5 курс / Госпитальная педиатрия / Иванеев_М_Д_Основы_базисной_и_расширенной_реанимации_у_детей_Практическое

Последовательность действий при базисной реанимации у детей

Начальные действия 1. Обеспечение безопасных условий при проведении реанимации.

Необходимо обеспечить максимально безопасные условия для ребенка и лица, проводящего реанимацию, устранить дальнейшее действие повреждающего фактора. Начало оказания медицинской помощи при сохранении действия повреждающего фактора (например, в задымленном помещении при пожаре) или при его угрозе (например, оказание помощи в завале) делает оказание помощи бессмысленным и опасным как для пострадавшего, так и для спасателя.

2. Первичная оценка состояния, определение наличия сознания

Необходимо сразу же определить общее состояние ребенка и объем необходимой помощи. Для этого постарайтесь пробудить ребенка или привлечь его внимание, громко спросив: «Как у тебя дела?».

Если ребенок реагирует голосом или движением, то следует оставить его в положении, в котором Вы его обнаружили, если же состояние ребенка внушает опасения, нужно позвать на помощь. Необходимо регулярно проверять состояние ребенка — эффективность его дыхания и кровообращения.

Если ребенок не реагирует на обращение и находится без сознания, то следует позвать на помощь, приступить к дальнейшей оценке состояния и реанимационным мероприятиям.

3.Привлечение помощи. Если ребенку требуется проведение реанимационных мероприятий, то крайне важно привлечь к оказанию помощи других спасателей либо людей, находящихся рядом.

Если реанимацию проводят двое, то один должен начать реанимацию, а второй вызывает помощь.

Если реанимацию проводит только один человек, то следует начать реанимацию и проводить ее около 1 минуты, а затем обратиться за помощью.

В одиночку провести полноценный комплекс базисной реанимации крайне сложно даже для опытного реаниматолога.

4.Положение. Ребенка, находящегося без сознания, но у которого дыхательные пути проходимы и сохранено самостоятельное дыхание, следует уложить в устойчивое боковое положение (рис. 3). Это предотвратит западение языка и обструкцию дыхательных путей, а также уменьшит риск аспирации содержимого желудка.

При этом следует придерживаться следующих правил:

— ребенок должен находиться в положении на боку с повернутой в сторону головой так, чтобы был обеспечен свободный отток отделяемо из его рта;

— положение должно быть устойчивым. Для удерживания ребенка в таком положении может потребоваться подложить под спину небольшую подушку или свернутое одеяло;

Рис. 3. Устойчивое боковое положение пострадавшего.

— следует избегать любого давления на грудь ребенка, что может затруднить его дыхание;

21

—всегда должна быть возможность быстро перевернуть ребенка на спину;

—должны быть обеспечены хорошее наблюдение за дыханием и свободный доступ

кдыхательным путям ребенка.

Проведение базисной реанимации А. Обеспечение проходимости дыхательных путей

Если у ребенка имеются нарушения дыхания, то следует выполнить первый прием базисной реанимации — обеспечение проходимости дыхательных путей. Для этого запрокидывается голова и поднимается подбородок (рис. 4, 5).

Уложив ребенка на спину, положите ему руку на лоб и осторожно отклоните голову назад, очень осторожно разогнув шею. Одновременно подушечками пальцев поднимите подбородок, чтобы максимально облегчить свободное поступление воздуха в дыхательные пути.

Если подозревается травма (повреждение) шейного отдела позвоночника, то избегайте резкого запрокидывания головы и используйте только прием выведения вперед

нижней челюсти (рис. 6).

Поддерживая проходимость дыхательных путей, оцените эффективность дыхания (см. рис. 4, 7). Для этого наблюдайте за экскурсией (движением) грудной клетки при дыхании, старайтесь выслушать дыхательные шумы у рта и носа ребенка; старайтесь ощутить движение воздуха при выдохе

Для заключения о наличии или отсутствии дыхания наблюдайте, слушайте и ощущайте дыхание не более 10-15 с.

Если ребенок дышит, то поверните его в боковое положение (см. рис. 3) и убедитесь в эффективности самостоятельного дыхания после поворота.

Если ребенок не дышит, то начните искусственную вентиляцию легких методом «рот в рот».

22

В. Искусственная вентиляция легких

Проведение искусственной вентиляции легких у ребенка (рис. 8). Быстро, но аккуратно устраните видимые помехи внешнему дыханию.

Обеспечьте проходимость дыхательных путей — слегка запрокиньте голову и поднимите подбородок ребенка. Большим и указательным пальцами зажмите ноздри. Приоткройте рот, поддерживая подбородок в поднятом положении. Сделайте глубокий вдох. Обхватите своими губами рот ребенка, плотно прижавшись к его лицу. Медленно вдохните воздух в рот ребенка в течение 1-1,5 с, наблюдая за поднятием грудной клетки по мере поступления воздуха в легкие. Поддерживая голову ребенка запрокинутой, а подбородок поднятым, наблюдайте за движением грудной клетки при пассивном выдохе. Сделайте следующий вдох и повторите цикл вдуваний до 5 раз (должно быть проведено не менее двух эффективных искусственных дыханий).

Проведение искусственной вентиляции легких у младенца (рис. 9). Слегка запрокиньте голову и поднимите подбородок младенца. Сделайте глубокий вдох. Обхватите рот и нос своим ртом, обеспечивая плотный контакт с кожей лица младенца. Медленно выдохните в рот и нос младенца в течение 1-1,5 с, наблюдая за движением его грудной клетки. Поддерживая голову запрокинутой, а подбородок поднятым, наблюдайте за движением грудной клетки при пассивном выдохе. Сделайте следующее вдувание и повторите этот цикл до 5 раз (должно быть проведено не менее двух эффективных искусственных дыханий).

С. Кровообращение — оценка и восстановление кровообращения

Оцените состояние кровообращения ребенка. Если ребенок без сознания, не дышит, кожные покровы бледные или цианотичные, то следует сразу же начать искусственную вентиляцию легких. Не следует тратить более 10-15 с на поиск пульса. У ребенка ищите пульс на сонной артерии шеи (рис. 10). У младенца ищите пульс на плечевой артерии на внутренней поверхности руки выше локтевого сгиба (рис. 11).

Обратите внимание на любые движения ребенка, включая глотание или дыхание (регулярные дыхательные движения, а не единичные подвздохи).

Если Вы определили наличие центрального пульса, то продолжайте искусственную вентиляцию легких до тех пор, пока ребенок не начнет самостоятельно эффективно дышать. Если ребенок остается без сознания после восстановления самостоятельного дыхания, то поверните его на бок в устойчивое положение.

Если у ребенка нет признаков кровообращения или у младенца очень редкий (менее 1 удара в секунду) пульс, то начните закрытый массаж сердца и продолжайте проводить ИВЛ в сочетании с ЗМС.

23

Ослабьте давление, затем повторите с частотой около 100 в 1 минуту (около двух компрессий в 1 секунду). После 5 компрессий запрокиньте голову младенца, поднимите его подбородок и сделайте в его рот один эффективный выдох. Сразу же верните пальцы в правильное положение на грудине и сделайте следующие 5 компрессий. Продолжите компрессии и ИВЛ в соотношении 5:1.

Продолжайте реанимацию до тех пор, пока у ребенка не появятся самостоятельное дыхание и пульс, или пока не появятся квалифицированные специалисты, которые продолжат проведение реанимации, или пока Вы полностью не истощите свои силы.

Обструкция верхних дыхательных путей инородным телом

Обструкцию дыхательных путей инородным телом следует заподозрить у младенцев и детей при внезапной остановке дыхания или внезапном развитии респираторного дистресса, проявляющегося кашлем, вздохами, стридором или свистящим дыханием.

Симптомы обструкции ВДП могут быть вызваны и инфекционными факторами, такими как эпиглоттит или круп, однако в этих случаях признаки обструкции не столь внезапны.

Если при аспирации инородного тела ребенок кашляет и прилагает попытки к его удалению, то оказывающий помощь должен всячески помогать ребенку в этом.

Последовательность действий при обструкции дыхательных путей инородным телом. Если ребенок самостоятельно дышит, то следует помочь его попыткам активно очистить дыхательные пути. Инвазивное вмешательство показано только тогда, когда становится ясно, что эти попытки неэффективны и дыхание неадекватно.

Не следует проводить очистку рта или верхних дыхательных путей пальцами вслепую, так как это может привести к дальнейшему проталкиванию инородного тела или к повреждению мягких тканей полости рта.

25

Толчки в грудь должны быть более резкими и энергичными, чем компрессии грудной клетки при закрытом массаже сердца, и проводиться с частотой около

20 в 1 мин.

После 5 хлопков по спине и 5 толчков в грудь осмотрите ротовую полость. Осторожно удалите видимые инородные тела.

Обеспечьте проходимость дыхательных путей, используя прием запрокидывания головы и поднятие подбородка (или выведение вперед нижней челюсти). Оцените эффективность.

Если ребенок начал дышать, то поверните его на бок и проверьте эффективность дыхания.

Если ребенок не начал дышать, то проведите до 5 искусственны); дыханий, при каждом из которых грудная клетка должна подниматься и опускаться. Даже если у ребенка апноэ или ВДП очищены

частично, на этой стадии проводящий реанимацию может добиться эффективной вентиляции. Если обструкция дыхательных путей сохраняется, то повторите действия в следующей последовательности:

Рис. 18. Толчки в области эпигастрия. Горизонтальное положение пострадавшего.

Рис. 17. Толчки в области эпигастрия. Вертикальное положение пострадавшего (прием Геймлиха).

Уребенка. Повторите цикл, описанный выше, но замените 5 толчков в грудь на 5 толчков в область эпигастрия. Эти толчки проводятся как 5 резких надавливаний в эпигастральной области, направленные вверх, в сторону диафрагмы. Если ребенок в сознании, то держите его в вертикальном положении (рис. 17). Ребенка в бессознательном состоянии надо уложить на спину и поместить основание одной ладони на середину области эпигастрия (рис. 18).

Повторите цикл сменных толчков в грудь и в области эпигастрия. Повторяйте цикл до тех пор, пока дыхательные пути не будут очищены и ребенок не начнет самостоятельно дышать.

Умладенца (см. рис. 15, 16). У детей в возрасте до года не рекомендуется проводить надавливание в области эпигастрия, так как это может привести к разрыву органов брюшной полости. Поэтому проведите циклы только из 5 хлопков по спине и 5 толчков в грудь. Повторяйте эти приемы, пока дыхательные пути не очистятся или пока ребенок не начнет самостоятельно дышать.

26

ЧАСТЬ 3. РАСШИРЕННАЯ РЕАНИМАЦИЯ У ДЕТЕЙ

Остановка дыхания и сердца у детей редко бывает внезапной и чаще всего является результатом прогрессирующего нарушения дыхания и кровообращения. И шок, и дыхательная недостаточность обычно имеют стадию компенсации, длительность которой зависит от причин и выраженности патологического процесса. Однако может быстро наступить декомпенсация, и состояние ребенка будет стремительно ухудшаться. Для принятия необходимых мер по предотвращению остановки дыхания и сердца ранние признаки дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности должны быть своевременно распознаны.

Реанимационные мероприятия у детей включают в себя:

1)базисную реанимацию без применения какого-либо медицинского оборудования для восстановления (поддержания) дыхания и кровообращения;

2)расширенную реанимацию с использованием дополнительного оборудования и специальных технологий для налаживания и проведения эффективной вентиляции легких и поддержки кровообращения.

В свою очередь, расширенная реанимация подразумевает:

1)применение приспособлений и оборудования для поддержания проходимости дыхательных путей, вентиляции и оксигенации;

2)налаживание и поддержание внутривенного или внутрикостногс доступа;

3)экстренную инфузионную и медикаментозную терапию для восстановления и поддержания кровообращения;

4)электрокардиографический мониторинг;

5)контроль оксигенации крови (пульсоксиметрия) для выбора и коррекции респираторной терапии;

6)меры постреанимационной стабилизации состояния.

Оксигенотерапия

Кислород должен быть назначен всем тяжело больным или пострадавшим детям с шоком или признаками дыхательной недостаточности.

Искусственная вентиляция легких методом «рот в рот» при базисной реанимации позволяет обеспечить больного кислородом в концентрации 16-18% с максимальным парциальным давлением кислорода в альвеолах 80 мм рт. ст. Эффективные компрессии грудной клетки обеспечивают лишь минимально необходимый сердечный выброс, поэтому даже при правильном и эффективном выполнении приемов сердечно-легочной реанимации доставка кислорода к органам и тканям значительно снижена и кислородная задолженность будет нарастать. Неадекватная доставка кислорода приводит к развитию метаболического ацидоза и полиорганной недостаточности.

Так как доставка кислорода к тканям бывает снижена вследствие нарушения газообмена и (или) низкого сердечного выброса, его нужно назначать всем детям с остановкой сердца или недостаточностью кровообращения. Кроме того, назначение высоких концентраций кислорода может компенсировать возможную гиповентиляцию. Для предотвращения высыхания и сгущения секрета дыхательных путей кислород должен быть увлажнен. Высыхание слизи может приводить к обструкции дыхательных путей или эндотрахеальной трубки.

Приспособления для поддержания проходимости дыхательных путей и ИВЛ

Маски для ингаляции кислорода

Если у больного сохранено эффективное самостоятельное дыхание, то кислород можно подавать через кислородную маску, что обеспечивает дыхание 35-60% кислородом. Пространство под самой маской невелико, и кислород подается небольшим потоком (до 6-8

27

л/мин). По бокам маски имеются отверстия для элиминации выдыхаемого воздуха. При вдохе через эти отверстия, а также вдохе из-под маски при ее неплотном прилегании к лицу попадает примесь атмосферного воздуха, что приводит к снижению концентрации кислорода, поступающего в дыхательные пути больного.

Кислородные маски бывают разных размеров и подбираются индивидуально так, чтобы маска плотно крепилась на лице без давления на глаза и не выступала бы за подбородок. Если маска может менять контур, то ее форму можно настроить в соответствии с контурами лица и уменьшить утечку кислорода.

воздуховода соответствует расстоянию от кончика носа до козелка уха. Перед проведением воздуховода через носовой ход (как правило, нижний носовой ход), его следует смазать кремом или маслом. Введение воздуховода должно быть осторожным, но достаточно

28

настойчивым; в саггитально-каудальном направлении. При введении воздуховод может поранить ткань аденоидов и вызвать кровотечение. За свободной проходимостью воздуховода надо следить, при необходимости проводя санацию ротовой полости и ротоглотки.

Рис. 22. Правильное положение воздуховода. Рис. 24. Неправильно выбран размер

воздуховода. Воздуховод слишком велик.

Рис. 23. Неправильно выбран размер воздуховода. Воздуховод слишком Рис. 25. Назофарингеальный воздуховод. мал.

Устройства для санации дыхательных путей

Для обеспечения проходимости дыхательных путей может потребоваться удаление выделений, крови или рвотных масс из ротоглотки, носоглотки или трахеи. Эвакуация содержимого проводится с использованием механического, инжекционного или электрического прибора, создающего разряжение (отрицательное давление).

Для санации дыхательных путей у ребенка обычно бывает необходимо использовать отрицательное давление до 0,2-0,3 атм.

Для эвакуации жидких выделений из эндотрахеальной трубки используются гибкие полимерные катетеры соответствующего диаметра. Более толстые и жесткие катетеры позволят эффективнее очистить ротоглотку от вязкой слизи, крови и рвотных масс.

Следует помнить о том, что глубокое и чрезмерно энергичное отсасывание из глотки может провоцировать кашель, рвоту и вагус-рефлексы.

При отсасывании из трахеи следует соблюдать стерильность. Боковое отверстие на переходнике к катетеру для отсасывания из трахеи позволит контролировать отрицательное давление. Катетер следует вводить в трахею за кончик эндотрахеальной трубки и только тогда закрывать боковое отверстие, прикладывая отрицательное давление. Для избежания развития или нарастания гипоксемии перед санацией трахеи необходимо провести вентиляцию 100% кислородом, а длительность отсасывания из трахеи не должна превышать 10-15 с. Если развивается брадикардия или появляется цианоз, то санацию следует прервать и провести вентиляцию 100% кислородом до восстановления нормального ритма сердца и нормализации цвета кожных покровов. При отсасывании из трахеи всегда желательно проводить мониторинг оксигенации крови и частоты пульса (пульсоксиметрию).

29