулеза внутригрудных лимфоузлов. Рентгенологически первичный аффект (легочный компонент) чаще всего локализуется в 3-ем или 6-ом бронхо-легочном сегменте субплеврально, имеет небольшие размеры (около 1см в диаметре). Первичный аффект с тенью корня связан инфильтративной дорожкой. Картина корня аналогична описанной при бронхоадените. Наиболее важным и выраженным компонентом первичного комплекса являются пораженные внутригрудные лимфоузлы. Первичный аффект подвергается обратному развитию значительно быстрее и более полно, чем лимфоузлы в корне. Петрифицированный первичный аффект называется очагом Гона.

37

При обратном развитии локальных форм первичного туберкулеза инфильтративная фаза сменяется фазой рассасывания и уплотнения (одна из них обычно доминирует), затем наступает фаза кальцинации и весь процесс заканчивается выздоровлением с формированием через 2,5–3 года мелких единичных кальцинатов в лимфоузлах, иногда очага Гона в легочной ткани.

Лечение, как правило, проводится в условиях стационара от 6 до 8 месяцев. После стационара ребенок обычно направляется в санаторий на 6 месяцев. Без лечения возможно прогрессирование процесса, развитие осложнений.

38