5 курс / Госпитальная педиатрия / Копылова_И_Ф_,_Смердин_С_В_,_Вертячих_М_Г_Туберкулез_органов_дыхания

–передний отрезок VI ребра касается купола диафрагмы (на глубине вдоха);

–четкие контуры ребер, диафрагмы и ясный бронхолегочный рисунок;

–различаются отдельные позвонки и позвоночные пространства до уровня III – IV грудных позвонков (нормальная жесткость лучей).

Только при наличии перечисленных условий можно правильно

оценить данные рентгенообследования и, в частности, состояние корней легких, в которых чаще всего локализуется туберкулез у детей.

Порядок описания рентгенограммы:

1.Определение вида проведенного исследования (обзорная или боковая рентгенограмма, томограмма и т. д.).

2.Общая оценка рентгенограммы (правильность установки больного, качество).

3.Наличие или отсутствие патологии со стороны костных и мягких тканей грудной стенки.

4.Оценка состояния корней.

5.Рентгенологическая оценка патологии в легочной ткани:

–локализация по долям и сегментам;

–количество теней;

–форма;

–размеры;

–интенсивность;

–структура;

–контуры (ровность и четкость);

–состояние окружающей легочной ткани;

–связь с корнем.

К.В. Помельцев приводит признаки, характеризующих изменение корня при туберкулезе:

1.Тень корня увеличена в размерах (в норме длина от II до IV передних отрезков ребер, ширина – не более диаметра стволового бронха).

2.Корень деформирован (в норме он имеет вогнутые наружные контуры и напоминает форму запятой; при туберкулезе контуры становятся ровные, выпуклые, полициклические).

3.Наружный контур тени корня размыт.

4.Структура корня, т. е. проекция сосудов и бронхов, нарушена (смазана).

6.Проекция стволового бронха потускневшая или отсутствует.

Боковая рентгенограмма позволяет определить состояние передних и задних отделов легкого и корней, прикрытых у детей до 7-летнего возраста тенью широкого средостения. Она дает яркое представление о сегментарной и долевой локализации поражений, о патологических изменениях в средостении, выявляет состояние заднего и переднего плевральных синусов.

19

Томограмма трахеобронхиального слоя (через бифуркацию) является у детей обязательной и основной. Томографическая картина данного слоя в различных возрастных группах почти идентичная. Угол бифуркации трахеи в норме бывает различным, от 50° до 70°. Величина угла бифуркации зависит от фазы дыхания. На вдохе угол бифуркации уменьшается, на выходе – увеличивается.

В сложных случаях диагностики ТБ у детей и подростков используется компьютерная томография (КТ). Она дает возможность выявить начальные малые формы поражения внутригрудных лимфоузлов. В норме лимфоузлы имеют диаметр не более 5 мм. В оптимальном варианте КТ должна использоваться для обследования всех детей и подростков с гиперергической чувствительностью к туберкулезу без выявления патологии при обычном рентгенообследовании, а также в других случаях с подозрением на патологию. Наиболее информативна КТ с повышенной разрешающей способностью, так называемая пошаговая КТ, когда томографические срезы повторяются через малые расстояния, 1 мм и даже меньше.

3.4. Лабораторные методы обследования

Исследование материалов на МБТ. У детей, больных туберкулезом,

мокроты бывает мало, и они ее обычно заглатывают. Поэтому исследуются на микобактерии туберкулеза (МБТ) промывные воды бронхов, желудка, мазки из зева. При обследовании на ТБ других органов исследуют мочу, отделяемое свищей, спинно-мозговую жидкость и т. п. Из методов исследования патогенного материала на МБТ используются в порядке возрастающей эффективности:

1.Бактериоскопический:

–простая бактериоскопия – разрешающая способность метода 5–10 тыс. МБТ в I мл патогенного материала;

–люминесцентный метод – он эффективнее метода флотации на 17– 25 %;

2.Метод посева или культуральный – разрешающая способность метода 10–40 особей МБТ в I мл патогенного материала;

3.Полимеразно-цепная реакция (ПЦР).

Наиболее быстрый, простой и недорогой метод – микроскопическое исследование диагностического материала на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ). Рекомендуется в ОЛС исследовать не менее 3-х мазков мокроты (ММ). В детской практике это более выполнимо по отношению к подросткам (чаще выделяющим мокроту), чем к детям. Мокрота должна быть собрана под наблюдением и с помощью медсестры в специально выделенном для этого помещении лечебного учреждения – «кашлевой комнате». С целью качественного исследования ММ оно осуществляется не во всех лабораториях ОЛС, а в специально

20

выделяемых центрах микроскопии мокроты. Важно использование современных бинокулярных микроскопов.

Наиболее чувствительным и специфическим «золотым стандартом» диагностики ТБ является культуральный метод. Но он требует длительного времени: от момента посева до роста туберкулезных микобактерий проходит от 2–3 недель до 2–3 месяцев. К высоко чувствительным и быстрым методам исследования относится ПЦР, имеющем, однако, следующие недостатки: большая сложность методики, высокая стоимость и недостаточная специфичность. В обследовании больного необходимо комплексное использование всех методов исследования материала на МБТ. Дети редко выделяют МБТ (в 3–4 %) и в скудном количестве, подростки – чаще (в 50 %). Бактериовыделение, как правило, определяется при туберкулезе, осложненном поражением бронхов или имеющем фазу распада.

Изменения крови при туберкулезе не являются специфичными. У детей нередко отмечается умеренная гипохромная анемия, иногда небольшой лейкоцитоз (до 14 тыс.), с некоторым сдвигом влево, часто лимфопения, эозинопения. Выраженная лимфопения, как и анэозинофилия, наблюдается при тяжелых и острых формах туберкулеза. Обратное развитие процесса сопровождается лимфоцитозом и эозинофилией. СОЭ при туберкулезе часто умеренно увеличивается и держится на повышенном уровне длительное время.

Для туберкулеза характерно несоответствие между повышенным СОЭ и нормальным количеством лейкоцитов. При ранних, малых формах туберкулеза изменения со стороны крови, как правило, отсутствуют.

Вбиохимическом анализе крови отмечается: диспротеинемия за счет

снижения альбуминов и увеличения α2 и γ – глобулинов, умеренное повышение фибриногена и других показателей воспалительных изменений.

Ванализе мочи отклонений от нормы обычно нет. При тяжелом течении туберкулеза появляются следы белка, единичные лейкоциты, единичные свежие эритроциты как проявления выраженной интоксикации.

3.5. Другие методы диагностики

Бронхоскопия позволяет изучить состояние трахеобронхиального дерева, которое нередко поражается при первичном туберкулезе.

Биоптические методы исследования легких, бронхов, лимфоузлов, плевры и др. используются в случаях трудной диагностики.

При показаниях исследуется функция дыхания и кровообращения.

УЗИ информативно для определения наличия экссудата в плевральной полости, перикарде.

21

Глава 4. ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

4.1. Туберкулин

Туберкулинодиагностика является основным методом выявления и одним из ведущих методов диагностики ТБ у детей.

Туберкулин – это экстракт культуры ТБМ, содержащий продукты их распада и жизнедеятельности. Туберкулин представляет собой специфический аллерген, с помощью которого определяют сенсибилизацию организма человека продуктами жизнедеятельности МБТ.

Препараты туберкулина: старый туберкулин Коха – АТК (впервые получен Р. Кохом в 1890 г.) и очищенный туберкулин – purified protein derivative (PPD). В современных условиях широко используется PPD, изготавливаемый из фильтрата смеси культур человеческого и бычьего типов, убитых нагреванием, и очищенный по специальной технологии с ультрафильтрацией. Отечественный препарат туберкулина, полученный Линниковой (PPD–L), выпускается в ампулах в сухом виде и в виде готового к употреблению раствора. В ОЛС используется лишь PPD–L в виде раствора в стандартной концентрации активностью 2 ТЕ в 0,1мл по 3 мл в ампулах. 1 ТЕ содержит 0,00006 мг сухого препарата и соответствует такому количеству туберкулина, которое вызывает умеренно положительную реакцию при внутрикожном введении у 80–90 % спонтанно инфицированных лиц. Препарат PPD–L сохраняет свои свойства в течение 12 мес. при хранении в темном месте при температуре от 0 до + 4°С.

Реакция на туберкулин – клиническое проявление феномена гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), развивающейся вследствие сенсибилизации организма человека или животного полноценным антигеном – МБТ. Реакция возникает обычно через 24–72 часа. У человека, не инфицированного МБТ, реакция на туберкулин отрицательная (анергия). После первичного инфицирования происходит «вираж» туберкулиновой чувствительности, то есть переход реакции из отрицательной в положительную. «Вираж» можно констатировать только при том условии, если между отрицательной и положительной реакциями прошло не более года. Интенсивность туберкулиновой реакции определяется степенью специфической сенсибилизации организма, его реактивностью и некоторыми другими факторами. Аллергия к туберкулину может быть слабо выраженной – гипорергия, умеренной –

нормергия и резкой – гиперергия.

Существует несколько видов туберкулиновых проб. Из них в ОЛС используется лишь внутрикожная проба Манту с 2ТЕ PPD–L.

22

4.2. Техника проведения туберкулиновой пробы Манту

Для проведения пробы Манту используется специальный набор инструментов и материалов:

–бикс размером 18 х 14 см со стерильными ватными шариками;

–туберкулиновые шприцы одноразового использования с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом;

–иглы инъекционные № 0840 для извлечения туберкулина из ампулы;

–пинцеты анатомические;

–флакон емкостью 150 мл с этиловым спиртом;

–флакон емкостью 50 мл с нашатырным спиртом;

–линейки миллиметровые прозрачные из пластмассы длиной 100 мм.

Запрещается применение инсулиновых шприцев. Извлечение туберкулина из ампулы проводят шприцем для пробы Манту и специальной инъекционной иглой. Набирают 0,2 мл (2 дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0,1 м в ватный тампон, вытесняя воздух из иглы и шприца.

На внутренней поверхности средней трети предплечья кожу обрабатывают 70° этиловым спиртом, просушивают стерильной ватой. Тонкую иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. При правильной технике введения в коже образуется папула типа «лимонной корочки» размером не менее 7–9 мм в диаметре беловатого цвета.

4.3. Чтение и оценка результатов пробы Манту с 2ТЕ

Реакция на туберкулиновую пробу Манту читается через 72 часа после ее проведения следующим образом:

–отрицательная – полное отсутствие инфильтрата, гиперемии или наличие уколочной реакции (0–1 мм);

–сомнительная – инфильтрат (папула) размером 2–4 мм или только гиперемия любого размера;

–положительная – инфильтрат диаметром 5 мм и более.

–слабоположительная реакция – папула 5–9 мм,

–нормергическая средней интенсивности – 10–14 мм;

–выраженная нормергическая – 15–16 мм.

–гиперергическими считаются реакции в виде инфильтрата диаметром 17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых, а также независимо от размеров инфильтрата везикуло-некротические реакции или лимфангит, или регионарный лимфаденит.

–усиливающейся (нарастающей) реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более, по сравнению с предыдущей реакцией.

23

Положительная туберкулиновая проба свидетельствует о наличии микобактерий туберкулеза в организме и наблюдается при заболевании, инфицировании и после внутрикожной иммунизации БЦЖ. Уровень специфической сенсибилизации организма больных туберкулезом детей и подростков более высокий, чем у инфицированных здоровых лиц или страдающих другими заболеваниями. У вакцинированных специфическая сенсибилизация еще ниже. Тем не менее, одна положительная туберкулиновая проба еще не позволяет поставить диагноз туберкулеза, какой бы степени выраженности она ни была. Даже резко положительная проба может наблюдаться при отсутствии активного туберкулеза. В таких случаях она является признаком повышенной предрасположенности человека к заболеванию. Впервые в жизни положительная туберкулиновая проба («вираж») говорит о первичном инфицировании, выявление которого очень важно у детей и подростков для проведения мероприятий, предупреждающих заболевание. Вираж туберкулиновой реакции, сопровождающийся клиникой, может быть проявлением заболевания, первичным туберкулезом. Положительная туберкулиновая проба у детей до 3 лет – признак первичного инфицирования или активного туберкулеза (т. к. для полного обратного развития туберкулезных изменений требуется 3 года и более).

Отрицательная туберкулиновая проба не всегда говорит об отсутствии микобактерий в организме. Она может быть проявлением снижения иммунозащитных сил организма после перенесенных инфекций (ветряная оспа, коревая краснуха и др.), в период тяжелых неспецифических заболеваний (злокачественные опухоли, лимфогрануломатоз, сепсис и др.) и при тяжелых, остро текущих формах туберкулеза (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, казеозная пневмония).

Таким образом, туберкулиновая проба, имея большое значение в диагностике туберкулеза у детей и подростков, не является абсолютным критерием и может быть использована только в комплексе с другими данными обследования.

4.4. Цели применения туберкулинодиагностики

Туберкулинодиагностика применяется при массовых обследованиях населения на ТБ (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика).

Цели массовой туберкулинодиагностики:

–выявление детей и подростков, впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновой чувствительности);

–выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;

24

–отбор контингентов для противотуберкулезных прививок БЦЖ (для непривитых в роддоме в возрасте 2 мес. и старше и для ревакцинации в

7 и 14 лет);

–ранняя диагностика активного ТБ у детей и подростков;

–определение инфицированности населения МБТ, риска ежегодного инфицирования детей.

Основная цель индивидуальной диагностики

–диагностика и дифференциальная диагностика ТБ.

4.5. Организация проведения туберкулинодиагностики

Туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ ставится всем детям и подросткам ежегодно, начиная с 12-месячного возраста, независимо от предыдущего результата. Детям, не привитым в роддоме, пробу Манту ставят 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста до получения ребенком прививки БЦЖ. Пробу Манту проводят на внутренней поверхности предплечья, при этом правое и левое предплечье чередуют. Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы в одно и то же время года, преимущественно осенью.

Пробу Манту проводит по назначению врача специально обученная медсестра. Результаты пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу. Обучение среднего медицинского персонала проведению туберкулиновых проб осуществляет тубдиспансер с выдачей справки-допуска (сертификата). Документ ежегодно обновляется после переподготовки и сдачи зачета. Медсестра, не имеющая такого сертификата, не может быть допущена к проведению туберкулиновых проб. Ответственность за проведение проб несет врач.

Результаты пробы Манту у детей и подростков фиксируются в учетной форме № 063/у, в медицинской карте (ф. № 026) и истории развития ребенка (ф. № 112/у). При этом отмечается предприятиеизготовитель туберкулина, номер серии, срок годности, дата проведения пробы, правое или левое предплечье, результат пробы.

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2ТЕ в период массовой туберкулинодиагностики:

–острые и хронические в период обострения инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия);

–аллергические состояния и заболевания;

–распространенные кожные заболевания;

–карантин по детским инфекциям.

При правильной организации мероприятий по раннему выявлению ТБ ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90–95 % детского и подросткового населения административной территории.

Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики активного ТБ, независимо от срока постановки

25

предшествующей пробы. Противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости, не имеется.

Проба Манту с 2ТЕ PPD–L безвредна как для здоровья детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Туберкулинодиагностику следует проводить до других прививок или не ранее, чем через 1 месяц после прививки.

По результатам реакции на туберкулиновую пробу поводом для обследования на ТБ и направления к фтизиопедиатру является:

–подозрение на «вираж» туберкулиновой чувствительности;

–усиление чувствительности к туберкулину;

–гиперергическая чувствительность к туберкулину.

Вкомплексе с другими методами обследования туберкулиновая проба имеет важное значение в диагностике ТБ у детей, в первую очередь, первичного.

26

Глава 5. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

Итак, диагностика туберкулеза основывается на всестороннем обследовании больного ребенка. На основании результатов комплексного обследования с учетом клинической классификации туберкулеза диагноз формулируется с указанием следующих признаков:

–клиническая форма туберкулеза;

–фаза процесса;

–локализация (сторона поражения, доля, сегмент);

–бактериовыделение (БК+, БК–);

–осложнения.

Например: туберкулез внутригрудных лимфоузлов справа в фазе инфильтрации БК–.

27

Глава 6.

РАННИЙ ПЕРИОД ПЕРВИЧНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНЪЕКЦИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Ранний период первичной туберкулезной инфекции – это период первичного инфицирования. Основным его проявлением является вираж туберкулиновой реакции, т. е. впервые установленная положительная реакция на пробу Манту с 2ТЕ после отрицательной не более года назад, или нарастание размера инфильтрата на 6 мм и более у детей с поствакцинной аллергией. От времени внедрения туберкулезной инфекции до появления виража туберкулиновой чувствительности проходит различный срок, от 4–8 недель до нескольких месяцев и даже года. Самый короткий инкубационный период может быть у детей раннего возраста из очагов туберкулезной инфекции – 16–17 дней. Чаще всего он равняется 2– 3 месяцам. Следовательно, в развитии первичной туберкулезной инфекции можно выделить 2 периода:

–предаллергический (от момента внедрения инфекции до возникновения аллергической перестройки);

–аллергический (от момента появления первой положительной реакции на туберкулиновую пробу с 2ТЕ в течение года, так как такой срок длится выраженная аллергическая перестройка организма).

Впредаллергический период (до появления виража) наблюдаются умеренно выраженные кратковременные болезненные проявления в виде функциональных расстройств (головная боль, изменения в поведении ребенка, ухудшение аппетита, субфебрильная температура, неустойчивость стула, увеличение периферических лимфатических узлов и печени). Изменения обусловлены облигатной бактериемией и носят неспецифический, параспецифический характер. Они проходят через 2–3 суток, за 3–4 недели до виража туберкулиновой реакции. Выявление в этом периоде в организме ребенка туберкулезной инфекции практически невозможно, так как реакции на туберкулиновые пробы отрицательные.

Аллергический период (вираж туберкулиновой пробы) протекает чаще всего без выраженных функциональных нарушений. В 90 % случаев при тщательном клинико-рентгенологическом исследовании детей и подростков не удается найти каких-либо изменений. Иногда обнаруживается увеличение периферических лимфатических узлов в шейных, подчелюстных и подмышечных группах II–III размера, мягкоэластичной консистенции.

Итак, ранний период первичной туберкулезной инфекции диагностируется на основании виража туберкулиновой чувствительности при отсутствии симптомов интоксикации и локальных изменений.

Выявление данного периода в условиях всеобщей вакцинации БЦЖ затруднено, так как поствакцинная аллергия тоже часто проявляется

28