5 курс / Госпитальная педиатрия / Иванеев_М_Д_Основы_базисной_и_расширенной_реанимации_у_детей_Практическое

ББК53.5:57.3 И 18

УДК616-036.882.08:616-053.2

М.Д.Иванеев, О.Ю.Кузнецова, Е.В.Паршин Основы базисной и расширенной реанимации у детей. Практическое

руководство.— СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003.— 112 с., илл.

Авторы:

Кузнецова Ольга Юрьевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой семейной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования;

Иванеев Михаил Дмитриевич — анестезиолог-реаниматолог-педиатр высшей квалификационной категории, главный специалист скорой медицинской помощи Ленинградской области;

Паршин Евгений Владимирович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии Областной детской клинической больницы, доцент кафедры детской хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Рецензенты:

Романюк Ф.П. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии с курсом неонатологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования;

Байбародов Б.Д. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

1

2

3

ЧАСТЬ 1. ДИАГНОСТИКА УГРОЖАЮЩИХ ДЛЯ ЖИЗНИ НАРУШЕНИЙ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ У ДЕТЕЙ

НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ

Нарушения дыхания являются наиболее частой причиной развития угрожающих для жизни состояний у младенцев и детей.

У младенцев и детей остановка сердца редко бывает первичной и обычно является следствием гипоксии при остановке дыхания или прогрессивном нарастании дыхательной недостаточности. Для предотвращения прогрессирования дыхательной недостаточности оценка состояния и лечебные мероприятия должны быть проведены максимально быстро. Если при острой дыхательной недостаточности или даже при остановке дыхания реанимационные мероприятия проведены быстро и правильно, то вероятность выживания ребенка без неврологических последствий возрастает [1].

Однако, если у младенца или ребенка произошла остановка сердца, то вероятность успешной реанимации и восстановления кровообращения низка и не превышает 10% [2, 3]. Чувствительные к гипоксии органы — головной мозг, почки, сердце, печень — повреждаются у детей практически одновременно. Если произошла остановка сердца, то вероятность развития полиорганной недостаточности и необратимого повреждении сразу нескольких органов и систем крайне высока. Даже в случае успеха первичных реанимационных мероприятий у большинства детей развиваются стойкие неврологические нарушения [1,2]. Именно поэтому ранняя диагностика и оказание экстренной помощи при нарушениях дыхания являются основой первичной реанимации и поддержания жизни у детей.

Анатомические и физиологические особенности дыхательнойсистемы

Нарушения дыхания у младенцев и детей наиболее часто приводят к развитию дыхательной и легочно-сердечной недостаточности. Для предотвращения прогрессирования нарушений дыхания оценивать его состояние и предпринимать лечебные мероприятия следует быстро. При этом важно знать и учитывать возрастные особенности дыхательной системы у детей.

Верхниедыхательныепути

К верхним дыхательным путям (ВДП) относятся структуры, обеспечивающие проведение воздуха в легкие и расположенные выше средней части трахеи. К ним относятся носовые ходы, ротоглотка, гортань, трахея.

Так как младенец дышит преимущественно носом, любая степень обструкции носоглотки может привести к существенному повышению работа дыхания и появлению симптомов нарушения механики дыхания.

Умладенцев и маленьких детей язык занимает большую часть ротоглотки, поэтому

улюбого ребенка с нарушением сознания высок риск обструкции ВДП вследствие снижения тонуса мышц языка и возможного его западения. Окклюзия ротоглотки языком достаточно характерна для детей, но прием поднятия подбородка, умеренное запрокидывание головы, выведение нижней челюсти вперед или введение воздуховода устраняют эту опасность.

Удетей миндалины и аденоиды относительно велики и очень ранимы, что может вызвать кровотечение и привести к обструкции при таких вмешательствах, как интубация трахеи, постановка воздуховода или проведение катетера (зонда) через носовые ходы.

Надгортанник у младенцев короткий, узкий и отклонен под углом от оси трахеи. Удерживать надгортанник клинком ларингоскопа у них более сложно, чем у взрослых.

Голосовые связки имеют более низкое соединение спереди. Вводимая вслепую эндотрахеальная трубка может застрять в передней комиссуре голосовых связок.

4

У детей до 10 лет наиболее узкое место верхних дыхательных путей находится под голосовыми связками на уровне нерастяжимого перстневидного хряща, а сама гортань имеет вид конуса, сужающегося книзу. У подростков и взрослых наиболее узким местом воздухоносных путей является вход в гортань, а сама гортань имеет вид цилиндра.

Из-за неполного смыкания недоразвитых хрящевых колец трахея у младенцев легко спадается и сдавливается. Любое действие, сопровождающееся переразгибанием или чрезмерным сгибанием шеи, может привести к сдавливанию трахеи и обструкции ВДП.

Высокая податливость дыхательных путей ребенка делает их весьма подверженными динамическому коллапсу при обструкции. Если есть обструкция верхних дыхательных путей (например, при эпиглоттите, крупе, наличии инородного тела), то при форсированном вдохе может произойти спадение трахеи.

Нижние дыхательные пути

К нижним дыхательным путям (НДП) относятся структуры, расположенные ниже средней части трахеи: бронхи, бронхиолы и альвеолы. Недоразвитие этих структур у младенцев выражается в уменьшенном количестве структурных единиц, обеспечивающих оксигенацию и вентиляцию.

Сравнительно малый калибр НДП у детей предполагает склонность к окклюзии при различных патологических состояниях. Даже частичная обструкция приводит к значительному повышению сопротивления дыхательных путей.

Узость дыхательных путей обусловливает их большее исходное сопротивление. Любой патологический процесс, приводящий к сужению дыхательных путей (отек, обструкция и проч.), вызывает экспоненциальное повышение сопротивления и вторичное повышение работы дыхания. Повышение дыхательных усилий увеличивает турбулентность потока воздуха и еще больше повышает сопротивление дыхательных путей.

Чтобы предупредить турбулентность, повышение сопротивления дыхательных путей и повышение работы дыхательной мускулатуры, ребенку с обструкцией дыхательных путей следует обеспечить покой.

Ребра и грудина у взрослых и старших детей способствуют поддержанию легких в расправленном состоянии. Межреберные мышцы и диафрагма изменяют внутригрудной объем и внутригрудное давление, обеспечивая поступление воздуха в легкие. У младенцев ребра и межреберные хрящи очень податливы. При обструкции дыхательных путей форсированное дыхание часто приводит к парадоксальным движениям грудной клетки с втяжением грудины и межреберных промежутков в большей степени, чем расширением легких. Недостаточное поддержание легких реберным каркасом делает дыхательный объем младенцев и маленьких детей почти полностью зависимым от движения диафрагмы. Когда движения диафрагмы ограничены высоким внутригрудным давлением (например, при перераздувании легких, как бывает при эмфиземе) или при вздутии живота (парез кишечника), дыхание нарушается вследствие того, что межреберные мышцы не могут обеспечить процесс вдоха.

Любое инородное тело или заболевание нижних дыхательных путей (бронхиолит, астма) вызывают затруднение выдоха. Применение положительного давления в конце выдоха при этих состояниях улучшает газообмен, противодействуя силам, вызывающим динамический коллапс дыхательных путей.

Вследствие высокой скорости обменных процессов у детей высока потребность в кислороде, потребление которого составляет 6-8 мл/кг в 1 минуту, тогда как у взрослых — 3-4 мл/кг в 1 минуту. Поэтому при апноэ или недостаточной вентиляции легких (гипопноэ) гипоксемия у детей развивается быстрее.

Все заболевания, приводящие к нарушениям дыхания, могут вызвать гипоксемию.

Вее основе могут лежать:

—патологический процесс, в результате которого снижается эластичность легких

5

и (или) увеличивается сопротивление дыхательных путей, что приводит к повышенной работе дыхания и увеличению потребности в кислороде;

—патологический процесс, оказывающий прямое влияние на газообмен, уменьшая поглощение кислорода в легких;

—нарушения вентиляции и пер фузии, вызывающие шунтирование крови в

легких.

Дыхательный центр у младенцев менее чувствителен к гипоксии, чем у взрослых, что создает риск неадекватного респираторного ответа на различных стадиях развития заболевания. Кроме того, вентиляция может быть нарушена вследствие угнетения функции контроля ЦНС за дыханием при гипоксемии, гипотермии, отравлении наркотическими или другими лекарственными препаратами, при метаболических нарушениях (гипогликемия), при поражении ЦНС или судорогах. Частота дыхания должна постоянно контролироваться у больных с отравлением или черепно-мозговой травмой (ЧМТ), так как развитие апноэ или гипопноэ характерно для этих групп пациентов.

Диагностика нарушений дыхания и дыхательной недостаточности у детей

Вне зависимости от специфики заболевания нарушения функции дыхания у детей проявляются в виде симптомов, варьирующих от незначительных изменений до выраженного дистресса. Респираторный дистресс развивается тогда, когда для обеспечения дыхания, необходимого для удовлетворения метаболических потребностей организма, требуется повышенная работа дыхательной мускулатуры. Дыхательная недостаточность становится очевидной, когда повышенная работа дыхания не может обеспечивать выполнение основной функции легких — оксигенации крови.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) может развиться при нарушении поглощения кислорода кровью в легких (оксигенации) или выведения углекислоты (вентиляции). Развивающиеся гипоксемия, гиперкапния и респираторный ацидоз отражают тяжесть дыхательной недостаточности.

При оценке функционального состояния дыхательной системы следует оценивать вентиляцию и оксигенацию, т. е. проходимость дыхательных путей, поступление необходимого коли4ества воздуха в легкие и газообмен в легких.

Дыхательная недостаточность клинически характеризуется неадекватной вентиляцией и (или) оксигенацией и развитием респираторного ацидоза. Нарушения вентиляции сопровождаются повышением РаСО2 (гиперкапния), нарушения оксигенации приводят к снижению РаО2 (гипоксемия). Значения РаСО2 > 60 мм рт. ст.; РаО2 < 60 мм рт. ст. и рН < 7,25 свидетельствуют о декомпенсированной стадии дыхательной недостаточности.

Так как констатация наличия ОДН требует анализа газового состава крови, а это не всегда возможно, то необходимо уметь выявить дыхательную недостаточность на основе ее клинических проявлений.

Нарушения механики дыхания и признаки респираторного дистресса (кряхтение, западение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа), изменение цвета кожных покровов (цианоз, бледность, серый оттенок), снижение проводимости дыхательных шумов при аускультации указывают на наличие дыхательной недостаточности. Выраженность этих признаков отражает степень тяжести дыхательных нарушений. Иногда ОДН может возникнуть без респираторного дистресса, например, у больного с внезапно развившимся апноэ.

Острая дыхательная недостаточность может быть компенсированной и декомпенсированной. При компенсированной ОДН больной поддерживает адекватный газообмен путем увеличения частоты дыхания (тахипноэ) или его глубины (гиперпноэ), что сопровождается увеличением цены дыхания и проявляется симптомами респираторного дистресса.

6

«качелей», при котором грудная клетка втягивается, а живот расширяется при сокращении диафрагмы, является крайне неэффективным видом дыхания. При этом дыхательный объем снижен и быстро наступает истощение.

Стридор — признак обструкции ВДП — является следствием развития турбулентности воздушного потока при прохождении через суженный вход в гортань. У младенцев стридор может быть связан с врожденными аномалиями языка (макроглоссия), гортани (ларингомаляция), трахеи (трахеомаляция). У детей более старшего возраста причинами развития стридора могут быть инфекции (круп или эпиглоттит), отек ВДП (аллергический, постинтубационный) или аспирация инородного тела.

Кряхтящее, стонущее дыхание характерно для больных с отеком легких, пневмонией или ателектазами и связано с компенсаторным частичным закрытием ВДП на выдохе. При этом у младенцев повышается давление в дыхательных путях и увеличивается функциональная остаточная емкость легких.

Удлиненный выдох, часто сопровождающийся хрипами, является симптомом внутригрудной бронхообструкции, наиболее часто на уровне бронхов или бронхиол. Причинами могут быть бронхиолит, астма, отек легких, инородное тело в дыхательных путях.

Вынужденное положение тела. Многие младенцы и дети принимают вынужденное положение, предоставляющее возможность максимальной физиологической компенсации нарушений проходимости дыхательных путей.

Дети с эпиглоттитом или крупом принимают вертикальное положение с наклоном головы вперед для лучшей проходимости ВДП. Иногда дети с поражением ВДП дышат открытым ртом, что способствует дисфагии и нарушению проглатывания слюны.

При поражении НДП больные стремятся принять положение с упором, являющееся сочетанием вертикального положения с наклоном вперед и поддержкой верхней части грудной клетки с помощью вытянутых рук.

В ситуациях, когда чрезмерное отрицательное внутригрудное давление связано с повышенной работой дыхания, увеличивается венозный возврат к сердцу, и выброс из левого желудочка может нарушиться. Это приводит к появлению парадоксального пульса (разница систолического артериального давления, измеренного при вдохе и выдохе, более 20 мм рт. ст. ощущается как ослабление пульса на высоте вдоха). Наличие парадоксального пульса свидетельствует о степени выраженности респираторного дистресса.

Поступление воздуха в легкие. Поступление воздуха в легкие оценивается по величине дыхательного объема и минутной вентиляции легких.

Дыхательный объем — объем вдыхаемого воздуха при каждом дыхательном движении. Клинически он оценивается по экскурсии грудной клетки и аускультативной картине проведения дыхательных шумов. У детей в норме он составляет 8-10 мл/кг массы тела, что является ориентиром при установке первичных параметров ИВЛ.

Минутная вентиляция легких — величина, полученная при умножении величины дыхательного объема на частоту дыхания. Минутная вентиляция может быть низкой при снижении дыхательного объема даже при высокой частоте дыхания. Гиповентиляция — снижение минутной вентиляции, сопровождающееся повышением содержания углекислоты в крови (гиперкапнией). Гипервентиляция — превышение нормы минутной вентиляции легких, приводящее к снижению содержания углекислоты в крови (гипокапнии).

Дыхательный объем и эффективность вентиляции клинически оцениваются по экскурсии грудной клетки и при аускультации дыхательных шумов. Экскурсия может снижаться при обструкции дыхательных путей, ателектазе, пневмотораксе, гемотораксе, инородном теле в дыхательных путях, гиповентиляции вследствие слабости дыхательной мускулатуры. Проводимость дыхания должна быть одинаковой с обеих сторон грудной клетки, и дыхательные шумы должны быть отчетливо слышны. Сравниваются интенсивность и высота тона с обеих сторон.

Цвет и температура кожных покровов. Цвет кожных покровов отражает степень оксигенации крови. При недостаточной оксигенации крови в легких развивается

8

гипоксемия, проявляющаяся цианозом или серым цветом кожных покровов. Появление цианоза является угрожающим признаком у ребенка с респираторным дистрессом и свидетельствует о неадекватной оксигенации крови в легких. У ребенка с полицитемией цианоз при гипоксемии проявляется раньше и более отчетливо, чем при анемии, когда цианоз вообще может быть незаметен. У младенца ранние признаки гипоксемии включают в себя беспокойство, возбуждение, отказ от пищи. У более старших детей может развиться сонливость. При гипоксемии или нарушении перфузии на коже тела или конечностей появляется мраморный рисунок.

Температура кожных покровов характеризует перфузию кожи. При нормальной (комфортной) температуре окружающей среды цвет и температура кожных покровов должны быть одинаковыми на всем теле. Холодные конечности свидетельствуют о нарушении периферического кровообращения.

Приоритеты лечения острой дыхательной недостаточности

При лечении острой дыхательной недостаточности следует соблюдать последовательность проводимых действий.

Первый шаг лечения — обеспечение надежной проходимости дыхательных путей. Второй шаг — обеспечение необходимой вентиляции, т. с. поступления воздуха в

легкие и выведение воздуха из легких (при необходимости оказывается респираторная поддержка).

Третий шаг — применение оксигенотерапии для улучшения оксигенации крови в легких и ликвидации гипоксемии.

Четвертый шаг — нормализация гемодинамики и ликвидация значимой анемии для улучшения кислородтранспортной функции крови.

Обеспечение проходимости дыхательных путей. Поддержанию проходимости дыхательных путей могут помочь приемы первичной реанимации: запрокидывание головы, подъем подбородка, выведение вперед нижней челюсти. При обструкции ВДП инородным телом применяется прием сжатия в области эпигастрия и хлопки по спине (см. ч. 2). Очистка и отсасывание содержимого из ротоглотки, постановка воздуховода, эндотрахеальная интубация (см. ч. 3) применяются при наличии соответствующего оборудования и относятся к приемам расширенной реанимации.

Вспомогательная вентиляция легких. Если после восстановления проходимости дыхательных путей самостоятельное дыхание у ребенка отсутствует или оно неэффективно, то следует начать вспомогательную вентиляцию легких, используя приемы первичной реанимации (см. ч. 2) или имеющиеся приспособления и оборудование (см. ч. 3).

Оксигенотерапия. Оксигенотерапия показана всем детям с признаками дыхательной недостаточности вне зависимости от причин, ее вызвавших.

Коррекция нарушений кровообращения. Если признаки дыхательной недостаточности сохраняются, несмотря на эффективность мероприятий в объеме первых трех шагов, то следует диагностировать и ликвидировать нарушения гемодинамики и кислородтранспортной функции крови. Ликвидация шока и выраженной анемии являются ключевыми моментами в решении этой задачи.

Заключение

Нарушение проходимости дыхательных путей и дыхания приводят к нарушению вентиляции легких и недостаточной оксигенации крови. Клинически дыхательную недостаточность легко распознать, когда имеются видимые изменения работы дыхания. При ранних стадиях дыхательной недостаточности больной возбужден и беспокоен. Повышенная работа дыхания подтверждается раздуванием крыльев носа, втяжением межреберий и участием в дыхании вспомогательной мускулатуры. При поздней стадии дыхательной недостаточности гипоксемия и гиперкапния вызывают угнетение ЦНС,

9

приводя к неузнаванию родителей, снижению мышечного тонуса и потере сознания. Приоритеты лечения больного зависят от тяжести его состояния. На ранних стадиях

дыхательной недостаточности важно придать ребенку наиболее благоприятное для дыхания положение и поддерживать его контакт с родителями. При работе с больным ребенком следует избегать причинения ему дополнительного беспокойства, каким является, например, разлучение с родителями и проведение процедур. Кислород назначается наиболее приемлемым для ребенка способом. Чрескожная пульсоксиметрия позволяет контролировать оксигенацию крови в легких и определить необходимый способ проведения оксигенотерапии и респираторной поддержки.

Кормления через рот следует избегать, чтобы снизить риск рвоты и аспирации, особенно если впоследствии может потребоваться интубация трахеи. Следует устранить гипотермию и гипертермию. При тяжелой ОДН, когда ребенок уже не может узнать родителей, они отлучаются от ребенка и для восстановления адекватной оксигенации и вентиляции проводятся инвазивные процедуры и методы лечения.

НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Показатели гемодинамики

Нарушения кровообращения у детей часто связаны с первичной дыхательной недостаточностью и, таким образом, во многих случаях являются вторичными вследствие гипоксемии, гипоксии и ацидоза. В критической ситуации необходимо как можно быстрее разобраться в причинах и сути гемодинамических нарушений и устранить их.

Артериальное давление (АД) зависит от потока протекающей крови (сердечный выброс) и сопротивления сосудов (системного сосудистого сопротивления).

Системное сосудистое сопротивление характеризует состояние сосудистого тонуса, в первую очередь сосудов сопротивления (артериол).

Сердечный выброс — объем крови, перекачиваемый сердцем за 1 мин, равен произведению величины ударного объема и частоты сердечных сокращений в 1 мин.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) регулируется водителем сердечного ритма, находящимся в синусном узле, посредством нейро-гуморальных механизмов.

Ударный объем — объем крови, выбрасываемый желудочками за одно сокращение. Ударный объем определяется преднагрузкой, сократимостью и постнагрузкой сердца.

Преднагрузка — конечное диастолическое давление, определяющее степень растяжения стенок желудочков (мышечных волокон) перед началом сокращения. Преднагрузка зависит от давления, под которым кровь поступает в сердце, и определяет количество крови, которое сердце получает в диастолу. Так как сердце может изгонять только полученный объем крови, снижение объема поступления крови к сердцу (снижение преднагрузки) уменьшит сердечный выброс. Соответственно увеличение поступления крови к сердцу (повышенная преднагрузка) повысит сердечный выброс. Если превышен тот максимальный объем крови, который желудочек может изгнать во время систолы (закон Франка — Старлинга), то может развиться застойная сердечная недостаточность.

Сократимость (инотропность) — способность сердечной мышцы изгонять кровь из полости сердца при сокращении миокарда. Она определяет объем работы, которую сердце может выполнить. Повышение сократимости сердца приводит к увеличению ударного объема.

Постнагрузка — сопротивление, которое желудочки сердца должны преодолеть при сокращении. Зависит от сопротивления кровотоку в аорте и легочной артерии, от периферического сосудистого сопротивления, объема и вязкости крови. Сосудистый тонус, в первую очередь сосудов сопротивления — артериол, является основным фактором, влияющим на постнагрузку.

Младенцы и дети младшего возраста имеют ограниченные возможности повышения ударного объема, поэтому для поддержания сердечного выброса основное значение имеет

10