5 курс / Госпитальная педиатрия / Иванеев_М_Д_Основы_базисной_и_расширенной_реанимации_у_детей_Практическое

—восстановление объема циркулирующей крови при гиповолемии;

—восстановление кислородтранспортной способности крови при геморрагическом шоке;

—коррекция острых жизнеугрожающих метаболических нарушений. Гиповолемия — наиболее частая причина шока у детей. Она часто развивается

вследствие недостаточного поступления жидкости при увеличенных ее потерях, как бывает при диарее, диабетическом кетоацидозе или рвоте, а также при больших потерях крови или плазмы при травме или ожогах. Хотя так называемые перераспредилительные формы шока (септический, анафилактический, нейрогенный) обычно не относятся к гиповолемическому, они сопровождаются относительной гиповолемией вследствие вазодилатации, повышенной проницаемости капилляров и выхода плазмы крови в интерстиций. При всех формах шока, кроме кардиогенного, требуется восполнение объема в качестве начальной терапии. Поэтому необходимо сразу же обеспечить надежный сосудистый доступ для проведения инфузионной терапии.

Изотонические кристаллоидные растворы (раствор Рингера и изотонический раствор натрия хлорида) эффективно увеличивают интерстициальное водное пространство и устраняют дефицит натрия, но они лишь временно увеличивают внутрисосудистый объем, так как недолго остаются в сосудистом русле. Поэтому для восстановления внутрисосудистого объема требуется большой объем кристаллоидных растворов (в несколько раз превышающий дефицит). Быстрое введение больших объемов хорошо переносится исходно здоровыми детьми, но может привести к отеку легких у детей с сопутствующей сердечной или легочной патологией. Коллоидные растворы (декстраны, 5% альбумин, плазма) остаются в кровеносном русле намного дольше, чем кристаллоиды. Поэтому они являются более эффективными для восполнения ОЦК и хотя бы один из таких растворов всегда должен быть в наличии.

Препараты крови назначаются только по особым показаниям в связи с кровопотерей или для коррекции нарушений свертывания. Донорская кровь является идеальным препаратом для инфузии при травмах с сохраняющимися признаками гиповолемического шока после двух болюсных введений кристаллоидных растворов (т. е. после введения раствора в дозе 40 мл/кг массы тела). При этом гемотрансфузию следует провести как можно скорее. Переливание компонентов крови показано при лечении коагулопатии.

Для успеха инфузионной терапии необходимо часто оценивать состояние больного и проводить инфузию достаточного объема растворов для восстановления эффективной системной перфузии. При наличии признаков гиповолемического шока чрезвычайно важно как можно скорее наладить сосудистый доступ и сразу же начать заместительную инфузионную терапию. Быстро (менее чем за 20 мин) вводятся кристаллоидные растворы в объеме 20 мл/кг массы тела и оценивается изменение состояния ребенка. Дополнительное введение инфузионных сред в дозе 20 мл/кг с такой же скоростью требуется в случае, если системная перфузия не улучшилась и сохраняются очевидные признаки шока.

Ребенку с клинически выраженными признаками гиповолемического шока нередко требуется введение 40-60 мл/кг жидкости в первый час интенсивной терапии. Этот объем может быть еще больше в случае септического шока. При травматическом геморрагическом шоке продолжающееся кровотечение должно быть остановлено как можно скорее.

Необходимость массивной инфузионной терапии после остановки сердца остается спорной. Назначение болюсного введения кристаллоидиых растворов в объеме 20 мл/кг массы тела показано при реанимации ребенка с остановкой сердца неизвестной причины, если нет адекватного ответа на оксигенацию, вентиляцию, закрытый массаж сердца и введение адреналина гидрохлорида.

Растворы декстрозы обычно не применяются у детей при реанимации, так как

41

большие объемы растворов, содержащих глюкозу, приведут к гипергликемии, вторичному осмотическому диурезу и могут ухудшить неврологический исход. Гипогликемию можно быстро диагностировать при помощи экспресс-теста, нанеся каплю крови на специальную диагностическую полоску реагента, и в соответствии с полученными данными назначить внутривенно введение глюкозы.

Лекарственные препараты, применяемые при остановке сердца и реанимации

Задачами медикаментозной терапии при реанимации являются: — увеличение перфузионного давления при закрытом массаже сердца, прежде всего в коронарных артериях;

—стимуляция спонтанной или более сильной сократимости миокарда;

—увеличение частоты сердечных сокращении;

—коррекция метаболического ацидоза;

—купирование сердечных аритмий.

Общие правила медикаментозной терапии. При неотложной терапии предпочтительно внутривенное введение лекарственных препаратов. Сходный по быстроте наступления и выраженности эффект достигается при внутрикостном введении лекарств, Этот путь используется у детей младше 6 лет. При отсутствии венозного или внутрикостного доступа для введения адреналина гидрохлорида, атропина сульфата, налоксона и лидокаина может быть использован эндотрахеальный путь. Следует помнить, что в этом случае дозы препаратов должны быть выше, чем при внутривенном введении. Внутрисердечные инъекции не должны выполняться из-за опасности повреждения коронарных артерий, тампонады сердца и развития стойких аритмий. Кроме того, внутрисердечные инъекции не дают существенных преимуществ в плане быстроты и силы действия препаратов, но прерывают проведение СЛР [5]. После каждого введения лекарственного препарата катетер следует промыть 2-3 мл изотонического раствора натрия хлорида для полного поступления препарата в кровоток.

Фармакотерапия у детей строится с расчетом дозы препаратов в зависимости от массы тела больного. К сожалению, в экстренных ситуациях она может быть неизвестна. Следует помнить, что определение массы тела ребенка исходя из его внешнего вида, сделанное даже опытными специалистами, может быть весьма неточным.

Лекарственные препараты, используемые при проведении реанимации

Адреналина гидрохлорид. Адреналина гидрохлорид — эндогенный катехоламин с α- и β-адреномиметическими свойствами. Он прямо действует на адренергические рецепторы в большей степени, чем путем высвобождения норадреналипа. Выпускается в ампулах по 1 мл 0,1% раствора (1 : 1000).

При введении адреналина гидрохлорида во время реанимации можно рассчитывать на следующие его эффекты: повышение автоматизма сердца, увеличение частоты сердечных сокращений, повышение сократимости миокарда, повышение системного сосудистого сопротивления, повышение артериального давления.

При остановке сердца вазоконстрикция, вызванная α-адренергическим действием, является самым важным эффектом препарата. При этом повышаются артериальное давление и перфузионное давление в коронарных артериях, что приводит к увеличению доставки кислорода к сердцу. Также адреналин увеличивает сократительную способность сердца, способствует спонтанной сократимости миокарда и увеличивает силу и интенсивность фибрилляции желудочков, делая ее более чувствительной к электрической дефибрилляции.

Брадиаритмия является наиболее частым видом терминального ритма перед остановкой сердца у детей. Ее устранение с помощью адреналина гидрохлорида способствует восстановлению перфузии сердца.

42

Показаниями к введению адреналина гидрохлорида являются:

—остановка сердца;

—симптоматическая брадикардия, не проходящая при адекватной вентиляции и оксигенотерании;

—гипотензия, не связанная со снижением объема циркулирующей крови.

Способ введения и доза. Адреналина гидрохлорид надо вводить внутривенно или внутрикостно. Если препарат попадет в ткани, он может вызвать местную ишемию и некроз. При отсутствии сосудистого доступа препарат можно вводить эндотрахеально, однако доза при этом должна быть увеличена. Так как активность катехоламинов снижена при ацидозе и гипоксемии, налаживание адекватной вентиляции легких, оксигенации крови (оксигенотерапия) и циркуляции (восполнение ОЦК) является первоочередной задачей. Адреналин инактивируется в щелочных растворах и никогда не должен смешиваться с натрия бикарбонатом.

При лечении брадикардии адреналин используется в дозе 0,01 мг/кг массы тела (0,01 мл/кг 0,1% раствора), вводится внутривенно или внутрикостно, или в дозе 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг 1% раствора) для эндотрахеального введения.

Рекомендуемая начальная доза адреналина гидрохлорида при реанимации ребенка с асистолией или отсутствием пульса составляет 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг раствора 1 : 1000) внутривенно или внутрикостно. Вторая и последующие дозы при резистентной форме остановки сердца должны быть десятикратно увеличены и составлять 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг раствора 1 : 1000) [21, 22]. Высокая доза адреналина гидрохлорида должна быть назначена в течение 3-5 мин вслед за начальной дозой. Повторная доза вводится каждые 3-5 мин во время реанимации (период полужизни адреналина составляет около 3-4 мин).

После восстановления кровообращения при успешной реанимации необходима постоянная инфузия адреналина (или другого инотропного препарата). Гемодинамические эффекты зависят от дозы. Инфузия низких доз (<0,3 мкг/(кг*мин)) обычно приводит к β- адреномиметическому действию, а инфузия высоких доз приводит к вазоконстрикции, связанной с α-адреномиметическим действием.

Исход при остановке сердца у детей на догоспитальном этапе неутешителен. Выживание маловероятно при остановке сердца длительностью более 10 мин при проведении базисной и (или) расширенной реанимации и двукратного введения адреналина гидрохлорида.

Хотя адреналин и всасывается при эндотрахеальном введении, его концентрация в плазме непредсказуема. Для эндотрахеального введения рекомендуется доза 0,1 мг/кг(0,1 мл/кг раствора 1 : 1000). Как только налажен сосудистый доступ, препарат следует вводить внутривенно. Следует помнить о том, что адреналин вызывает тахикардию и может приводить к желудочковым экстрасистолиям. Высокие дозы могут приводить к выраженной вазоконстрикции, нарушая кровоток в конечностях, брыжейке и почках.

Атропина сульфат. Атропин — М-холиноблокатор, стимулирующий синусовый и предсердный водители ритма и улучшающий атриовентрикулярную проводимость. Выпускается в ампулах по 1,0 мл 0,1% раствора.

Атропин используется при лечении симптоматической брадикардии, приводящей к нарушению перфузии или гипотензии, для предотвращения или лечения вагусной брадикардии при интубации трахеи и при атриовентрикулярном блоке (нехарактерном для детского возраста).

Поскольку сердечный выброс у маленьких детей преимущественно зависит от частоты сердечных сокращений, брадикардию с частотой сердцебиений менее 60 уд./мин, сопровождающуюся нарушением перфузии, необходимо лечить, даже если артериальное давление нормальное. Так как брадикардия у детей чаще всего связана с гипоксемией, в первую очередь требуется наладить оксигенацию и вентиляцию.

Атропин вводится внутривенно, внутрикостно или эндотрахеально. Рекомендуется вводить атропин внутривенно в дозе 0,02 мг/кг массы тела, максимальная однократная

43

доза — 0,5 мг для ребенка и 1,0 мг — для подростка. Введение можно повторить через 5 мин. Оптимальная доза для эндотрахеального введения не установлена, вероятно, она должна превышать дозу для внутривенного введения в 2-3 раза.

Введение малых доз атропина у младенцев может сопровождаться парадоксальной брадикардией, поэтому разовая доза для детей всех возрастов не должна быть меньше 0,1 мг. После введения атропина развивается мидриаз, однако фотореакция на яркий свет сохраняется.

Кальция хлорид. Выпускается в ампулах по 10,0 мл 10% раствора. Кальций необходим для согласования процессов возбуждения и сокращения миокардиоцитов. Однако применение препаратов кальция не приводит к улучшению результата при остановке сердца. При ишемии и далее, во время реперфузии ишемизированных органов, кальций проникает в цитоплазму клеток и приводит к токсическому действию.

В настоящее время препараты кальция не рекомендуются при лечении асистолии или электромеханической диссоциации [23]. Введение препаратов кальция показано при лечении документированной или вероятной гипокальцемии и может быть рекомендовано при лечении гиперкалиемии, гипермагниемии и передозировке блокаторов кальциевых каналов.

Вследствие ограниченного количества исследований, проведенных у детей, рекомендуемая доза кальция — 5-7 мг/кг массы тела — основана на экстраполяции данных, полученных у взрослых. Препаратом выбора у детей является 10% раствор кальция хлорида (100 мг/мл соли кальция содержит 27,2 мг/мл простого кальция). Поэтому биологическая доступность кальция выше, чем в кальция глюконате. Доза 0,2 мл/кг 10% кальция хлорида содержит 20 мг/кг соли кальция хлорида и 5,4 мг/ юг элементарного кальция. Препарат вводится медленно и при необходимости повторяется через 10 мин. Дальнейшее введение должно быть основано на концентрации ионизированного кальция сыворотки крови.

Быстрое введение препаратов кальция может вызвать значимую брадикардию и даже асистолию, особенно если больной получает дигоксин. При соединении с натрия бикарбонатом кальций образует нерастворимый осадок. Препараты кальция вводятся только внутривенно, так как при попадании в ткани кальций приводит к их некрозу.

Глюкоза. В России глюкоза выпускается во флаконах по 200 и 400 мл в виде 5% и 10% раствора и в ампулах по 20 мл 40% раствора.

У младенцев велика потребность в глюкозе и малы запасы гликогена, которые могут быстро истощиться при сердечно-легочных нарушениях, приводя к гипогликемии.

Так как клинические признаки гипогликемии клинически очень схожи с признаками гипоксемии (нарушение перфузии, потливость, тахикардия, гипотермия, возбуждение или сонливость и гипотензия), концентрация глюкозы в крови должна регулярно проверяться у всех больных, находящихся в тяжелом состоянии.

Подтвержденная гипогликемия должна лечиться инфузией раствора глюкозы. Доза 2,5-5,0 мл/кг 20% глюкозы (200 мг/мл) обеспечивает введение 0,5-1 г/кг глюкозы. Стойкую гипогликемию следует лечить постоянной инфузией раствора глюкозы. Если невозможно определить содержание глюкозы в крови, но по клиническим данным есть основания подозревать гипогликемию, то нужно назначить глюкозу в дозе 0,5-1,0 г/кг массы тела.

Следует избегать болюсного введения гипертонических растворов глюкозы (>10% раствора), так как гипергликемия приводит к повышению осмолярности сыворотки крови, вызывает осмотический диурез и ухудшает неврологический прогноз [24]. Необходимо постоянно контролировать содержание сахара в крови тяжелых больных и вводить глюкозу в соответствии с полученными данными.

Новорожденным, особенно недоношенным детям, не рекомендуется вводить глюкозу в концентрации более чем 10% ввиду опасности развития внутрижелудочкового кровоизлияния.

44

Натрия бикарбонат. Натрия бикарбонат не является средством первого ряда при реанимации. Выпускается в виде 4% раствора во флаконах по 200 и 400 мл.

Так как у детей наиболее часто к остановке сердца приводят дыхательная недостаточность и связанные с ней гипоксия и ацидоз, для ликвидации респираторного ацидоза и гипоксемии необходимо как можно скорее наладить вентиляцию легких и начать оксигенотерапию, а не стремиться при этом вводить раствор натрия бикарбоната.

Начальное лечение смешанного ацидоза включает в себя гипервентиляцию для снижения РаСО2 и устранения респираторного компонента, оксигенотерапию для ликвидации гипоксемии, а также инфузионную терапию и (или) введение вазоактивных препаратов для улучшения системной перфузии и лучшей доставки кислорода тканям. Приоритет при лечении остановки сердца у младенцев и детей отдается интубации (для обеспечения адекватной вентиляции и оксигенации) и восстановлению эффективной системной перфузии (для ликвидации тканевой ишемии).

Исследования показали, что применение натрия бикарбоната при остановке сердца не улучшает исход [25]. Более того, натрия бикарбонат может снизить перфузионное давление в коронарных артериях сердца [26], транзиторно повышает парциальное давление двуокиси углерода и может усугубить имеющийся клеточный ацидоз.

Только после того как налажена эффективная вентиляция, введен адреналина гидрохлорид и проводится закрытый массаж сердца для максимального обеспечения кровообращения, у больного с длительной остановкой сердца можно использовать натрия бикарбонат. Назначение этого препарата также можно рекомендовать в случаях, когда шок сопровождается декомпенсированным метаболическим ацидозом. Однако степень выраженности метаболического ацидоза, при которой требуется введение натрия бикарбоната, не определена.

Начальная доза натрия бикарбоната составляет 1 ммоль/кг (2 мл/кг 4% раствора) внутривенно или внутрикостно. У новорожденных следует использовать разведенный раствор (2% раствор 0,25 ммоль/кг), но кет очевидности, что разведенный раствор имеет преимущества у младенцев или детей. Дальнейшее введение бикарбоната должно быть основано на анализе рН и газов крови. Если такое обследование невозможно, то можно рекомендовать вводить последующие дозы через каждые 10 мин при отсутствии сердечной деятельности.

Чрезмерное введение натрия бикарбоната вызывает развитие метаболического алкалоза. Метаболический алкалоз приводит к смещению кривой диссоциации оксигемоглобина влево, ухудшению высвобождения кислорода в тканях, резкому повышению содержания внутриклеточного калия, снижению концентрации ионизированного кальция в плазме крови, снижению порога фибрилляции и ухудшению функции сердца.

Стандартный 4% раствор натрия бикарбоната гиперосмолярен (1000 мОсм/л) по сравнению с плазмой крови (280 мОсм/л), и повторное введение может вызвать гипернатриемию и гиперосмолярность, равно как вазодилатацию и гипотензию.

Так как катехоламины инактивируются натрия бикарбонатом, а при смешивании с ним кальций выпадает в осадок, внутривенный катетер следует тщательно промыть между введением лекарственных препаратов.

Натрия бикарбонат может вызывать склероз мелких вен, а при попадании в ткани приводить к химическому ожогу.

Препараты, применяемые для поддержания сердечного выброса и перфузии тканей

Выбор препарата для поддержания сердечной деятельности и кровообращения после восстановления деятельности сердца зависит от конкретного случая. Следует помнить о целях терапии — восстановлении адекватного артериального давления и перфузии, коррекции гипоксемии и ацидоза. Это необходимо для обеспечения

45

неврологического благополучия после гипоксически-ишемического состояния. В связи с этим первоначально должны использоваться наиболее эффективные препараты для стабилизации состояния. При улучшении состояния можно назначить менее сильнодействующие препараты.

После остановки сердца наиболее частой причиной нарушенной перфузии является кардиогенный шок, связанный с перенесенной ишемией миокарда. Лечение нарушения перфузии тканей определяется гемодинамическим статусом пациента. Всем больным целесообразно назначить аккуратное болюсное введение жидкости 10-20 мл/кг массы тела в течение нескольких минут под контролем показателей гемодинамики и дыхания. Если при этом ухудшается растяжимость легких или развивается отек легких, то дальнейшее введение жидкости следует прекратить.

После остановки сердца наиболее часто применяется один из трех инотропных препаратов — допмин, добутамин или адреналина гидрохлорид, назначаемые отдельно или в сочетании в виде постоянной микроинфузии. Они предназначены для поддержания артериального давления и перфузии тканей. Препаратом выбора для детей при реанимации и в период стабилизации состояния является адреналина гидрохлорид.

Адреналина гидрохлорид. Форма выпуска: адреналина гидрохлорид, ампулы по 1,0 мл 0,1% раствора.

Инфузия адреналина гидрохлорида показана при лечении шока с нарушением системной гемодинамики любой этиологии, сохраняющимся несмотря на проведение инфузионной реанимационной терапии. Адреналина гидрохлорид может быть предпочтительнее допмина у больных с выраженной нестабильностью кровообращения и ацидозом, особенно у младенцев.

Адреналина гидрохлорид оказывает выраженное дозозависимое действие. При инфузии в малых дозах (менее 0,3 мкг/(кг*мин)) адреналин оказывает преимущественно β-адренергическое действие, выражающееся в повышении сократимости миокарда, увеличении частоты сердечных сокращений, пульсового давления и систолического давления крови. При повышении скорости инфузии выше 0,3 мкг/(кг*мин) начинает преобладать α-адренергическое действие, что проявляется повышением систолического и диастолического давления, уменьшением пульсового давления и повышением системного сосудистого сопротивления. Инфузия начинается с дозы 0,1 мкг/(кг*мин) и повышается до дозы 1 мкг/(кг*мин) в зависимости от достижения гемодинамического эффекта. Более высокие скорости инфузии могут применяться после асистолии. Адреналина гидрохлорид должен вводиться только внутривенно, так как попадание препарата в ткани может вызвать местную ишемию и некроз.

Адреналина гидрохлорид может вызвать значимую суправентрикулярную или желудочковую тахикардию и желудочковую экстрасистолию. В высоких дозах (0,5-0,6 мкг/(кг*мин)) может развиться системная вазоконстрикция с нарушением кровообращения в коже и конечностях. Даже в меньших дозах адреналина гидрохлорид ухудшает почечный и печеночный кровоток.

Допмин. Форма выпуска: допмин, ампулы 4% раствора по 5,0 мл; дофамин, ампулы по 5,0 мл 0,5% раствора.

Допмин — эндогенный катехоламин с коротким сроком действия, назначается только в виде постоянной микроинфузии. В низких дозах (0,5-2 мкг/(кг*мин)) допмин оказывает незначительное прямое действие на сердце, но увеличивает кровоток в почках и органах брюшной полости. При скорости инфузии более 5 мкг/(кг*мин) он оказывает прямое стимулирующее влияние на β-адренорецепторы сердца и стимулирует работу сердца за счет высвобождения норадреналина, хранящегося в симпатических нервах миокарда. Запасы норадреналина в миокарде снижаются при хронической сердечной недостаточности и также могут быть уменьшены у младенцев первых месяцев жизни вследствие незрелости симпатической иннервации миокарда. В каждом из этих случаев инотропное действие допмина может быть снижено.

46

Допмин используется при лечении циркуляторного шока после восполнения ОЦК, если пациент резистентен к инфузионной терапии. Допмин вводится только внутривенно. Инфузия обычно начинается с дозы 2-5 мкг/(кг*мин) и может быть увеличена до 10-20 мкг/(кг*мин) для повышения артериального давления, перфузии и диуреза. Скорость инфузии выше 20 мкг/(кг*мин) может привести к чрезмерной вазоконстрикции. Если требуется получить дополнительный инотропный эффект, то введение адреналина гидрохлорида или добутамина предпочтительнее, чем повышение дозы допмина.

Допмин может вызывать тахиаритмию (суправентрикулярную или желудочковую тахикардию), сосудистый спазм, гипертензию. Попадание допмина в ткани может привести к местному некрозу. Допмин и другие катехоламины инактивируются в щелочной среде и поэтому не должны смешиваться с натрия бикарбонатом.

Добутамина гидрохлорид. Форма выпуска: добутамина гидрохлорид. Выпускается в виде порошка по 250 мг во флаконе для приготовления раствора для инъекций.

Добутамина гидрохлорид является синтетическим катехоламином с преимущественным действием на β-адренергические рецепторы. Добутамин повышает сократимость миокарда и снижает периферический сосудистый тонус. В отличие от допмина, добутамин непосредственно действует на β-рецепторы и не зависит от запасов норадреналина. У детей с кардиогенным шоком добутамин повышает сердечный выброс, снижает давление в капиллярах легких и системное сосудистое сопротивление. Особенно полезен может быть добутамин при лечении низкого сердечного выброса при нарушении функции миокарда. В то же время при септическом шоке он менее эффективен, чем адреналина гидрохлорид и догшин, особенно если есть гипотензия. Обычно добутамин вводится со скоростью 2-20 мкг/(кг*мин). Фармакокинетика и клинический ответ на определенные дозы добутамина сильно различаются у детей разных возрастных групп, поэтому преарат вводится в индивидуальной дозе, соответствующей ответной реакции больного.

Добутамин может вызывать тахикардию, тахиаритмии или экстрасистолы. Попадание добутамина в ткани приводит к развитию ишемии и некроза, поэтому он вводится преимущественно в центральные вены. Как и другие катехоламины, добутамин инактивируется в щелочной среде.

Постреанимационное ведение больных

Постреанимационное лечение включает в себя стабилизацию состояния больного, транспортировку и дальнейшее лечение в педиатрическом отделении интенсивной терапии. Основной задачей этого этапа лечения является предупреждение вторичного поражения органов.

Лечение ребенка, находящегося в критическом состоянии, должно быть комплексным, требует глубоких знаний и значительного опыта персонала в области наблюдения, мониторинга и лечения полиорганной недостаточности. Постреанимационная стабилизация также должна следовать правилам АВС (проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение) базисной реанимации. Необходима частая повторная оценка состояния, так как после короткого периода стабилизации часто наступает ухудшение.

После проведения экстренных мероприятий жизнеобеспечения, заключающихся в налаживании оксигенации, вентиляции и кровообращения, необходимо тщательно обследовать больного для выявления возможных проявлений вторичного повреждения органов, а также оценить неврологический статус. Анамнез (аллергия, перенесенные или сопутствующие заболевания, лекарственная терапия и вакцинация) и важные, но не остро жизнеугрожающие состояния (такие как почечная и печеночная дисфункция) можно оценить позднее.

47

выброс может быть следствием недостаточного восполнения объема циркулирующей крови. Мониторинг ЧСС, артериального давления и пульсоксиметрия должны проводиться постоянно, а клиническое наблюдение — регулярно. Измерение артериального давления манжетой может быть неточным у ребенка, которому только что проведена реанимация, и прямое определение артериального давления должно быть налажено как можно скорее у больных с сохраняющимися нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы. Диурез является одним из наиболее чувствительных индикаторов эффективности периферического кровотока, так как частота сердцебиений и уровень сознания являются неспецифическими признаками, на которые могут воздействовать окружающая температура, боль, страх или психический статус, а артериальное давление может быть нормальным, несмотря на наличие шока. Диурез следует контролировать при помощи катетеризации мочевого пузыря.

Лабораторный контроль включает в себя анализ артериальных газов крови и содержания электролитов, глюкозы, кальция в сыворотке крови. Сохранение метаболического ацидоза (лактат-ацидоза) свидетельствует о сохраняющемся неадекватном сердечном выбросе. Рентгеногафия грудной клетки с определением размеров сердца может помочь оценить внутрисосудистый объем. Уменьшенные размеры сердца косвенно указывают на гиповолемию, а расширенные — на перегрузку жидкостью или дисфункцию миокарда.

Центральная нервная система

Нарушение функции ЦНС может быть причиной или следствием остановки дыхания и сердца. Если есть серьезное угнетение ЦНС, то больного следует интубировать и поддерживать РаСО2; в пределах 24-28 мм рт. ст. до более точной оценки внутричерепного давления. Для обеспечения адекватного мозгового перфузионного давления необходимо поддержание артериального давления, среднего артериального давления и системной перфузии на достаточном уровне.

Выделительная система

Сниженный диурез (менее 1,0 мл/(кг*ч)) может быть обусловлен внепочечными причинами, неадекватной системной перфузией, ишемическим повреждением почек или комбинацией этих факторов. Как можно скорее надо получить исходные данные о содержании мочевины и креатинина в сыворотке крови. При дефиците ОЦК требуется дополнительное введение жидкости. Дисфункция миокарда должна корригироваться инфузией инотропных препаратов. Следует избегать введения нефротоксичных и экскретируемых почками препаратов или назначать их с осторожностью, пока функция почек не будет определена.

Желудочно-кишечный тракт

Если не слышна перистальтика кишечника, имеется вздутие живота или больной находится на ИВЛ, то для профилактики или лечения вздутая желудка следует ввести желудочный зонд через нос или рот. Слепое введение желудочного зонда противопоказано у больных с тяжелой травмой лица, так как есть опасность смещения зонда в полость черепа,

Постреанимационное лечение

После стабилизации состояния больного внутрикостное введение должно быть заменено на внутривенное. Любые имеющиеся переломы костей надо иммобилизировать. Следует проводить специфическое лечение причины остановки сердца (инфекции, отравления и т, д.), если она известна. Так как у детей часто возникают гипогликемия и гипотермия, следует периодически исследовать содержание сахара в крови и температуру тела и предпринимать необходимые корректирующие меры.

49

ЧАСТЬ 4. НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

Нарушения ритма сердца сравнительно редко приводят к развитию критического состояния у младенцев и детей и чаше происходят вследствие гипоксии, ацидоза или обеих этих причин.

Нарушение ритма у ребенка надо рассматривать как экстренное состояние, только если оно сопровождается снижением сердечного выброса, что проявляется признаками острой недостаточности кровообращения, или может привести к развитию смертельно опасного ритма. Сердечный выброс может быть снижен при очень частом пульсе, при котором нарушается диастолическое наполнение желудочков и снижается ударный объем, а также при очень редком пульсе.

Хотя первично кардиальные причины нарушения ритма редки у детей, ЭКГ у всех больных в критическом состоянии или серьезно пострадавших детей должно постоянно контролироваться. При исследовании терминальных нарушений ритма у младенцев и детей было обнаружено, что фибрилляция желудочков встречается менее, чем у 10%.

Наиболее частыми аритмиями, приводящими к остановке кровообращения у младенцев и детей, являются асистолия и желудочковая брадикардия. Острая сердечнолегочная недостаточность без определяемого пульса иногда наблюдается у детей с сохраненной на ЭКГ электрической активностью. Это состояние известно как электромеханическая диссоциация. Она может быть вызвана тяжелой гипоксемией или ацидозом, тяжелой гиповолемией (например, при травме), напряженным пневмотораксом или тампонадой сердца.

Все состояния, связанные с отсутствием пульса, т. е. эффективного кровотока, можно расценивать как остановку сердечной деятельности; при этом необходимо проведение закрытого массажа сердца и вентиляции легких 100% кислородом. Электромеханическая диссоциация (электрическая активность без пульса) лечится как асистолия, хотя без выявления и устранения причины, ее вызвавшей, рассчитывать на успех не приходится.

Первое, на что надо обратить внимание при оценке ЭКГ, — является ли ритм угрожающе быстрым или медленным. Следующий вопрос, требующий ответа,— является ли ритм синусовым или патологическим.

Нарушения сердечного ритма можно различать по частоте сердечных сокращений

(табл. 6).

Наиболее частые факторы, вызывающие синусовую тахикардию и брадикардию, отражены в табл. 7.

Таблица 7

Причины синусовой тахикардии и брадикардии у детей

50